242 IV. Ausblick und Resümee Der gesamte Krankenhaussektor befindet sich in einer grundlegenden Umbruchphase. Dies macht eine Trendaussage auf der Grundlage der bisherigen Entwicklung unsicher. Anhaltspunkte können insofern größere Untersu chungen von Wirtschaftsprüfungsgesellschaften618 geben, deren Trendaussagen hier mit allen Vorbehalten und nicht ohne Skepsis kurz referiert werden sollen.619 Nach diesen Untersuchungen, die einen Vorausblick teilweise bis in das Jahr 2020 wagen,620 ist eine weitere einschneidende Änderung der Krankenhauslandschaft in der Bundesrepublik zu erwarten. So soll die Krankenhaus-Bettenanzahl pro 100.000 Einwohner in der Zeit bis 2020 auf 293 sinken,621 d. h. sich gegenüber dem Wert aus dem Jahr 2004 mehr als halbieren. Dies wirke sich auch auf die Anzahl der selbständigen Krankenhäuser aus, die von rund 2.200 im Jahr 2004 bis zum Jahr 2010 um rund 10%,622 bis in das Jahr 2020 um knapp 25%623 sinken werde. Die übrigen Einrichtungen würden ihr Geschäft entweder ganz aufgeben oder sich zu größeren, konkurrenzfähigen Netzwerken zusammenschließen.624 Die Hauptlast der Schließung der Einrichtungen würden nach diesen Untersuchungen die kommunalen öffentli chen Krankenhäuser zu tragen haben. Bereits im Jahr 2010 sei zu erwarten, dass die Anzahl der Kliniken in öffentlicher und in privater Hand einen Gleichstand erreiche; beide Formen würden dann gut 30% der Krankenhäuser ausmachen, während der Anteil der Einrichtungen in freigemeinnütziger Trägerschaft bei rund 40% relativ stabil bleibe.625 Bis in das Jahr 2020 sei jedoch ein weiteres Absinken des Anteils der Einrichtungen in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft auf dann knapp 14%626 zu erwarten, während der Anteil der privaten Einrichtungen auf knapp 43%627 ansteige. Als Grund für diese vorausgesagte Entwicklung wird der verstärkte Trend zu kleineren Krankenhäusern mit größeren Abteilungen angegeben. Die Bedingungen auf dem Gesund- 618 Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung (Hrsg.), Krankenhaus-Rating- Report 2006 – Wege zu einer nachhaltig finanzierbaren Patientenversorgung ; Entwicklung der deutschen Krankenhäuser bis 2010, Essen 2005; Sal. Oppenheim Research GmbH (Hrsg.), Life Science Gesunde Erträge, Köln 2001. 619 Der Autor vermag nicht auszuschließen, dass die Untersuchungen der Wirtschaftsprüfungsgesellschaften durch ein privatwirtschaftlich geprägtes Vorurteil beeinflusst sind. 620 Ernst & Young (Hrsg.), Gesundheitsversorgung 2020 – Konzentriert, marktorientiert, saniert, Eschborn 2005. 621 Ernst & Young, http://www.ey.com/global/content.nsf/Germany/Presse_-_Pressemitteilungen_2005 -_Deutscher_Gesundheitsmarkt [Stand 23.01.2007]. 622 Krankenhaus-Rating-Report 2006 (Fußn. 618), Executive Summary, S. 16. 623 Ernst & Young (Fußn. 621). 624 Ernst & Young (Fußn. 621). 625 Der Spiegel 17/2006, »Heilen am Fließband«, S. 140, 141 f. 626 Ernst & Young (Fußn. 621); Der Spiegel (Fußn. 625), S. 140, 141 f. 627 Das entspricht 675 Einrichtungen; Ernst & Young (Fußn. 621); Der Spiegel (Fußn. 625), S. 140, 141 f. 243 heitsmarkt machten es erforderlich, dass die Verweildauer der Patienten künftig erheblich sinke. Nach diesen Einschätzungen werden selbst Kliniken der Schwerpunkt- und Maximalversorgung zukünftig in aller Regel nicht mehr als 700 Betten benötigen. Abbildung 39 – Quelle: ADMED/RWI Essen, Das Krankenhaus, Basel II und der Investitionsstau. Schaubild 17; Ernst & Young-Studie (Pressemitteilung). Berechnungen und Grafik: O. Kellmer. Trend der selbstständigen Krankenhäuser bis 2020 0 500 1000 1500 2000 2500 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18 20 19 20 20 Trend der selbständigen Krankenhäuser bis 2020 Nach Auffassung des Sachverständigenrats ist aufgrund der verstärkten Reformbemühungen und Anstrengungen seitens der öffentlichen und freige meinnützigen Krankenhausträger nicht zu erwarten, dass die Zunahme privater Krankenhausträger zu einer vollständigen Privatisierung der deutschen Krankenhauslandschaft führen wird. Vielmehr legten die internationalen Erfahrungen, insbesondere die Entwicklung in den USA, den Schluss nahe, dass freigemeinnützige und öffentliche K liniken auch weiterhin eine zentrale Rolle in der stationären Versorgung spielen werden und dass private Träger bzw. Klinikketten letztlich auch über begrenzte Expansionspotentiale verfügen. Jenseits des sich gerade in den letzten Jahren beschleunigenden Wandels der deutschen Krankenhauslandschaft sei die Trägerpluralität, die in § 1 244 Abs. 2 KHG ihre gesetzliche Verankerung finde, gesellschaftspolitisch wünschenswert und sollte daher bestehen bleiben.628 Mit dieser Forderung nach Aufrechterhaltung der Trägerpluralität formuliert der Sachverständigenrat ein Postulat, das als Resümee der in dieser Untersuchung vorgetragenen Überlegungen aufgegriffen werden soll. Kommunale Krankenhäuser sind ein wesentliches, ein identitätsstiftendes Element der kommunalen Daseinsvorsorge und ein unverzichtbares Instrument einer sozialstaatlichen Gesundheits-, Sozial- und Infrastrukturpolitik. Dieses sozialstaatliche Instrument sollten die Kommunen weder durch Aufgabenprivatisierung substantiell noch durch Organisationsprivatisierung formell aus der Hand geben. Die Antwort auf den im Krankenhausbereich besonders intensiven Rationalisierungsdruck sollte nicht Privatisierung lauten, sondern Steigerung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der kommunalen Krankenhäuser.629 Die damit formulierte Forderung ist normativ banal und zugleich faktisch voraussetzungsreich. Banal ist sie, weil sie nur die Gesetzeslage rekapituliert. Nach der für das Kommunalrecht repräsentativen Bestimmung des Art. 95 Abs. 1 GO Bay sind Eigenbetriebe und Kommunalunternehmen unter Beachtung betriebswirtschaftlicher Grundsätze und des Grundsatzes der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit so zu führen, dass der öffentliche Zweck erfüllt wird. Entsprechendes gilt – hier wird die nur vermittelte Einflussmöglichkeit der Gemeinde deutlich – für die Steuerung und Überwachung von Unternehmen in Privatrechtsform, an denen die Gemeinde mit mehr als 50% beteiligt ist; bei einer geringeren Beteiligung soll die Gemeinde darauf hinwirken. Faktisch voraussetzungsvoll ist das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitspostulat, weil es von den kommunalen Krankenhäusern Mut zur internen Rationalisierung und Phantasie für innovative Lösungen verlangt. Die kommunalen Kli niken müssen sich den Herausforderungen stellen, die ihnen der Wettbewerb stellt: der Wettbewerb um Preise und Qualität, der Wettbewerb um Patienten, der Wettbewerb mit dem ambulanten Sektor und der Wettbewerb in der Region. Das wird nur gelingen, wenn alle Möglichkeiten für höhere Effizienz und Produktivität ausgeschöpft werden. Hervorzuheben sind hier ein Management auf der Höhe der Zeit, ein effektives Qualitätsmanagement, eine moderate Spezialisierung ohne Vernachlässigung der flächendeckenden wohnortnahen Grundversorgung, die neue Vertragsform der integrierten Versorgung sowie Kooperations- und Verbundstrukturen, mit deren Hilfe auch kleinere Häuser in eine abgestimmtes Gesamtkonzept eingebunden werden können.630 628 Sachverständigenrat, Gutachten 2007 (Fußn. 576), Ziff. 473. 629 Vgl. dazu M. Dietrich, Qualität, Wirtschaftlichkeit und Erfolg von Krankenhäusern, 2005. 630 Vgl. dazu Damkowski / Meyer-Pannwitz / Precht, Das Krankenhaus im Wandel, 2000, S. 64 ff.; vgl. auch die nicht nur für Privatkliniken informativen Vorschläge von R. Salfeld, Perspektiven der Krankenhausversorgung in Deutschland, 2006. 245 In ein solches Gesamtkonzept können dann auch Elemente von Outsourcing und Public Private Partnership eingebunden werden.631 Die Trägerpluralität sollte von den kommunalen Krankenhäusern nicht als Bedrohung, sondern als Chance für einen Benchmarking- und Lernprozess zwischen den Krankenhäusern in öffentlicher und freigemeinnütziger Trägerschaft und den privat getragenen Häusern genutzt werden. Dass dieser Leistungswettbewerb von den Kommunen schon positiv aufgenommen wird und dass wirtschaftlich effizienten Strukturen auch in kommunalen Krankenhäusern und dies gerade auch in der öffentlich-rechtlichen Form des selbständigen Kommunalunternehmens verwirklicht werden können, wird Gegenstand der Darstellung des Fünften Teils sein. 631 Erhebliche Zweifel bestehen allerdings gegenüber dem Vorschlag, die öffentlichen Krankenhäuser sollten den von den Privaten bereits vollzogenen Paradigmenwechsel in der Organisation der Krankenhausarbeit vornehmen, von einer quasi manufakturmäßig organisierten Arbeit zum »Fließprinzip« industrieller Arbeit; so M. Wendl, in: Ver.di, Infodienst Krankenhäuser Nr. 39, 2007, S. 9 ff. Damit wird nicht nur auf ein inzwischen weitgehend überholtes Modell industrieller Arbeit abgestellt, sondern vor allem der oben in Abschnitt I. 1. beschriebene spezifisch persönliche Charakter der Krankenhausdienstleistungen verkannt.