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Manfred E. Streit, 16.04.1988 (mit P. Golz): Kostendämpfung – Ein Schwindeletikett – Die Arzneimittelausgaben zwischen Industrie- und Sozialpolitik (F.A.Z.) in:

Manfred E. Streit

Reflexionen und Kommentare zur Wirtschaftspolitik, page 47 - 55

1. Edition 2009, ISBN print: 978-3-8329-4165-9, ISBN online: 978-3-8452-1474-0 https://doi.org/10.5771/9783845214740

Series: CONTRIBUTIONES JENENSES, vol. 11

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47 2. Kostendämpfung – ein Schwindeletikett – Die Arzneimittelausgabe im Kon? ikt zwischen Industrie- und Sozialpolitik von Manfred E. Streit und Peter Golz (F.A.Z. vom 16.04.1988) Die Reform des Gesundheitswesens gehört zu den umstrittensten Vorhaben dieser Legislaturperiode. Alle Gruppen fühlen sich bedroht: die Pharmaproduzenten fürchten um ihre Wettbewerbsfähigkeit, die Apotheker um ihre Existenz; Ärzte und Zahnärzte sind um die Freiheit der Therapie besorgt; die Versicherten befürchten den Rückfall in die Arme-Leute-Medizin. Vorurteile und Schlagworte beherrschen die Diskussionen, weil die Politiker der Koalition sich selbst nicht darüber einig sind, was von ihrem Reformprojekt zu halten ist. Die Autoren dieses Beitrags – Professor Dr. Manfred E. Streit, Ordinarius für Volkswirtschaftslehre an der Universität Mannheim, und sein wissenschaftlicher Mitarbeiter Peter Golz – zeigen am Beispiel der geplanten Begrenzung der Arzneimitteausgaben, dass dasjenige Ziel mit einiger Sicherheit nicht erreicht wird, das alle Kombattanten wie eine Fahne vor sich hertragen: die Kostendämpfung. Die Reformvorschläge des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung zur Kostendämpfung auch bei Arzneimittelausgaben haben, wie nicht anders zu erwarten, vielseitigen Protest, aber auch Zustimmung ausgelöst. Haben diejenigen Kritiker recht, die einen Kon? ikt zwischen Kostendämpfung und arzneitherapeutischem Fortschritt sehen? Dieser Teil der Reform sieht vor: 1. einen „Solidarbeitrag“ der Pharmaindustrie zur Kostensenkung durch eine einmalige Preissenkung für Arzneimittel. 2. Anreize zur Verordnung preiswerter Imitationen von Originalpräparaten (Generika) durch einen erstattungsfähigen Festbetrag, der sich am unteren Bereich des Preisgefüges der Arzneimittel orientieren soll. 3. Anreize zur Verminderung der Nachfrage der Patienten nach Medikamenten mit nicht erwiesener Wirksamkeit. 4. Die Verringerung der Menge der verschriebenen Arzneien durch eine Kostenbeteiligung der Patienten. Für die forschenden Pharmaunternehmen wirken sich diese Maßnahmen erlösschmälernd aus. Die Unternehmen argumentieren, dass sich mit diesen Erlösschmälerungen ihre Finanzierungsmöglichkeiten von Forschung und Entwicklung verringern würden. Die unausweichliche Folge seien weniger Innovationen und damit auch geringere Fortschritte in der Arzneimitteltherapie. Die Befürworter der Reform betrachten die Forschung und Entwicklung als eine Investition in neues Wissen, die sich durch die Erlöse der hierdurch ermöglichten Innovationen rentieren muss. Aus dieser Sicht würde ein Solidarbeitrag in Form einer einmaligen Preissenkung in der Tat keine Auswirkungen auf die Innovationstätigkeit haben; denn er beträfe nur bereits vertriebene Präparate, nicht jedoch zukünftige Innovationen. Anders wäre es, wenn die Unternehmen erwarteten, dass derartige So- 48 lidarbeiträge auch in Zukunft unter politischem Druck eingefordert würden; denn dann müssten sie auch ihre Ertragserwartungen für Innovationen nach unten revidieren. Infolgedessen würden solche Forschungs- und Entwicklungsprojekte uninteressant, für die eine revidierte Rendite erwartet wird, welche geringer wäre als die der nächsten, alternativen Anlagemöglichkeit des aufzuwendenden Kapitals. Bei sonst unveränderten Forschungsbedingungen müsste daher eher mit einem Rückgang der Forschung und Entwicklung und tendenziell mit einer Verlangsamung des arzneitherapeutischen Fortschritts gerechnet werden. Die Folgen eines schärferen Imitationswettbewerbs Wie groß der aufgrund dieser Argumentationsweise zu erwartende Rückgang sein würde, hängt davon ab, wie robust Forschungs- und Entwicklungsentscheidungen gegen- über Erlösschmälerungen im hier zur Diskussion stehenden Umfang sind. In der Vergangenheit wurden die Anstrengungen bei einer Senkung der Forschungs- und Entwicklungsrendite nicht verringert. Dies könnte auf ein steiles Rentabilitätsgefälle bei Forschungs- und Entwicklungsprojekten zurückgeführt werden. Zugunsten des Bestehens eines solchen Gefälles sprechen die Umsatzrelationen der erfolgreichsten Arzneimittel. So betrug 1984/85 der Umsatz des erfolgreichsten Arzneimittels (Adalat) ungefähr das Doppelte des zweiten, das Dreifache des zehnten, das Zehnfache des hundertsten und das Fünfunddreißigfache des fünfhundertsten Arzneimittels in der Umsatzstatistik. Bereits derzeit dürften sich Forschungs- und Entwicklungsausgaben nur für Projekte lohnen, die einen außerordentlichen Markterfolg versprechen. Würden daher die Renditen der Forschungs- und Entwicklungsaufwendungen sinken, so wäre als Folge des ausgeprägten Renditegefälles bei solchen Projekten lediglich eine geringfügige Einschränkung der Ausgaben für Forschung und Entwicklung zu erwarten. Anreize zur Verschreibung preisgünstiger Arzneien durch Vorgabe eines entsprechend niedrigen erstattungsfähigen Festbetrags bedeuten, dass die Nachfrage nach Arzneien durch Regulierung preisreagibler gemacht wird. Begünstigt werden auf diese Weise billigere Imitationen von Originalpräparaten. Ein verstärkter Imitationswettbewerb würde jedoch die Ertragschancen von Innovationen mindern und – folgt man wiederum dem Investitionskalkül für Forschung und Entwicklung – zumindest tendenziell den arzneitherapeutischen Fortschritt verlangsamen. Allerdings ist das Ergebnis wiederum keineswegs eindeutig. Zum einen muss auch hier der empirische Befund berücksichtigt werden, dass in der Vergangenheit bei sinkenden Renditen für Forschungs- und Entwicklungsaufwendungen diese nicht eingeschränkt wurden. Zum anderen könnte durch den intensiveren Imitationswettbewerb nach Ablauf des Patentschutzes die Aktivität bei Forschung und Entwicklung sogar angeregt werden. Da nunmehr die Deckungsbeiträge, die durch Altpräparate noch erzielt werden können, schon früher zu sinken beginnen, könnte es entsprechend früher lohnend sein, geschützte, verbesserte Nachfolgepräparate auf den Markt zu bringen. Gelänge es schließlich, durch Kostenbeteiligung der Patienten das Volumen verordneter, aber ungenutzter Arzneien zu senken, so führte dies zu einer dauerhaften Absatzminderung. Aus der Sicht des Investitionskalküls für Forschung und Entwicklung 49 würden die Ertragserwartungen negativ beein? usst. Allerdings könnte ein Teil der Ertragseinbußen wieder kompensiert werden. Dies wäre möglich, wenn es gelänge, die Deckungsbeiträge zum Forschungsaufwand für die verbleibenden Absatzmengen durch höhere Preise aufzubessern. Damit würde die kostendämpfende Wirkung der Maßnahme unterlaufen. Fazit der Argumentation aus der investitionsorientierten Sicht wäre: Ein bedeutender Kon? ikt zwischen Kostendämpfungs- und Fortschrittsziel besteht nicht. Der einmalige Solidarbeitrag ist fortschrittsunschädlich. Soweit die Reform die Ertragserwartungen schmälerte, sänke die Attraktivität von Forschungs- und Entwicklungsinvestitionen, ohne dass aber größere Einschränkungen der Forschungs- und Entwicklungsaktivitäten befürchtet werden müssten. Das mit dem Investitionskalkül unterstellte Renditeziel ist keineswegs zwingend, obgleich es auch in der empirischen Innovationsforschung meist zugrunde gelegt wird. Die damit konkurrierende Vermutung über das Innovationsziel ist die der Substanzerhaltung. Träfe sie zu, so würde eine auf Innovationen gerichtete Forschung und Entwicklung keine von übrigen Unternehmensaktivitäten unabhängige Form der Kapitalanlage sein, sondern Bestandteil der Wettbewerbsstrategie eines Unternehmens. Die dominierende Marktstellung forschender Unternehmen wäre dann als Ergebnis ihrer innovationsorientierten Wettbewerbsstrategie anzusehen. Ein forschendes Unternehmen könnte mit einem Kapitalgut verglichen werden, dessen Wert sich in erster Linie aus der Vermarktung von Originalpräparaten ableitet. Aufwendungen für Forschung und Entwicklung sind wie Ersatzinvestitionen zu behandeln und aus den laufenden Erträgen des Unternehmens zu ? nanzieren. Dabei ist es zunächst unerheblich, mit welchen Produkten die Deckungsbeiträge für die Aufwendungen erwirtschaftet werden. Welche der beiden Argumentationslinien – die investitions- oder die substanzorientierte Betrachtung – mehr für sich hat, kann letztlich nur aufgrund einer empirischen Überprüfung entschieden werden. Schon mit den Ergebnissen der Untersuchung von Wirkungen der Sicherheits- und Wirksamkeitsregulierung in den Vereinigten Staaten und der Bundesrepublik Deutschland – in die sich auch eine umfragegestützte Analyse durch die Verfasser einfügt – ist eine ausreichende empirische .Beurteilungsgrundlage gegeben. Sie spricht eindeutig gegen die investitionsorientierte Sicht. Die Renditen für Forschungs- und Entwicklungsaufwendungen sind im Vergleich zu risikoarmen Anlageformen so niedrig, dass der Forschungs- und Entwicklungsaufwand ökonomisch nicht plausibel ist. Dennoch wurde sogar zu tendenziell sinkenden Renditen mehr in Forschung und Entwicklung „investiert“. Ein kräftiger Schnitt in die Unternehmenssubstanz Demgegenüber ist der Ausbau von Forschung und Entwicklung mit der substanzorientierten Sicht durchaus vereinbar. Aus der ‚substanzorientierten Sicht haben die Reformvorschläge folgende Wirkungen: Die Finanzierungsmöglichkeiten von Forschung und Entwicklung verringern sich bereits durch die Abnahme der laufenden Erträge des forschenden Unternehmens. Ferner dürften eine Festbetragserstattung und eine Ausgrenzung „wirkungsloser“ Arzneimittel insbesondere eine Umsatzsenkung bei Altprä- 50 paraten bewirken; denn diese dürften mangels Patentschutz durch Imitationen unter Preisdruck geraten. Außerdem war bei Altpräparaten, soweit sie vor dem 1. Januar 1978 eingeführt worden sind, kein Wirksamkeitsnachweis erforderlich. Daher kann unter den Altpräparaten ein höherer Anteil an „unwirksamen“ Präparaten vermutet werden als bei jüngeren Präparaten. Die Umsatzeinbrüche bei Altpräparaten bewirken, dass diese für die Finanzierung von Forschungs- und Entwicklungsaufwendungen ausfallen. Mit der Verringerung der Zahl der Umsatzträger steigt auch das Finanzierungsrisiko von Forschung und Entwicklung. Die reformbedingte Verringerung der Finanzierungsmöglichkeiten und die Erhöhung des Finanzierungsrisikos bewirken eine Tendenz zur Entwertung der Unternehmenssubstanz. Wenn das forschende Unternehmen weiterhin seine Substanz zu erhalten sucht, ist ein höherer Ersatzinvestitionsbedarf in Form höherer Forschungs- und Entwicklungsaufwendungen erforderlich. Die Reformvorhaben bewirken daher kurzfristig eher eine Tendenz zur Ausweitung der Forschungs- und Entwicklungsaktivitäten der Unternehmen. Überraschendes Zwischenergebnis wäre also, dass durch die Reform die Forschungs- und Entwicklungsanstrengungen kurzfristig sogar stimuliert würden. Jedoch wäre dies nur zu Lasten der Unternehmensgewinne und damit der Eigenkapitalrendite möglich. Langfristig würde damit unweigerlich die Frage aufgeworfen, wie lohnend die Eigenkapitalbindung an forschende Unternehmen ist und wie groß infolgedessen das mit einer wirksamen Kostendämpfung verbundene Marktsegment forschender Unternehmen dann noch sein kann. Die Antwort hängt nicht zuletzt von den folgenden vier Punkten ab: Erstens von der bislang ermöglichten Eigenkapitalrendite in forschenden Unternehmen. Zweitens vom Ausmaß der reformbedingten Ertragsschmälerung. Drittens von der Bedeutung des deutschen Marktes für die Finanzierung des Forschungs- und Entwicklungsaufwandes im Einzelfall. Und viertens von der Möglichkeit, neue Finanzierungsquellen für Forschung und Entwicklung zu erschließen – etwa durch eine Verlängerung der Patentschutzzeit oder durch kompensierende Preiserhöhungen. Die bei der Arzneitherapie angestrebten Einsparungen werden auf 2,7 Milliarden DM pro Jahr beziffert. Gemessen an einem Gesamtproduktionswert der pharmazeutischen Unternehmen von knapp 21 Milliarden DM (1986), sind sie also beträchtlich. Da die Aufwendungen der Pharmaindustrie weitgehend unabhängig Von der Produktionsmenge sind, werden die Einsparungen vor allem zu Lasten der Unternehmensgewinne gehen. Diese werden vom Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (BPI) für 1986 mit 7,3 Prozent angegeben. Der Vergleich der Umsatzrendite vor Steuern mit dem Einsparungsziel zeigt, wie stark die Reform in die Unternehmenssubstanz einschneiden würde. Hinzu kommt, dass die Bedeutung des deutschen Marktes für die Finanzierung von Deckungsbeiträgen für Forschungs- und Entwicklungsaufwendungen groß ist, obgleich der Anteil der Inlandsumsätze an den Weltumsätzen der Unternehmen relativ gering ist; denn in der Bundesrepublik können hohe Deckungs beiträge erzielt werden, weil – anders als in den übrigen europäischen Ländern – die Preisgestaltung für Arzneimittel weitgehend unreguliert ist. Eine Verlängerung der Patentschutzzeit würde an den Substanzeinbußen erst etwas ändern, wenn der derzeitige Schutz auslaufen würde, also in 20 Jahren. Sie änderte 51 nichts an der derzeitigen Bedrohung der Unternehmenssubstanz. Inzwischen fanden die forschenden Unternehmen aber nahezu unbemerkt von einer breiten Öffentlichkeit Gehör für ihr Argument, regulierungsbedingt wären die Entwicklungszeiten für patentierte Wirkstoffe so gestiegen, dass nur noch mit einer auswertbaren Schutzzeit von fünf bis acht Jahren zu rechnen ist. Daraufhin wurde eine zehnjährige Schutzzeit von Zulassungsunterlagen gewährt. Innerhalb dieser Periode gelten für Imitationen die gleichen, kostspieligen Zulassungsvoraussetzungen wie für Originalpräparate. Die Folge dürfte eindeutig sein. Imitationen werden mit Hilfe dieser Regulierung erschwert. Deshalb verbessern sich die Finanzierungsmöglichkeiten von Forschung und Entwicklung. Ferner wird die Basis umsatztragender Präparate wieder verbreitert. Aber auch: Die kostendämpfende Wirkung der geplanten Festbetragsvorgabe wird geschmälert. Nicht nur das Zurückstecken des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung bei der Förderung des Absatzes von billigen Imitationspräparaten lässt Zweifel an den tatsächlichen Kosteneinsparungen aufkommen. Vielmehr kommt hinzu, dass die Reform nicht genügend gegen die versicherungsbedingte Ausgabendynamik abgesichert ist. Von Kostendämpfung kann keine Rede sein Diese Dynamik wurzelt zum einen darin, dass die Beiträge zur Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unabhängig von der Leistungsinanspruchnahme durch den Versicherten sind. Dem Versicherten werden weder die Kosten der Inanspruchnahme noch Preisunterschiede zwischen alternativen Therapien signalisiert. Es besteht daher für den Versicherten derzeit keinerlei Anreiz, bei seinem behandelnden Arzt auf ein günstiges Preis-/Leistungsverhältnis hinzuwirken. Erschwerend kommt hinzu, dass er als Laie die therapeutische Qualität von Gesundheitsleistungen nur unzureichend beurteilen kann. Hier ist er auf die Kompetenz des Arztes angewiesen. Auch für diesen bestehen derzeit keine wirksamen Anreize zu einer kostenbewussten Preis-/Leistungsabwägung. Gemäß seinem Berufsethos orientiert er sich vor allem an therapeutischen Kriterien. Ökonomische Kriterien sind zweitrangig. Sie dürften allenfalls dann zum Tragen kommen, wenn der Arzt zwischen aus seiner Sicht therapeutisch gleichwertigen Arzneimitteln wählen kann. Der Arzneimittelproduzent kann daher mit einer geringen Preisreagibilität der Nachfrage rechnen. Sie ermöglicht es forschenden Unternehmen, Erlöseinbußen bei Altprodukten und Kostensteigerungen bei Forschung und Entwicklung durch kompensatorische Preisanhebungen für Neuerungen auf die Krankenkassen abzuwälzen. Derartige Preisanhebungen werden statistisch nicht erfasst. Sie verbergen sich hinter „Warenkorbänderungen“ des Arzneimittelpreisindex sowie hinter Veränderungen der Verschreibungsgewohnheiten von Ärzten, also hinter Elementen der sogenannten Strukturkomponente. Hierfür gibt der GKV-Arzneimittelindex schon für die Vergangenheit Hinweise. Der Index zeigt auch, dass diese Strukturkomponente wesentlich zur Ausgabendynamik bei den Arzneimittelausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung beigetragen hat. 52 Die Reformvorschläge ändern wenig an dieser Anreizsituation. Auf der Nachfrageseite werden von Selbstbeteiligungen in Form von Rezeptgebühren oder auch in Form einer Kostenbeteiligung in der diskutierten Größenordnung wohl kaum Impulse für eine höhere Preissensitivität ausgehen. Die Festbetragserstattung erfasst lediglich Präparate mit „gleicher“ Qualität. Neuerungen beinhalten aber Qualitätsänderungen. Sie sind nicht nur ein Träger therapeutischen Fortschritts. Vielmehr lassen sie sich von den Anbietern – wie dargelegt – zur Kompensation von Kosten- und Erlösdruck einsetzen. Die von Neuerungen getragene Ausgabendynamik wird durch die Kompensationsversuche sogar eher beschleunigt. Die Möglichkeit, kompensatorische Preiserhöhungen vornehmen zu können, bedeutet also, dass Forschungs- und Entwicklungsausgaben auch weiterhin ? nanzierbar bleiben. Die regulierungsbedingten Ertragseinbrüche dürften die Unternehmen nicht zu einer Verminderung ihrer Forschungs- und Entwicklungsaktivitäten veranlassen. Die Unternehmen werden lediglich die Finanzierungsweise ihrer Gemeinkosten ändern. Dadurch dürfte es ihnen gelingen, den mit den Reformvorschlägen beabsichtigten Einspareffekt zu unterlaufen. Infolgedessen muss das Zwischenergebnis lauten: Die Reform wird die Innovationsbemühungen der forschenden Unternehmen wegen deren Kompensationsmöglichkeit nicht schmälern. Soweit sie davon Gebrauch machen, bedeutet dies für die Reformbefürworter, dass sie sich einer Kostendämpfungsillusion hingeben. Bei der gegebenen Struktur der Gesetzlichen Krankenversicherung stellt sich also der Kon? ikt zwischen Kostendämpfung und arzneitherapeutischem Fortschritt nicht. Das gilt auch dann, wenn die Beurteilung auf die realistische, substanzorientierte Betrachtung von Forschung und Entwicklung gestützt wird. Vielmehr ist mangels nennenswerter Kostendämpfung mit weiterhin hohen Arzneimittelausgaben ohne Fortschrittseinbußen zu rechnen. Ohne Änderung der gegebenen Struktur der Gesetzlichen Krankenversicherung könnte nur versucht werden, die offene Flanke der Reform durch weitere Dirigismen in Form einer Preiskontrolle für neue Arzneimittel zu schlie- ßen. Dann entstünde allerdings eine Kon? iktsituation. Damit wird ein brisantes ordnungspolitisches Dilemma erkennbar: An der Struktur der Gesetzlichen Krankenversicherung festhalten und eine Kostendämpfung erzielen wollen ist ohne Einschränkung der Handlungsfreiheit der forschenden Unternehmen nicht möglich. Erforderlich wäre eine weitere Reglementierung des Arzneimittelmarktes in Form einer Preiskontrolle, die sich auch auf Neuerungen erstrecken müsste. Im Erfolgsfalle hieße dies aber auch, dass die internationale Wettbewerbsfähigkeit der deutschen forschenden Pharmaunternehmen in Frage gestellt würde, für die der deutsche Markt eine wichtige Finanzierungsquelle für Forschung und Entwicklung ist. An dieser Stelle wird erkennbar, dass in der Reformdiskussion eine industriepolitische Frage unausgesprochen mitverhandelt wird: die verdeckte Innovationsförderung der pharmazeutischen Industrie. Die Förderung beruht auf folgendem Zusammenhang: Die Chance der pharmazeutischen Unternehmen, hohe Deckungsbeiträge zu erwirtschaften, ergibt sich nicht nur aufgrund der freien Preisgestaltung. Vielmehr muss hinzukommen, dass die Nachfrage nach Arzneimitteln auf Preisanhebungen nicht mit Kaufzurückhaltung reagiert. Die Ursache für die wenig preisreagible Nach- 53 frage ist jedoch – wie dargelegt – in der gegenwärtigen Struktur der Gesetzlichen Krankenversicherung zu suchen. Erst zusammengenommen bewirken die freie Preisbildung bei Arzneimitteln und die Dirigismen der Gesetzlichen Krankenversicherung die verdeckte Innovationsförderung der pharmazeutischen Industrie. Die Innovationsförderung mag aus der Sicht der Gesetzlichen Krankenversicherung ungewollt sein. Das Problem lässt sich jedoch nicht durch Preiskontrollen aus der Welt schaffen. Da arzneitherapeutischer Fortschritt erwünscht ist, müsste vielmehr dann erst mit Recht die Frage beantwortet werden: Wie viel will man sich einen arzneitherapeutischen Fortschritt durch Preiszugeständnisse an forschende Unternehmen kosten lassen? Festzuhalten ist nach dem bisher Dargelegten: Mit der geplanten Reform ist eine dauerhafte Kostendämpfung im Arzneimittelbereich der Gesetzlichen Krankenversicherung unerreichbar. Es drängt sich der Verdacht auf, dass der Gesetzlichen Krankenversicherung mit Hilfe einer unsoliden Finanzierungsrechnung die Übernahme des P? egerisikos aufgeladen werden soll. Das mag politisch attraktiv und sachlich einleuchtend sein, gemessen an den Finanzierungsfolgen ist das Manöver jedoch unverantwortbar. Die Lobby einigt sich zu Lasten Dritter Im Grunde geht es weder den Befürwortern noch den Gegnern der Reform um Kostendämpfung. Die Zielsetzungen lauten stimmenträchtige Leistungsausweitung einerseits und verdeckte branchenspezi? sche Innovationsförderung andererseits. Sie sind mit Kostendämpfung schwer zu vereinbaren. Kompromisse auf Kosten erhöhter Beitragszahlungen durch die Mitglieder der Krankenkassen sind ein weiteres Beispiel für die Tendenz, dass Staat und Verbände sich immer wieder zu Lasten Dritter einigen und dies auch noch wohlklingend als Reform deklarieren. All dies geschieht, obgleich es durchaus überzeugende Vorschläge gibt, durch den Einbau marktkonformer Elemente die kostenträchtige Struktur der Krankenversicherung aufzubrechen. Dazu gehört nicht zuletzt, dass die Versicherungsbeiträge grundsätzlich dem Gesundheitsrisiko zu entsprechen hätten. Eine verteilungspolitische Begünstigung einzelner Gruppen von Mitgliedern müsste unabhängig davon gewährt werden. Neben dieser Trennung von Versicherungs- und Umverteilungskomponente wäre der Wettbewerb zwischen den Versicherungsanbietern zu intensivieren, indem Differenzierungen im Leistungsangebot zugelassen würden. Der übergebührlichen Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen (Moral Hazard) wäre mit denselben Mitteln zu begegnen, die bei privaten Versicherern durchaus üblich sind, also zum Beispiel Selbstbeteiligungen und Kostenrückerstattungen. Die Beantwortung der industriepolitischen Frage nach der Innovationstätigkeit der pharmazeutischen Unternehmen würde nicht mehr Politikern und Interessenvertretern überlassen, sondern dem Markt überantwortet. Eine marktorientierte Reform des Gesundheitswesens stößt nicht nur auf die allseitige ethische Verweigerung gegenüber der ökonomischen Einsicht, dass auch das Gesundheitswesen nicht mit unbegrenzten Mitteln ausgestattet werden kann. Vielmehr 54 kommt der energische Reformwiderstand der Politiker und Verbandsfunktionäre hinzu. Die eigentlichen Betroffenen, die Beitragszahler, werden dabei mit Schlagworten wie „soziale Demontage“ in Unkenntnis gehalten. Der Widerstand von Politikern und Verbänden ist nur zu verständlich. Für die Politiker würden verführerische politische Manipulationsmöglichkeiten der Versicherung außerhalb ihrer unmittelbaren Budgetverantwortlichkeit entfallen. Den Anbietern im Gesundheitswesen (Produzenten, Ärzten, Krankenkassen usw.) würde der ertragreiche Schutz vor Wettbewerb zumindest teilweise entzogen. Den Verbandsfunktionären würden positionssichernde Aktionsmöglichkeiten beschnitten. Es ist infolgedessen nicht verwunderlich, wenn – wie so häu? g im Wohlfahrtsstaat – das Gemeinwohl der Bürger dem Eigeninteresse von Politikern und Verbandsfunktionären geopfert wird. 55 3. Aufbruch in das Unplanbare – Die Marktwirtschaft ist kein vorausberechenbares Räderwerk. Ein Wettbewerbssystem lässt sich nicht im politischen Handbetrieb steuern. von Manfred E. Streit (F.A.Z. vom 18.04.1990) Jeder möchte gerne wissen, was der nächste Tag bringt. Der Wunsch, die Zukunft möglichst im Detail zu kennen, ist dann besonders verständlich, wenn es gilt, den Aufbruch in eine neue Lebenssituation zu wagen – in eine Zukunft, die nicht als Fortschreibung der Gegenwart gedacht werden kann. Es ist keineswegs nur die Gewöhnung an die vorgebliche Kalkulierbarkeit der Planwirtschaft, die die Landsleute in der DDR immer wieder fragen lässt: wo werde ich arbeiten, was werde ich verdienen, wie hoch wird meine Rente sein, was werde ich für die Wohnung zahlen müssen? Solche Fragen werden auch im Westen gestellt. Und es ? nden sich immer wieder Propheten und Politiker, die den Eindruck erwecken, als könnten sie die Antworten geben. Erweisen sich Auskünfte als falsch oder Versprechen als unerfüllbar, dann wird das Misstrauen, das sich eigentlich gegen die anmaßenden Propheten richten müsste, auf die Marktwirtschaft gelenkt. Persönliche Unsicherheit macht aggressiv, wenn der Eindruck entsteht, unvermeidliche Ungewissheit sei die Folge absichtsvoller Täuschung. Manfred Streit, Professor für Volkswirtschaftslehre an der Universität Freiburg, skizziert die Beratungskompetenz der Ökonomen und die Vorhersehbarkeit von Ergebnissen eines Marktprozesses. Es führt keine utopische Hoffnung an der Erkenntnis vorbei, dass der Weg von der Planwirtschaft zur Marktwirtschaft ein Aufbruch ins Unplanbare ist. Die bisherige wirtschaftspolitische Diskussion des Systemwechsels in der DDR hat gezeigt, wie wenig und zugleich wie viel Ökonomen dazu zu sagen haben. Wenig Verlässliches kann geboten werden, wenn es darum geht, die geldwirtschaftlichen Folgen einer Währungsübernahme genauer abzuschätzen, die Belastung durch strukturelle Arbeitslosigkeit vorwegzunehmen, die Kosten der unumgänglichen Infrastrukturinvestitionen zu periodisieren oder die Geschwindigkeit anzugeben, auf die bei der Verringerung des Wohlstandsgefälles zur Bundesrepublik gehofft werden kann. Dabei spielt der Umstand, dass noch nicht einmal eine verlässliche Bestandsaufnahme für die DDR möglich ist, weil ihr Rechnungswesen trotz sozialistischer Planung weit hinter den statistischen Standards westlicher Marktwirtschaften zurückbleibt, nur eine untergeordnete Rolle. Auch bei der Frage „Abrupter Systemwechsel oder gleitender Übergang?“ vermochte niemand den Königsweg überzeugend zu identi? zieren. Demgegenüber sind die Aussagen darüber, was ordnungspolitisch unerlässlich ist, wesentlich dezidierter. Das liegt nicht nur daran, dass Erfahrungen im Westen als Anhaltspunkte zur Verfügung stehen. Und es ist auch nicht allein durch die Wiederentdeckung ordnungstheoretischer Erkenntnisse zu erklären. Ausschlaggebend ist vielmehr etwas anderes: Der Ordnungsrahmen für eine funktionsfähige Marktwirtschaft ist an-

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References

Zusammenfassung

Der Band 11 der Reihe enthält im ersten Teil Reflexionen des Autors zu Themen, die in seinem in 6. Auflage 2005 erschienenen Lehrbuch zur Theorie der Wirtschaftspolitik auftreten.

Im zweiten Teil findet sich eine Reihe von Kommentaren des Autors zur Ordnungspolitik in Deutschland, die zwischen 1987 und 2008 in überregionalen Tageszeitungen erschienen sind.

Der Autor ist Professor Emeritus am Max-Planck-Institut für Ökonomik in Jena.