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Daniela Heinemann, SGB V (Gesetzliche Krankenversicherung) in:

Daniela Heinemann

Die Erbringung sozialer Dienstleistungen durch Dritte nach deutschem und europäischem Vergaberecht, page 116 - 119

1. Edition 2009, ISBN print: 978-3-8329-4125-3, ISBN online: 978-3-8452-1378-1 https://doi.org/10.5771/9783845213781

Series: Schriften zum Vergaberecht, vol. 19

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116 nicht abgehandelt. Demnach finden sich im SGB IV keine sozialen Dienstleistungen. II. SGB V (Gesetzliche Krankenversicherung) Die Sozialleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung des SGB V sind in den §§ 11 bis 68 SGB V geregelt. Sie unterteilen sich nach § 11 SGB V in Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten und Leistungen bei Krankheit. § 11 SGB V gibt jedoch nur einen Überblick über die Leistungen der Krankenkassen ohne selbst Leistungsansprüche der Versicherten zu begründen379. Grundsätzlich werden die Sozialleistungen gemäß § 2 Abs. 2 SGB V als Sach- und Dienstleistungen erbracht. Geldleistungen dürfen anstelle der Sachoder Dienstleistungen nach § 13 SGB V nur erbracht werden, wenn das Gesetz dies ausdrücklich anordnet oder wenn es im SGB IX vorgesehen ist. Ist die Sozialleistungserbringung in Form der Geldleistung gesetzlich vorgesehen, so haben die Versicherten ein Wahlrecht hinsichtlich der Sozialleistungsform. Vor ihrer Wahl sind sie von ihrer Krankenkasse gemäß § 13 Abs. 2 Satz 2 SGB V zu beraten. Die Beratung selbst hat keine Hingabe oder Bereitstellung von Sachen oder eine Geldzahlung zum Gegenstand. Diese Beratung bei der Wahl der Leistungsform stellt mithin eine soziale Dienstleistung dar. 1. Leistungen zur Verhütung von Krankheiten Die Leistungen zur Verhütung von Krankheiten sind in den §§ 20 bis 24 b SGB V niedergelegt. Nach § 20 SGB V soll die Satzung der Krankenkasse Leistungen zur primären Prävention vorsehen, um den allgemeinen Gesundheitszustand zu verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen zu erbringen. Primäre Prävention bedeutet, dass auf die Entstehung von Krankheiten durch Interventionen in Umwelt, Arbeitsbereich und Lebensstil der Menschen eingewirkt wird, um so die erstmalige Entstehung einer Krankheit zu verhüten380. Demgegenüber sind Maßnahmen der sekundären Prävention solche, die erst bei schon eingetretener Krankheit ansetzen wie beispielsweise die Früherkennung durch verbesserte Methoden der Diagnose, um damit einen möglichen Krankheitsrückfall zu verhindern381. Diese Maßnahmen zur Verbesserung des Gesundheitszustandes finden sich in den Satzungen der Krankenkassen und erfassen in der Regel soziale Dienstleistungen. 379 SRH-Ebsen, § 15 Rn. 68. 380 KK-Höfler, SGB V, § 20 Rn. 2; Wannagat-Mrozynski, § 20 SGB V Rn. 11. 381 Wannagat-Mrozynski, § 20 SGB V Rn. 11; KK-Höfler, SGB V, § 20 Rn. 2. 117 Zudem sind mit §§ 21, 22 SGB V zwei Vorschriften zur Verhütung von Zahnerkrankungen, nämlich die Gruppen- und die Individualprophylaxe, von den Leistungen zur Verhütung von Krankheiten umfasst. Die Gruppenprophylaxe erstreckt sich auf die Untersuchung der Mundhöhle, die Erhebung des Zahnstatus, Zahnschmelzhärtung, Ernährungsberatung und Mundhygiene bei Jugendlichen382. Diese Untersuchungsleistungen stellen soziale Dienstleistungen dar. Ebenso verhält es sich mit den Leistungen der Individualprophylaxe gemäß § 22 SGB V. Deren Leistungen erstrecken sich nach § 22 Abs. 2 SGB V auf den Befund des Zahnfleisches, die Aufklärung über Krankheitsursachen und ihre Vermeidung, das Erstellen von diagnostischen Vergleichen zur Mundhygiene, zum Zustand des Zahnfleisches und zur Auffälligkeit gegenüber Karieserkrankungen, auf die Motivation und Einweisung bei der Mundpflege sowie auf Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne. Dieser Katalog von Leistungen hat im Schwerpunkt soziale Dienstleistungen zum Inhalt. Zu den Leistungen zur Verhütung von Krankheiten gehören nach §§ 23, 24 SGB V medizinische Vorsorgeleistungen. Die medizinischen Vorsorgeleistungen umfassen nach § 23 Abs. 1 SGB V neben einer ärztlichen Behandlung auch eine Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heil- und Hilfsmitteln. Voraussetzung dafür ist, dass diese entsprechend § 23 Abs. 1 SGB V notwendig sind, um eine Schwächung oder Gefährdung der Gesundheit zu verhindern oder Krankheiten, beziehungsweise Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Soweit diese Leistungen nicht ausreichen, können Krankenkassen nach § 23 Abs. 2 SGB V als Ermessensleistung ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten gewähren, falls erforderlich gemäß Abs. 4 auch stationäre Behandlung in einer Vorsorgeeinrichtung. In § 24 SGB V werden die Vorsorgeleistungen des § 23 SGB V auf die speziellen Bedürfnisse der Mutter ausgerichtet. Die Voraussetzungen und Leistungen sind bei den §§ 23, 24 SGB V im Wesentlichen gleich383. Die medizinischen Vorsorgeleistungen sind in der Regel Sachleistungen, weil eine Versorgung mit Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln die Hingabe oder Bereitstellung von Sachen durch Eigentumsübertragung zum Gegenstand hat. Lediglich für die ärztliche Behandlung und die Heilmittelversorgung kommt schwerpunktmäßig eine soziale Dienstleistung in Betracht. Schließlich werden auch die Empfängnisverhütung nach § 24 a SGB V sowie der Schwangerschaftsabbruch und die Sterilisation nach § 24 b SGB V von den Leistungen zur Verhütung von Krankheiten erfasst. Nach § 24 a Abs. 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung. Hierzu gehören gemäß § 24 a Abs. 1 Satz 2 SGB V auch die erforderliche Untersuchung und die Verordnung von Empfängnis regelnden Mitteln. Diese Leistungen stellen soziale Dienstleistungen dar. Nach § 24 b Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Leistungen bei einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation und bei einem nicht rechtswidrigem Abbruch der Schwangerschaft durch einen Arzt. Die Krankenkasse gewährt gemäß § 24 b Abs. 2 SGB V als Leistungen die ärztliche Beratung über die Erhaltung und den Abbruch der Schwangerschaft, ärztli- 382 Wannagat-Mrozynski, § 21 SGB V Rn. 10; KK-Höfler, SGB V, § 21 Rn. 3 f. 383 Wannagat-Mrozynski, § 24 SGB V Rn. 1. 118 che Untersuchung und Begutachtung zur Feststellung der Voraussetzungen für eine Sterilisation oder einen Schwangerschaftsabbruch, ärztliche Behandlung, Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln sowie Krankenhauspflege. Auch diese Leistungen haben – mit Ausnahme der Arznei- und Verbandmittelversorgung – überwiegend soziale Dienstleistungen zum Gegenstand. Die Versorgung mit Arzneiund Verbandmitteln stellen hingegen eine Sachleistung dar384. Darüber hinaus besteht nach § 24 b Abs. 2 Satz 2 SGB V gegebenenfalls ein Anspruch auf Krankengeld, wenn Versicherte in Folge des rechtmäßigen Eingriffs durch einen Arzt arbeitsunfähig werden. Die Zahlung eines Krankengeldes stellt folglich eine Geldleistung dar. Weitere Einzelheiten sind in den Richtlinien zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch geregelt385. 2. Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten Die §§ 25 und 26 SGB V haben die Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten zum Gegenstand. In § 25 Abs. 1 SGB V wird den Versicherten ein Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten eingeräumt386. Konkrete Therapieleistungen sieht § 25 SGB V nicht vor, weil die Früherkennung von Krankheiten in der Regel diagnostischer Natur ist387. Allerdings soll der Arzt Ratschläge hinsichtlich üblicher Risiken wie beispielsweise Nikotin, Ernährung, Alkohol und Bewegung geben388. Der hauptsächliche Gegenstand der Gesundheitsuntersuchungen dient nach § 25 Abs. 1 SGB V der Früherkennung von Herz- Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit. Zur Früherkennung von Krebserkrankungen müssen versicherte Frauen gemäß § 25 Abs. 2 SGB V mindestens 20 Jahre alt und Männer mindestens 45 Jahre alt sein. Einzelheiten über die Gesundheitsuntersuchungen hat der Gemeinsame Bundesausschuss in entsprechenden Richtlinien geregelt, zu deren Erlass er nach § 25 Abs. 4, 5 SGB V auch berechtigt ist389. Diese Gesundheitsuntersuchungen stellen keine Sach- oder Geldleistungen, sondern soziale Dienstleistungen dar. Versicherte Kinder haben nach § 26 SGB V bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres Anspruch auf Untersuchungen sowie nach Vollendung des 10. Lebensjahres auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche oder geistige Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährden. Die Vorschrift steht 384 Siehe 2. Teil, C. I. 5. 385 KK-Höfler, SGB V, § 24a Rn. 7. 386 Der Anspruch auf diese Gesundheitsuntersuchung besteht allerdings nach § 25 Abs. 1 SGB V lediglich in einem Leistungsintervall von zwei Jahren für Versicherte, die das 35. Lebensjahr vollendet haben. 387 BSGE 51, 115 (117); KK-Höfler, SGB V, § 25 Rn. 3. 388 Wannagat-Mrozynski, § 25 SGB V Rn. 7. 389 Abgedruckt im BArBl 1989/10 S. 44; 1991/2 S. 32; KK-Höfler, SGB V, § 25 Rn. 4; Wannagat-Mrozynski, § 25 SGB V Rn. 7. 119 damit im Zusammenhang mit § 25 SGB V390. Das Leistungsangebot umfasst neben solchen Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach § 26 Abs. 1 Satz 2 SGB V auch eine intensive Inspektion der Mundhöhle. Auch bei diesen Untersuchungen geht es nicht um Sachen oder Geldzahlungen, so dass auch diese Untersuchungen soziale Dienstleistungen darstellen. 3. Leistungen bei Krankheit Kernbereich der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Leistungen bei Krankheit. Diese sind in den §§ 27 bis 52 SGB V geregelt. Tritt der Versicherungsfall der Krankheit ein, haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung und gegebenenfalls auf die Gewährung von Krankengeld391. Diese stellen mit Ausnahme von der Arznei-, Verband- und Hilfsmittelversorgung überwiegend soziale Dienstleistungen dar. Hospizleistungen sowie die Gewährung eines Krankengeldes nach §§ 44 bis 52 SGB V stellen hingegen Geldleistungen dar, weil es sich dabei um eine einmalige oder dauernde Zahlung von Geld an den Leistungsberechtigten handelt. Ein Anspruch auf Krankengeld besteht gemäß § 44 SGB V, wenn die Krankheit die Versicherten arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Diese wirtschaftliche Absicherung der Versicherten ergänzt damit die Krankenbehandlung der §§ 27 ff. SGB V. III. SGB VI (Gesetzliche Rentenversicherung) Die Sozialleistungen der gesetzlichen Rentenversicherung sind im zweiten Kapitel, also den §§ 9 bis 124 SGB VI, geregelt. Sie unterteilen sich in Leitungen zur Teilhabe, Renten, Zusatzleistungen, Serviceleistungen und Leistungen an Berechtigte im Ausland. 1. Leistungen zur Teilhabe Die Leistungen zur Teilhabe sind in den §§ 9 bis 32 SGB VI kodifiziert. Danach erbringt der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, Übergangsgeld, ergänzende und sonstige Leistungen als Leistungen zur Teilhabe. Im Rahmen dieser Vorschriften verweist das SGB VI in der Regel auf die konkreten Vorschriften des SGB IX. Diese Leistungen werden nach § 9 SGB VI erbracht, um den Auswirkun- 390 Wannagat-Mrozynski, § 26 SGB V Rn. 1. 391 Siehe zu den Leistungen der Krankenbehandlung 2. Teil, C. I. 6.

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Zusammenfassung

Müssen soziale Dienstleistungen öffentlich ausgeschrieben werden? Die Frage wird dahingehend beantwortet, dass nicht alle sozialen Dienstleistungen unter das Vergaberecht fallen. Teilweise handelt es sich bei sozialen Dienstleistungen um vergaberechtsfreie Dienstleistungskonzessionen.

Die Autorin analysiert die Auftraggebereigenschaft der Sozialleistungsträger und untersucht ausführlich, welche sozialen Dienstleistungen dem Vergaberecht unterliegen und welche als Dienstleistungskonzessionen einzuordnen sind. Abschließend werden die Anforderungen an die konkrete Auftragsvergabe dargestellt.

Das Werk wendet sich nicht nur an wissenschaftlich interessierte Leser, sondern auch an Personen und Körperschaften, die praktisch mit der Beschaffung sozialer Dienstleistungen betraut sind. Mit der präzisen Herausarbeitung der einzelnen sozialen Dienstleistung und deren detailliert begründeten vergaberechtlichen Einordnung, leistet die Arbeit einen wichtigen Beitrag für die Beschaffung sozialer Dienstleistungen und ist damit für den Praktiker in besonderem Maße geeignet.