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Thomas Vießmann, Gang der Untersuchung in:

Thomas Vießmann

Die demokratische Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Entscheidungen nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V, page 27 - 29

1. Edition 2009, ISBN print: 978-3-8329-4229-8, ISBN online: 978-3-8452-1619-5 https://doi.org/10.5771/9783845216195

Series: Nomos Universitätsschriften - Recht, vol. 623

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27 rechtlichen Determinierung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung äußert48. Bis dato gab es dazu nur Kammerentscheidungen49, die allerdings vom Bundessozialgericht aufgenommen wurden, wenn es darum ging zu begründen, warum aus Grundrechten grundsätzlich kein Anspruch auf konkrete Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung abgeleitet werden konnte50. Der Senatsbeschluss vom 6. Dezember 2005 hat das Urteil des Bundessozialgerichts vom 16. September 1997 - 1 RK 28/95 nicht nur aufgehoben, sondern auch das gesamte vom Bundessozialgericht errichtete Konstrukt wenn auch nicht erheblich, so doch in gewissem Umfang „beschädigt“. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts war von der Intention geprägt, es den Sozialgerichten zu ersparen, in krankenversicherungsrechtlichen Streitigkeiten im Einzelfall ermitteln zu müssen, ob eine bestimmte neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach ihrer Wirksamkeit dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zuzurechnen ist. Diesem durchaus berechtigten Interesse hat der Erste Senat des Bundesverfassungsgerichts nicht die Bedeutung beigemessen, wie es sich teilweise Praktiker in der sozialgerichtlichen Praxis gewünscht hätten. Vergleichsweise wenig findet sich in der Entscheidung zu den verfassungsrechtlichen Problemen, die gerade die Mitwirkung des Bundesausschusses aufwirft. Immerhin hat der Erste Senat die Existenz eines gesonderten Verfahrens zur Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden verfassungsrechtlich „abgesegnet“. Gebilligt hat der Senat aber lediglich die Aufgabenausgliederung dem Grunde nach. Zur Gänze unerörtert bleibt die Frage, ob das konkret in Deutschland installierte System, den Bundesausschuss darüber befinden zu lassen, den verfassungsrechtlichen Vorgaben gerecht wird. III. Formulierung des Problems und weiterer Gang der Untersuchung Im Rahmen dieser Arbeit soll untersucht werden, ob die Annahme des Bundessozialgerichts, die Regelungen bezüglich der Zulassung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden entfalteten unmittelbare Wirkung auch für die Versicherten51, rechtlich, vor allem verfassungsrechtlich haltbar ist. Das verfassungsrechtliche Kernproblem bildet zweifellos die Frage, ob der Bundesausschuss über eine hinreichende demokratische Legitimation verfügt, damit seine Entscheidungen zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden unmittelbar für und gegen die Versi- 48 Zur Umsetzung des Beschlusses in der sozialgerichtlichen Praxis vgl. BSG, Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R, RdNr. 22 ff. des Umdrucks 49 Vor allem Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 5. März 1997 - 1 BvR 1071/95, NJW 1997, S. 3085; aber auch vom 5. März 1997 - 1 BvR 1068/96, MedR 1997, S. 318, und vom 15. Dezember 1997 - 1 BvR 1953/97, NJW 1998, S. 1775 50 Vgl. nur BSGE 86, 54 und SozR 3-2500 § 135 SGB V Nr. 12 51 So zuletzt BSG Breith. 2006, S. 893 <896>; BSG, Urteil vom 26. September 2006 - B 1 KR 3/06 R, RdNr. 15 des JURIS-Ausdrucks; BSG, Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R, RdNr. 12 des Umdrucks 28 cherten wirken können. Die hier vorliegende Arbeit beschränkt sich auf diesen Streitpunkt. Das Problem der unmittelbaren Wirkung gegenüber den Versicherten stellt sich sowohl für § 135 Abs. 1 SGB V selbst als auch für die in den so genannten NUBoder BUB-Richtlinien veröffentlichten Entscheidungen des Bundesausschusses. Es hat sich auch nicht mit dem 1. Januar 2004 erledigt, seitdem mit § 91 Abs. 9 SGB V die unmittelbare Wirkung auch für die Versicherten ausdrücklich gesetzlich angeordnet worden ist. Dem Problem soll für beide Zeiträume - vor und nach der Gesetzesänderung - nachgegangen werden. Das neue Recht bedarf näherer Prüfung, weil § 91 Abs. 9 SGB V natürlich den Vorgaben der Verfassung als höherrangigem Recht entsprechen muss; die Grundrechtsbindung ist speziell in Art. 1 Abs. 3 GG angeordnet. Allgemein folgt die Bindung des Gesetzgebers an die Verfassung aus Art. 20 Abs. 3 GG, wonach die Gesetzgebung an die verfassungsmäßige Ordnung gebunden ist; damit ist eine Bindung an den Gesamtinhalt des Grundgesetzes implementiert52. Mit dem "abgestorbenen Recht" beschäftigt sich diese Arbeit deshalb, um die September-Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu analysieren. Die September-Rechtsprechung ist nach wie vor in der allgemeinen Diskussion, weil der Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98, der die alte Rechtslage betrifft, viel „Staub aufgewirbelt“ hat. Die Entscheidung ist auf erheblichen Widerhall in der Öffentlichkeit und der Fachwelt gestoßen, zumal die verfassungsgerichtliche Entscheidung nicht unbedingt so „versichertenfreundlich“ zu erwarten war53. Da das Bundesverfassungsgericht in dem Beschluss nicht auf die Problematik der rechtlichen Verbindlichkeit einer Entscheidung über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gerade durch Richtlinien eingegangen ist, hat die September-Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nichts von ihrer Aktualität und Brisanz eingebüßt. 1. Gang der Untersuchung Die Untersuchung untergliedert sich in drei Schritte. Zunächst ist zu fragen, ob die Annahme einer unmittelbaren Wirkung mit dem einfachen Recht zu vereinbaren ist. Das zu erörtern, erübrigt sich hinsichtlich der Regelungen, die in den Richtlinien getroffen werden, natürlich für die Rechtslage ab dem 1. Januar 2004, weil § 91 Abs. 9 SGB V gerade eine entsprechende Anordnung trifft54. Es bleibt jedoch auch für diese Phase die Frage nach der unmittelbaren Wirkung des § 135 Abs. 1 SGB V bestehen. Für die Zeit davor erscheint dieses Teil-Problem von noch größerer Bri- 52 Vgl. Sommermann in: von Mangoldt/Klein/Starck, Das Bonner Grundgesetz, Art. 20 Abs. 3 RdNr. 240, 243; Herzog in: Maunz/Dürig/ders./Scholz, Grundgesetz, Art. 20 Abschnitt VI RdNr. 1, 3 53 So z.B. in der ersten Auflage Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 8 RdNr. 53 54 Vgl. dazu Schimmelpfeng-Schütte, Die Entscheidungsbefugnisse des Gemeinsamen Bundesausschusses, NZS 2006, S. 567 29 sanz. Es wird in diesem Zusammenhang zu ermitteln sein, ob das Reglement zur Zulässigkeit oder Unzulässigkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden überhaupt hinreichend an die Versicherten adressiert ist. In einem zweiten Schritt wird dann - den Schwerpunkt der Arbeit bildend - untersucht, ob die einfachrechtlich bewirkte unmittelbare Geltung für die Versicherten verfassungsrechtlich unbedenklich ist. 2. Zur Notwendigkeit einer Fokussierung auf § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V Geht es wie hier darum, die einfach-rechtlichen Rahmenbedingungen auszuloten, muss sich das Interesse von den Richtlinien weg hin zu § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V selbst verschieben. Zwar hat sich diese Arbeit zur Aufgabe gemacht, die demokratische Legitimation des Bundesausschusses zu untersuchen, wobei diese Frage im Wesentlichen erst dadurch virulent wird, dass sowohl die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts als auch der Gesetzgeber dessen Entscheidungen unmittelbare Wirkung auch für und gegen die Versicherten beilegen. Dennoch: Die Probleme, die sich aus der unmittelbaren Wirkung der Entscheidungen des Bundesausschusses für und gegen die Versicherten ergeben, würden sich von vornherein nicht stellen, wenn nicht einmal die formell-gesetzliche Regelung auch an die Versicherten adressiert wäre. Wenn nämlich § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur das Innenverhältnis zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern betreffen würde, müsste sich dieser Befund nahezu zwangsläufig auch auf die Richtlinien erstrecken; deren unmittelbare Rechtswirkung für und gegen die Versicherten jedenfalls wäre damit ausgeschlossen. Wenn man will, könnte man dieses Abhängigkeitsverhältnis als „einseitige Akzessorietät“ klassifizieren: Zwar ergibt sich die zulässige unmittelbare Wirkung der Entscheidungen des Bundesausschusses nicht schon automatisch aus der des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V; denn bei einer solchen Auslegung stellte sich die Problematik ja erst. Andererseits aber besteht für eine unmittelbare Wirkung der Entscheidungen a priori nur schwerlich Raum, wenn § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur im Leistungserbringungsverhältnis wirkt. Die Festlegungen in den NUB-/BUB- Richtlinien selbst nehmen nur eine ausfüllende Funktion wahr. Das Verbot mit Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird lediglich vollzogen, indem für jede einzelne Methode eine Konkretisierung anhand der (wenn auch weit gesteckten) gesetzlichen Vorgaben erfolgt. Die eigentliche abstrakt-generelle Regelung aber findet sich in § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V selbst: Die Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die nicht vom Bundesausschuss anerkannt ist, darf nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Diese Rechtsfolge ist bereits im Gesetz fixiert.

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Zusammenfassung

Der Gemeinsame Bundesausschuss gestaltet wesentlich den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Seine demokratische Legitimation wurde in der Vergangenheit intensiv und kontrovers diskutiert.

Der Autor hat die aktuelle Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zur demokratischen Legitimation eingehend ausgewertet und daraus ein neues, praxisgerechtes Legitimationsmodell für den Gemeinsamen Bundesausschuss nach dem SGB V entwickelt. Die bei dieser Betrachtung berücksichtigten, zahlreichen rechtlichen Parameter sind differenziert, objektivierbar und generalisierbar herausgearbeitet. Nicht zuletzt deshalb erweist sich die Arbeit auch für andere Verwaltungsformen außerhalb der klassischen, ministerial gesteuerten Verwaltung als aufschlussreich. Für diese „unkonventionellen“ Verwaltungstypen darf an der in ununterbrochenen Legitimationsketten verhafteten Dogmatik nicht mehr festgehalten werden. Die flexiblen verfassungsrechtlichen Vorgaben lassen es vielmehr zu, pragmatische Erwägungen in angemessener Weise zu berücksichtigen, wobei der Autor auf seine Erfahrungen als Sozialrichter zurückgreifen konnte.