162 mäßigen Gewinn erwirtschaften, kann ein früher Marktzutritt von Vorteil sein, um etwaigen Konkurrenten zuvorzukommen und sie ggf. ganz von diesem Marktsegment fernzuhalten. — Jedoch können kommerzielle Versicherer auch im mittleren und selbst im Niedrigpreissegment des Versicherungsmarktes teils beträchtliche Gewinne erzielen. Wenn sie mit zielgruppennahen agents kooperieren und dadurch ihre Unkosten senken und Informationsprobleme umgehen, können sich durchaus positive Nettoerträge ergeben. Zwar dürfte der Gewinn pro Vertrag deutlich niedriger liegen als im Hochpreissegment, dies wird aber dadurch kompensiert, dass die Zahl der potenziellen Kunden im mittleren und erst recht im Niedrigpreissegment deutlich größer ist. Insbesondere wenn ganze Belegschaften oder sämtliche Mitglieder von Verbänden oder Genossenschaften bzw. von Selbsthilfegruppen als Kunden gewonnen werden, können für Versicherungsunternehmen starke Anreize bestehen, in diese Preissegmente zu expandieren. — Angebote im Mittel- und Niedrigpreissegment können aber auch ein Mittel der Werbung sein. Wenn sich ein Unternehmen auf die Probleme und Bedarfe von ärmeren Bevölkerungsschichten einstellt und ihnen dadurch beim Management ihrer Risiken hilft, so kann dies positive Effekte auf das Image des Unternehmens und damit ggf. auch auf den Absatz seiner konventionellen Produkte haben. — Schließlich kann davon ausgegangen werden, dass sich die sozioökonomische Lage einiger Kunden im Mittel- und Niedrigpreissegment irgendwann verbessert. Wenn diese Kunden gute Erfahrungen mit einem Versicherungsunternehmen gemacht haben, so dürften sie ihm tendenziell treu bleiben und zu Käufern der Standardprodukte des Unternehmens für höhere Preissegmente des Versicherungsmarktes werden. Dass diese Motive in der Praxis tatsächlich eine Rolle spielen, wird im nächsten Abschnitt deutlich, der die Erfahrungen von bereits bestehenden KV-Systemen untersucht. 5.2.4 Typische Organisationsmodelle Von den theoretischen Überlegungen der vorangegangenen Abschnitte soll der Blick nun zur Praxis schwenken. Dabei werden die aus der Theorie abgeleiteten Schlussfolgerungen über die Stärken und Schwächen unterschiedlicher Trägerinstitutionen und die drei denkbaren Ansatzpunkte zur Überwindung ihrer Defizite mit empirischen Erkenntnissen, i. e. den Erfahrungen von bereits existierenden KV-Systemen abgeglichen. In fast allen Weltregionen besteht eine große und wachsende Zahl von Arrangements, die nach der eingangs formulierten Definition als KV-Systeme zu bezeichnen sind: Sie poolen Risiken, finanzieren sich durch mäßig hohe Beiträge, richten die Vertragskonditionen an den Bedarfen und Möglichkeiten von Haushalten und Individuen mit niedrigem und instabilem Einkommen aus und zeichnen sich dadurch aus, dass den Trägerinstitutionen ein großes Vertrauen entgegengebracht wird. Übersicht 9 macht deutlich, dass KV-Systeme bislang v. a. in West- und in Ostafrika, in Lateinamerika und in Süd- und Südostasien existieren, während es in arabischen Ländern noch fast gar keine Versicherungssysteme dieser Art gibt. Die bereits bestehenden KV-Systeme werden von unterschiedlichen Institutionen getragen. Jedoch sind alle nach einem von vier verschiedenen Anbietermodellen organisiert (vgl. Abbildung 12). 163 Abbildung 12: Die vier Grundmodelle von Kleinstversicherungssystemen Quelle: eigener Entwurf auf Basis von Brown / Churchill (2000, Fig. 3–6) Versicherungsnehmer Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit Das mutual insurance model Vermarktung Dienstleistungs-geschäft Produktgestaltung Verwaltung Finanz- Management Risiko- Management Dienstleistungserbringer (z. B. Klinik) Versicherungsnehmer Vollversicherer Das full-service insurance model Vermarktung Dienstleistungsgeschäft Produktgestaltung Verwaltung Finanz- Management Risiko- Management Dienstleistungserbringer (z. B. Klinik) Versicherungsnehmer Dienstleistungserbringer (z. B. Klinik) Gesundheitsdienstleister, der auch Krankenversicherungen anbietet Das provider model Vermarktung Dienstleistungs-geschäft Produktgestaltung Verwaltung Finanz- Management Risiko- Management Partner Versicherungsnehmer Träger (agent) Das partner-agent model Vermarktung Dienstleistungs-geschäft Produktgestaltung Verwaltung Finanz- Management Risiko- Management Dienstleistungserbringer (z. B. Klinik) 164 Hierbei handelt es sich um — das community-based bzw. mutual insurance model („Vereinsmodell“), bei dem die Gemeinschaft der Versicherten selbst alle Funktionen des Versicherers übernimmt, — das full-service insurance model („Vollversicherermodell“), bei dem ein einzelner Anbieter sämtliche Funktionen des Versicherers ausfüllt, — das provider model („Leistungserbringermodell“), bei dem ein Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen als Versicherer fungiert, und — das partner-agent model („Partner-Träger-Modell“), bei dem die Funktionen des Versicherers zwischen einem Träger (agent) und seinem Partner aufgeteilt werden.338 Im Folgenden werden diese vier grundlegenden Anbieter- bzw. Organisationsmodelle von KV-Systemen dargestellt und analysiert.339 Dabei bestätigt sich, was in den vorangegangenen Abschnitten bereits auf der Basis von theoretischen Überlegungen vermutet wurde: Das partner-agent model scheint allen anderen Kleinstversicherungsmodellen überlegen zu sein. Dies liegt daran, dass es die mit dem Versicherungsgeschäft verbundenen Aufgaben entsprechend ihrer jeweiligen Stärken auf unterschiedliche Institutionen verteilt. Zudem wird deutlich, dass sich Lebens- und Erwerbsunfähigkeitsversicherungen sehr viel leichter von KV-Systemen arrangieren lassen als bspw. Krankenoder Sachversicherungen. Das mutual insurance model Der Begriff community-based bzw. mutual insurance model wird auf Selbsthilfegruppen angewandt, die den Versuch unternommen haben, ihre Defizite bei der Organisation von nachhaltigen Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit zu überwinden. Er bezieht sich also auf das Ergebnis einer upgrading-Strategie, bei der sich Haushalte und Individuen mit niedrigem und instabilem Einkommen zusammengeschlossen haben, um sich gegenseitig beim Risiko-Management zu unterstützen. Das mutual insurance model ist v. a. in Subsahara-Afrika und Lateinamerika verbreitet (vgl. Übersicht 9).340 Die Erfahrungen der nach dem mutual insurance model organisierten KV-Systeme bestätigen die Schlussfolgerungen der vorangegangenen Abschnitte: Es ist der einfachste und am wenigsten formalisierte Typ von KV-Systemen, leidet aber auch in besonders hohem Maße unter finanziellen und institutionellen Nachhaltigkeitsproblemen. Die meisten KV-Systeme, die nach dem mutual insurance model organisiert sind, haben nur wenige Mitglieder, die noch dazu in einem geographisch eng begrenzten Gebiet 338 Vgl. Bennett / Creese / Monasch (1998, 23 und 81 f.); Brown / Churchill (2000, 24 und 50–53); Del Conte (2000, 8 f.); Lund / Srinivas (1999, 69 f.); McCord (2001b, 26 ff.); Siegel / Alwang / Canagarajah (2001, 20 f.). 339 Die folgenden Ausführungen beruhen v. a. auf Brown / McCord (2000, 8); Brown / Churchill (1999); Brown / Churchill (2000); Del Conte (2000, 12); Loewe (2006); Loewe (2001, 8 f.); Loewe et al. (2001, 11–14); McCord (2001b); Patel (2002, 29); Siegel / Alwang / Canagarajah (2001, 21). 340 Am besten dokumentiert sind die Krankenversicherungssysteme der Asociación Mutual ‚Los Andes’ in Kolumbien und der UMASWorld Bank in Tansania sowie das Lebensversicherungssystem der Coop-Life Mutual Benefit Services Association auf den Philippinen. Vgl. Bennett / Creese / Monasch (1998, 81–85 und 92–95); ILO (2000b); ILO / PAHO (1999b, 5–7); Lund / Srinivas (1999, Annex); McCord / Mutesasira (2000a). 165 Übersicht 9: Verbreitung der vier Grundmodelle von Kleinstversicherungssystemen mutual insurance model full-service insurance model provider model partner-agent model bislang keine KVs identifiziert Lateinamerika – Argentinien – Bolivien – Dominikanische Republik – Ekuador – Guatemala – Guyana – Honduras – Kolumbien – Nikaragua – Peru – Argentinien – Bolivien – Kolumbien – Dominikanische Republik – Nikaragua – Peru – Uruguay – Venezuela – Bolivien – Guatemala – Honduras – Kolumbien – Paraguay – Peru – Uruguay – Venezuela – Barbados – Bolivien – Dominikanische Republik – El Salvador – Kolumbien – Guatemala – Nikaragua – Peru Südasien – Bangladesh – Indien – Nepal – Sri Lanka – Bangladesh – Indien – Sri Lanka – Bangladesh – Indien – Nepal – Bangladesh – Indien – Nepal – Pakistan – Sri Lanka – Bhutan Südostasien / Pazifik – Kambodscha – Papua- Neu Guinea – Philippinen – Thailand – Vietnam – Philippinen – Thailand – Kambodscha – Philippinen – Indonesien – Laos – Philippinen – Thailand – Samoa – Vanuatu Ostasien – China – Taiwan – China – Mongolei – Taiwan Westafrika – Benin – Burkina Faso – Côte d‘Ivoire – Ghana – Guinea – Guinea- Bissau – Kamerun – Mali – Niger – Nigeria – Senegal – Togo – Côte d‘Ivoire – Guinea – Mali – Senegal – Togo – Benin – Côte d‘Ivoire – Ghana – Tschad Ost- und Zentralafrika – Äthiopien – Burundi – Gabun – Kongo- Brazzaville – Ruanda – Tansania – Uganda – D.R. Kongo – Kenia – Tansania – Uganda – Tansania – Uganda – Äquatorial Guinea – Eritrea – Djibouti 166 Fortsetzung Übersicht 9 (Verbreitung der vier Grundmodelle von Kleinstversicherungssystemen) mutual insurance model full-service insurance model provider model partner-agent model bislang keine KVs identifiziert Südliches Afrika – Madagaskar – Malawi – Sambia – Mosambik – Republik Südafrika – Madagaskar – Malawi – Sambia – Angola – Lesotho – Swasiland Arabische Welt – Jordanien – Palästinensische Gebiete – Jordanien – Ägypten – Algerien – Jemen – Libanon – Libyen Quelle: Atim (1998, 75–77); Bennett / Creese / Monasch (1998, vii, 26, 46 und 81–96); Brown / Churchill (2000, 20–28 und 51–54); Del Conte (2000, 5 und 8–10); ILO (2000b); ILO (2005a); ILO (2005b); ILO / PAHO (1999b, 5–7, 23 f. und 40); Loewe et al. (2001, 62); Lund / Srinivas (1999, 67–72 und Annex); McCord (2001b); Morduch (1999, 200); Mosley (2003, Table 1); Musau (1999, xii–xiv und 19); Patel (2002, 51–53); Roth /McCord / Liber (2007); van Ginneken (1999a, 63); Wright (1999). Anmerkung: In den fett gedruckten Ländern ist das jeweilige Kleinstversicherungsmodell besonders verbreitet. leben und in ähnlichen Berufen und Wirtschaftssektoren ihr Einkommen verdienen. Oftmals brechen die Vereine daher zusammen, wenn mehrere Mitglieder zufällig zum gleichen Zeitpunkt vom versicherten Risiko getroffen werden oder wenn Makro- Schocks (Rezession, Inflation, terms of trade-Schocks, Bürgerkriege, Regimewechsel...) eintreten.341 Zudem beruhen die Beziehungen zwischen den Mitgliedern nur auf mündlichen Vereinbarungen. Daher können Streitigkeiten innerhalb der Systeme über die Rechtmäßigkeit von Forderungen einzelner Mitglieder nicht vor Gericht ausgefochten werden. Häufig kommt es in solchen Situationen zum Zerfall der Selbsthilfegruppen. Das Beispiel von UMASWorld Bank342 in Tansania zeigt, dass auch ein Missbrauch von Mitteln aus dem Fonds der KV-Systeme durch ihre Administratoren nicht ausgeschlossen werden kann. Das full-service insurance model Im Gegensatz zum mutual insurance model folgt das Vollversicherermodell der Logik eines downscaling-Ansatzes. KV-Systeme dieses Typs werden nicht von den Betroffenen initiiert und verwaltet, sondern von einem Anbieter, der alle Funktionen eines Versicherers wahrnimmt. Dabei kann es sich um Institutionen des öffentlichen, privaten oder dritten Sektors handeln, die ihrerseits den Versuch unternommen haben, ihre Schwächen beim Umgang mit einkommensschwachen Nachfragern zu überwinden. Allerdings ist nur von sehr wenigen staatlichen Institutionen bzw. kommerziellen Unternehmen bekannt, dass sie spezifische, auf die Bedarfe und Möglichkeiten von Beziehern niedriger Einkommen zugeschnittene Versicherungsprodukte anbieten. KV- 341 Vgl. McCord / Mutesasira (2000a); Siegel / Alwang / Canagarajah (2001, 21). 342 UMASWorld Bank ist die Abkürzung von Umoja wa Matibabu kwa Seckta Isiyo Rasmi Dar es Salaam (Dar es Salaam Association for Health Care Services in the Informal Sector). Vgl. Atim (1998, 39 und 42); Brown / Churchill (2000, 51 f.); McCord (2001b, 36). 167 Systeme dieser Art scheinen v. a. in Indien und Bangladesh zu bestehen.343 Zumeist werden sie von öffentlichen Unternehmen wie z. B. der India Life Insurance Corporation betrieben, die von der indischen Regierung aufgefordert wurden, günstige Lebens-, Kranken- und Sachversicherungsprodukte für die unteren Sozialschichten zu entwerfen und anzubieten. Hierfür werden die Unternehmen großzügig vom Fiskus subventioniert. Bspw. werden bei der Janashree Bima Yojana zwei Drittel der Ausgaben vom indischen Social Security Fund und vom Fiskus finanziert.344 Die meisten der nach dem Vollversicherungsmodell organisierten KV-Systeme werden von Mikrofinanzinstitutionen (MFIs) betrieben. Besonders verbreitet sind solche Systeme in Lateinamerika (vgl. Übersicht 9). Als Anbieter von KV-Produkten nehmen MFIs eine Mittelstellung zwischen Selbsthilfegruppen und kommerziellen Versicherungsunternehmen ein. Dies belegen die Erfahrungen von KV-Systemen in verschiedenen Weltregionen. MFIs haben einen leichteren Zugang zu ärmeren Einkommensgruppen als Versicherungsunternehmen. Umgekehrt gelingt es ihnen eher als Selbsthilfegruppen, auch ohne Partner ein nachhaltiges KV-System zu betreiben. Zwar verfügen sie im Regelfall über kein versicherungsspezifisches Know-how, ihre Erfahrungen mit anderen Finanzprodukten erleichtern es ihnen aber, sich entsprechendes Wissen anzueignen. Zudem mangelt es ihnen im Gegensatz zu Selbsthilfegruppen nicht an der rechtlichen Anerkennung durch den Staat.345 Für MFIs können sich zahlreiche Vorteile aus einer Anreicherung ihrer Angebotspalette mit Versicherungsprodukten ergeben: Erstens dürfte der gleichzeitige Vertrieb von Krediten und Versicherungsverträgen positive wechselseitige Auswirkungen auf den Absatz des jeweils anderen Produkts haben, da die Versicherten auch an Krediten Interesse entwickeln können und umgekehrt die Kreditnehmer auch an Versicherungsverträgen. Zweitens können sie für beide Produkte dieselben Vertriebsnetze nutzen. Dadurch sinkt in beiden Geschäftsfeldern der Anteil der Transaktion am Umsatz. Drittens verfügen die MFIs bereits über vielfältige Informationen über ihre Kreditkunden. Dies hilft den MFIs, zielgerichtet Versicherungskunden anzuwerben und die Gefahr von adverser Selektion, moral hazard und Versicherungsbetrug im Versicherungsgeschäft zu begrenzen. Viertens können die MFIs zumindest Teile ihrer Rückstellungen im Versicherungsgeschäft in ihr Kreditgeschäft investieren. Dies hat den doppelten Vorteil, dass sie einerseits mehr Kredite vergeben können und andererseits die Versicherungsreserven zinstragend angelegt haben.346 Für viele MFIs ist allerdings ein ganz anderer Aspekt ausschlaggebend für die Expansion ins Versicherungsgeschäft. Sie wollen in erster Linie sich selbst und erst in zweiter Linie ihre Kunden absichern. Eine der wichtigsten Ursachen von Kreditausfällen bei MFIs besteht darin, dass Kreditnehmer sterben oder ihre Erwerbstätigkeit aus gesundheitlichen Gründen aufgeben müssen, bevor sie ihren Kredit vollständig zurückgezahlt haben. Darum gewähren einige MFIs Kredite nur noch im Zusammenhang mit dem Abschluss einer Lebens- und Erwerbsunfähigkeitsversicherung, die ggf. die Restschuld von Kreditnehmern tilgt.347 343 In Bangladesh ist dies u. a. die Delta Life Insurance. Vgl. Brown / Churchill (2000, 29. 344 Vgl. Jain (1999, 48). 345 Vgl. Brown / Churchill (2000, 2, 26–28 und 58); Morduch (1999, 200). 346 Vgl. Brown / Churchill (2000, 26); Siegel / Alwang / Canagarajah (2001, 22). 347 Dies gilt u. a. für King Finance in der Republik Südafrika und IRAM in Mosambik, während bspw. die Card Bank auf den Philippinen, La Equidad in Kolumbien und Columno de Seguros in Guatemala die Entscheidung über den Abschluss einer Versicherung den Kunden überlassen. Vgl. 168 Die größte Schwäche von MFIs als Anbieter von KV-Produkten besteht darin, dass sie nur ein ganz bestimmtes Bevölkerungssegment bedienen. In der Regel vergeben sie ihre Kredite nur an Unternehmer mit erfolgversprechenden Investitionsprojekten. Dabei handelt es sich eher um mittelgroße, gut etablierte Unternehmer als um Unternehmensgründer und Kleinstunternehmer. MFIs haben daher Probleme, die Ärmsten der Bevölkerung zu erreichen.348 Dieses Problem besteht für NROs nur selten. Auch sie kommen als Träger von KV- Systemen in Betracht. Viele NROs unterhalten sehr intensive Kontakte mit den Angehörigen ihrer Zielgruppe, bei denen es sich ganz überwiegend um Haushalte und Individuen mit sehr niedrigen Einkommen handelt. Noch weniger als MFIs leiden NROs daher unter Kosten- und Informationsproblemen und Vertrauensdefiziten. Jedoch mangelt es ihnen – ganz so wie Selbsthilfegruppen – an finanzwirtschaftlichem Know-how, an ausreichenden Möglichkeiten des Risiko-Poolings und am Zugang zu Investitions- und Rückversicherungsmöglichkeiten. Die Erfahrungen der unterschiedlichen Träger von KV-Systemen, die nach dem fullservice insurance model organisiert sind, belegen, wie schwierig es für eine einzelne Institution ist, beim Umgang mit ärmeren Kunden sämtliche Funktionen des Versicherungsgeschäfts wahrzunehmen. Viele KV-Projekte sind gescheitert, weil der Träger nicht über das erforderliche Know-how verfügte oder nicht genügend Kunden für ein ausreichendes Risiko-Pooling gewinnen konnte. Einigen Institutionen ist es gelungen, einfache Produkte wie z. B. Erwerbsunfähigkeits- bzw. Risikolebensversicherungen auf einer soliden finanziellen Basis zu etablieren.349 Jedoch scheinen sowohl MFIs als auch NROs überfordert zu sein, komplexere Verträge zu gestalten und anzubieten, ohne dabei Verluste zu machen. Dies gilt v. a. für Krankenversicherungsarrangements. Kein einziges KV-System, das Krankenversicherungsschutz anbietet und nach dem fullservice insurance model organisiert ist, kommt ohne substanzielle Zuschüsse von dritter Seite aus.350 Selbst das von vielen gerühmte Krankenversicherungssystem der Selfemployed Women’s Association (SEWA) in Indien finanziert sich zu mindestens einem Drittel aus den Zinserträgen eines von der Deutschen Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ) zur Verfügung gestellten Rücksicherungsfonds.351 Das provider model Auch nach dem provider model füllt eine einzelne Institution sämtliche Funktionen des Versicherungsgeschäfts aus. Im Gegensatz zum full-service insurance model handelt es sich hierbei aber nicht um eine Versicherungsgesellschaft, NRO oder MFI, sondern um einen Erbringer von Gesundheitsdienstleistungen, i. e. den Betreiber eines Krankenhauses oder einer Klinik. Daher bieten KVs dieses Typs ausschließlich Krankenversicherungsarrangements an, die zu einer kostenlosen oder zumindest vergünstigten Inan- Brown / Churchill (2000, 20 ff.); Ibe (1992, 185 ff.); Lund / Srinivas (1999, 67 ff.); Siegel / Alwang / Canagarajah (2001, 14 f.). 348 Vgl. Siegel / Alwang / Canagarajah (2001, 22 f.). 349 Hierzu gehören bspw. IRAM in Mosambik, das Bangladeshi Rural Advancement Committee (BRAC) und die Asociación para el Desarrollo de Microempresas (ADEMI) in der Dominikanischen Republik. Zu BRAC vgl. Halder (2003). 350 Vgl. Bennett / Creese / Monasch (1998, vii, 26 und 46); Brown / Churchill (2000, 4 und 23 f.); ILO / PAHO (1999a, 23 f. und 40); McCord (2001b); Morduch (1999, 200); Musau (1999, 19); Siegel / Alwang / Canagarajah (2001, 16). 351 Vgl. McCord / Isern / Hashemi (2001); Siegel / Alwang / Canagarajah (2001, 23). 169 spruchnahme von medizinischen Leistungen in den Gesundheitseinrichtungen der Trägerinstitution berechtigen. KVs, die nach dem provider model organisiert sind, existieren in fast allen Weltregionen (vgl. Übersicht 9): Lateinamerika, Subsahara-Afrika, Süd- und Südostasien und selbst im Nahen Osten.352 Mit dem provider model wurden sehr unterschiedliche Erfahrungen gemacht. Einigen wenigen Anbietern gelang es, finanziell selbsttragende Systeme aufzubauen und eine beträchtliche Zahl von Versicherungskunden zu gewinnen.353 Hingegen sind die Angebote der meisten Institutionen v. a. für Haushalte und Individuen mit niedrigen Einkommen zu teuer.354 Das Hauptproblem des provider model besteht darin, dass sich der Versicherer in einem Dilemma widersprüchlicher Interessen befindet. Einerseits muss er dafür sorgen, dass die Versicherten den Anspruch auf kostenlose medizinische Dienstleistungen nicht über Gebühr in Anspruch nehmen, damit die Beiträge auf einem niedrigen Niveau gehalten werden können, ohne dass die Versicherung Verlust macht. Andererseits hat der Versicherer in seiner Rolle als Erbringer von Gesundheitsdienstleistungen ein Interesse daran, möglichst hohe Umsätze in seinem Krankenhaus bzw. seiner Klinik zu tätigen. Ob sein Angebot nachgefragt wird oder nicht, hängt somit in erster Linie davon ab, inwieweit der Versicherer der Versuchung widersteht, Nachfrage nach seinen medizinischen Dienstleistungen zu stimulieren.355 Dieses Dilemma zu lösen, ist der Groupe de Recherche et d’Echanges Technologiques in Kambodscha gelungen, indem sie bei der Vertragsgestaltung eng mit den Kunden kooperiert. Gemeinsam wird nach einem Kompromiss zwischen dem Ziel niedriger Beiträge und dem Ziel einer umfassenden Deckung aller eventuellen Gesundheitsausgaben gesucht.356 Das partner-agent model Das partner-agent model ist das Ergebnis einer linking-Strategie, die den upgrading- Ansatz von mutual insurance schemes mit dem downscaling-Ansatz des provider model kombiniert. Bei diesem Modell kooperieren mehrere Institutionen mit komplementären Stärken, um das Niedrigpreissegment des Versicherungsmarkts bedienen zu können. Beispiele für KV-Systeme, die nach dem partner-agent model organisiert sind, gibt es 352 Beispiele hierfür sind das Tororo und das Kisizi Hospital in Uganda, des Chogoria Hospital in Kenia, das Kasturba Hospital in Indien, das Bwamanda und das Masisi Hospital in der Demokratichen Republik Kongo und das Amal Hospital in Jordanien. Vgl. Bennett / Creese / Monasch (1998, 81–96); Brown / Churchill (2000, 52 f.); Del Conte (2000, 8–10); ILO / PAHO (1999b, 5 f.); Loewe et al. (2001, 62, Box 5); Lund / Srinivas (1999), Annex); McCord (2001b, 28); Musau (1999); Wright (1999, 5 f.). 353 So bieten das Kisizi Hospital und das Ishaka Hospital in Uganda sowie das José Pedro Varela Hospital in Uruguay Krankenversicherungsarrangements zu vergleichsweise niedrigen Prämiensätzen an und konnten eine große Zahl von Familien im Umkreis zum Kauf der Policen bewegen. Vgl. Bennett / Creese / Monasch (1998, 81 ff.); Brown / Churchill (2000, 54); ILO / PAHO (1999b, 18); Musau (1999, xii–xiv). 354 So stellten bspw. das Tororo Hospital in Uganda, das Bima Ya Hospital in Kenia und das Kasturba Hospital in Indien schon wenige Monate nach Aufbau ihrer Krankenversicherungssysteme fest, dass sie die Systeme zu den ursprünglichen Beitragssätzen nicht finanzieren konnten. Sie hoben die Beitragssätze erheblich an, woraufhin bis zu 90 % ihrer Versicherungskunden die Verträge wieder kündigten. Vgl. Bennett / Creese / Monasch (1998, 81 ff.); Brown / Churchill (2000, 52). 355 Vgl. McCord (2001b, 31–35). 356 Vgl. Brown / Churchill (2000, 53). 170 u. a. in Guatemala, Indien, Indonesien, Kolumbien, Nepal, Nikaragua, Pakistan, Taiwan, Thailand und Uganda.357 In allen diesen Systemen ist ein agent (Träger) für die Vermarktung und das Dienstleistungsgeschäft zuständig. Dabei handelt es sich entweder um eine MFIs, eine NRO oder eine Selbsthilfegruppe. Hingegen werden die Funktionen der Produktgestaltung und des Finanzmanagements stets von einer kommerziellen oder öffentlichen Versicherungsgesellschaft wahrgenommen. Zumeist übernimmt dieser Partner auch die Kernfunktionen des Versicherungsgeschäfts, i. e. die Systemverwaltung und das Risiko- Management. Nur in wenigen Fällen werden diese Kernfunktionen vom partner und vom agent gemeinsam ausgefüllt.358 Die entscheidende Voraussetzung für die Funktionsfähigkeit des partner-agent model scheint darin zu bestehen, dass zwischen dem agent und seinem Partner ein vertrauensvolles Verhältnis aufgebaut werden kann und ein regelmäßiger Austausch von Informationen stattfindet. Anderenfalls kann es dazu kommen, dass der partner am Markt vorbei operiert und Produkte entwickelt, die bei der Zielgruppe von KVs kaum auf Nachfrage stoßen.359 Wo allerdings eine gute Kooperation zwischen dem agent und dem partner zustande kam, hat sich die linking-Strategie des partner-agent model in allen bekannt gewordenen Fällen bewährt. Insbesondere hat sich erwiesen, wie wichtig das vom partner eingebrachte versicherungsmathematische Know-how ist. Wo es nicht verfügbar war, wurden zu niedrige Prämien angesetzt, so dass das jeweilige KV-System nicht dauerhaft finanziert werden konnte, oder aber zu hohe, was zur Folge hatte, dass zu wenige Kunden gewonnen werden konnten.360 357 Gute Beispiele für KV-Systeme des partner-agent-Typus sind die Partnerschaften (i) der Foundation for International Community Assistance (FINCA) in Uganda mit der Krankenversicherungsgesellschaft Nsambya Hospital Health Care Plan, (ii) von SEWA life mit der Life Insurance Corporation of India und (iii) der Bank Rakyat Indonesia (BRI) mit der Network Leasing Corporation Ltd. (NLC). Vgl. Brown / Churchill (2000, 24 und 53 f.); Del Conte (2000, 5 und 8ff.); Lund / Srinivas (1999, 55); McCord / Mutesasira (2000b); Patel (2002, 51); Siegel / Alwang / Canagarajah (2001, 20 f.). 358 Bspw. trägt SEWA einen Teil des Risikos seines Lebensversicherungsprogramms, ihr Partner kommt nur für Verluste ab einer bestimmten Höhe auf. Vgl. Atim (1998); Brown / Churchill (2000, 21 f.); Brown / McCord (2000, 11); ILO / PAHO (1999b); Lund / Srinivas (1999, Annex). 359 Vgl. Brown / Churchill (2000, 24); Hielscher (1993, 22–30). Bei SEWA bestand zeitweise das Problem, dass der Träger selbst zeitweise den Überblick über den Markt verloren hatte. Seine Versicherungsprogramme waren so schnell gewachsen, dass die Kontakte mit den Versicherten nicht mehr im erforderlichen Umfang gepflegt werden konnten. Das Problem konnte nur dadurch gelöst werden, dass der Vertrieb der Policen dezentralisiert wurde. SEWA eröffnete mehrere Filialen und bedient heute ländlichere Gebiete durch mobile Service-Büros. Vgl. Rettig (2000, 13). 360 So bieten die Asociación para el Desarrollo de Microempresas (ADEMI) in der Dominikanischen Republik und IRAM in Mosambik ein sehr ähnliches Leistungspaket an. Bei ADEMI liegen die Prämien aber nur halb so hoch wie bei IRAM. Dies verdanken die Kunden von ADEMI v. a. der Kooperation von ADEMI mit einer Versicherungsgesellschaft, auf deren versicherungsmathematisches Know-how sie zurückgreifen kann. Auch IRAM hatte ursprünglich angestrebt, sein KV- Programm nach dem partner-agent model zu organisieren, konnte aber keinen geeigneten Partner finden, der zur Zusammenarbeit bereit war. IRAM musste daher die Prämiensätze selbst bestimmen. Um die finanzielle Nachhaltigkeit seines KV-Programms nicht zu gefährden, setzte IRAM einen sehr hohen Prämiensatz fest. In einem trial-and-error-Prozess konnten die Beiträge sukzessive abgesenkt werden, doch noch immer sind sie deutlich höher als bei ADEMI, da IRAM auch das gesamte Risiko des Versicherungsgeschäfts alleine trägt und daher erhebliche Rücklagen bilden muss, vgl. Brown / Churchill (2000, 16–17). Ähnliche Erfahrungen machte auch das Instituto de Fomento a la Commercialización Campesina (IFOCC) in Peru, das vergeblich nach einem 171 Die bisherigen Erfahrungen deuten somit darauf hin, dass das partner-agent model allen anderen Organisationsmodellen überlegen zu sein scheint. Dies gilt insbesondere für Krankenversicherungsarrangements, die besonders hohe Ansprüche an den Versicherer stellen – zumindest, wenn ihre Zielgruppe Haushalte und Individuen mit niedrigem Einkommen sind.361 5.3 Produkt Nun stellt sich die Frage, welche Produkte für KV-Systeme überhaupt in Betracht kommen, i. e. welche Risiken sie generell und im Einzelfall versichern können und sollen. Dies hängt im Wesentlichen von vier Kriterien ab: — Nachfrage: Die grundlegendste Bedingung ist, dass sich die Angehörigen der Zielgruppe der Bedrohung eines Risikos bewusst sind, Interesse daran haben, beim Management dieses Risikos unterstützt zu werden, und bereit sind, hierfür Beiträge zu entrichten. — Realisierbarkeit: Sodann muss sichergestellt sein, ob eine Versicherung gegen das Risiko grundsätzlich möglich ist, i. e. ob es sich durch Risiko-Pooling managen lässt. Kovariierende Risiken z. B. kommen nicht in Betracht (vgl. Abschnitt 2.1). — Angemessenheit: Das Risiko-Pooling sollte aber nicht nur eine mögliche, sondern auch eine überlegene Strategie der Risiko-Absicherung darstellen. Es ist also zu prüfen, ob sich ein Risiko nicht effektiver und effizienter durch andere Instrumente managen lässt. So empfehlen sich bspw. bei Ereignissen mit geringer Unsicherheit über den Eintrittszeitpunkt und die möglichen Schadensfolgen oftmals Spar- an Stelle von Versicherungsarrangements, vgl. Abschnitt 3.4.1). — Finanzierbarkeit: Schließlich ist zu klären, ob ein Risiko auch im Rahmen von KV-Arrangements gemanagt werden kann, i. e. ob das entsprechende Versicherungsprodukt auch dann finanziell selbsttragend angeboten werden kann, wenn es sich bei den Nachfragern um Personen mit niedrigen und instabilen Einkommen handelt.362 Im Folgenden soll das Potenzial von vier typischen Versicherungsprodukten für KV- Systeme v. a. im Hinblick auf das vierte Kriterium diskutiert werden: von (i) Lebensund Erwerbsunfähigkeitsversicherungen, (ii) Krankenversicherungen, (iii) Sachschadensversicherungen und (iv) Ernteausfallversicherungen. Nachfrage: Alle vier Produkte dürften fast überall auf der Welt auf die Nachfrage von Haushalten und Individuen mit niedrigem Einkommen treffen. Dies gilt insbesondere für Krankenversicherungen, weil Gesundheitsrisiken relativ häufig eintreten und den meisten Menschen die von häufigen Risiken ausgehende Bedrohung viel stärker bewusst ist als die Gefahr, der sie durch seltenere Risiken ausgesetzt sind – selbst wenn Partner für sein Lebensversicherungsprogramm gesucht hat. Vgl. Brown / Churchill (2000, 12 und 25). 361 Vgl. Loewe (2006); Loewe (2001, 8 f.); McCord (2001b); Patel (2002, 29); Siegel / Alwang / Canagarajah (2001, 21). 362 Vgl. Brown / Green / Lindquist (2000, 5–7); Brown / McCord (2000, 3); Del Conte (2000, 12–14); Loewe et al. (2001, 57–62); Lund / Srinivas (1999, 75–79); Patel (2002, 9).