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Thomas Vießmann, Organisationsrechtliche Kategorisierung der Tätigkeit des Bundesausschusses in:

Thomas Vießmann

Die demokratische Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Entscheidungen nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V, page 127 - 129

1. Edition 2009, ISBN print: 978-3-8329-4229-8, ISBN online: 978-3-8452-1619-5 https://doi.org/10.5771/9783845216195

Series: Nomos Universitätsschriften - Recht, vol. 623

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127 Teil 3: Anwendung des verfassungsrechtlichen Legitimationskonzepts auf den Bundesausschuss I. Der Bundesausschuss - Legitimatorische Befunderhebung Nachdem im vorhergehenden Abschnitt die Problematik und die Vorgaben des Gebots demokratischer Legitimation auf der abstrakten Ebene dargelegt worden sind, geht es im Folgenden darum, die konkrete Verwaltungstätigkeit, nämlich die Entscheidungen über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden durch den Bundesausschuss in der gesetzlichen Krankenversicherung, daran zu messen. Dabei beschränkt sich die Untersuchung darauf, allein die demokratische Legitimation in Bezug auf die Versicherten zu überprüfen. Die übergeordnete Fragestellung geht also dahin, ob sich gerade die Versicherten in der Entscheidungstätigkeit des Bundesausschusses qualitativ hinreichend repräsentiert finden. Die Untersuchung geht die Frage der demokratischen Legitimation des Bundesausschusses also sehr relativiert an. Sollten in Bezug auf andere Personenkreise (z.B. Leistungserbringer) Bedenken an der demokratischen Legitimation des Bundesausschusses bestehen, so wäre dieser Umstand nicht geeignet, für die hier vorliegende Problematik Relevanz zu entfalten. Diese restriktive Handhabung rechtfertigt sich daraus, dass die Frage der hinreichenden demokratischen Legitimation von vornherein auch eine sehr relativierte Betrachtung zulässt. Die präsumtive Verletzung dieses Prinzips bezüglich des einen Personenkreises impliziert keine zwangsläufige Verletzung auch im Verhältnis zu Dritten. Eine derartige vom streng subjektivierten Blickwinkel gelöste mittelbare (Folge-)Rechtswirkung, wie sie beispielsweise bei Grundrechtsprüfungen diskutiert wird580, vermag man beim Gebot demokratischer Legitimation nicht vorzufinden. 1. Organisationsrechtliche Kategorisierung der Tätigkeit des Bundesausschusses Die Tätigkeit des Bundesausschusses gehört offenkundig nicht zur unmittelbaren Staatsverwaltung581. Der Bundesausschuss ist ein Organ der so genannten gemeinsamen Selbstverwaltung582. Er wird von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, 580 Vgl. dazu Sachs, Verfassungsrecht II Grundrechte, Abschnitt A 10 RdNr. 56 f. 581 Seeringer, Gemeinsamer Bundesausschuss, S. 79 582 Auktor in: LPK-SGB V, § 91 RdNr. 1; Schulin in: Ders., Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Band 1, § 6 RdNr. 97 ff.; Axer, Zur demokratischen Legitimation in der gemeinsamen Selbstverwaltung - dargestellt am Beispiel des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, in: Schnapp, Funktionale Selbstverwaltung und Demokratieprinzip - am Beispiel der So- 128 den Bundesverbänden der Krankenkassen, der Bundesknappschaft sowie den Verbänden der Ersatzkassen gebildet (§ 91 Abs. 1 SGB V) und ist damit als „Produkt“ von Einheiten der mittelbaren Staatsverwaltung seinerseits aus der unmittelbaren Staatsverwaltung ausgegliedert. Wie § 91 Abs. 1 Satz 2 SGB V seit 1. Januar 2004 ausdrücklich anordnet, ist der Bundesausschuss rechtsfähig. Diese Arbeit vermeidet im Folgenden, den Bundesausschuss ausdrücklich der „funktionalen Selbstverwaltung“ zuzuordnen. Denn der Terminus Selbstverwaltung legt nach hiesiger Auffassung zu stark die Annahme nahe, die betreffende Einheit würde im Sinn materieller Selbstverwaltung eigene Angelegenheiten eines deutlich abgrenzbaren Personenkreises wahrnehmen. Ob der Bundesausschuss eine derart intensive Betroffenenpartizipation aufweist, erscheint jedoch zweifelhaft. Deswegen soll er terminologisch neutraler der „funktional dezentralisierten Verwaltung“ zugerechnet werden. Allgemein unterliegt dezentralisierte Verwaltung dem Gebot demokratischer Legitimation der Ausübung von Staatsgewalt. In Konkretisierung dessen bleibt nun zu ergänzen, dass dies selbstredend auch für die hier in Frage stehende Entscheidungstätigkeit gilt, egal, ob diese vom Bundesausschuss oder von einem anderen Organ dezentralisierter Verwaltung wahrgenommen wird583. Der Bundesausschuss vermag nicht dadurch einen verfassungsrechtlichen Freibrief zu erhalten, dass er der so genannten gemeinsamen Selbstverwaltung von Vertragsärzten und Krankenkassen - die ein spezielles regulatorisch-funktionales Zusammenwirken dieser Gruppen verkörpert - zugerechnet wird. Man kann sich eine konkrete, die besonderen Umstände des Falles berücksichtigende Prüfung nicht ersparen, indem man darauf verweist, die gemeinsame Selbstverwaltung sei vom Bundesverfassungsgericht bislang immer grundsätzlich gebilligt worden. Diese „zertifizierte“ Unbedenklichkeit umfasst nicht automatisch auch den Bundesausschuss. Richtig ist zwar, dass das Bundesverfassungsgericht der gemeinsamen Selbstverwaltung bislang staatsorganisationsrechtlich keine „Steine in den Weg gelegt“ hat. Man muss aber bedenken, dass die gemeinsame Selbstverwaltung zahlreiche funktionelle Facetten aufweist. Zahlreiche Entscheidungen betreffen Honorarstreitigkeiten und sind zum EBM und zu Honorarverteilungsmaßstäben ergangen. Diese haben mit der Bestimmung des Leistungsspektrums in der gesetzlichen Krankenversicherung häufig nur am Rande zu tun. Zudem weist die gemeinsame Selbstverwaltung eine modale Heterogenität auf. Ihr primäres Regelungsinstrument ist der Normsetzungsvertrag, der sich schon von der Art seines Zustandekommens her - nämlich konsensual grundlegend von den Entscheidungen des Bundesausschusses unterscheidet584. zialversicherung, S. 115 <120>; ders. in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, § 10 RdNr. 2; Hänlein, Rechtsquellen, S. 7 ff. 583 Vgl. Butzer/Kaltenborn, Demokratische Legitimation, S. 333 <338>; Hänlein, Rechtsquellen, S. 477; Schimmelpfeng-Schütte, Die Entscheidungsbefugnisse des Gemeinsamen Bundesausschusses, NZS 2006, S. 567 <568>; a.A. möglicherweise Schnapp, Untergesetzliche Rechtsquellen im Vertragsarztrecht am Beispiel der Richtlinien, in: Festschrift 50 Jahre Bundessozialgericht, S. 497 <507 f.> 584 Vgl. nur BSG Breith. 2005, S. 817 <838>, wo darauf hingewiesen wird, der EBM komme einvernehmlich zustande und sei deshalb den Verträgen zuzuordnen, während § 92 SGB V 129 Hinzu kommt, dass dort, wo das Bundesverfassungsgericht sich logischnotwendig Gedanken zur demokratischen Legitimation der gemeinsamen Selbstverwaltung machen musste, kaum eine Regelungserstreckung gerade auf die Versicherten zur Debatte stand. Eine Ausnahme verkörpert indes das Festbetrags-Urteil des Ersten Senats des Bundesverfassungsgerichts vom 17. Dezember 2002. Dort hat der Senat konstatiert, bei der Vielzahl der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung, die das für sie einheitlich geltende SGB V für ihre jeweiligen Versicherten umzusetzen hätten, bedürfe es gemeinsamer Entscheidungsträger, damit die Einheitlichkeit der Rechtsanwendung über die Kassen- und Landesgrenzen hinaus gewahrt werden könne; soweit der ärztliche Sachverstand für derartige Entscheidungen von besonderer Bedeutung sei, seien Aufgaben der Rechtsanwendungsvereinheitlichung auch den Bundesausschüssen übertragen worden585. Da sich Festbeträge über § 35 SGB V unmittelbar gestaltend auf die Leistungsansprüche der Versicherten auswirken, hat der Senat richtigerweise auch Grundrechte der Versicherten in seine Prüfung integriert586. Jedoch wird der Bundesausschuss im Rahmen der Festsetzung von Festbeträgen nur vorentscheidend tätig587, was wiederum eine signifikante Abweichung zur hier gegebenen Problemlage bedeutet. 2. Zum legitimatorischen Einfluss von § 91 Abs. 9 SGB V § 91 Abs. 9 SGB V (in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003588) ordnet mit Wirkung ab 1. Januar 2004 an, dass die Beschlüsse des Bundesausschusses über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auch für die Versicherten unmittelbar verbindlich sind589. Bis dato beruhte die Annahme der unmittelbaren Wirkung auch für die Versicherten auf den "September- Urteilen" des Bundessozialgerichts. Auch wenn sich aus der Begründung zum Fraktionsentwurf des GKV-Modernisierungsgesetzes nicht entnehmen lässt, ob diese Rechtsänderung konstitutive oder nur deklaratorische Funktion haben sollte, so drängt sich doch der Schluss auf, dass der Gesetzgeber in der Verbindlichkeit auch Normsetzung durch Mehrheitsbeschluss anordne. Von daher führt es nicht weiter, dass das Bundessozialgericht in der gleichen Entscheidung feststellt, das Bundesverfassungsgericht habe bisher in keiner der zahlreichen Entscheidungen, die sich mit der Anwendung vereinbarter Normen des Vertragsarztrechts befassen würden, Zweifel an der Zulässigkeit vertraglicher Rechtsetzung auch nur angedeutet (BSG Breith. 2005, S. 817 <840>); vgl. auch Sodan, Normsetzungsverträge im Sozialversicherungsrecht, NZS 1998, S. 305 <306>; Wimmer, Grenzen der Regelungsbefugnis in der vertragsärztlichen Selbstverwaltung, NZS 1999, S. 113 <119>; für weniger relevant hält diesen Unterschied Hänlein, Rechtsquellen, S. 469 f.. 585 BVerfGE 106, 275 <305 f.> 586 BVerfGE 106, 275 <304 f.> 587 Vgl. BVerfGE 106, 275 <305> 588 BGBl I S. 2190 589 Vgl. die Kritik an dieser Regelung von Schimmelpfeng-Schütte, Die Entscheidungsbefugnisse des Gemeinsamen Bundesausschusses, NZS 2006, S. 567

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Zusammenfassung

Der Gemeinsame Bundesausschuss gestaltet wesentlich den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Seine demokratische Legitimation wurde in der Vergangenheit intensiv und kontrovers diskutiert.

Der Autor hat die aktuelle Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zur demokratischen Legitimation eingehend ausgewertet und daraus ein neues, praxisgerechtes Legitimationsmodell für den Gemeinsamen Bundesausschuss nach dem SGB V entwickelt. Die bei dieser Betrachtung berücksichtigten, zahlreichen rechtlichen Parameter sind differenziert, objektivierbar und generalisierbar herausgearbeitet. Nicht zuletzt deshalb erweist sich die Arbeit auch für andere Verwaltungsformen außerhalb der klassischen, ministerial gesteuerten Verwaltung als aufschlussreich. Für diese „unkonventionellen“ Verwaltungstypen darf an der in ununterbrochenen Legitimationsketten verhafteten Dogmatik nicht mehr festgehalten werden. Die flexiblen verfassungsrechtlichen Vorgaben lassen es vielmehr zu, pragmatische Erwägungen in angemessener Weise zu berücksichtigen, wobei der Autor auf seine Erfahrungen als Sozialrichter zurückgreifen konnte.