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Alfred Rinken, Kommunale Krankenhäuser unter Rationalisierungsdruck in:

Alfred Rinken

Alternativen zur Privatisierung, page 198 - 202

Das selbständige Kommunalunternehmen als Organisationsform der kommunalen Daseinsvorsorge am Beispiel der kommunalen Krankenhäuser

1. Edition 2008, ISBN print: 978-3-8329-4055-3, ISBN online: 978-3-8452-1203-6 https://doi.org/10.5771/9783845212036

Series: Schriften der Hans-Böckler-Stiftung, vol. 73

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198 Bedrohung in sich berge. Wenn der Blick der Experten fast ausschließlich auf die Ebene von Tausch, Geld und Vertrag gerichtet sei und die Besonderheiten der »Produktion« der medizinisch-pflegerischen Dienstleistung ignoriere, müsse auch die Situation des Patienten unbekannt bleiben.571 Es ist die Eigenart der Krankenhausdienstleistungen als persönliche Dienstleistungen der Grund für den besonderen Rang der stationären Krankenversorgung unter den von der Kommune ihren Bürgern gemachten Leistungsangeboten. Die Gemeinde erscheint in ihrer Sorge um die Gesundheitsversorgung ihrer Mitglieder nicht als anonymer Teil eines abstrakten »Staates«, sondern als eine von den Bürgern als »ihre Sache« erlebbare »Kommunalrepublik«.572 Es ist kein Zufall, dass Krankenhäuser in Deutschland zu den historisch frühen Gemeindeeinrichtungen gehören573 und dass sie auch in der Gegenwart von den Bürgern als verteidigenswerte Bürgerinstitutionen angesehen wer den.574 2. Kommunale Krankenhäuser unter Rationalisierungsdruck Die kommunalen Krankenhäuser sind in neuerer Zeit durch mehrere sich negativ kumulierende Entwicklungen in eine geradezu dramatische Finanznot geraten. Diese beruht darauf, dass einerseits die stationären Behandlungskosten deutlich steigen und andererseits die Kostendeckung im Rahmen der dualen Finanzierung ebenso deutlich abnimmt. Die Steigerung der Behandlungskosten575 hat ihren Grund vor allem darin, dass der medizinische Fortschritt immer neue und kostspieligere Behandlungsmöglichkeiten eröffnet und dass sich durch den demografischen Wandel das Krankheitsspektrum zu besonders behandlungs- und zeitintensiven Formen hin entwickelt. Die defizitäre Kostendeckung wird durch einen starken und sozialstaatlich nicht mehr vertretbaren Rückzug der Länder aus der staatlichen Investitionskostenförderung mitverursacht. Seit dem Jahr 1991 sind die bereinigten Kosten der Krankenhäuser nominal um rund 52% gestiegen, während die Länder die öffentliche 571 H. Kühn, Die Ökonomisierungstendenzen in der medizinischen Versorgung, in: G. Elsner / Th. Gerlinger / K. Stegmüller (Hrsg.), Markt versus Solidarität, 2004, S. 25 ff. 572 Zu diesem Begriff und seinen Hintergründen vgl. A. Bovenschulte, Gemeindeverbände als Organisationsformen (Fußn. 157), S. 495 f., m. w. Nachw. 573 Vgl. dazu D. Jetter, Das Krankenhaus des 19. Jahrhunderts, bauliche Entwicklung und gesellschaftliche Funktion, in: W. Artelt / W. Rüegg (Hrsg.), Der Arzt und der Kranke in der Gesellschaft des 19. Jahrhunderts, 1967, S. 70 ff. 574 Als Beispiel kann auf den Volksentscheid in Hamburg vom 29.02.2004 hingewiesen werden, bei dem sich 76,8% der Abstimmenden dagegen aussprachen, Hamburgs Krankenhäuser vollständig zu privatisieren. 575 Die Ausgaben für stationäre Behandlung in der GKV betrugen in Euro 1970 3,07 Mrd., 1990 22,80 Mrd., 1995 (einschließlich der neuen Bundesländer) 40,74 Mrd. und 2004 47,59 Mrd. Angaben nach R. Rosenbrock / Th. Gerlinger, Gesundheitspolitik, 2. Aufl., 2006, S. 160. 199 Investitionsförderung nach § 9 KHG um mehr als 25 % reduziert haben (Stand: 2006). Zwischen 1991 und 2006 sank der Anteil Investitionsmittel am Bruttoinlandsprodukt von 0,24% auf 0,12%. Der bisher aufgelaufene Investitionsstau wird je nach der verwendeten Berechnungsmethode auf einen Betrag zwischen 19 und 50 Mrd. Euro geschätzt.576 Zugleich bestehen offensichtlich Überkapazitäten. Trotz Bettenabbau liegt Deutschland im internationalen Vergleich noch immer deutlich über dem europäischen Durchschnitt in der Bettendichte und Verweildauer. Die Bettenauslastung ist in den vergangenen Jahren weiter gesunken und lag im Jahr 2005 bei nur noch 75,6%. Die Gleichzeitigkeit von Überkapazitäten und Investitionsdefiziten legt den Schluss nahe, dass eine zielorientierte Steuerung im Krankenhauswesen bisher nur unzureichend gelungen ist.577 Der Gesetzgeber sucht dieser Entwicklung durch eine Verstärkung der Wettbewerbselemente entgegenzuwirken.578 Da dem seit 1972 geltenden, auf dem Selbstkostendeckungsprinzip basierenden System der Krankenhausfinanzierung Anreize zur Wirtschaftlichkeit fehlten, wird es schrittweise durch ein Vergütungssystem auf der Grundlage diagnosebezogener Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs) abgelöst. Nach einer mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) 1993 beginnenden Übergangsphase579 wird das Fallpauschalensystem seit 2003580 für alle vollstationären Krankenhausbehandlungen mit Ausnahme der Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik stufenweise bis zu seiner vollständigen Umsetzung im Jahre 2009 eingeführt.581 Die sogenannten Fallpauschalen unterscheiden sich dabei nach Krankheitsarten und durchgeführter Behandlung und sind auf der Basis einer mittleren Verweildauer kalkuliert; dabei werden unterschiedliche Schweregrade einer Erkrankung berücksichtigt. Muss ein Patient länger behandelt werden als den Kalkulationen der Fallpauschale zu Grunde gelegt wurde (Überschreitung der oberen Grenzverweildauer), wird für jeden zusätzlichen Tag ein Zuschlag gezahlt. Um zu verhindern, dass die Möglichkeit zur Überschreitung der Grenzverweildauer zu einer Kostenexpansion führt, ist eine so genannte Kappungsgrenze eingezogen. Bei sehr kurzen Aufenthalten der Patienten muss das Krankenhaus mit Abschlägen rechnen. Diese Maßnahme soll 576 Angaben nach Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Gutachten 2007, ZIff. 408; ausführliche Zahlenangaben bei P. Steiner / M. Mörsch, Das Krankenhaus 2005, 473 ff. 577 Sachverständigenrat, Gutachten 2007 (Fußn. 576), Kurzfassung Ziff. 67. 578 Zur Entwicklung der Gesetzgebung vgl. M. Simon, Krankenhauspolitik in der Bundesrepublik Deutschland, 2000. 579 Mit dem Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22.12.1999 (BGBl. S. 2626) wurde ein pauschaliertes Entgeltsystem zur Vergütung der Krankenhausleistungen eingeführt. 580 Durch das Fallpauschalengesetz vom 23.04.2002 (BGBl. I S. 1412). 581 Im Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetz (2. FPÄndG) vom 15.12.2004 (BGBl. I S. 3429) 200 dazu beitragen, dass Patienten nicht zu früh entlassen und dadurch nur unzureichend versorgt werden.582 Die in das neue Entgeltsystem gesetzten Erwartungen werden in der Gesetzesbegründung zum Fallpauschalengesetz folgendermaßen beschrieben: »Das neue Entgeltsystem soll das Leistungsgeschehen im Krankenhausbereich transparenter machen, die Wirtschaftlichkeit fördern und die im System tagesgleicher Pflegesätze angelegten Fehlanreize insbesondere zur Verlängerung der Verweildauer beseitigen. Die direkte Verknüpfung der erbrachten Leistungen mit der Vergütung soll dazu beitragen, dass die Ressourcen krankenhausintern wie auch krankenhausübergreifend bedarfsgerechter und effizienter eingesetzt werden. Das neue Entgeltsystem soll vor allem auch dazu beitragen, dass die in der bisherigen Budgetsystematik angelegten Hemmnisse für einen leistungsorientierten Fluss der Finanzmittel abgebaut werden. Das Geld soll den Leistungen folgen können. Die leistungsorientierte Vergütung der Krankenhäuser wird zu mehr Wettbewerb und zu einer stärker am tatsächlichen Bedarf orientierten Entwicklung der Leistungsstrukturen und Leistungskapazitäten führen. Einen besonderen Stellenwert in einem Fallpauschalensystem hat die Qualitätssicherung. Die dazu vorgesehenen Instrumente zusammen mit der Transparenz der Leistungen werden zu einer deutlichen Verbesserung der Qualität in der stationären Versorgung führen.«583 Ob diese Erwartungen sich erfüllen werden, kann zurzeit abschließend noch nicht beurteilt werden. Sicher stellt die pauschalierte Vergütung für die Krankenhäuser einen starken Anreiz dar, an der Verbesserung ihrer Wirtschaftlichkeit zu arbeiten, weil ihnen die dadurch erzielten Kostenvorteile verbleiben. Auch die Transparenz über Art und Zahl der erbrachten Leistungen und Leistungsschwerpunkte der Krankenhäuser dürfte gestärkt werden, so dass mit der Umstellung auf das DRG-System durchaus Chancen für eine Verbesserung der Effizienz der Leistungserbringung verbunden sind.584 Ob aber auch die erhoffte Verbesserung der Versorgungsqualität sich »flächendeckend« einstellen wird, ist zumindest eine offene Frage. In der Literatur wird über qualitative Untersuchungen berichtet, nach denen Ärzte und Krankenhausleitungen sich in Anpassung an Budgets und Fallpauschalen bei der Behandlung bzw. beim Umgang mit Patienten verstärkt an ökonomischen Nutzenerwägungen ausrichteten. Dies äußere sich unter anderem in der vorzeitigen Entlassung von Patienten, in der Weigerung Patienten aufzunehmen, und in der Verschiebung von Operationen. »Jeder dieser Befunde allein ist sicherlich 582 Zur genaueren Erläuterung des Fallpauschalensystems vgl. R. Rosenbrock / Th. Gerlinger, Gesundheitspolitik (Fußn. 575), S. 170 ff.; Sachverständigenrat, Gutachten 2007 (Fußn. 576), Ziff. 414 ff. 583 Bundesministerium für Gesundheit, Begründung zum Fallpauschalengesetz vom 20.08.2001, S. 2. Vgl. auch das Gutachten 2005 des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, BT-Drucks.15/5670 vom 9.6.2005, Ziff. 59. 584 Zu den Chancen vgl. H. Schulte-Sasse, Das Krankenhaus der Zukunft, in: G. Elsner / Th. Gerlinger / K. Stegmüller (Hrsg.), Markt versus Solidarität (Fußn. 571), S. 163 ff.. 201 noch kein hinreichender Beleg dafür, dass tatsächlich medizinisch Notwendiges vorenthalten wird; allerdings fügen sie sich zu einem Bild zusammen, dessen Konturen die Befürchtung begründet erscheinen lassen, dass die medizi nische Versorgungsqualität unter dem Druck ökonomischer Rahmenvorgaben beeinträchtigt wird. Darüber hinaus fü hrt die Personalknappheit in den Krankenhäusern bei einer gleichzeitigen Intensivierung des Technikeinsatzes dazu, dass die persönliche Zuwendung des Betreuungspersonals zum Patienten weit hinter dem notwendigen Maß zurückbleibt.«585 Nach einer aus Sicht der ärztlichen Akteure erstellten Untersuchung werden die vom DRG-System gegebenen primär betriebsökonomischen Impulse vor allem das internistische Professionshandeln nachhaltig beeinflussen. Es gebe empirische Hinweise, dass die erhebliche Verkürzung der Liegezeiten nur zum Preis einer technisch teuer aufgerüsteten Medizin zu haben sei, die durch hoch ausgebildete Spezialisten getragen werde. Mit Blick auf die diesbezüglichen US-amerikanischen Erfahrungen müsse die Reduktion der durchschnittlichen Patientenverweildauer also keineswegs zu geringeren stationären Behandlungskosten führen.586 Besonders gravierend dürften die Folgen für die Ganzheitlichkeit der Behandlung sein. »Einerseits gerät der kranke Mensch mit all seinen Problemen und Bedürfnissen aus dem Blickfeld, andererseits wird die Kontinuität der Behandlung tendenziell aufgehoben und einer Fragmentierung Vorschub geleistet.«587 Allerdings werden – so die Ergebnisse einer neueren Studie zur Versorgungsqualität im Krankenhaus von Braun und Müller588 – die angesprochenen Defizite von den Patienten nicht wahrgenommen. Ob dies auf objektiven Gründen beruht oder ob sich manche Wirkungen der Wahrnehmung von Patienten entziehen oder durch engagiertes Personal kompensiert werden, lassen die Autoren offen.589 Welche Auswirkungen die Einführung des DRG-Systems aus der Sicht der Beschäftigten und Patienten hat ist Gegenstand des Projekts »Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System« (WAMP).590 Obwohl eine abschließende Interpreta- 585 R. Rosenbrock / Th. Gerlinger, Gesundheitspolitik (Fußn. 575), S. 181 f., m. Nachw. 586 W. Vogd, Die Organisation Krankenhaus im Wandel, 2006, insbes. S. 62 ff., 90 ff., 256 ff. Vogd hat von 2000 bis 2002 die Arbeit in den chirurgischen und internistischen Abteilungen zweier städtischer Kliniken beobachtet und begleitet. Nach 2002 wurden die Kliniken privaten Trägergesellschaften übergeben (privatisiert). Nach der Umstellung der Krankenhausfinanzierung im Jahre 2003 hat Vogd dieselben Abteilungen in denselben Häusern nach denselben Prinzipien in den Jahren 2004 und 2005 noch einmal beobachtet. 587 P. Buhr, / S. Klinke, Versorgungsqualität im DRG-Zeitalter. Erste Ergebnisse einer qualitativen Studie, ZeS-Arbeitspapier Nr. 6/2006, S. 32. 588 B. Braun / R. Müller, Versorgungsqualität im Krankenhaus aus der Perspektive der Patienten, 2006. 589 Hinweise darauf, wie sich die Rationierung hinter dem Rücken der Patienten vollziehen kann, gibt H. Kühn, Ökonomisierungstendenzen (Fußn. 571), S. 33 ff. 590 Das Projekt wird seit 2002 vom Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung und dem Zentrum für Soziapolitik der Universität Bremen durchgeführt. Es wird gefördert bzw. 202 tion der Ergebnisse noch nicht möglich ist, sind doch Tendenzen erkennbar. In der Sicht der Ärzte sind Behandlungsentscheidungen längst nicht mehr nur medizinische Entscheidungen. Aus den Fallstudien geht hervor, dass sich die Parität zwischen Verwaltungsleitung und ärztlicher Leitung oder auch Pflegeleitung nachhaltig zugunsten der Verwaltung bzw. Geschäftsführung verschoben hat. Über den ökonomischen Druck und den Ausbau von Stabsstellen in der Verwaltung verschiebt sich das für gemeinnützige und öf fentliche Häuser geltende »Drei-Säulen- Modell« der Krankenhausleitung zugunsten der klassischen Hierarchie einer Unternehmensführung. Ein Großteil der Ärzte und Pflegekräfte ist der Meinung, dass es durch die DRGs zu einer Verschlechterung der Arbeitsbedingungen und des Betriebsklimas kommt bzw. bereits gekommen ist. Der Aufwand an administrativer Tätigkeit nimmt durch die DRGs insbesondere für die Ärzte zu. Die damit verbundene steigende Transparenz in der Versorgung und die angestrebten Verbesserungen in der Organisation führen aber bisher nicht dazu, dass in den Augen der Beschäftigten oder der Patienten die Versorgungsqualität steigt. Ganz im Gegenteil wird häufig von einer teilweisen Verschlechterung der Versorgung gesprochen; dies betrifft vorrangig die Pflege. Die bisherigen Befunde deuten auf Prozesse der Arbeitsverdichtung hin, die unter DRG-Bedingungen verstärkt werden und sowohl für Ärzte als auch für Pflegekräfte in der Konsequenz zu einer Vernachlässigung von Patienten im Bereich der psychosozialen Versorgung führen. Die Wahrnehmung, dass Geld eine zunehmende Rolle bei Versorgungsentscheidungen spielt, wird als Befund sowohl von Ärzten als auch von Pflegekräften bestätigt. Von dieser Entwicklung sind aber nicht alle Patienten gleichmäßig betroffen, sondern vor allem multimorbide Patienten (Patienten mit drei oder mehr Erkrankungen). 3. Kommunale Krankenhäuser auf dem Privatisierungspfad Durch die unzureichende Investitionsfinanzierung und durch die Umstellung auf das Fallpauschalensystem geraten viele Krankenhäuser in existentielle Schwierigkeiten. Das ist in gewisser Hinsicht ein durchaus gewünschter Effekt der stärkeren Wettbewerbsorientierung der neueren Gesetzgebung: Nicht-konkurrenzfähige Krankenhäuser und Abteilungen sollen geschlossen, durch Kompetenzbündelungen, Kooperationen und Fusionen soll Konkurrenzfähigkeit hergestellt werden. Aber gerade für die kommunalen Krankenhäuser ergeben sich schwerwiegende dysfunktionale Folgen. Es sind häufig kleinere und unter den skizzierten Bedingungen nicht-konkurrenzfähige Häuser, die die Versorgung in der Fläche sicherstellen sollen und deshalb unter sozialstaatlichen Aspekten politisch gewollt sind. Und es sind (neben den 590 unterstützt von der Hans-Böckler-Stiftung, der Gmünder Ersatzkasse (GEK), der Gewerkschaft Ver.di und der Landesärztekammer Hessen. Die Ausführungen im Text sind der zusammenfassenden Darstellung in Sachverständigenrat, Gutachten 2007 (Fußn. 576), Ziff. 440 ff., entnommen.

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Zusammenfassung

Die Arbeit problematisiert die gegenwärtige Praxis einer materiellen und formellen Privatisierung weiter Bereiche der kommunalen Daseinsvorsorge. Im Ersten Teil wird als verfassungstheoretisches Problem der materiellen Privatisierung auf die Gefahr einer Erosion des Öffentlichen hingewiesen: auf die Tendenz zur Ausdünnung der demokratischen und sozialstaatlichen Legitimations- und Verantwortungsstrukturen. Im Zweiten Teil wird die These entwickelt, dass es sich bei der Wahl einer privatrechtlichen Organisationsform für öffentliches Handeln (formelle Privatisierung) nicht um eine rein rechtstechnische Frage, sondern um eine verfassungsrelevante Strukturentscheidung handelt, die einer verfassungsrechtlichen Rechtfertigung bedarf. Als eine flexible Handlungsform des öffentlichen Rechts und als geeignete Alternative zu privatrechtlichen Rechtsformen wird im Dritten Teil die Organisationsform des selbständigen Kommunalunternehmens vorgestellt. Die Leistungsfähigkeit dieser neuen öffentlich-rechtlichen Organisationsform wird sodann im Vierten Teil auf der Grundlage eines ausführlichen Rechtsformenvergleichs dargestellt und im Fünften Teil anhand einer rechtstatsächlichen Analyse der bayerischen Krankenhaus-Kommunalunternehmen konkretisiert. Von den rechtspolitischen Vorschlägen ist die Forderung nach einer Einführung einer direktiven Mitbestimmung im Kommunalunternehmen hervorzuheben.