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tion der Ergebnisse noch nicht möglich ist, sind doch Tendenzen erkennbar. In der
Sicht der Ärzte sind Behandlungsentscheidungen längst nicht mehr nur medizinische Entscheidungen. Aus den Fallstudien geht hervor, dass sich die Parität zwischen Verwaltungsleitung und ärztlicher Leitung oder auch Pflegeleitung nachhaltig zugunsten der Verwaltung bzw. Geschäftsführung verschoben hat. Über den
ökonomischen Druck und den Ausbau von Stabsstellen in der Verwaltung verschiebt sich das für gemeinnützige und öf fentliche Häuser geltende »Drei-Säulen-
Modell« der Krankenhausleitung zugunsten der klassischen Hierarchie einer
Unternehmensführung. Ein Großteil der Ärzte und Pflegekräfte ist der Meinung,
dass es durch die DRGs zu einer Verschlechterung der Arbeitsbedingungen und
des Betriebsklimas kommt bzw. bereits gekommen ist. Der Aufwand an administrativer Tätigkeit nimmt durch die DRGs insbesondere für die Ärzte zu. Die damit
verbundene steigende Transparenz in der Versorgung und die angestrebten Verbesserungen in der Organisation führen aber bisher nicht dazu, dass in den Augen
der Beschäftigten oder der Patienten die Versorgungsqualität steigt. Ganz im
Gegenteil wird häufig von einer teilweisen Verschlechterung der Versorgung
gesprochen; dies betrifft vorrangig die Pflege. Die bisherigen Befunde deuten auf
Prozesse der Arbeitsverdichtung hin, die unter DRG-Bedingungen verstärkt werden und sowohl für Ärzte als auch für Pflegekräfte in der Konsequenz zu einer
Vernachlässigung von Patienten im Bereich der psychosozialen Versorgung führen. Die Wahrnehmung, dass Geld eine zunehmende Rolle bei Versorgungsentscheidungen spielt, wird als Befund sowohl von Ärzten als auch von Pflegekräften
bestätigt. Von dieser Entwicklung sind aber nicht alle Patienten gleichmäßig
betroffen, sondern vor allem multimorbide Patienten (Patienten mit drei oder mehr
Erkrankungen).
3. Kommunale Krankenhäuser auf dem Privatisierungspfad
Durch die unzureichende Investitionsfinanzierung und durch die Umstellung
auf das Fallpauschalensystem geraten viele Krankenhäuser in existentielle
Schwierigkeiten. Das ist in gewisser Hinsicht ein durchaus gewünschter
Effekt der stärkeren Wettbewerbsorientierung der neueren Gesetzgebung:
Nicht-konkurrenzfähige Krankenhäuser und Abteilungen sollen geschlossen,
durch Kompetenzbündelungen, Kooperationen und Fusionen soll Konkurrenzfähigkeit hergestellt werden. Aber gerade für die kommunalen Krankenhäuser ergeben sich schwerwiegende dysfunktionale Folgen. Es sind häufig
kleinere und unter den skizzierten Bedingungen nicht-konkurrenzfähige Häuser, die die Versorgung in der Fläche sicherstellen sollen und deshalb unter
sozialstaatlichen Aspekten politisch gewollt sind. Und es sind (neben den
590
unterstützt von der Hans-Böckler-Stiftung, der Gmünder Ersatzkasse (GEK), der Gewerkschaft Ver.di und der Landesärztekammer Hessen. Die Ausführungen im Text sind der
zusammenfassenden Darstellung in Sachverständigenrat, Gutachten 2007 (Fußn. 576), Ziff.
440 ff., entnommen.
203
Universitätskliniken) die häufig in kommunaler Trägerschaft geführten Krankenhäuser der Maximalversorgung die durch das DRG-System besonders
benachteiligt sind. Bei ihnen landen überdurchschnittlich viel Kranke, die länger behandelt werden müssen als die Fallpauschalen vorsehen oder die komplizierte Krankheiten haben, die mit den Abrechnungsrichtlinien nicht
adäquat erfasst werden.591 Zugleich drängen kapitalstarke private Unternehmen auf den als renditeträchtig eingeschätzten »Wachstumsmarkt Gesundheit«,592 wodurch der Wettbewerbsdruck zwischen öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern noch erhöht wird.
Die Kommunen sind auf Grund ihrer schlechten Finanzlage (vgl. dazu Erster
Teil Abschnitt II. 1.) immer weniger in der Lage, die oft millionenschweren
Defizite auszugleichen und suchen nach entlastenden Rationalisierungsstrategien. Auf dieser Suche haben sie sich schon früh auf den Privatisierungspfad begeben und dies in seiner formellen und in seiner materiellen Variante.
Auf der formellen Spur lässt sich in beispielhafter Weise die Entwicklung
vom Regie- über den Eigenbetrieb zur Eigengesellschaft verfolgen. In welch
erheblichem Umfang dieser Weg beschritten worden ist, darüber wird im
Abschnitt III. »Rechtsformentwicklung im Krankenhausbereich« ausführlich berichtet. Die Organisationsprivatisierung ist – und auch in dieser Beziehung ist der Krankenhausbereich exemplarisch – nicht selten nur eine Übergangsstufe zur materiellen Privatisierung, deren progressiver Verlauf im
Abschnitt II. »Aufgabenprivatisierung im Krankenhausbereich« dargestellt
wird.
Über die Aufgabenprivatisierung kommunaler Krankenhäuser ist kein verallgemeinerndes Urteil möglich. Positive Wirkungen des durch finanzstarke private Klinikketten initiierten Wettbewerbs sind nicht zu bestreiten. Die ökonomische Effizienz und die innovative Kapazität der Privaten haben die öffentlichen Krankenhäuser oft erst aus ihrem Dornröschenschlaf aufgeweckt, in
den sie auf dem Ruhebett der Selbstkostendeckung und der kommunalen Ausfallbürgschaft versunken waren. Wenn private Krankenhausträger verschuldete öffentliche Krankenhäuser übernehmen und diese in relativ kurzer Zeit
dazu bringen, eine Rendite zu erwirtschaften, ist das zu einem wesentlichen
Teil darauf zurückzuführen, dass die pr ivaten Krankenhausträger den zuvor
bestandenen Investitionsstau aus eigenen Mitteln auflösen konnten; es ist
zugleich aber auch ein deutliches Indiz für eine zuvor ineffiziente Leistungserbringung.593
591 So der Erfahrungsbericht des Geschäftsführers der großen kommunalen Klinik in Nürnberg
Klaus Wambach laut der Nürnberger Zeitung vom 3.8.2006.
592 Vgl. dazu: Ernst & Young-Studie »Gesundheitsversorgung 2020«; hier zitiert nach »Pressemitteilungen 2005« (www.ey.com/GLOBAL/content.nsf/Germany/Studien).
593 Sachverständigenrat, Gutachten 2007 (Fußn. 576), Ziff. 454 f.
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Marktradikal geprägte Plädoyers für eine völlige Entlassung des Krankenhaussektors in den Markt vermögen allerdings nicht zu überzeugen. 594 Erstens
gibt es, wie oben bereits erwähnt, keinen »freien«, sondern nur einen gesetzlich eingehegten Markt und auf diesem unterliegen – zweitens – die Preise
nicht dem Wechselspiel von Angebot und Nachfrage, sondern werden in
einem korporatistischen Verhandlungsprozess politisch bestimmt. Aber auch
wenn man diese typisch deutschen Marktrestriktionen wegdenkt, kann ein
Marktmodell wegen seiner eklatanten Gerechtigkeitsdefizite nicht überzeugen, wie am US-amerikanischen Beispiel illustriert werden kann.595 Bei einer
reinen Marktlösung ergibt sich ein vom Staat nicht beeinflusster Preis für
Krankenhausleistungen. Wie der Sachverständigenrat zur Begutachtung der
Entwicklung im Gesundheitswesen feststellt,596 kann die Folge dieser marktwirtschaftlichen Variante sein, das Krankenhausleistungen nicht in erforderlichem Umfang, nicht an allen gewünschten Standorten oder zu Preisen angeboten werden, die als nicht akzeptabel angesehen werden. Diese Konsequenzen können im Sozialstaat des Grundgesetzes nicht toleriert werden.
In einem sozialstaatlich regulierten Krankenhausmarkt sollte die Entscheidung, ob und in welchem Umfang kommunale Krankenhäuser materiell privatisiert werden, nicht aus ideologischen Prämissen abgeleitet, sondern im
Zusammenhang eines sozialstaatlich verantworteten Gesamtkonzepts diskutiert werden. Es ist im Einzelfall zu prüfen, wo die Einschaltung eines Privaten mit dem Gemeinwohlauftrag der Gesundheitsversorgung zu vereinbaren
ist. Dabei ist nicht als Vorwurf, sondern als Faktum festzustellen: Private wollen und müssen Profit machen und der muss erwirtschaftet werden.597 Bei
ihnen ist »im Ernstfall« nicht die Versorgungsfunktion entscheidend, sondern
die Gewinnmaximierung. Zum Teil wird der Profit über die Nutzung von
594 Vgl. z. B. B. A. Kuchinke / J. M. Schubert, WuW 2002, S. 710 ff.; ausdrücklich weisen die
Autoren darauf hin, dass »die Besonderheit der Ausführungen darin besteht, dem Argument
der Daseinsvorsorge als Rechtfertigungsgrund zu begegnen« (S. 710); vgl. auch B. A.
Kuchinke, Krankenhausdienstleistungen und Effizienz in Deutschland, 2004. – Alles Gute
allein vom Wettbewerb erwartet auch H. H. Kallfaß, Wettbewerb auf Märkten für Krankenhausdienstleistungen – eine kritische Bestandsaufnahme, Juni 2004, S. 4 ff., ohne sozial
unerwünschte Nebenwirkung des Marktprozesses überhaupt nur in Erwägung zu ziehen. So
sind es für ihn auch nicht politisch diskutierte Ziele des Gemeinwohls, die für einen Defizitausgleich im Krankenhausbereich sprechen könnten, sondern nur eigensüchtige Interessen
von Kommunalpolitikern und Interessengruppen, die als Bremskräfte gegen den Rückzug
des Staates aus der Produktion von Dienstleistungen und auf die Beschränkung auf die Ordnungspolitik ausgemacht werden (S. 21 f.). – Differenzierter plädiert für eine stärkere Orientierung an der ordnungspolitischen Leitidee der sozialen Marktwirtschaft B. Saed-Hedayatiy, Privatisierung öffentlich-rechtlicher Krankenhäuser in Deutschland, 1995.
595 Vgl. dazu drastisch, aber informativ M. Reimon / Chr. Ferber, Schwarzbuch Privatisierung,
2003, S. 38 ff.;
596 Sachverständigenrat, Gutachten 2007 (Fußn. 576), Ziff. 411.
597 Vgl. dazu den Bericht über eine Hauptversammlung der Rhön-Klinikum AG vom 19.7.2006
[Internetveröffentlichung]: »Wir sehen den atomisierten deutschen Krankenhausmarkt in
einer an Kraft gewinnenden Privatisierungswelle. Wir wollen aber kein Wachstum um jeden
Preis, sondern nur profitables Wachstum«.
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Rationalisierungsreserven und Produktivitätssteigerungen erwirtschaftet werden – Ressourcen, die allerdings auch von den Öffentlichen genutzt werden
können und genutzt werden sollten. Es bleibt aber das Risiko, dass die
Gewinnerzielung der Versorgung vorgeordnet wird. Bei der Verfolgung des
Ziels der Gewinnmaximierung »setzen private Einrichtungen häufig darauf,
ihr Angebot auf wenige standardisierbare Leistungen zu begrenzen, die sie
aufgrund der Spezialisierung und der höheren Behandlungsfallzahlen dann
kostengünstiger – und zum Teil auch in einer besseren Qualität – erbringen
können. Dadurch verschlechtert sich die Kalkulationsbasis derjenigen –
zumeist öffentlichen – Krankenhäuser, die aufgrund ihres Versorgungsauftrages nach wie vor die gesamte Palette an Leistungen und die dafür notwendige
Infrastruktur vorhalten müssen, ohne an der Kostenersparnis durch größere
Fallzahlen teilhaben zu können.«598
Erste Untersuchungsergebnisse des im Auftrag der Europäischen Kommission durchgeführten PIQUE-Projekts599 deuten darauf hin, dass die Rationalisierungspotenziale in den privaten Kliniken deutlich schneller und stärker
ausgeschöpft werden, was mit einer erheblichen Intensivierung der Arbeit
einhergeht. Im Jahr 2005 musste eine Pflegekraft in einem privaten Krankenhaus durchschnittlich 521 Patienten versorgen und damit 67 Patienten mehr
als ihre Kollegin in einer öffentlichen Klinik. Ärzte mussten in privaten Kliniken durchschnittlich 35% mehr Patienten versorgen als in öffentlichen Häusern. In der oben referierten WAMP-Studie gibt es Hinweise darauf, dass die
ökonomischen Erfolge der Privaten mit Einschränkungen im Versorgungsbereich einhergehen. So ist aus Sicht der Ärzte der Einfluss der Krankenkassen
und der Verwaltung auf die Behandlungsentscheidungen in privaten Häusern
deutlich häufiger als in Häusern mit anderer Trägerschaft. Und aus Patientensicht haben sich seit Einführung der DRGs die stärksten negativen Veränderungen in den privaten Kliniken ergeben.600 Auch nach der Untersuchung von
Braun und Müller haben die Patienten in privaten Krankenhäusern seit 2003
Verschlechterungen der Behandlungssituation wahrgenommen.601
598 R. Rosenbrock / Th. Gerlinger, Gesundheitspolitik (Fußn. 575), S. 156.
599 In dem vom Wirtschafts- und Sozialwissenschaftlichen Institut (WSI) in der Hans-Böckler-
Stiftung in Kooperation mit ausländischen Wissenschaftlern durchgeführten europäischen
Forschungsprojekt »Privatisation of Public Services and the Impact on Qualitity, Employment and Productivity« (PIQUE) geht es um die Auswirkungen der Liberalisierung und Privatisierung öffentlicher Dienstleistungen auf die Arbeits- und Beschäftigungsbedingungen
sowie die Qualität der Dienstleistungen in vier Branchen (Stromversorgung, öffentlicher
Nahverkehr, Postdienstleistungen und Krankenhäuser) in sechs Ländern (vgl. http://
www.pique.at); hier zitiert nach Ver.di Infodienst Krankenhäuser Nr. 38, 2007, S. 36 f.
600 Zitiert nach Sachverständigenrat, Gutachten 2007 (Fußn. 576), Ziff. 424, 444. Vgl. dort,
Ziff. 462 ff., auch einen Bericht über internationale Studien, in denen die Wirkungen unterschiedlicher Trägerstrukturen untersucht werden. Danach erhalten in Bezug auf Mortalitätsraten, Versorgungsqualität, Leistungsspektrum und Kosten der Leistungserbringung private
nicht-gewinnorientierte Krankenhäuser bessere Beurteilungen als private gewinnorientierte
Kliniken.
601 B. Braun / R. Müller, Versorgungsqualität (Fußn. 588), S. 2.
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4. Das Krankenhauswesen im Gewährleistungsstaat
Den Gefahren, die von einer stärkeren Marktorientierung des Krankenhauswesens ausgehen, begegnet der Sachverständigenrat mit dem Hinweis auf die
sozialstaatliche Gewährleistungsverantwortung des Staates. Diese sollte sich
nach seiner Vorstellung in Zukunft nicht mehr in einer Angebotsplanung, sondern in einem Angebotsmonetoring ausdrücken. Das primäre Ziel des Angebotsmonetoring durch die Bundesländer müsste es sein, Unterversorgung mit
Krankenhausleistungen zu vermeiden. Wo ein Angebot durch kommunale,
freigemeinnützige oder private Krankenhausträger nicht zustande komme,
wäre es die Aufgabe der Länder, die Versorgung sicherzustellen. Eine Unterversorgung mit stationären Leistungen könne sich in drei Dimensionen ausdrücken: in zu knapp bemessenen Kapazitäten, in einer unzumutbaren Entfernung des Angebots vom Lebensschwerpunkt der Versicherten (Zugang) und
in einer zu geringen Qualität der erbrachten Leistungen. Das vom Sachverständigenrat vorgestellte Konzept eines Monitoring der Kapazitäten, des
Zugangs und der Qualität macht deutlich, welchen Aufwand an Datenerhebung, Dateninterpretation und Prognosefähigkeit und welches Maß an administrativer Kompetenz ein solches Konzept erfordert, Voraussetzungen, die
auf absehbare Zeit nicht vorhanden sein dürften. Um bei einer festgestellten
oder drohenden Unterversorgung die stationäre Versorgung sicherzustellen,
empfiehlt der Sachverständigenrat »in angemessener Schnelligkeit« Sicherstellungszuschläge durch die Krankenkassen (§ 17b Abs. 1 KHG) oder eine
Defizitfinanzierung durch staatliche Körperschaften zu gewähren. Für den
Fall, dass ein Träger eines Krankenhauses seinen Pflichten in der Krankenversorgung ökonomisch oder qualitätsmäßig nicht (mehr) nachkomme, sollten
die Länder über ausreichende Sanktionsmöglichkeiten verfügen. Die Sanktio nen könnten von einfachen Bußgeldern bis hin zum Entzug der Zulassung
bzw. der Ausübung des Heimfallrechts reichen.602
Mit dem Heimfallrecht als ultima ratio landet auch das Konzept des Sachverständigenrates letztlich bei der Gewährleistungsverantwortung der Kommunen und ist damit mit besonderer Prägnanz dem oben (Erster Teil Abschnitt
IV. 2. b)) dargestellten Einwand ausgesetzt, dass diese kommunale Ausfallbürgschaft leerlaufen wird, weil die der stationären Versorgung »entfremdeten« Gemeinden weder Sachverstand noch Geld haben werden, um sie im
Ernstfall einzulösen. 603
602 Sachverständigenrat, Gutachten 2007 (Fußn. 576), Ziff. 483 ff., insbes. 505 f.; gute Zusammenfassung in der Kurzfassung, Ziff. 76 ff.
603 Die im Text geäußerten Praktikabilitätszweifel beziehen sich auch auf die von G. Rittershaus / V. Eisenlohr, Privatisierung von kommunalen Krankenhäusern, in: Festschrift für R.
Mußgnug, 2005, S. 361 ff., 371 ff., vorgeschlagenen Lösungsvorschläge zur Sicherung des
kommunalen Einflusses (u. a. Heimfallklausel, kommunale Dominanz im GmbH-Aufsichtsrat, Vetorecht).
Chapter Preview
References
Zusammenfassung
Die Arbeit problematisiert die gegenwärtige Praxis einer materiellen und formellen Privatisierung weiter Bereiche der kommunalen Daseinsvorsorge. Im Ersten Teil wird als verfassungstheoretisches Problem der materiellen Privatisierung auf die Gefahr einer Erosion des Öffentlichen hingewiesen: auf die Tendenz zur Ausdünnung der demokratischen und sozialstaatlichen Legitimations- und Verantwortungsstrukturen. Im Zweiten Teil wird die These entwickelt, dass es sich bei der Wahl einer privatrechtlichen Organisationsform für öffentliches Handeln (formelle Privatisierung) nicht um eine rein rechtstechnische Frage, sondern um eine verfassungsrelevante Strukturentscheidung handelt, die einer verfassungsrechtlichen Rechtfertigung bedarf. Als eine flexible Handlungsform des öffentlichen Rechts und als geeignete Alternative zu privatrechtlichen Rechtsformen wird im Dritten Teil die Organisationsform des selbständigen Kommunalunternehmens vorgestellt. Die Leistungsfähigkeit dieser neuen öffentlich-rechtlichen Organisationsform wird sodann im Vierten Teil auf der Grundlage eines ausführlichen Rechtsformenvergleichs dargestellt und im Fünften Teil anhand einer rechtstatsächlichen Analyse der bayerischen Krankenhaus-Kommunalunternehmen konkretisiert. Von den rechtspolitischen Vorschlägen ist die Forderung nach einer Einführung einer direktiven Mitbestimmung im Kommunalunternehmen hervorzuheben.