284 Zusammenfassung in Thesen 1. Die Wasserverbands-Entscheidung des Zweiten Senats des Bundesverfassungsgerichts stellt einen Meilenstein in der Dogmatik zur demokratischen Legitimation funktional dezentralisierter Verwaltung dar. Das in der unmittelbaren Staatsverwaltung sowie der kommunalen Selbstverwaltung vorherrschende Denken in formalen Legitimationskategorien, insbesondere in ununterbrochenen personellen Legitimationsketten, weicht danach in der funktional dezentralisierten Verwaltung einer vorwiegend materiellen Betrachtungsweise. Maßgebend ist das Erreichen eines bestimmten Legitimationsniveaus, wobei ausreichende Selbstbestimmung gewährleistet sein muss. 2. „Zwischen den Zeilen“ klingt in der Wasserverbands-Entscheidung an, dass einerseits eine auf das Wesen der Aufgabe fokussierte Prüfung angezeigt ist. Die Exemtion einer Aufgabe aus der unmittelbaren Staatsverwaltung heraus ist nur zulässig, wenn hierfür besondere Rechtfertigungsgründe vorliegen. Der Rechtfertigungsbedarf erklärt sich daraus, dass die unmittelbare Staatsverwaltung das legitimatorische Basismodell verkörpert. Deren Legitimationsniveau muss, wenn auch nicht exakt, so doch zumindest annähernd erreicht werden. Da der funktional dezentralisierten Verwaltung die charakteristischen legitimatorischen Qualitäten der unmittelbaren Staatsverwaltung typischerweise fehlen, bedarf es besonderer Gründe, die dieses Defizit ausgleichen oder doch zumindest hinnehmbar erscheinen lassen. Diese rechtfertigenden Gründe müssen zwar nicht verfassungsrechtlich gerade als solche mit just dieser Funktionalität normiert sein. Sie müssen jedoch im Licht des demokratischen Prinzips eine spezifische Valenz besitzen und auch vor der Verfassung insgesamt werthaltig und billigenswert sein. 3. Auch die Entscheidungstätigkeit des Bundesausschusses gehört zur funktional dezentralisierten Verwaltung. Als deren Teil ist sie legitimationsbedürftig. Ihrem Wesen nach handelt es sich bei den Entscheidungen nicht um abstrakt-generelle Regelungen, sondern am ehesten um Typengenehmigungen. Denn ihr Gegenstand ist in erster Linie eine ganz bestimmte Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Die Genehmigungsbedürftigkeit wird durch § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V begründet. 4. Die Aufgabe, über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der gesetzlichen Krankenversicherung zu entscheiden, darf aus der unmittelbaren Staatsverwaltung herausverlagert, also dezentralisiert werden, ohne dadurch die demokratischen Rechte der Versicherten zu verletzen. Art. 87 Abs. 2 GG schreibt für die einzelnen Krankenversicherungsträger zwingend die Dezentralisierung vor. Der Bundesausschuss hat seinen Platz im Rahmen einer Arbeitsteilung zwischen ihm und den Krankenkassen. Deren gesetzlich vorgesehenes Zusammenwirken dient dem gemeinsamen Ziel „Absicherung der Versicherten gegen das Risiko Krankheit“. Diese Aufgabe ist im Prinzip dezentralisierungsfähig; das bringt Art. 87 Abs. 2 GG zum Ausdruck. Wenn aber der Bundesausschuss gerade in Wahrneh- 285 mung dieser Aufgabe in Erscheinung tritt, vermag Art. 87 Abs. 2 GG auch hinsichtlich der Dezentralisation der Entscheidungstätigkeit über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden rechtfertigend zu wirken; denn diese bildet lediglich einen Ausschnitt aus der übergeordneten Aufgabenstellung. Daneben vermögen auch Effizienzgesichtspunkte eine Rechtfertigung dafür zu liefern, die Entscheidungstätigkeit zu dezentralisieren. Die in Frage stehende Aufgabe ist so zugeschnitten, dass durch eine dezentralisierte Wahrnehmung einerseits eine erhöhte Richtigkeitsgewähr, andererseits gesteigerte Akzeptanz bei den Regelungsunterworfenen erreicht werden kann. Gründe, die einer Dezentralisierung der Aufgabe verfassungsrechtlich entgegenstehen könnten, gibt es nicht. 5. Damit das verfassungsrechtlich notwendige Legitimationsniveau erreicht wird, muss auch das die dezentralisierte Aufgabe wahrnehmende Organ, hier also der Bundesausschuss, bestimmte binnendemokratische Strukturen aufweisen. Der Bundesausschuss in seiner momentanen Form wird dem nicht gerecht. Zwar bildet die zweifellos bestehende Interessenheterogenität innerhalb des Organs keine unüberwindbare Hürde, über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in dezentralisierter Verwaltung zu entscheiden. Der dadurch hervorgerufenen abstrakten Gefahr der Fremdbestimmung könnte durch eine entsprechende Besetzung und durch ein entsprechendes Verfahren begegnet werden. Eine solche institutionelle Absicherung fehlt indes. Struktur, Organisation, Verfahren und Besetzung des Bundesausschusses ermöglichen zwar die effiziente Einbringung von Sachverstand. Dabei bleiben die Versicherten, die von den Entscheidungen unmittelbar und einschneidend tangiert werden, aber unterrepräsentiert. Die Vertreter der Krankenkassen können nicht als Anwälte der Versicherten begriffen werden; denn die Interessenlage der Krankenkassen unterscheidet sich massiv von der der Versicherten. Notwendig wäre, dass Versichertenvertretern im Bundesausschuss ein Mitentscheidungsrecht zustünde (wobei eine Patientenvertretung, wie sie de lege lata gegeben ist, für eine hinreichende Repräsentanz der Versicherten genügen würde); ein bloßes Antrags- und Mitberatungsrecht verkörpert zwar bereits einen Schritt in die richtige Richtung, bleibt aber hinter dem verfassungsrechtlich geforderten Mindeststandard noch zurück. 6. Die vom Gesetzgeber mit § 140 f SGB V eingeschlagene Richtung kann grundsätzlich beibehalten werden. Das bedeutet vor allem, dass die Versichertenvertreter im Bundesausschuss nicht - analog der Parlamentswahlen - über eine ununterbrochene personelle Kette von der Gesamtheit der Versicherten zu bestimmen sind. Das gewählte Verfahren, den in § 140 f Abs. 1 SGB V genannten Organisationen die Bestellung zu überlassen, mag unkonventionell erscheinen und an ständestaatliche Strukturen erinnern. Dennoch würde mit der Mitwirkung so rekrutierter Patientenvertreter aus Sicht der Versicherten trotz gewisser Bedenken ein ausreichendes Legitimationsniveau erreicht. Vor allem die Patientenbeteiligungsverordnung trifft effiziente Vorkehrungen, damit diese tatsächlich als Sachwalter der Versicherteninteressen auftreten. Zudem lässt es der besondere funktionale Charakter des Bundesausschusses - er ist weniger ein Repräsentationsorgan, sondern eher Gremium zur Lösung spezifischer komplexer Probleme - zu, auch ungewöhnliche Wege zu beschrei- 286 ten und solche ausgewählten und qualifizierten „Seiteneinsteiger“ an der Ausübung von Staatsgewalt partizipieren zu lassen. Jedenfalls braucht der Bundesausschuss nur deswegen, weil Versichertenvertreter schon aus praktischen Gründen nicht mit einer idealtypischen personellen Legitimation - im Sinn einer ununterbrochenen personelle Legitimationskette bis hin zur Versichertengemeinschaft - ausgestattet werden können, nicht auf Regelungen mit unmittelbarer Wirkung nur im Leistungserbringungsverhältnis beschränkt zu werden. Nach der hier vertretenen Auffassung ist es de lege ferenda verfassungsrechtlich zwingend notwendig, den Patientenvertretern ein Mitentscheidungsrecht einzuräumen.