207 5. Kommunale Krankenhäuser im europäischen Beihilferecht Kommunale Krankenhäuser leisten als integrale Elemente der kommunalen sozialen Infrastrukturpolitik über die Krankenhausdienstleistungen im engeren Sinne hinaus wichtige Beiträge zur Wahrung von Gemeinwohlbelangen. Da sie aus diesem Grunde die ihnen übertragenen Aufgaben häufig nicht kostendeckend erfüllen können, sind sie auf Ausgleichsleistungen ihrer kom munalen Träger angewiesen und geraten auf diese Weise unter die Beobachtungsperspektive des europäischen Wettbewerbs- und Beihilferechts.604 Die Gründe für Ausgleichszahlungen an kommunale Krankenhäuser sind sehr unterschiedlicher Art. Einer unter dem Aspekt des Beihilferechts eher unproblematischen Fallgruppe stehen andere beihilferechtlich problematischere Fallkonstellationen gegenüber. Als Beispiele der ersten Fallgruppe seien genannt die Ausbildung und Forschung in Universitätskrankenhäusern, die Vorhaltung von Reservekapazitäten für den Katastrophenfall oder die Vorhaltung technischer Einrichtungen im ländlichen Raum, die dort auf Grund geringer Nachfrage nicht kostendeckend zu betreiben sind, etwa für eine hochwertige medizinische Erstversorgung bei Schlaganfällen und Herzinfarkten. Die Besonderheit der zweiten Fallgruppe sei an drei Fallbeispielen erläutert: In einer Großstadt sind vier kommunale Großkliniken über das Stadtgebiet verteilt. Für die von der Gemeinde geplante Umstrukturierung empfiehlt das Gutachten einer renommierten Wirtschaftsberatungsgesellschaft die Schließung von zwei Kliniken und die Konzentration der Krankenhausdienstleistungen auf zwei in ihrem Leistungsangebot aufeinander abgestimmte Klinikzentren. Die Gemeinde beschließt, durch eine Umstrukturierung zwar Doppelangebote zu vermindern und so die Effizienz zu steigern, aus strukturpolitischen und sozialen Gründen aber keinen Klinikstandort aufzugeben. Einem auf Rentabilitätsberechnungen beruhenden Vorschlag, die Kinderkliniken in den einzelnen Stadtteilen zu schließen und die stationäre pädiatrische Versorgung in der Stadtmitte zu konzentrieren, folgt die Gemeinde aus Gründen der notwendigen Bürgernähe bei Krankenhausaufenthalten von Kindern nicht. Eine städtische Klinik bildet jenseits gesetzlicher Pflicht oder betriebswirtschaftlicher Rationalität aus politischer Motivation verstärkt Pflegepersonal aus. Der Problemgehalt dieser zweiten Fallgruppe wird von dem auf die Segmentierung der Einzelleistung abstellenden Beihilferecht nur unzureichend aufgenommen.605 Die Kommission hat diese weite Teile der kommunalen Daseinsvorsorge betreffende Problematik für den Krankenhausbereich erkannt und anerkannt und in ihrer »Entscheidung über die Anwendung von Art. 86 Abs. 2 EG-Vertrag auf staatliche Beihilfen«606 Krankenhäuser unabhängig von der 604 Vgl. dazu die ausführliche Darstellung im Ersten Teil, Abschnitte II.2. und IV. 4. 605 Zum Segmentierungsgebot vgl. oben bei Fußn. 64. 606 Vgl. dazu Fußn. 71. 208 Höhe des Umsatzes oder der Ausgleichszahlungen von der Notifizierungspflicht ausgenommen, wenn sie bestimmte Voraussetzungen erfüllen.607 Die Kommission begründet dies damit, dass Krankenhäuser Besonderheiten aufwiesen, die bei der Freistellung von der Anmeldepflicht zu berücksichtigen seien. So stehe im Krankenhausbereich »im jetzigen Entwicklungsstadium des Binnenmarktes die Wettbewerbsverfälschung ... nicht zwangsläufig in einem direkten Verhältnis zum Umsatz und zur Höhe der Ausgleichszahlungen«. II. Aufgabenprivatisierung im Krankenhausbereich Über Privatisierungen wird im Krankenhausbereich nicht nur diskutiert, Aufgabenprivatisierungen von Krankenhäusern werden vielmehr mit steigender Tendenz praktiziert. Bevor die aktuelle Situation dargestellt wird (dazu 2.), soll zum besseren Verständnis dieser Situation ein Überblick über die Gesamtentwicklung gegeben werden (dazu 1.).608 Auf die Entwicklung in Bayern wird sodann genauer eingegangen (dazu 3.) 1. Die Entwicklungen im Krankenhausbereich vor 1990 a) Bundesrepublik Der Krankenhaussektor in der Bundesrepublik Deutschland ist seit Jahrzehnten erheblichen, im Laufe der Jahre intensivierten Veränderungen ausgesetzt. Zwar sind die Zahlen, die für die Zeit vor der Wiedervereinigung vorliegen, auf Grund der durch die Krankenhausstatistik-Verordnung (KHStatV) vom 10. April 1990 (BGBl. I S. 730) veränderten Systematik nicht eins zu eins mit den Zahlen nach der Wiedervereinigung zu vergleichen, jedoch werden Trends deutlich. Bis in die 1980er Jahre hinein ist eine deutliche Reduzierung der Zahl der Krankenhäuser feststellbar. In diesem Zeitraum verringerte sich deren Anzahl insgesamt um gut 10%, wobei die öffentlich-rechtlichen und freigemeinnützi gen Einrichtungen mit gut 14% und 16% überproportional verloren. Allerdings stieg die Zahl der Betten in dem selben Zeitraum um gut 21%; diese Zahl fiel bis 1989 nur leicht wieder zurück, um jedoch immer noch knapp 607 Zu den Voraussetzungen im Einzelnen vgl. Erster Teil Abschnitt II. 2. am Ende. 608 Vgl. dazu auch H. R. Buse, Geeignete Rechtsformen (Fußn. 357), S. 5 ff.