274 hausbereich konkretisiert, mit einer Fünfjahresregelung eingreift. Absatz 2 dieser Vorschrift lautet: »Ein Jahresfehlbetrag des Krankenhauses kann durch Verringerung der Rücklagen gedeckt werden, soweit er auf Aufwendungen für Abschreibungen auf Sachanlagen und immaterielle Vermögensgegenstände entfällt, die mit Rücklagen finanziert werden. Im Übrigen ist er auf neue Rechnung vorzutragen, soweit er nicht aus Haushaltsmitteln des Trägers ausgeglichen wird. Überschüsse der folgenden fünf Jahre sind zunächst zur Verlusttilgung zu verwenden. Ein nach Ablauf von fünf Jahren nicht getilgter Verlustvortrag kann aus den Gewinnrücklagen ausgeglichen werden. Im Übrigen ist der Verlust aus Haushaltsmitteln des Trägers auszugleichen.« 7. Outsourcing, Tochtergesellschaften, Kooperationen Wie im Ersten, Zweiten und Vierten Teil dargelegt, zwingt der Wettbewerb die öffentlichen Unternehmen in zunehmendem Maße zu wirtschaftlich effektivem Handeln. Angesichts der enormen Steigerung der medizinischen Diagnose- und Therapiemöglichkeiten und angesichts der begrenzten finanziellen Mittel ist Wirtschaftlichkeit gerade im Gesundheitsbereich nicht nur eine fiskalische, sondern eine systeminterne Notwendigkeit: Was an einer Stelle unnötig verausgabt wird, fehlt an anderer Stelle. Im Folgenden soll wiederum exemplarisch dargestellt werden, in welcher Weise sich die Krankenhaus- Kommunalunternehmen auf der organisatorischen Ebene diesen Herausforderungen stellen. Dabei geht es weniger um eine auf Vollständigkeit gerichtete Bestandsaufnahme als um exemplarische Hinweise auf eine vielgestaltige, oft noch experimentelle Praxis, die zumindest den Einwand bürokratischer Starrheit öffentlich-rechtlicher Organisationsformen widerlegen dürfte. Die Gliederung der folgenden Skizze dient der Übersichtlichkeit der Darstellung, sie erhebt, weil die Übergänge zwischen den einzelnen Organisationsweisen fließend sind, keinen systematischen Anspruch. a) Outsourcing Bis in die achtziger Jahre erbrachten die Krankenhäuser in der Regel auch die Serviceleistungen als Eigenleistungen, die die eigentliche medizinische Krankenversorgung nur unterstützen, insbesondere Reinigungs-, Küchen- und Wäschereidienste. In den achtziger Jahren setzte dann aus Kostengründen eine Welle von Fremdvergaben dieser Leistungen an außenstehende Privatunternehmen ein (sog. Outsourcing). Diese konnten, da sie nicht an das Tarifsystem des öffentlichen Dienstes gebunden waren, die Leistungen oft kostengünstiger erbringen. 275 Von der Möglichkeit des Outsourcing wird auch von Krankenhäusern Gebrauch gemacht, die in der Organisationsform des Kommunalunternehmens geführt werden. Auch hier sind es in erster Linie Reinigungsdienste (Amberg-Sulzbach, Hochfranken, Landshut, Rosenheim, Weißenburg), Speisenversorgung (Hochfranken, Landsberg) und die Wäscheversorgung (Hassberg-Kliniken, Lakumed, Roth, Unterallgäu, Weißenburg-Gunzenhausen), die in vollem Umfang ausgegliedert werden. Aber es werden auch Aufgaben des medizinischen Versorgungsbereichs Privatpraxen überlassen, so z. B. die Strahlentherapie (Kaufbeuren), die physikalische Therapie (Landshut, Neustadt a. d. Aisch) oder die Apotheke (Haßberg-Kliniken). b) Dienstleistungsgesellschaften Outsourcing hat einen nicht unwesentlichen Nachteil, der mit der Erhöhung der Mehrwertsteuer ab 2007 von 16 auf 19 Prozent erhöhte Aktualität gewinnen könnte: Mit der Fremdvergabe ist die Leistungserbringung an das Krankenhaus umsatzsteuerpflichtig. Als ein Ausweg bietet sich hier die Errichtung einer rechtlich selbständigen Tochtergesellschaft (GmbH) an, bei der die Umsatzsteuerbelastung vermieden werden kann, wenn die steuerrechtlichen Voraussetzungen für eine Organschaft (§ 2 Abs. 2 Nr. 2 UStG) erfüllt sind. Da Servicegesellschaften regelmäßig nicht Mitglied im Kommunalen Arbeitgeberverband sind, unterliegen sie – für neu eingestellte Mitarbeiter – nicht der für das Krankenhaus geltenden tarifvertraglichen Bindung und keiner Verpflichtung zur Anmeldung der Beschäftigten in einer Zusatzversorgungskasse.662 Seit langem sind auch bei öffentlich-rechtlichen Krankenhäusern die Gründung von privatrechtlichen Servicegesellschaften und die Übertragung von Dienstleistungen außerhalb des im engeren Sinne medizinischen (ärztlichen und pflegerischen) Bereichs Maßnahmen, die der Verbesserung der Wirtschaftlichkeit dienen sollen. In ihren Anfängen wegen der Kostensenkung zu Lasten der Mitarbeiter heftig umstritten, hat sich diese Ausgliederungspraxis unter dem zunehmenden wirtschaftlichen Druck inzwischen weitgehend durchgesetzt. Dienstleistungsgesellschaften in der Rechtsform der GmbH als hundertprozentige Töchter sind von zahlreichen Krankenhaus-Kommunalunternehmen gegründet worden. Zum Aufgabenbereich dieser Töchter gehören vor allem »klassische« Serviceleistungen wie Reinigungsdienste und Speisenversorgung (z. B. Erding, Fürth, Hassberg-Kliniken, Kaufbeuren-Ostallgäu, Neu- 662 Zu den Einzelheiten vgl. W. Weber, Praxisleitfaden: Gründung von Servicegesellschaften, insbesondere für Krankenhäuser und Altenheime, in: Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband. Geschäftsbericht 2003. 276 markt, Neustadt a. d. Aisch, Nürnberg, Roth), aber auch weitere Dienstleistungen wie technische Dienste (z. B. Erding, Neumarkt), zu denen beispielsweise die Zentralsterilisation gehören kann (Erding). Als Grund wird die Möglichkeit einer freieren (in der Regel niedrigeren) Lohngestaltung ohne Tarifbindung bei neu eingestellten Mitarbeitern genannt. Eine neue Qualität erhält die Gründung einer Tochtergesellschaft, wenn die Personalgestellung für die von der Muttergesellschaft betriebenen Kliniken zu ihrem eigentlichen oder einzigen Gesellschaftszweck avanciert. Eine solche Konstruktion erscheint nach der Neuregelung der Arbeitnehmerüberlassung durch das Erste Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 23. Dezember 2002 (Hartz I)663 aus der Sicht der »Muttergesellschaft« zur Senkung ihrer Personalkosten durchaus attraktiv. Die Neuregelung hat die Begrenzung der Überlassungshöchstdauer, das Synchronisationsverbot und die Wiedereinstellungssperre aufgehoben, so dass es (theoretisch?) möglich ist, bis auf den Vorstand alle Mitarbeiter des Krankenhauses als Leiharbeitnehmer einzustellen. Trotz dieser für die Mitarbeiter prekären Ausgangssituation haben die Gewerkschaften mit der Arbeitnehmerüberlassung ihren Frieden geschlossen, weil das Gesetz eine Reihe von Regelungen zur Verbesserung der Stellung der Leiharbeitnehmer getroffen hat (§ 3 Abs. 1 Nr. 3, § 9 Nr. 1 und § 10 Abs. 4 AÜG). Danach ist der Verleihunternehmer (hier: das Krankenhaus) verpflichtet, dem Leiharbeitnehmer die wesentlichen Arbeitsbedingungen einschließlich des Arbeitsentgelts vergleichbarer Stammarbeitnehmer im Entleiherbetrieb zu gewähren (sog. Equal Treatment/Equal Payment). Den Tarifvertragsparteien der Leiharbeitsbranche wird jedoch das Recht eingeräumt, durch Tarifvertrag von diesen Vorgaben abzuweichen.664 Außerdem können im Geltungsbereich eines solchen Tarifvertrags die nicht tarifgebundenen Arbeitgeber und Arbeitnehmer die Anwendung der tariflichen Regelungen vereinbaren. Abweichende einzelvertragliche Vereinbarungen sind jedoch unwirksam.665 Die Leiharbeit bleibt – was an dieser Stelle nicht vertieft werden kann – unter dem Gesichtspunkt des Arbeitnehmerschutzes höchst prekär. Diese Prekarietät könnte dann noch gesteigert sein, wenn die Arbeitnehmerüberlassung durch eine einhundertprozentige Tochtergesellschaft allein an ihre Mutterge- 663 BGBl. I S. 4607. Aufgrund der Übergangsvorschrift in § 19 AÜG sind die Änderungen im Bereich der Zeitarbeit zum größten Teil erst zum 01.01.2004 in Kraft getreten. 664 Vgl. dazu den Manteltarifvertrag Zeitarbeit zwischen dem Interessenverband Deutscher Zeitarbeitsunternehmen (IGZ e. V.) und einer Reihe von Mitgliedsgewerkschaften des DGB (darunter Ver.di) vom 29.05.2003. 665 Verfassungsbeschwerden von acht Verleihunternehmen und zwei Arbeitgeberverbänden der Leiharbeitsbranche, die sich gegen die im Text genannten Bestimmungen des AÜG wandten, sind von der 2. Kammer des Ersten Senats des Bundesverfassungsgerichts nicht zur Entscheidung angenommen worden (Beschluss vom 29.12.2004, 1 BvR 2283/03, 1 BvR 2504/03 und 1 BvR 2582/03). 277 sellschaft, nicht aber an fremde Dritte erfolgt. Es liegt nahe, diese Konstellation als Umgehungstatbestand zu einzustufen und die Überlassung als Schein- überlassung zu qualifizieren.666 Aus diesem Grund rät der Bayerische Kommunale Prüfungsverband bei der Gründ ung von Servicegesellschaften zur Arbeitnehmerüberlassung zur Vorsicht.667 Als Beispiele im Krankenhausbereich seien die Dienstleistungsgesellschaften der Kommunalunternehmen Erding, Weißenburg-Gunzenhausen und Zwiesel-Viechtach genannt, denen die Arbeitnehmerüberlassung für die Kliniken des jeweiligen Kommunalunternehmens und zwar für sämtliche Berufsgruppen übertragen ist. c) Public Private Partnership Erst vereinzelt werden die Dienstleistungsgesellschaften mit Beteiligung privaten Kapitals betrieben, wobei in der Regel ein Beteiligungverhältnis von 51% öffentlich zu 49% privat besteht. Auch hier beschränkt sich der Aufgabenbereich zum Teil auf die Reinigungsdienste (Amberg, Zwiesel-Viechtach), zum Teil umfasst er weitere Gebiete wie Wirtschafts- und Verwaltungsdienste, den medizinischen Schreibdienst (Unterallgäu), den IT-Service (Fürstenfeldbruck) oder sogar die Aufgabe, alle Arbeitnehmer der Klinik außerhalb der »weißen« Berufe einzustellen (Fürstenfeldbruck). Bei solchen Gesellschaften mit privater Kapitalbeteiligung ist auf die insoweit restriktive Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs zum Vergaberecht hinzuweisen (vgl. dazu Dritter Teil Abschnitt II. 13. b)). d) Kooperationen, Vernetzungen Zentrale Bedeutung kommt sowohl für eine Optimierung der Aufgabenerfül lung als auch für eine Optimierung der Wirtschaftlichkeit der Organisation von Kooperationsbeziehungen zu, um Synergieeffekte zu erzielen, um an öffentlichem und privatem Know-how zu partizipieren und gegebenenfalls auch um privates Kapital zu aktivieren. Diese für öffentliche Unternehmen allgemein geltende Feststellung hat für Krankenhäuser in kommunaler Trägerschaft angesichts des zunehmenden Preis- und Qualitätswettbewerbs im Gesundheitsbereich eine hervorgehobene Bedeutung. Eine qualitativ hochklassig-professionelle flächendeckende und wirtschaftlich effektive Patientenversorgung kann nur in enger Abstimmung der unterschiedlichen Sparten stationärer und ambulanter Diensteanbieter gewährleistet werden. Schon die 666 Zur Diskussion vgl. einerseits die positiven Stellungnahmen von Chr. Melms / W. Lipinski, BB 2004, 2409, 2415, und H. J. Willemsen / G. Annuß, BB 2005, 437, und andererseits die Kritik bei Chr. Brors / P. Schüren, BB 2004, 2745; dies., BB 2005, 494. 667 Bayerischer Kommunaler Prüfungsverband, Mitteilungen 2/2005, Rn. 10. 278 Zusammenfassung mehrerer Kliniken in einem Kommunalunternehmen bedeutet ein über bloße Kooperation hinausgehendes Element der organisatorischen Straffung mit wesentlichen Synergiechancen. Die von Krankenhaus-Kommunalunternehmen praktizierten Formen der regionalen und sektorenübergreifenden Kooperation und Vernetzung sind vielfältig und entziehen sich einer strikten Systematisierung. Berichtet werden soll – beispielhaft und somit wiederum ohne Anspruch auf Vollständigkeit – über Kooperationen zwischen Kliniken (aa)) und über Vernetzungsformen von stationärer und ambulanter Versorgung (bb)). Schließlich soll als ein Exempel für die Kombination der verschiedenen Möglichkeiten der Trabantenbildung und Vernetzung über das Klinikum Nürnberg berichtet werden (Abschnitt e)). aa) Regionale Kooperationen zwischen Kliniken Die Kooperationen zwischen Kliniken dienen der Gewährleistung eines möglichst hohen Versorgungsstandards in der Fläche und bieten auch kleineren Krankenhäusern die Chance, im Wettbewerb zu bestehen. • Das Kommunalunternehmen Klinikum St. Marien Amberg (Versorgungsstufe III, 540 Betten) steht in einem vertraglichen Kooperationsverhältnis mit den ebenfalls als Kommunalunternehmen organisierten Krankenhäusern des Landkreises Amberg-Sulzbach (St. Anna Krankenhaus Sulzbach- Rosenberg, Versorgungsstufe II, 177 Betten; St. Johannes Klinik Auerbach, Versorgungsstufe I, 45 Betten) auf dem Gebiet der Radiologie, durch das u. a. die Computer-Tomografie (CT)-Verfügbarkeit rund um die Uhr auch für die Landkreiskrankenhäuser gewährleistet wird. Weitere Kooperationsverträge zwischen St. Marien Amberg und anderen Krankenhäusern bestehen auf den Gebieten DMP Brustkrebs, Kinderchirurgie, Zweitbefundung Mammographie sowie der Mitausbildung im Bereich der Krankenpflegeschule. • Das Kommunalunternehmen Haßberg-Kliniken und das Leopoldina- Krankenhaus der Stadt Schweinfurt gGmbH haben sich gemäß Art. 17 Abs. 1BayKommZG zu einem Zweckverband »Berufsfachschule für Krankenpflege und Kinderkrankenpflege« zusammengeschlossen. Die Kooperation im Rahmen eines Zweckverbandes soll einen hohen Qualitätsstandard der Krankenpflegeausbildung gewährleisten. • Die Kommunalunternehmen Klinikum Rosenheim (Stadt) (Versorgungsstufe III, 627 Betten) und Klinikum Landsberg am Lech (Versorgungsstufe II, 225 Betten) haben sich mit den als GmbH organisierten kommunalen Krankenhäusern Agatharied-Miesbach, Garmisch-Partenkirchen, Starnberg und Wolfratshausen mit Wirkung vom 1. Januar 2006 zur »Gesundheit Oberbayern GmbH« zusammengeschlossen. Alle Gesellschafter 279 haben Gesellschaftsanteile in gleicher Höhe (16,67%). Es handelt sich um eine Managementgesellschaft, deren Aufgabe es ist, die Marktposition und Wirtschaftlichkeit der Häuser nachhaltig zu stärken. Die Aktivitäten der einzelnen Kliniken sollen unter medizinischen, kaufmännischen, rechtlichen und organisatorischen Aspekten koordiniert und der Wissenstransfer zwischen den sechs Häusern verbessert werden. Die Geschäftsführungen der Kliniken bleiben weiterhin autark, arbeiten aber im Rahmen von Geschäftsführer-Sitzungen enger zusammen; durch Arbeitskreise auf Abteilungsleiterebene soll der Informationsfluss verbessert werden. • Ein besonders enges Kooperationsverhältnis besteht zwischen dem Klinikum Kaufbeuren-Ostallgäu (Versorgungsstufe III, 360 Betten) und den zum Kommunalunternehmen Kreisklinikum Ostallgäu gehörenden Häusern Füssen (Versorgungsstufe II, 144 Betten), Marktoberdorf (Versorgungsstufe II, 145 Betten), Buchloe (Versorgungsstufe I, 120 Betten) und Obergünzburg (Versorgungsstufe I, 85 Betten). Beide Kommunalunternehmen werden durch Vorstandstausch (jeder Vorstand ist zugleich Vorstand im anderen Unternehmen) und eine gemeinsame Zentralverwaltung verwaltet. Die Gründung eines gemeinsamen Kommunalunternehmens ist in der Planung. bb) Vernetzung von stationärer und ambulanter Versorgung Ein zentrales Thema der Gesundheitsreform ist die Schaffung von Netzwerken der Integrierten Versorgung. Krankenhaus-Kommunalunternehmen praktizieren vielfältige Formen einer solchen Vernetzung von stationärer und ambulanter Versorgung, sei es mit niedergelassenen Ärzten oder im Rahmen Medizinischer Versorgungszentren. Dabei gibt es Beispiele sowohl für Formen einer eher schwach institutionalisierten als auch für Formen einer stärker institutionalisierten Integration. Die Übergänge zwischen Tochtergesellschaften, Kooperation, Integration und Outsourcing sind zum Teil fließend. • Die vom Kommunalunternehmen Altötting-Burghausen betriebene Kreisklinik Altötting (Versorgungsstufe III, 407 Betten) betreibt ihre Radiologische Abteilung in Kooperation mit einer Radiologischen Gemeinschaftspraxis niedergelassener Fachärzte, wobei die niedergelassenen Ärzte auch die ärztliche Leitung der Krankenhausabteilung übernehmen. • Durch § 95 des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) vom 14. November 2004668 ist das Instrument des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) als eine neue Form der ambulanten Versorgung der GKV-Versicherten geschaffen worden. Das fachübergreifende MVZ erweitert für den 668 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) vom 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190); in Kraft getreten am 01.01.2004. 280 stationären Sektor die bestehenden oder mit dem GMG neu geschaffenen Möglichkeiten, in der ambulanten Versorgung tätig zu werden. Von dieser Möglichkeit ist sowohl vom Kommunalunternehmen Klinikum St. Marien Amberg als auch vom Kommunalunternehmen Klinikum Rosenheim (Stadt) Gebrauch gemacht worden. Das Gesundheitszentrum St. Marien GmbH (MVZ) ist eine 100-prozentige Tochter des Klinikums; die im MVZ tätigen Ärzte sind angestellte Ärzte. Das Medizinische Versorgungszentrum am Klinikum Rosenheim GmbH soll die ambulante Versorgung auf den Gebieten der Strahlentherapie und Nuklearmedizin auf hohem Niveau gewährleisten. Beabsichtigt ist die Gründung eines Medizinischen Versorgungszentrums der Haßberg-Kliniken in Form einer hundertprozentigen GmbH-Tochter. Als Fachrichtungen dieses MVZ sind die vorhandene Radiologische Diagnostik und eine (neue) Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie vorgesehen.669 • Ein fortgeschrittenes Beispiel integrierter Versorgung ist das Unternehmen Gesundheit Oberpfalz Mitte GmbH & Co.KG (UGOM). In diesem Unternehmen haben sich die von den Kommunalunternehmen Amberg und Amberg-Sulzbach betriebenen vier Kliniken (Versorgungsstufen I, II und III, insgesamt 762 Betten) und über 80 niedergelassene Ärzte sowie das Gesundheitszentrum des Klinikums St. Marien (MVZ) zusammengeschlossen. Sowohl die Kliniken als auch das MVZ sind als Kommanditisten an der UGOM beteiligt. Erster Vertragspartner ist die AOK Bayern. Jedem AOK-Versicherten, der sich als Netzpatient des UGOM angemeldet hat, steht ein »Gesundheitsteam« (Ärzte, Kliniken, Apotheken, Physiotherapeuten, Reha-Einrichtungen) zur Verfügung. Basis für die enge Zusammenarbeit aller UGOM-Partner ist ein einheitliches Dokumentations- und Kommunikationssystem, das die vollständige Darstellung des medizinischen Versorgungsmanagements gewährleisten soll. Durch den elektronisch gestützten Informationsaustausch zwischen den Ärzten des »Gesundheitsteams« können medizinische Maßnahmen abgestimmt und mit den ausgewählten Einrichtungen koordiniert werden. Diese Aufgabe übernimmt der vom Patienten frei wählbare Vertrauensarzt. • Einen in besonderer Weise innovativen Ansatz verfolgt das Telemedizinische Herzchirurgie-Netzwerk, das das Kommunalunternehmen Zentralklinikum Augsburg (Versorgungsstufe IV, 1.573 Betten) gemeinsam mit der IT-Initiative KIT‘Schwaben670 und deren Mitglied Deutsche Telekom entwickelt hat. Das Netzwerk ist eine Kommunikationsplattform zwischen dem Zentralklinikum Augsburg als Kompetenzzentrum, regionalen Krankenhäusern und kardiologischen Fachpraxen zur telemedizinischen Pati- 669 So Fränkischer Tag vom 14.11.2006. 670 KIT = Kommunikations- und Informationstechnologie. 281 entenbetreuung in der Kardiologie und Herzchirurgie. In Form von Konsultationen sollen Text-, Bild- und Videodaten über Breitbandnetzwerke online zur Therapiebeurteilung und –entscheidung an das Kompetenzzentrum sowie in umgekehrter Richtung Operationsvideos und Informationen zur Weiterbehandlung an die Partner übermittelt werden. e) Ein Fallbeispiel: Das Klinikum Nürnberg Als Beispiel für die vielfältigen Möglichkeiten der regionalen und sektoren - übergreifenden Vernetzung, bei der die unterschiedlichen Formen der Kooperation (Binnenorganisation, Tochtergesellschaften, Kooperationsverträge, Integrierte Versorgung) genutzt werden, soll das Klinikum Nürnberg ausführ licher dargestellt werden. Dabei handelt es sich nicht um einen Evaluationsbericht, sondern um eine Darstellung aus der Sicht der Akteure.671 Das Klinikum Nürnberg ist ein Krankenhaus der maximalen Versorgung (Versorgungsstufe IV), das in seinen beiden Betriebstellen Nord und Süd in 38 Kliniken und Institute gegliedert ist und insgesamt über 2.235 Betten verfügt.672 Zum 1. Januar 1998 wurde das ehemalige Städtische Krankenhaus in ein selbständiges gemeinnütziges Kommunalunternehmen unter städtischer Trägerschaft umgewandelt. »Die kommunale Trägerschaft stand dabei wegen der möglichen Gefahr einer Aushöhlung des Sicherstellungsauftrages sowie einer eventuellen Vernachlässigung der Allgemeinversorgung zugunsten finanziell lukrativer Versorgungsbereiche nie zur Diskussion.«673 Die öffentlich-rechtliche Form des Kommunalunternehmens wurde gewählt, weil sie als effiziente und flexible Organisationsform geeignet erschien, das öffentliche Unternehmen für den sich verschärfenden Wettbewerb auf dem Krankenhausmarkt zu rüsten. Das Kommunalunternehmen Klinikum Nürnberg kombiniert zur Steigerung seiner medizinischen Versorgungsqualität und zur Senkung der Kosten unterschiedliche Kooperationsformen. (1) Interdisziplinäre Zentren. Innerorganisatorisch werden neben den disziplinären Fachkliniken (insbes. Chirurgie, Inneres) medizinische Kompetenzzentren gebildet. In diesen Zentren, zu denen das Zentrum für Altersmedizin, das Brustzentrum, das Kontinenzzentrum, das Prostatazentrum, das Schlafmedizinische Zentrum sowie die Interdisziplinäre Schmerztagesklinik gehören, 671 Die folgende Darstellung beruht auf folgenden Materialien: K. Wambach, Das Kommunalunternehmen Klinikum Nürnberg (Fußn. 638), S. 306 ff.; Internetauftritt www.klinikumnuernberg.de; vom Klinikum zur Verfügung gestellte Unterlagen. 672 Stand 01.01.2006. 673 K. Wambach, Das Kommunalunternehmen Klinikum Nürnberg (Fußn. 638), S 308; der Autor ist langjähriger Vorstand des Klinikums Nürnberg. 282 erhält der Patient Diagnostik und Therapie aus einer Hand. »In diesen interdisziplinären Zentren macht nicht der Patient die Runde zu den verschiedenen Experten, sondern die Ärzte der verschiedenen Fachdisziplinen kommen zum Patienten.«674 Eine andere Form der innerklinischen Kooperation sind interdisziplinär arbeitende Stationen. So arbeiten in der Pneumologisch-Thoraxchirurgischen Station Chirurgen der Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie und die Internisten der Pneumologie eng zusammen. (2) Tochterunternehmen. In besonders phantasievoller Weise nutzt das Klinikum Nürnberg das Instrument der Tochterunternehmen, einmal in der verbreiteten Form der Servicegesellschaft (2.1), dann aber vor allem für eine Expansion in der Fläche, um eine flächendeckende und leistungsstarke öffentliche Gesundheitsversorgung in der Region sicherzustellen (2.2 – 2.3), und schließlich, um mit einer Privatklinik die Einnahmen zu steigern (2.4). (2.1) Klinikum Nürnberg Service GmbH (KNSG). Diese Dienstleistungsgesellschaft ist eine 100-prozentige Tochter des Klinikums mit den Aufgaben Hausservice, Küche, Wäscherei, Näherei, Bettenzentralen, Pforten, Poststellen, Telefonzentralen und Transportdienst; sie beschäftigt rund 850 Bedienstete. Diese unterliegen, beispielsweise bei der Reinigung, nicht dem TVöD, sondern dem wesentlich niedrigeren Gebäudereinigertarif. Der Einspareffekt wird als erheblich angegeben (für 2002 mit 870.000 Euro); er werde in vollem Umfang aber erst in einigen Jahren erreicht sein, wenn alle Mitarbeiter der KNSG zu den neuen Bedingungen arbeiten.675 (2.2) Krankenhaus Nürnberger Land GmbH. Das Klinikum Nürnberg nutzt das Instrument der Tochtergesellschaft nicht nur für Dienstleistungsgesellschaften, sondern auch für eine offensive Wettbewerbspolitik durch von ihm beherrschte Betriebsgesellschaften. Mit dem Kauf der drei (überschuldeten) Krankenhäuser des Landkreises Nürnberger Land676 in Lauf, Altdorf und Hersbruck mit insgesamt 380 Betten wird das Ziel eines Aufbaus regionaler Versorgungsnetzwerke in öffentlicher Hand verfolgt. Es wird eine Arbeitsteilung zwischen dem Klinikum Nürnberg als einem Krankenhaus der maximalen Leistungsstufe und kleineren kommunalen Krankenhäusern, die allein nicht mehr lebensfähig wären, in der Region angestrebt. Durch diese regionale Kooperation sollen einmal Synergieeffekte erzielt werden, z. B. im Einkauf, bei der Apotheke, bei Labor- und anderen Dienstleistungen sowie in der 674 K. Wambach, Netzwerke der Zukunft – Flächendeckende Gesundheitsversorgung durch regionale Kooperation, in: Klinikum Nürnberg. Jahresbericht 2005, S. 5. 675 K. Wambach, Das Kommunalunternehmen Klinikum Nürnberg (Fußn. 638), S 311. 676 Das Klinikum Nürnberg hat die Anteile des Landkreises an der Betreiber-GmbH für einen symbolischen Euro gekauft. 283 Auslastung teurer medizinischer Geräte. Dabei sollen auch die Möglichkeiten der Telemedizin genutzt werden, die eine noch engere Zusammenarbeit in Diagnostik und Therapie auch auf größere Entfernungen erlaubt. Zugleich sollen in den Landkrankenhäusern neben der Grund- und Notfallversorgung Schwerpunktbildungen ausgebaut werden, insbesondere solche, die für eine wohnortnahe Betreuung der Patientinnen und Patienten von besonderer Bedeutung sind: ein Brustzentrum und eine Psychiatrische Institutsambulanz sowie die Endoprothetik in Lauf; das Angebot des »Qualifizierten Entzugs alkoholabhängiger Patienten« in Altdorf. Der Klinikkauf, der auch dem Ziel diente, »dass keine privaten Klinikbetreiber vor den Toren der Stadt Fuß fassen und sich die lukrativen Rosinen herauspicken«,677 hat das kartellrechtliche Problem von Klinikfusionen deutlich gemacht. In einem ausführlichen Beschluss vom 16. Dezember 2005 (Az.: B 10 – 70/05) hat das Bundeskartellamt festgestellt, dass das Zusammenschlussvorhaben nicht die Untersagungsvoraussetzungen des § 36 GWB erfüllt. Es sei nicht zu erwarten, dass es zur Entstehung oder zur Verstärkung einer marktbeherrschenden Stellung des Klinikums Nürnberg führen werde. Von dieser wettbewerbsrechtlichen ist die kommunalrechtliche Problematik des Regionalprinzips zu unterscheiden (vgl. dazu unten Abschnitt 10.). (2.3) Ambulantes Rehabilitationszentrum (A.R.Z.) Nürnberg GmbH. Das gemeinsam mit der Deutschen Rentenversicherung Ober- und Mittelfranken betriebene Zentrum bietet medizinische Rehabilitation für die Fachbereich Orthopädie/Unfallchirurgie, Neurologie und Kardiologie. Die ambulante und wohnortnahe Betreuung soll es den Patienten vor allem ermöglichen, den beruflichen Wiedereinstieg und die notwendigen Reha-Maßnahmen optimal aufeinander abzustimmen. (2.4) Privatklinik medizinplus. Als eines der ersten öffentlichen Krankenhäuser in Deutschland betreibt das Klinikum Nürnberg seit September 2002 eine interdisziplinäre Privatklinik, in der das gesamte medizinische und pflegerische Leistungsspektrum zusammen mit einer gehobenen Hotelausstattung und einem individuellen Service angeboten wird. Erklärtes Ziel der Ausgründung, mit der das Klinikum sich bewusst in Konkurrenz zu anderen Privatkliniken begibt, ist die Erschließung von zusätzlichen Einnahmequellen. Zugleich reagiere das Klinikum auf die steigende Nachfrage nach speziellen Gesundheitsleistungen (zum Beispiel ästhetische Eingriffe, Check-ups oder besondere kieferchirurgische Verfahren) und auf das wachsende Bedürfnis nach einer gehobenen Unterbringung und nach einem besonderen Service. Zum Kundenkreis der Privatklinik gehören vor allem Geschäftsleute und 677 K. Wambach, in: Nürnberger Nachrichten vom 17.12.2005. 284 deren Familienangehörige sowie Privatpatienten aus dem Ausland. Versorgungsverträge mit den gesetzlichen Krankenkassen bestehen nicht; die Tarife werden nach Angabe der Klinik in Anlehnung an die Bundespflegesatzverordnung abgerechnet; Hotel- und sonstige Leistungen sind extra zu bezahlen. Den insbesondere von den Krankenversicherungen geäußerten Einwänden, mit einer solchen Luxusklinik werde eine »Zweiklassenmedizin« und dies zu Lasten der Versichertengemeinschaft praktiziert, begegnet das Klinikum mit dem Argument, auch Kassenpatienten profitierten von der Privatklinik, da die Erlöse nicht an Investoren, sondern an das Klinikum zurückflössen, so dass es finanziell beweglich bleibe und in den medizinischen Fortschritt investieren könne, der allen Patienten des Klinikums zugute komme. (3) Kooperationsverträge. Der Abstimmung des Leistungsangebots in der Region dienen auch Kooperationsverträge des Klinikums Nürnberg mit kleineren kommunalen Krankenhäusern. So besteht ein Kooperationsvertrag mit den Krankenhäusern des Kommunalunternehmens Neustadt a. d. Aisch (Neustadt a. d. Aisch, Versorgungsstufe II, 181 Betten; Bad Windsheim, Versorgungsstufe II, 151 Betten; Uffenheim, Versorgungsstufe I, 52 Betten). Hier soll auf der Ebene gleichberechtigter Partnerschaft vor allem in der Diagnostik und der Therapie sowie im Einkauf und in der vernetzten Nutzung der hochspezialisierten Diagnostik des Klinikums Nürnberg enger zusammengearbeitet werden. Die Standorte der drei Kreiskliniken sollen für die Grund- und Regelversorgung im Landkreis zuständig sein, das Klinikum Nürnberg für die spezialisierte Behandlung in schweren Fällen. Mit dem Krankenhaus Rothenburg besteht eine Vereinbarung im Rahmen der Kardiologie. Ein Vertrag mit den Kliniken des Kommunalunternehmens Amberg-Sulzbach (St. Anna Krankenhaus Sulzbach-Rosenberg, Versorgungsstufe II, 177 Betten; St. Johannes Klinik Auerbach, Versorgungsstufe I, 45 Betten) soll unterschriftsreif sein (Stand August 2006).678 Ein gemeinsames Herzzentrum mit der Universitätsklinik Erlangen/Nürnberg hat das Klinikum Nürnberg zum 31.12.2007 gekündigt, weil es ein eigenes Herz zentrum aufbaut. (4) Sektorenübergreifende Kooperationen. Das Klinikum Nürnberg ist Eigentümerin von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) auf den Gebieten Nuklearmedizin, Onkologie und physikalische Therapie, Psychosomatik. Bei den Töchtern in Lauf und Altdorf soll jeweils ein Ärztehaus gebaut werden. Für eine engere Vernetzung mit niedergelassenen Ärzten gibt es verschiedene 678 Nürnberger Zeitung vom 03.08.2006. 285 »Baustellen«: zur integrierten Versorgung (z. B. Kardiologie, Nachsorge chronischer Wunden, Schmerztherapie, enterale und parenterale Ernährung); zu Operationen niedergelassener Ärzte als Konsiliarärzte im Krankenhaus (z. B. Urologie); Übernahme von Teilaufgaben durch niedergelassene Ärzte (z. B. Diabetesschulungen). (5) Selbsteinschätzung. Der langjährige Vorstand des Klinikums Nürnberg, Klaus Wambach, kommt aufgrund Selbsteinschätzung zu folgendem Schluss: »Das Klinikum Nürnberg schreibt seit seiner Umwandlung zum Kommunalunternehmen keine roten Zahlen mehr. Das Beispiel der Klinikums Nürnberg zeigt, dass es unter kommunaler Trägerschaft in einer Rechtsform des öffentlichen Rechts sehr wohl möglich ist, auch unter schwierigsten Bedingungen ein Haus der maximalen Leistungsstufe auf höchstem medizinischem und pflegerischem Standard zu führen, ohne die Kommune mit finanziellen Verlusten zu belasten. Das Klinikum Nürnberg hat mit seiner Struktur ein hohes Maß an Flexibilität, um auf die Herausforderungen einer Gesundheitsreform rasch zu reagieren.«679 8. Gemeinsames Kommunalunternehmen Von der im Dritten Teil Abschnitt II. 12. a) bb) beschriebenen Möglichkeit der Gründung eines gemeinsamen Kommunalunternehmens mehrerer Gemeinden ist bisher für die Krankenhausorganisation noch nicht Gebrauch gemacht worden. Der Zusammenschluss des Kommunalunternehmens Zentralklinikums Augsburg und des Kommunalunternehmens Krankenhaus Haunstetten erfolgte vor Einführung des gemeinsamen Kommunalunternehmens über den von der Stadt Augsburg und vom Landkreis Augsburg gegründeten Krankenhauszweckverband Augsburg.680 Die heute schon eng miteinander verzahnten Kommunalunternehmen Klinikum Kaufbeuren-Ostallgäu und Kreiskliniken Ostallgäu planen die Fusion in ein gemeinsames Kommunalunternehmen. Geplant wird ebenfalls eine Fusion des Kommunalunternehmens Klinikum St. Marien Amberg mit dem Kommunalunternehmen Krankenhäuser des Landkreises Amberg-Sulzbach; doch ist die Rechtsform noch offen.681 679 K. Wambach, Das Kommunalunternehmen Klinikum Nürnberg (Fußn. 671), S 310 f. 680 Neufassung der Satzung des Krankenhauszweckverbandes Augsburg vom 14.02.2000, geändert durch Bekanntmachung vom 04.11.2002 (RABl. Schw. 22/2002 – S. 146). 681 Jeweils Stand: August 2006.