206 4. Das Krankenhauswesen im Gewährleistungsstaat Den Gefahren, die von einer stärkeren Marktorientierung des Krankenhauswesens ausgehen, begegnet der Sachverständigenrat mit dem Hinweis auf die sozialstaatliche Gewährleistungsverantwortung des Staates. Diese sollte sich nach seiner Vorstellung in Zukunft nicht mehr in einer Angebotsplanung, sondern in einem Angebotsmonetoring ausdrücken. Das primäre Ziel des Angebotsmonetoring durch die Bundesländer müsste es sein, Unterversorgung mit Krankenhausleistungen zu vermeiden. Wo ein Angebot durch kommunale, freigemeinnützige oder private Krankenhausträger nicht zustande komme, wäre es die Aufgabe der Länder, die Versorgung sicherzustellen. Eine Unterversorgung mit stationären Leistungen könne sich in drei Dimensionen ausdrücken: in zu knapp bemessenen Kapazitäten, in einer unzumutbaren Entfernung des Angebots vom Lebensschwerpunkt der Versicherten (Zugang) und in einer zu geringen Qualität der erbrachten Leistungen. Das vom Sachverständigenrat vorgestellte Konzept eines Monitoring der Kapazitäten, des Zugangs und der Qualität macht deutlich, welchen Aufwand an Datenerhebung, Dateninterpretation und Prognosefähigkeit und welches Maß an administrativer Kompetenz ein solches Konzept erfordert, Voraussetzungen, die auf absehbare Zeit nicht vorhanden sein dürften. Um bei einer festgestellten oder drohenden Unterversorgung die stationäre Versorgung sicherzustellen, empfiehlt der Sachverständigenrat »in angemessener Schnelligkeit« Sicherstellungszuschläge durch die Krankenkassen (§ 17b Abs. 1 KHG) oder eine Defizitfinanzierung durch staatliche Körperschaften zu gewähren. Für den Fall, dass ein Träger eines Krankenhauses seinen Pflichten in der Krankenversorgung ökonomisch oder qualitätsmäßig nicht (mehr) nachkomme, sollten die Länder über ausreichende Sanktionsmöglichkeiten verfügen. Die Sanktio nen könnten von einfachen Bußgeldern bis hin zum Entzug der Zulassung bzw. der Ausübung des Heimfallrechts reichen.602 Mit dem Heimfallrecht als ultima ratio landet auch das Konzept des Sachverständigenrates letztlich bei der Gewährleistungsverantwortung der Kommunen und ist damit mit besonderer Prägnanz dem oben (Erster Teil Abschnitt IV. 2. b)) dargestellten Einwand ausgesetzt, dass diese kommunale Ausfallbürgschaft leerlaufen wird, weil die der stationären Versorgung »entfremdeten« Gemeinden weder Sachverstand noch Geld haben werden, um sie im Ernstfall einzulösen. 603 602 Sachverständigenrat, Gutachten 2007 (Fußn. 576), Ziff. 483 ff., insbes. 505 f.; gute Zusammenfassung in der Kurzfassung, Ziff. 76 ff. 603 Die im Text geäußerten Praktikabilitätszweifel beziehen sich auch auf die von G. Rittershaus / V. Eisenlohr, Privatisierung von kommunalen Krankenhäusern, in: Festschrift für R. Mußgnug, 2005, S. 361 ff., 371 ff., vorgeschlagenen Lösungsvorschläge zur Sicherung des kommunalen Einflusses (u. a. Heimfallklausel, kommunale Dominanz im GmbH-Aufsichtsrat, Vetorecht). 207 5. Kommunale Krankenhäuser im europäischen Beihilferecht Kommunale Krankenhäuser leisten als integrale Elemente der kommunalen sozialen Infrastrukturpolitik über die Krankenhausdienstleistungen im engeren Sinne hinaus wichtige Beiträge zur Wahrung von Gemeinwohlbelangen. Da sie aus diesem Grunde die ihnen übertragenen Aufgaben häufig nicht kostendeckend erfüllen können, sind sie auf Ausgleichsleistungen ihrer kom munalen Träger angewiesen und geraten auf diese Weise unter die Beobachtungsperspektive des europäischen Wettbewerbs- und Beihilferechts.604 Die Gründe für Ausgleichszahlungen an kommunale Krankenhäuser sind sehr unterschiedlicher Art. Einer unter dem Aspekt des Beihilferechts eher unproblematischen Fallgruppe stehen andere beihilferechtlich problematischere Fallkonstellationen gegenüber. Als Beispiele der ersten Fallgruppe seien genannt die Ausbildung und Forschung in Universitätskrankenhäusern, die Vorhaltung von Reservekapazitäten für den Katastrophenfall oder die Vorhaltung technischer Einrichtungen im ländlichen Raum, die dort auf Grund geringer Nachfrage nicht kostendeckend zu betreiben sind, etwa für eine hochwertige medizinische Erstversorgung bei Schlaganfällen und Herzinfarkten. Die Besonderheit der zweiten Fallgruppe sei an drei Fallbeispielen erläutert: In einer Großstadt sind vier kommunale Großkliniken über das Stadtgebiet verteilt. Für die von der Gemeinde geplante Umstrukturierung empfiehlt das Gutachten einer renommierten Wirtschaftsberatungsgesellschaft die Schließung von zwei Kliniken und die Konzentration der Krankenhausdienstleistungen auf zwei in ihrem Leistungsangebot aufeinander abgestimmte Klinikzentren. Die Gemeinde beschließt, durch eine Umstrukturierung zwar Doppelangebote zu vermindern und so die Effizienz zu steigern, aus strukturpolitischen und sozialen Gründen aber keinen Klinikstandort aufzugeben. Einem auf Rentabilitätsberechnungen beruhenden Vorschlag, die Kinderkliniken in den einzelnen Stadtteilen zu schließen und die stationäre pädiatrische Versorgung in der Stadtmitte zu konzentrieren, folgt die Gemeinde aus Gründen der notwendigen Bürgernähe bei Krankenhausaufenthalten von Kindern nicht. Eine städtische Klinik bildet jenseits gesetzlicher Pflicht oder betriebswirtschaftlicher Rationalität aus politischer Motivation verstärkt Pflegepersonal aus. Der Problemgehalt dieser zweiten Fallgruppe wird von dem auf die Segmentierung der Einzelleistung abstellenden Beihilferecht nur unzureichend aufgenommen.605 Die Kommission hat diese weite Teile der kommunalen Daseinsvorsorge betreffende Problematik für den Krankenhausbereich erkannt und anerkannt und in ihrer »Entscheidung über die Anwendung von Art. 86 Abs. 2 EG-Vertrag auf staatliche Beihilfen«606 Krankenhäuser unabhängig von der 604 Vgl. dazu die ausführliche Darstellung im Ersten Teil, Abschnitte II.2. und IV. 4. 605 Zum Segmentierungsgebot vgl. oben bei Fußn. 64. 606 Vgl. dazu Fußn. 71.