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Thomas Vießmann, Das Sachleistungsprinzip als tradiertes und elementares Strukturprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung in:

Thomas Vießmann

Die demokratische Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Entscheidungen nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V, page 15 - 17

1. Edition 2009, ISBN print: 978-3-8329-4229-8, ISBN online: 978-3-8452-1619-5 https://doi.org/10.5771/9783845216195

Series: Nomos Universitätsschriften - Recht, vol. 623

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15 Einleitung Die vorliegende Untersuchung beschäftigt sich mit dem Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung. Anlass für sie sind fünf Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 16. September 1997, die so genannte September-Rechtsprechung. Diese Rechtsprechung weist zwei Leitentscheidungen auf, die Verfahren 1 RK 28/951 und 1 RK 32/952, während die übrigen Entscheidungen sich daran mehr oder weniger anlehnen. Eine besondere Brisanz beziehen die Judikate aus dem Umstand, dass sie ein Kardinalproblem im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung betreffen, nämlich ob und unter welchen Voraussetzungen die gesetzliche Krankenversicherung für so genannte Außenseitermethoden in der Medizin einzustehen hat. Die vorliegende Arbeit knüpft an dem Spezifikum an, dass das Bundessozialgericht in mittlerweile ständiger Rechtsprechung Entscheidungen einer staatlichen Einrichtung - des so genannten Gemeinsamen Bundesausschusses (im Folgenden zumeist: Bundesausschuss) - über die Anwendbarkeit oder Nichtanwendbarkeit solcher Außenseitermethoden als (auch) unmittelbar für und gegen die Versicherten wirkend einstuft. Diese Besonderheit wirft erhebliche verfassungsrechtliche Probleme auf, die bereits intensiv in der sozial- und staatsrechtlichen Literatur diskutiert worden sind. Die unmittelbare Wirkung für und gegen die Versicherten ist es, die diese Arbeit anhand der verfassungsrechtlichen Regeln und Prinzipien, die im Schwerpunkt außerhalb des Grundrechtskatalogs angesiedelt sind, beleuchten will. Mittlerweile ist die unmittelbare Wirkung auch für die Versicherten im SGB V in dessen § 91 Abs. 9 ausdrücklich verankert worden. Die besondere Regelungstechnik der Richtlinien des Bundesausschusses ist charakterisiert durch einige Besonderheiten, die im Folgenden näher dargestellt werden und die in der Literatur große Bedenken - vor allem verfassungsrechtlicher Art - hervorgerufen haben. Um sich dem Problem, das Gegenstand dieser Untersuchung ist, nähern zu können, vor allem um die verfassungsrechtlichen Implikationen zu beleuchten, erscheint es unabdingbar, sich zunächst mit dem "einfachen" Recht, dem Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung vertraut zu machen. 1 BSGE 81, 54 = SozR 3-2500 § 135 SGB V Nr. 4 = NZS 1998, S. 331 = SGb 1999, S. 31 = Breith. 1998, S. 373 2 BSGE 81, 73 = SozR 3-2500 § 92 SGB V Nr. 7 16 I. Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung 1. Das Sachleistungsprinzip als tradiertes und elementares Strukturprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung Die deutsche gesetzliche Krankenversicherung beruht seit ihren Anfängen auf dem Sachleistungsprinzip3. Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung basiert auf der Gewährung freier ärztlicher Behandlung4. Sachlicher Grund für die Einführung und Beibehaltung des Sachleistungsprinzips ist der Gedanke des sozialen Schutzes der Versicherten; sie sollen nicht vorleistungspflichtig sein5. Gleichrangig daneben stehen ordnungspolitische Gründe wie Steuerung des Gesundheitswesens sowie Sicherstellung der Gesundheitsversorgung und deren Wirtschaftlichkeit6. Die Krankenkassen erbringen die medizinischen Leistungen an ihre Versicherten aber nicht selbst7. Vielmehr verlangt das Krankenversicherungsrecht, dass sie sich externer Leistungserbringer bedienen8. Die Rechtsverhältnisse zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern regelt das Leistungserbringungsrecht; dieses wird zwar auch durch gesetzliche Regelungen strukturiert, besteht jedoch im Wesentlichen aus Vertragsrecht. Seit der Initiierung des Naturalleistungssystems haben sich fast naturgegebene Interessengegensätze im Verhältnis der Ärzte zu den Krankenkassen entwickelt, die teilweise noch bis in das heutige Vertragsarztrecht hineinreichen9. 3 Vgl. BVerfGE 78, 165; Schiller in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, § 5 Abschnitt A RdNr. 1; Schmidbauer in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, § 3 RdNr. 1 f.; Wasem in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Band 1, § 3 RdNr. 158; Schmitt in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Band 1, § 28 RdNr. 1, 18 f.; Hällßig, Normsetzung, S. 53 f.; Behrends, Grenzen des Privatrechts in der gesetzlichen Krankenversicherung, S. 11; Hiddemann, Die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen als Rechtsnormen, Die BKK 2001, S. 187 <190> 4 BVerfGE 11, 30 <31>; 78, 165 <172> 5 Vgl. Fastabend/Schneider, Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung, RdNr. 10; dazu ausführlich Behrends, Grenzen des Privatrechts in der gesetzlichen Krankenversicherung, S. 12 f. 6 Engelmann, Untergesetzliche Normsetzung im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung durch Verträge und Richtlinien Teil 1, NZS 2000, S. 1 <5> 7 BSGE 78, 70 <79> 8 Vgl. BSGE 78, 70 <79> 9 Vgl. Hällßig, Normsetzung, S. 54 17 2. Rechtsentwicklung und Rechtslage 2.1 Die Rechtslage vor Inkrafttreten des SGB V Bis Ende des Jahres 1988 galt für die Krankenversicherung das Zweite Buch der Reichsversicherungsordnung (RVO) vom 19. Juli 1911 in der Fassung der Bekanntmachung vom 15. Dezember 192410. Seit jeher wurde als Krankenhilfe Krankenpflege gewährt (§ 182 Abs. 1 Nr. 1 RVO), die auch die ärztliche Behandlung umfasste. Seit 1930 bestimmte § 182 Abs. 2 RVO, dass die Krankenpflege ausreichend und zweckmäßig sein musste. Sie durfte das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Beziehungen zwischen den Krankenkassen und den im Rahmen der Sozialversicherung tätigen Ärzten waren ursprünglich durch privatrechtliche Verträge geregelt11. Mit der Verordnung über Ärzte und Krankenkassen vom 30. Oktober 192312 wurde erstmals per Gesetz13 ein Reichsausschuss für Ärzte und Krankenkassen installiert14. Diese Verordnung sah vor, dass der Reichsausschuss zur Sicherung gleichmäßiger und angemessener Vereinbarungen zwischen den Kassen und Ärzten Richtlinien aufstellt. Die Rechtsnatur der Richtlinien war umstritten15. Einerseits wurde der Reichsausschuss als rechtsetzendes Organ im Kassenarztrecht bzw. als Wegbereiter der fortschreitenden Entwicklung eines kollektivrechtlich geprägten Kassenarztrechts angesehen, andererseits der Rechtssatzcharakter seiner Richtlinien verneint16. Durch eine gesetzesvertretende Notverordnung des Reichspräsidenten vom 14. Januar 193217 wurde dem Reichsausschuss für Ärzte und Krankenkassen erstmals die Aufgabe zugewiesen, die erforderlichen verbindlichen Aus- 10 RGBl I S. 797 11 Vgl. Engelmann, Untergesetzliche Normsetzung im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung durch Verträge und Richtlinien Teil 1, S. 1 <4> 12 RGBl S. 1051 13 Seiner Art nach hatte der Reichsausschuss aber bereits einen Vorgänger: Der Zentralausschuss, welcher durch das Berliner Abkommen ins Leben gerufen worden war, darf als Ursprung des heutigen Bundesausschusses gewürdigt werden (vgl. Hällßig, Normsetzung, S. 58; Hänlein, Rechtsquellen, S. 454; Schellen, Die Bewertungsausschüsse der Ärzte (Zahnärzte) und Krankenkassen nach dem Krankenversicherungs-Kosten-Dämpfungsgesetz, S. 21 f.). In diesem Zentralausschuss, der für die Durchführung des Berliner Abkommens, also insbesondere für die Auslegung des Abkommens und seiner Ausführungsbestimmungen und für die Entscheidung grundsätzlicher Streitigkeiten zuständig war, hatten die Ärzte ein gleichberechtigtes Mitspracherecht (Tempel-Kromminga, Richtlinien, S. 9 f.). 14 Vgl. Hänlein, Rechtsquellen, S. 454. Überhaupt wurden die Beziehungen zwischen Ärzten und Krankenkassen erstmals durch Gesetz ausgestaltet (Hällßig, Normsetzung, S. 59). 15 Peters, Handbuch der Krankenversicherung Teil II, 15. Auflage 1954, S. 413; Schimmelpfeng- Schütte in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, § 7 RdNr. 3; Tempel- Kromminga, Richtlinien, S. 13 ff.; Tennstedt, Soziale Selbstverwaltung, S. 130; Spielhagen, Die Rechtsstellung des Reichsausschusses für Ärzte und Krankenkassen, Ortskrankenkasse 1924, S. 385 <387 f.> 16 Vgl. dazu die Nachweise bei Hällßig, Normsetzung, S. 61 f. 17 RGBl I S. 19

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Zusammenfassung

Der Gemeinsame Bundesausschuss gestaltet wesentlich den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Seine demokratische Legitimation wurde in der Vergangenheit intensiv und kontrovers diskutiert.

Der Autor hat die aktuelle Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zur demokratischen Legitimation eingehend ausgewertet und daraus ein neues, praxisgerechtes Legitimationsmodell für den Gemeinsamen Bundesausschuss nach dem SGB V entwickelt. Die bei dieser Betrachtung berücksichtigten, zahlreichen rechtlichen Parameter sind differenziert, objektivierbar und generalisierbar herausgearbeitet. Nicht zuletzt deshalb erweist sich die Arbeit auch für andere Verwaltungsformen außerhalb der klassischen, ministerial gesteuerten Verwaltung als aufschlussreich. Für diese „unkonventionellen“ Verwaltungstypen darf an der in ununterbrochenen Legitimationsketten verhafteten Dogmatik nicht mehr festgehalten werden. Die flexiblen verfassungsrechtlichen Vorgaben lassen es vielmehr zu, pragmatische Erwägungen in angemessener Weise zu berücksichtigen, wobei der Autor auf seine Erfahrungen als Sozialrichter zurückgreifen konnte.