235 2. Die Entwicklung in Bayern a) Allgemeine Entwicklung Bis zum 1. September 1992 waren die kommunalen Krankenhäuser in Bayern fast ausschließlich als Regiebetriebe organisiert.614 1995 wurde den Kommunen die Möglichkeit eingeräumt, ihre Krankenhäuser entweder als Regiebetrieb, als Eigenbetrieb, in einer Rechtsform des privaten Rechts und als Neuerung auch in der Rechtsform des selbständigen Kommunalunternehmens zu betreiben.615 Auch für Bayern gilt, dass weiter zurückreichende Daten in Bezug auf die Rechtsformentwicklung nicht verfügbar sind. Aus den verfüg baren Daten ist jedoch ersichtlich, dass der seit 1992 stattfindende Umwandlungsprozess auch in Bayern weit fortgeschritten ist und seit Ende der neunziger Jahre nochmals forciert wurde. Im Vergleich zum bundesdeutschen Durchschnitt ist der bereits oben dargestellte relativ hohe Anteil der Einrichtungen in öffentlich-rechtlicher Rechtsform zu beachten. Werden im Bundesschnitt nur knapp über ein Drittel der Einrichtungen in öffentlicher Rechtsform betrieben, so liegt dieser Anteil in Bayern bei knapp 60%, im Betten-Anteil bei knapp 80%. Auch für Bayern werden seit 2002 die Rechtsformen der öffentlich-rechtlichen Krankenhäuser erfasst, so dass ein erster Trend erkennbar wird. Dieser Trend besteht auch in Bayern zuungunsten der rechtlich-unselbständig geführten Einrichtungen. Wurden 2002 noch rund 60% der Einrichtungen in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft in diesen Rechtsformen betrieben (35% des Gesamtmarktes, vgl. Abbildung 31), so lag dieser Anteil 2004 nur noch bei rund 51% (29% des Gesamtmarktes, vgl. Abbildung 33). Noch stärker war der Rückgang in Bezug auf den Bettenanteil. Standen 2002 noch knapp 63% der Betten in rechtlich-unselbständig geführten Einrichtungen (48% des Gesamtmarktes, vgl. Abbildung 34), so lag dieser Wert 2004 nur noch bei rund 50% (39% des Gesamtmarktes, vgl. Abbildung 36). Deutlich an Bedeutung gewonnen haben hingegen die selbständigen Einrichtungen, insbesondere das selbständige Kommunalunternehmen. Ihr Anteil stieg von rund 19% in 2002 auf knapp 25% in 2004 (von 11% auf 14% des Gesamtmarktes, vgl. Abbildungen 31 und 33), in Bezug auf die Bettenzahl von rund 21% in 2002 auf knapp 30% in 2004 (von 16% auf 23% des Gesamtmarktes, vgl. Abbildungen 34 und 36). Deutlich seltener konnten die öffentlichen Einrichtungen in privatrechtlicher Rechtsform von dieser Umstrukturierung profitieren. Ihr Anteil stieg nur leicht von rund 21% in 2002 auf knapp 24% in 2004 (entsprechend von 12% auf 14% des Gesamtmarktes), ihr Anteil 614 Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband, Geschäftsbericht 2001, S. 75. 615 Art. 25 Abs. 1 BayKrG. 236 an der Bettenzahl von knapp 16% auf knapp 20% (entsprechend von 12% auf 15% des Gesamtmarktes). Insgesamt kann demnach konstatiert werden, dass der öffentlich-rechtliche Sektor im Krankenhauswesen in Bayern erheblich stärker ausgeprägt ist als im Bundesdurchschnitt. Ebenso vollzieht sich die – auch in Bayern feststellbare – Veränderung innerhalb des Sektors der Krankenhäuser in öffentlichrechtlicher Trägerschaft anders als im Bundesdurchschnitt. In Bayern konnten die öffentlich-rechtlich-selbständigen Einheiten erheblich stärker von den Verlusten der unselbständigen Einrichtungen profitieren. Dies gilt insbesondere für ihren Anteil an den vorgehaltenen Betten. Tabelle 8 – Quelle: Bay. Landesamt für Statistik, Krankenhäuser in Bayern, Grund- u. Kostendaten 2002/2003/2004. Einrichtungen öffR-Einrichtungen Jahr freigemeinn. private E. in privatr.Form öffR-unselbst öffR-selbst 2002 57 113 48 138 44 2003 57 115 51 129 46 2004 53 113 53 113 55 Tabelle 9 – Quelle : Bay. Landesamt für Statistik, Krankenhäuser in Bayern, Grund- u. Kostendaten 2002/2003/2004. Betten öffR-Einrichtungen Jahr freigemeinn. private E. in privatr.Form öffR-unselbst öffR-selbst 2002 10.765 8.456 10.030 39.756 13.533 2003 10.726 8.510 10.624 36.319 15.899 2004 9.906 8.753 11.945 30.856 18.214 Abbildung 31 – Quelle: Bay. Landesamt für Statistik, KHer in Bayern, Grund- und Kostendaten 2002. Grafik: O. Kellmer. Abbildung 32 – Quelle : Bay. Landesamt für Statistik, KHer in Bayern, Grund- und Kostendaten 2003. Grafik: O. Kellmer. 237 Abbildung 33 – Quelle: Bay. Landesamt für Statistik, KHer in Bayern, Grund- und Kostendaten 2004. Grafik: O. Kellmer. Abbildung 34 – Quelle: Bay. Landesamt für Statistik, KHer in Bayern, Grund- und Kostendaten 2002. Grafik: O. Kellmer. 238 Abbildung 35 – Quelle: Bay. Landesamt für Statistik, KHer in Bayern, Grund- und Kostendaten 2003. Grafik: O. Kellmer. Abbildung 36 – Quelle: Bay. Landesamt für Statistik, KHer in Bayern, Grund- und Kostendaten 2004. Grafik: O. Kellmer. 239 240 b) Rechtsform und Trägergruppen Im Folgenden soll der Sektor der Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher Rechtsform in Abhängigkeit zu den jeweiligen Trägergruppen genauer untersucht werden. Auffällig ist hierbei zunächst, dass die ausdifferenzierten Zahlen des Bayerischen Staatsministeriums für Arbeit und Sozialordnung zwar in der Summe, jedoch nicht inhaltlich vollständig deckungsgleich mit den globaleren Zahlen des Statistischen Bundesamtes sind. Insbesondere der Anteil der selbständigen öffentlich-rechtlichen Einrichtungen deckt sich nicht mit dem Anteil der Selbständigen Kommunalunternehmen. Ebenso verhält es sich mit den Einrichtungen in privater Rechtsform. Woraus diese leichte Differenz resultiert, konnte nicht festgestellt werden. Inhaltlich ist erkennbar, dass die Landkreise die Hauptträger der öffentlichen Krankenhäuser sind (vgl. Abbildungen 37 und 38); sie betreiben 57% dieser Krankenhäuser. Die Landkreise haben auch am umfänglichsten von der Möglichkeit der Rechtsform-Umwandlung seit 1992 Gebrauch gemacht. In der Literatur wird insoweit vermutet, dass dies mit größerem politischen Druck wegen größerer wirtschaftlicher Probleme zusammenhänge.616 Nur noch knapp 40% der Einrichtungen werden in den Rechtsformen der Regie- oder Eigenbetriebe geführt, während knapp 20% als selbständige Kommunalunternehmen und knapp 41% in einer privaten Rechtsform betrieben werden. Eine vergleichbare Struktur ist auf der Ebene der kreisfreien Städte und der Zweckverbände zu beobachten, wenn auch die Anzahl der Einrichtungen hier jeweils viel geringer ist. Die Bezirke und Gemeinden sind dagegen noch relativ konservativ in der Rechtsformwahl. Die Bezirke, die immerhin rund 19% der öffentlichen Krankenhäuser betreiben, wählen als Rechtsformen überwiegend Regie- und Eigenbetriebe; nur zwei Kliniken werden als Kommunalunternehmen geführt.617 Erst Ende des Jahres 2005 fand eine Umwandlung von vier Einrichtungen in eine private Rechtsform statt. Die jeweilige Rechtsform ist auch in Bayern eng mit der Größe des Krankenhauses gemessen an der Bettenzahl verknüpft. Die kreisfreien Städte sind die Träger der größten Krankenhäuser; innerhalb dieser Gruppe sind die selbständigen Kommunalunternehmen die größten Einrichtungen mit durchschnittlich knapp 1.000 Betten pro Einrichtung. Auch bei den Zweckverbänden sind die selbständigen Kommunalunternehmen mit durchschnittlich knapp 650 Betten eher die größeren Einrichtungen. 616 Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband, Geschäftsbericht 2001, S. 75. 617 Es sind die Bezirkskliniken Mittelfranken, AöR, Ansbach, und die Kliniken und Heime des Bezirks Oberfranken, AöR, Bayreuth. 241 Abbildung 37 – Quelle: Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen, 2006. Grafik: O. Kellmer. Stand 31.12.2005 Krankenhäuser (BY) nach Rechtsformen und Trägergruppen 0 20 40 60 80 100 120 140 Sonstige (= RB) 0 0 0 0 0 0 8 Private 1 9 56 4 2 0 0 SKU 1 3 25 0 4 0 0 Eigenbetrieb 1 5 30 24 4 0 0 Regiebetrieb 6 3 16 13 3 4 0 Gemeinden Kreisfr. Stadt Landkreise Bezirke Zweckverbände Stiftungen KH des Freistaates oder der LVA Abbildung 38 – Quelle : Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen, 2006. Grafik: O. Kellmer. Stand 31.12.2005 Betten (BY) nach Rechtsformen und Trägergruppen 0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 Sonstige (= RB) 885 Private 125 6.284 9.772 766 640 SKU 50 2.843 4.406 2.579 Eigenbetrieb 50 2.739 5.107 3.335 1.601 Regiebetrieb 457 954 2.757 2.768 1.719 940 Gemeinden Kreisfr. Stadt Landkreise Bezirke Zweckverbände Stiftungen KH des Freistaates oder der LVA 242 IV. Ausblick und Resümee Der gesamte Krankenhaussektor befindet sich in einer grundlegenden Umbruchphase. Dies macht eine Trendaussage auf der Grundlage der bisherigen Entwicklung unsicher. Anhaltspunkte können insofern größere Untersu chungen von Wirtschaftsprüfungsgesellschaften618 geben, deren Trendaussagen hier mit allen Vorbehalten und nicht ohne Skepsis kurz referiert werden sollen.619 Nach diesen Untersuchungen, die einen Vorausblick teilweise bis in das Jahr 2020 wagen,620 ist eine weitere einschneidende Änderung der Krankenhauslandschaft in der Bundesrepublik zu erwarten. So soll die Krankenhaus-Bettenanzahl pro 100.000 Einwohner in der Zeit bis 2020 auf 293 sinken,621 d. h. sich gegenüber dem Wert aus dem Jahr 2004 mehr als halbieren. Dies wirke sich auch auf die Anzahl der selbständigen Krankenhäuser aus, die von rund 2.200 im Jahr 2004 bis zum Jahr 2010 um rund 10%,622 bis in das Jahr 2020 um knapp 25%623 sinken werde. Die übrigen Einrichtungen würden ihr Geschäft entweder ganz aufgeben oder sich zu größeren, konkurrenzfähigen Netzwerken zusammenschließen.624 Die Hauptlast der Schließung der Einrichtungen würden nach diesen Untersuchungen die kommunalen öffentli chen Krankenhäuser zu tragen haben. Bereits im Jahr 2010 sei zu erwarten, dass die Anzahl der Kliniken in öffentlicher und in privater Hand einen Gleichstand erreiche; beide Formen würden dann gut 30% der Krankenhäuser ausmachen, während der Anteil der Einrichtungen in freigemeinnütziger Trägerschaft bei rund 40% relativ stabil bleibe.625 Bis in das Jahr 2020 sei jedoch ein weiteres Absinken des Anteils der Einrichtungen in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft auf dann knapp 14%626 zu erwarten, während der Anteil der privaten Einrichtungen auf knapp 43%627 ansteige. Als Grund für diese vorausgesagte Entwicklung wird der verstärkte Trend zu kleineren Krankenhäusern mit größeren Abteilungen angegeben. Die Bedingungen auf dem Gesund- 618 Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung (Hrsg.), Krankenhaus-Rating- Report 2006 – Wege zu einer nachhaltig finanzierbaren Patientenversorgung ; Entwicklung der deutschen Krankenhäuser bis 2010, Essen 2005; Sal. Oppenheim Research GmbH (Hrsg.), Life Science Gesunde Erträge, Köln 2001. 619 Der Autor vermag nicht auszuschließen, dass die Untersuchungen der Wirtschaftsprüfungsgesellschaften durch ein privatwirtschaftlich geprägtes Vorurteil beeinflusst sind. 620 Ernst & Young (Hrsg.), Gesundheitsversorgung 2020 – Konzentriert, marktorientiert, saniert, Eschborn 2005. 621 Ernst & Young, http://www.ey.com/global/content.nsf/Germany/Presse_-_Pressemitteilungen_2005 -_Deutscher_Gesundheitsmarkt [Stand 23.01.2007]. 622 Krankenhaus-Rating-Report 2006 (Fußn. 618), Executive Summary, S. 16. 623 Ernst & Young (Fußn. 621). 624 Ernst & Young (Fußn. 621). 625 Der Spiegel 17/2006, »Heilen am Fließband«, S. 140, 141 f. 626 Ernst & Young (Fußn. 621); Der Spiegel (Fußn. 625), S. 140, 141 f. 627 Das entspricht 675 Einrichtungen; Ernst & Young (Fußn. 621); Der Spiegel (Fußn. 625), S. 140, 141 f.