202 tion der Ergebnisse noch nicht möglich ist, sind doch Tendenzen erkennbar. In der Sicht der Ärzte sind Behandlungsentscheidungen längst nicht mehr nur medizinische Entscheidungen. Aus den Fallstudien geht hervor, dass sich die Parität zwischen Verwaltungsleitung und ärztlicher Leitung oder auch Pflegeleitung nachhaltig zugunsten der Verwaltung bzw. Geschäftsführung verschoben hat. Über den ökonomischen Druck und den Ausbau von Stabsstellen in der Verwaltung verschiebt sich das für gemeinnützige und öf fentliche Häuser geltende »Drei-Säulen- Modell« der Krankenhausleitung zugunsten der klassischen Hierarchie einer Unternehmensführung. Ein Großteil der Ärzte und Pflegekräfte ist der Meinung, dass es durch die DRGs zu einer Verschlechterung der Arbeitsbedingungen und des Betriebsklimas kommt bzw. bereits gekommen ist. Der Aufwand an administrativer Tätigkeit nimmt durch die DRGs insbesondere für die Ärzte zu. Die damit verbundene steigende Transparenz in der Versorgung und die angestrebten Verbesserungen in der Organisation führen aber bisher nicht dazu, dass in den Augen der Beschäftigten oder der Patienten die Versorgungsqualität steigt. Ganz im Gegenteil wird häufig von einer teilweisen Verschlechterung der Versorgung gesprochen; dies betrifft vorrangig die Pflege. Die bisherigen Befunde deuten auf Prozesse der Arbeitsverdichtung hin, die unter DRG-Bedingungen verstärkt werden und sowohl für Ärzte als auch für Pflegekräfte in der Konsequenz zu einer Vernachlässigung von Patienten im Bereich der psychosozialen Versorgung führen. Die Wahrnehmung, dass Geld eine zunehmende Rolle bei Versorgungsentscheidungen spielt, wird als Befund sowohl von Ärzten als auch von Pflegekräften bestätigt. Von dieser Entwicklung sind aber nicht alle Patienten gleichmäßig betroffen, sondern vor allem multimorbide Patienten (Patienten mit drei oder mehr Erkrankungen). 3. Kommunale Krankenhäuser auf dem Privatisierungspfad Durch die unzureichende Investitionsfinanzierung und durch die Umstellung auf das Fallpauschalensystem geraten viele Krankenhäuser in existentielle Schwierigkeiten. Das ist in gewisser Hinsicht ein durchaus gewünschter Effekt der stärkeren Wettbewerbsorientierung der neueren Gesetzgebung: Nicht-konkurrenzfähige Krankenhäuser und Abteilungen sollen geschlossen, durch Kompetenzbündelungen, Kooperationen und Fusionen soll Konkurrenzfähigkeit hergestellt werden. Aber gerade für die kommunalen Krankenhäuser ergeben sich schwerwiegende dysfunktionale Folgen. Es sind häufig kleinere und unter den skizzierten Bedingungen nicht-konkurrenzfähige Häuser, die die Versorgung in der Fläche sicherstellen sollen und deshalb unter sozialstaatlichen Aspekten politisch gewollt sind. Und es sind (neben den 590 unterstützt von der Hans-Böckler-Stiftung, der Gmünder Ersatzkasse (GEK), der Gewerkschaft Ver.di und der Landesärztekammer Hessen. Die Ausführungen im Text sind der zusammenfassenden Darstellung in Sachverständigenrat, Gutachten 2007 (Fußn. 576), Ziff. 440 ff., entnommen. 203 Universitätskliniken) die häufig in kommunaler Trägerschaft geführten Krankenhäuser der Maximalversorgung die durch das DRG-System besonders benachteiligt sind. Bei ihnen landen überdurchschnittlich viel Kranke, die länger behandelt werden müssen als die Fallpauschalen vorsehen oder die komplizierte Krankheiten haben, die mit den Abrechnungsrichtlinien nicht adäquat erfasst werden.591 Zugleich drängen kapitalstarke private Unternehmen auf den als renditeträchtig eingeschätzten »Wachstumsmarkt Gesundheit«,592 wodurch der Wettbewerbsdruck zwischen öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern noch erhöht wird. Die Kommunen sind auf Grund ihrer schlechten Finanzlage (vgl. dazu Erster Teil Abschnitt II. 1.) immer weniger in der Lage, die oft millionenschweren Defizite auszugleichen und suchen nach entlastenden Rationalisierungsstrategien. Auf dieser Suche haben sie sich schon früh auf den Privatisierungspfad begeben und dies in seiner formellen und in seiner materiellen Variante. Auf der formellen Spur lässt sich in beispielhafter Weise die Entwicklung vom Regie- über den Eigenbetrieb zur Eigengesellschaft verfolgen. In welch erheblichem Umfang dieser Weg beschritten worden ist, darüber wird im Abschnitt III. »Rechtsformentwicklung im Krankenhausbereich« ausführlich berichtet. Die Organisationsprivatisierung ist – und auch in dieser Beziehung ist der Krankenhausbereich exemplarisch – nicht selten nur eine Übergangsstufe zur materiellen Privatisierung, deren progressiver Verlauf im Abschnitt II. »Aufgabenprivatisierung im Krankenhausbereich« dargestellt wird. Über die Aufgabenprivatisierung kommunaler Krankenhäuser ist kein verallgemeinerndes Urteil möglich. Positive Wirkungen des durch finanzstarke private Klinikketten initiierten Wettbewerbs sind nicht zu bestreiten. Die ökonomische Effizienz und die innovative Kapazität der Privaten haben die öffentlichen Krankenhäuser oft erst aus ihrem Dornröschenschlaf aufgeweckt, in den sie auf dem Ruhebett der Selbstkostendeckung und der kommunalen Ausfallbürgschaft versunken waren. Wenn private Krankenhausträger verschuldete öffentliche Krankenhäuser übernehmen und diese in relativ kurzer Zeit dazu bringen, eine Rendite zu erwirtschaften, ist das zu einem wesentlichen Teil darauf zurückzuführen, dass die pr ivaten Krankenhausträger den zuvor bestandenen Investitionsstau aus eigenen Mitteln auflösen konnten; es ist zugleich aber auch ein deutliches Indiz für eine zuvor ineffiziente Leistungserbringung.593 591 So der Erfahrungsbericht des Geschäftsführers der großen kommunalen Klinik in Nürnberg Klaus Wambach laut der Nürnberger Zeitung vom 3.8.2006. 592 Vgl. dazu: Ernst & Young-Studie »Gesundheitsversorgung 2020«; hier zitiert nach »Pressemitteilungen 2005« (www.ey.com/GLOBAL/content.nsf/Germany/Studien). 593 Sachverständigenrat, Gutachten 2007 (Fußn. 576), Ziff. 454 f. 204 Marktradikal geprägte Plädoyers für eine völlige Entlassung des Krankenhaussektors in den Markt vermögen allerdings nicht zu überzeugen. 594 Erstens gibt es, wie oben bereits erwähnt, keinen »freien«, sondern nur einen gesetzlich eingehegten Markt und auf diesem unterliegen – zweitens – die Preise nicht dem Wechselspiel von Angebot und Nachfrage, sondern werden in einem korporatistischen Verhandlungsprozess politisch bestimmt. Aber auch wenn man diese typisch deutschen Marktrestriktionen wegdenkt, kann ein Marktmodell wegen seiner eklatanten Gerechtigkeitsdefizite nicht überzeugen, wie am US-amerikanischen Beispiel illustriert werden kann.595 Bei einer reinen Marktlösung ergibt sich ein vom Staat nicht beeinflusster Preis für Krankenhausleistungen. Wie der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen feststellt,596 kann die Folge dieser marktwirtschaftlichen Variante sein, das Krankenhausleistungen nicht in erforderlichem Umfang, nicht an allen gewünschten Standorten oder zu Preisen angeboten werden, die als nicht akzeptabel angesehen werden. Diese Konsequenzen können im Sozialstaat des Grundgesetzes nicht toleriert werden. In einem sozialstaatlich regulierten Krankenhausmarkt sollte die Entscheidung, ob und in welchem Umfang kommunale Krankenhäuser materiell privatisiert werden, nicht aus ideologischen Prämissen abgeleitet, sondern im Zusammenhang eines sozialstaatlich verantworteten Gesamtkonzepts diskutiert werden. Es ist im Einzelfall zu prüfen, wo die Einschaltung eines Privaten mit dem Gemeinwohlauftrag der Gesundheitsversorgung zu vereinbaren ist. Dabei ist nicht als Vorwurf, sondern als Faktum festzustellen: Private wollen und müssen Profit machen und der muss erwirtschaftet werden.597 Bei ihnen ist »im Ernstfall« nicht die Versorgungsfunktion entscheidend, sondern die Gewinnmaximierung. Zum Teil wird der Profit über die Nutzung von 594 Vgl. z. B. B. A. Kuchinke / J. M. Schubert, WuW 2002, S. 710 ff.; ausdrücklich weisen die Autoren darauf hin, dass »die Besonderheit der Ausführungen darin besteht, dem Argument der Daseinsvorsorge als Rechtfertigungsgrund zu begegnen« (S. 710); vgl. auch B. A. Kuchinke, Krankenhausdienstleistungen und Effizienz in Deutschland, 2004. – Alles Gute allein vom Wettbewerb erwartet auch H. H. Kallfaß, Wettbewerb auf Märkten für Krankenhausdienstleistungen – eine kritische Bestandsaufnahme, Juni 2004, S. 4 ff., ohne sozial unerwünschte Nebenwirkung des Marktprozesses überhaupt nur in Erwägung zu ziehen. So sind es für ihn auch nicht politisch diskutierte Ziele des Gemeinwohls, die für einen Defizitausgleich im Krankenhausbereich sprechen könnten, sondern nur eigensüchtige Interessen von Kommunalpolitikern und Interessengruppen, die als Bremskräfte gegen den Rückzug des Staates aus der Produktion von Dienstleistungen und auf die Beschränkung auf die Ordnungspolitik ausgemacht werden (S. 21 f.). – Differenzierter plädiert für eine stärkere Orientierung an der ordnungspolitischen Leitidee der sozialen Marktwirtschaft B. Saed-Hedayatiy, Privatisierung öffentlich-rechtlicher Krankenhäuser in Deutschland, 1995. 595 Vgl. dazu drastisch, aber informativ M. Reimon / Chr. Ferber, Schwarzbuch Privatisierung, 2003, S. 38 ff.; 596 Sachverständigenrat, Gutachten 2007 (Fußn. 576), Ziff. 411. 597 Vgl. dazu den Bericht über eine Hauptversammlung der Rhön-Klinikum AG vom 19.7.2006 [Internetveröffentlichung]: »Wir sehen den atomisierten deutschen Krankenhausmarkt in einer an Kraft gewinnenden Privatisierungswelle. Wir wollen aber kein Wachstum um jeden Preis, sondern nur profitables Wachstum«. 205 Rationalisierungsreserven und Produktivitätssteigerungen erwirtschaftet werden – Ressourcen, die allerdings auch von den Öffentlichen genutzt werden können und genutzt werden sollten. Es bleibt aber das Risiko, dass die Gewinnerzielung der Versorgung vorgeordnet wird. Bei der Verfolgung des Ziels der Gewinnmaximierung »setzen private Einrichtungen häufig darauf, ihr Angebot auf wenige standardisierbare Leistungen zu begrenzen, die sie aufgrund der Spezialisierung und der höheren Behandlungsfallzahlen dann kostengünstiger – und zum Teil auch in einer besseren Qualität – erbringen können. Dadurch verschlechtert sich die Kalkulationsbasis derjenigen – zumeist öffentlichen – Krankenhäuser, die aufgrund ihres Versorgungsauftrages nach wie vor die gesamte Palette an Leistungen und die dafür notwendige Infrastruktur vorhalten müssen, ohne an der Kostenersparnis durch größere Fallzahlen teilhaben zu können.«598 Erste Untersuchungsergebnisse des im Auftrag der Europäischen Kommission durchgeführten PIQUE-Projekts599 deuten darauf hin, dass die Rationalisierungspotenziale in den privaten Kliniken deutlich schneller und stärker ausgeschöpft werden, was mit einer erheblichen Intensivierung der Arbeit einhergeht. Im Jahr 2005 musste eine Pflegekraft in einem privaten Krankenhaus durchschnittlich 521 Patienten versorgen und damit 67 Patienten mehr als ihre Kollegin in einer öffentlichen Klinik. Ärzte mussten in privaten Kliniken durchschnittlich 35% mehr Patienten versorgen als in öffentlichen Häusern. In der oben referierten WAMP-Studie gibt es Hinweise darauf, dass die ökonomischen Erfolge der Privaten mit Einschränkungen im Versorgungsbereich einhergehen. So ist aus Sicht der Ärzte der Einfluss der Krankenkassen und der Verwaltung auf die Behandlungsentscheidungen in privaten Häusern deutlich häufiger als in Häusern mit anderer Trägerschaft. Und aus Patientensicht haben sich seit Einführung der DRGs die stärksten negativen Veränderungen in den privaten Kliniken ergeben.600 Auch nach der Untersuchung von Braun und Müller haben die Patienten in privaten Krankenhäusern seit 2003 Verschlechterungen der Behandlungssituation wahrgenommen.601 598 R. Rosenbrock / Th. Gerlinger, Gesundheitspolitik (Fußn. 575), S. 156. 599 In dem vom Wirtschafts- und Sozialwissenschaftlichen Institut (WSI) in der Hans-Böckler- Stiftung in Kooperation mit ausländischen Wissenschaftlern durchgeführten europäischen Forschungsprojekt »Privatisation of Public Services and the Impact on Qualitity, Employment and Productivity« (PIQUE) geht es um die Auswirkungen der Liberalisierung und Privatisierung öffentlicher Dienstleistungen auf die Arbeits- und Beschäftigungsbedingungen sowie die Qualität der Dienstleistungen in vier Branchen (Stromversorgung, öffentlicher Nahverkehr, Postdienstleistungen und Krankenhäuser) in sechs Ländern (vgl. http:// www.pique.at); hier zitiert nach Ver.di Infodienst Krankenhäuser Nr. 38, 2007, S. 36 f. 600 Zitiert nach Sachverständigenrat, Gutachten 2007 (Fußn. 576), Ziff. 424, 444. Vgl. dort, Ziff. 462 ff., auch einen Bericht über internationale Studien, in denen die Wirkungen unterschiedlicher Trägerstrukturen untersucht werden. Danach erhalten in Bezug auf Mortalitätsraten, Versorgungsqualität, Leistungsspektrum und Kosten der Leistungserbringung private nicht-gewinnorientierte Krankenhäuser bessere Beurteilungen als private gewinnorientierte Kliniken. 601 B. Braun / R. Müller, Versorgungsqualität (Fußn. 588), S. 2. 206 4. Das Krankenhauswesen im Gewährleistungsstaat Den Gefahren, die von einer stärkeren Marktorientierung des Krankenhauswesens ausgehen, begegnet der Sachverständigenrat mit dem Hinweis auf die sozialstaatliche Gewährleistungsverantwortung des Staates. Diese sollte sich nach seiner Vorstellung in Zukunft nicht mehr in einer Angebotsplanung, sondern in einem Angebotsmonetoring ausdrücken. Das primäre Ziel des Angebotsmonetoring durch die Bundesländer müsste es sein, Unterversorgung mit Krankenhausleistungen zu vermeiden. Wo ein Angebot durch kommunale, freigemeinnützige oder private Krankenhausträger nicht zustande komme, wäre es die Aufgabe der Länder, die Versorgung sicherzustellen. Eine Unterversorgung mit stationären Leistungen könne sich in drei Dimensionen ausdrücken: in zu knapp bemessenen Kapazitäten, in einer unzumutbaren Entfernung des Angebots vom Lebensschwerpunkt der Versicherten (Zugang) und in einer zu geringen Qualität der erbrachten Leistungen. Das vom Sachverständigenrat vorgestellte Konzept eines Monitoring der Kapazitäten, des Zugangs und der Qualität macht deutlich, welchen Aufwand an Datenerhebung, Dateninterpretation und Prognosefähigkeit und welches Maß an administrativer Kompetenz ein solches Konzept erfordert, Voraussetzungen, die auf absehbare Zeit nicht vorhanden sein dürften. Um bei einer festgestellten oder drohenden Unterversorgung die stationäre Versorgung sicherzustellen, empfiehlt der Sachverständigenrat »in angemessener Schnelligkeit« Sicherstellungszuschläge durch die Krankenkassen (§ 17b Abs. 1 KHG) oder eine Defizitfinanzierung durch staatliche Körperschaften zu gewähren. Für den Fall, dass ein Träger eines Krankenhauses seinen Pflichten in der Krankenversorgung ökonomisch oder qualitätsmäßig nicht (mehr) nachkomme, sollten die Länder über ausreichende Sanktionsmöglichkeiten verfügen. Die Sanktio nen könnten von einfachen Bußgeldern bis hin zum Entzug der Zulassung bzw. der Ausübung des Heimfallrechts reichen.602 Mit dem Heimfallrecht als ultima ratio landet auch das Konzept des Sachverständigenrates letztlich bei der Gewährleistungsverantwortung der Kommunen und ist damit mit besonderer Prägnanz dem oben (Erster Teil Abschnitt IV. 2. b)) dargestellten Einwand ausgesetzt, dass diese kommunale Ausfallbürgschaft leerlaufen wird, weil die der stationären Versorgung »entfremdeten« Gemeinden weder Sachverstand noch Geld haben werden, um sie im Ernstfall einzulösen. 603 602 Sachverständigenrat, Gutachten 2007 (Fußn. 576), Ziff. 483 ff., insbes. 505 f.; gute Zusammenfassung in der Kurzfassung, Ziff. 76 ff. 603 Die im Text geäußerten Praktikabilitätszweifel beziehen sich auch auf die von G. Rittershaus / V. Eisenlohr, Privatisierung von kommunalen Krankenhäusern, in: Festschrift für R. Mußgnug, 2005, S. 361 ff., 371 ff., vorgeschlagenen Lösungsvorschläge zur Sicherung des kommunalen Einflusses (u. a. Heimfallklausel, kommunale Dominanz im GmbH-Aufsichtsrat, Vetorecht).