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Karin Meng, Hermann Faller, Andrea Reusch, SELMA – Schulungsmodule zur Förderung von Selbstmanagement in der medizinischen Rehabilitation in:

Gabriele Seidel, Rüdiger Meierjürgen, Susanne Melin, Jens Krug, Marie-Luise Dierks (Ed.)

Selbstmanagement bei chronischen Erkrankungen, page 271 - 280

1. Edition 2019, ISBN print: 978-3-8487-4725-2, ISBN online: 978-3-8452-8991-5, https://doi.org/10.5771/9783845289915-271

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SELMA – Schulungsmodule zur Förderung von Selbstmanagement in der medizinischen Rehabilitation Karin Meng, Hermann Faller, Andrea Reusch Einführung Chronische Erkrankungen stellen die Betroffenen vor eine Vielzahl von Herausforderungen. Dazu gehören die Selbstüberwachung des eigenen Gesundheitszustands, die flexible Adhärenz an Behandlungsempfehlungen, ein gesundheitsförderlicher Lebensstil, die Bewältigung belastender Emotionen, die Kompensation von Einschränkungen von alltäglichen Aktivitäten und der Teilhabe am Gesellschaftsleben sowie die krankheitsbezogene Kommunikation mit professionellen Expertinnen und Experten im Gesundheitssystem, Arbeitskolleginnen und -kollegen und der Familie. Patientenschulungen haben das Ziel, die hierfür erforderlichen vielfältigen krankheitsbezogenen Kompetenzen zu vermitteln. Sie wollen die Betroffenen im Sinne von Empowerment dazu befähigen, möglichst selbstbestimmt mit ihrer Erkrankung und deren Folgen umzugehen (Selbstmanagement), d.h. informierte Entscheidungen bezüglich ihrer Gesundheit zu treffen und in entsprechende Handlungen umzusetzen (Faller/Reusch/ Meng 2011a). International werden unter dem Begriff „patient education“ verschiedene Interventionen, beispielsweise auch individuelle Beratungsgespräche, subsummiert. Von einer Expertengruppe in Deutschland wurde Patientenschulung (im Rahmen der medizinischen Rehabilitation) wie folgt definiert (Ströbl/Friedl-Huber/Küffner/Reusch/Vogel/Faller 2007): Patientenschulungen sind strukturierte, manualisierte Gruppenprogramme, die sich aus mehreren Schulungseinheiten zusammensetzen, sowohl frontale als auch interaktive Methoden verwenden und auf mehreren Interventionsebenen (Kognition, Emotion, Motivation, Verhalten) ansetzen. Bei individueller Beratung oder der Vermittlung von Krankheitsinformationen im Rahmen eines Vortrags handelt es sich in diesem Sinn um keine Patientenschulung. Strukturierte Patientenschulungen enthalten in der Regel die folgenden Bausteine (Faller/Reusch/Meng 2011a): Information über die Krankheit und ihre Therapie, Training von Fertigkeiten für Selbstmonitoring und 271 Selbstbehandlung, Förderung und Unterstützung eines gesundheitsbezogenen Lebensstils sowie Methoden der Stressbewältigung und Training sozialer Kompetenzen. In der Gestaltung bzw. Didaktik von Patientenschulungen haben sich Entwicklungen vollzogen, die den traditionellen Frontalunterricht in den Hintergrund treten ließen und die aktive Rolle der Teilnehmenden stärkten (Faller/Reusch/Meng 2011b). Die damit einhergehende kognitive Aktivierung und persönliche Auseinandersetzung soll deren Kompetenzerwerb fördern (Bitzer/Spörhase 2015). Auch aus Patienten- und Schulungsleiterperspektive sind eine aktive Beteiligung, eine einfache Informationsvermittlung mit Alltagsbezügen, praktisches Üben sowie Motivation und Eigenverantwortung wesentliche Faktoren für die Verständlichkeit bzw. das Verständnis von Schulungen (Nagl/Ullrich/Farin 2013). Die Wirksamkeit von Schulungen ist durch randomisierte kontrollierte Studien für viele Erkrankungen belegt. In Deutschland sind Patientenschulungen vor allem ein fester Bestandteil der medizinischen Rehabilitation (Faller/Reusch/Meng 2011a). In diesem Setting konnten für viele indikationsbezogene Programme positive Schulungseffekte auf das krankheitsbezogene Wissen, krankheitsbezogene Einstellungen, Motivation und Selbstregulation sowie das Selbstmanagementverhalten nachgewiesen werden (z.B. Glatz/Muschalla/Karger 2014; Meng/Seekatz/Haug/Mosler/Schwaab/ Worringen/Vogel/Faller 2014; Meng/Seekatz/Roßband/Worringen/Faller 2011). Auch konnte gezeigt werden, dass die Verbesserung der wahrgenommenen Selbstmanagementkompetenzen nach einer stationären Reha- Maßnahme die mittel- und langfristige Verbesserung der körperlichen und emotionalen Lebensqualität sowie von Depressivität vorhersagt (Musekamp/Schuler/Bengel/Faller 2016; Musekamp/Schuler/Seekatz/Bengel/ Faller/Meng 2017). Zusätzlich konnten positive Effekte von theoriegeleiteten Programmen zur Unterstützung von selbstgesteuerter körperlicher Aktivität nach der Rehabilitation gezeigt werden (z. B. Fuchs/Göhner/Seelig 2011; Sudeck/Höhner 2011); die nachhaltige körperliche Aktivität ist für viele chronisch erkrankte Rehabilitandinnen und Rehabilitanden ein wesentliches Behandlungsziel. Ergänzend zur indikationsspezifischen Schulung wurden in den letzten Jahren auch generische Programme entwickelt, die allgemeine Gesundheits- und Selbstmanagementkompetenzen ansprechen und dadurch zur weiteren Patientenorientierung von Rehabilitationsmaßnahmen und zum Empowerment der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden beitragen sollen: Aktiv in der Reha - Patientenschulung zur Förderung der Gesundheitskompetenz (GeKo; Nagl/Schöpf/Ullrich/Farin-Glattacker), Schulungsmodule zur Förderung von Selbstmanagement (SelMa; Seekatz/Musekamp/ Karin Meng, Hermann Faller, Andrea Reusch 272 Faller/Reusch/Meng 2015). Im Folgenden werden die SelMa-Module näher dargestellt. SelMa – Schulungsmodule zur Förderung von Selbstmanagement Konzept Bei den Selbstmanagement-Modulen „SelMa“ („Selbst-Management“, „Selbst-Machen“) handelt es sich um eine Ergänzung der krankheitsspezifischen Patientenschulungen (Abbildung 1). In letzteren bekommen die Patientinnen und Patienten das notwendige Wissen über die Erkrankung vermittelt sowie Hinweise dazu, welche Verhaltensänderungen oder Lebensstilanpassungen sinnvoll sind. Nicht immer bleibt ausreichend Zeit für eine persönliche Auseinandersetzung mit diesen oft vielfältigen Empfehlungen und die konkrete Planung der Umsetzung nach der Rehabilitation. Der Übergang von der stationären Rehabilitation mit ihrem vielseitigen Behandlungs- und Unterstützungsangebot in den privaten und beruflichen Alltag stellt eine Herausforderung dar. Gesundheitsbezogene Vorsätze können dabei schnell in Vergessenheit geraten, von langjährigen Gewohnheiten oder dem sozialen Umfeld unterlaufen oder durch räumliche Gegebenheiten erschwert werden. Es ist ein höheres Maß an Selbststeuerung erforderlich. Daher sollen die Selbstmanagement-Module dabei helfen, die verschiedenen Empfehlungen zu bündeln und sich über die persönlichen Ziele bewusst zu werden. Aus einer Vielfalt möglicher Verhaltens- und Lebensstiländerungen sollen die persönlich relevanten und für die Person und ihre Lebensumwelt passenden Verhaltensziele definiert, konkret geplant und überprüft werden. SelMa soll somit Selbststeuerungskompetenzen vermitteln, um das während der Rehabilitation Vermittelte im Alltag umzusetzen. Wesentliche Unterschiede zur krankheitsspezifischen Schulung sind der krankheitsübergreifende und zieloffene Charakter der Selbstmanagement-Module und die ausschließliche Vermittlung von Selbstmanagementkompetenzen. Die Handlungsziele der Teilnehmenden können sehr unterschiedliche Verhaltens- oder Lebensbereiche betreffen und werden von den Betroffenen frei gewählt. Die Idee eines Prozessmodells mit zwei Phasen der Patientenschulung (Abbildung 1) beinhaltet somit eine erste Phase zum Empowerment und Erwerb krankheitsspezifischer Selbstmanagementkomptenzen und eine zweite Phase zum Erwerb allgemeiner Selbstmanagementkompetenzen, die speziell auf den Alltagstransfer von Lebensstiländerungen gerichtet sind. Durch diese Entkopplung von krankheitsspezifischer Patientenschu- SELMA – Schulungsmodule 273 lung und generischen Selbstmanagement-Modulen könnten einerseits Doppelungen von Transferinhalten und die Überforderung von Patientinnen und Patienten vermieden werden. Andererseits könnten dadurch evtl. auch flexiblere Schulungscurricula zur Anwendung kommen, indem krankheitsspezifische Inhalte in Abhängigkeit von deren Zielen (Wissen, Motivation, Fertigkeiten) auch in größeren Schulungsgruppen vermittelt werden können, während die konkreten Selbstmanagementkompetenzen dann in kleineren Patientengruppen erarbeitet werden. Generische Selbstmanagement-Module als Ergänzung der krankheitsspezifischen Patientenschulung im Rahmen der medizinischen Rehabilitation Schulung X Schulung Y Schulung Z Transfer eigener Ziele in den Alltag Multimodale Rehabilitationsbehandlung Em pf eh lu ng en Selbstmanagement- Module Entwicklung der SelMa-Module Die SelMa-Module wurden von unserer Arbeitsgruppe in einem Forschungsprojekt (Förderer: Deutsche Rentenversicherung Bund) entwickelt und evaluiert. Aufgrund der häufig begrenzten personellen und zeitlichen Ressourcen im Rahmen der medizinischen Rehabilitation wurde für das Projekt zusätzlich zum SelMa-Gruppenprogramm ein SelMa-Vortrag erprobt. Die Entwicklung der Module erfolgte auf Basis von Literaturarbeit und Fachaustausch mit zwei Klinikteams. Zur Förderung einer Verhaltensänderung wurden evidenzbasierte (vgl. Hagger/Luszczynska 2014; Harkin/ Webb/Chang/Prestwich/Conner/Kellar/Benn/Sheeran 2016) und systematisierte Techniken („behaviour change techniques“; Michie/Ashford/Sniehotta/Dombrowski/Bishop/French 2011) gewählt, als theoretisches Rahmenmodell das sozial-kognitive Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens Abbildung 1. Karin Meng, Hermann Faller, Andrea Reusch 274 (Schwarzer/Lippke/Luszczynska 2011) genutzt. Im Sinne des Selbstmanagement-Ansatzes war die Selbstbestimmtheit der Ziele ein zentrales Element („self-tailoring“; vgl. Lorig & Holman, 2003). Vor dem beschriebenen Hintergrund beinhaltet SelMa die folgenden Elemente: selbstbestimmte Zielsetzung, Handlungsplanung, Identifikation von Barrieren und deren Problemlösung, Aufforderung zur Überprüfung der Zielerreichung sowie zur Selbstbeobachtung und Belohnung. Die Durchführbarkeit und Akzeptanz der SelMa-Module wurde mittels Patienteninterviews, schriftlicher Patienten- und Schulungsleiterbefragungen sowie strukturierter Beobachtungen geprüft. Bewertungskriterien waren die inhaltliche Konzeption und Umsetzung, Schulungsmaterial, Schulungsleiterkompetenz und Gruppenparameter. Insgesamt zeigen die Ergebnisse (auf Grundlage von fünf SelMa-Gruppen und vier SelMa-Vorträgen in zwei Rehabilitationskliniken), dass SelMa gut umsetzbar ist und überwiegend positiv beurteilt wird. Die Ergebnisse wurden für eine finale Überarbeitung der Module genutzt. Gruppenprogramm Das SelMa-Gruppenprogramm besteht aus drei Einheiten mit einer Dauer von jeweils sechzig Minuten (Abbildung 2). Es wird in einer geschlossenen Kleingruppe durchgeführt. Die Selbstmanagementinhalte werden interaktiv erarbeitet. Dafür stehen als Materialien ein Übersichtsplakat mit den zentralen Inhalten, Powerpoint-Folien und ein Patientenheft zur Verfügung. Die Folien und das SelMa-Patientenheft enthalten zwei exemplarische Fallgeschichten zur Lebensstiländerung von einer Rehabilitandin und einem Rehabilitanden nach einer medizinischen Rehabilitation, die planen, sich gesünder zu ernähren bzw. körperlich aktiver zu werden. Das Patientenheft enthält Arbeitsvorlagen für die eigene Zielsetzung, -planung und -kontrolle. SELMA – Schulungsmodule 275 Übersicht zum „SelMa“-Gruppenprogramm Modul 1: Ziele setzen „Was nehme ich mir vor? „Was möchte ich zu Hause ändern?“ Modul 2: Planen „Wie möchte ich das konkret machen?“ Modul 3: Hindernisse überwinden, prüfen und belohnen „Was könnte schief gehen? Was könnte ich dann tun?“ „Wie prüfe ich, ob es klappt?“ Die erste Einheit (Modul 1) dient dem Kennenlernen der Teilnehmenden, der Themen und des Ablaufs des Gruppenprogramms. Als Ausgangspunkt werden die während der Rehabilitation entstandenen Verhaltensziele der Teilnehmerinnen und Teilnehmer für die Zeit nach der Reha gesammelt. Kriterien für die Formulierung von Verhaltenszielen werden besprochen; diese sollen konkret, für die eigene Person passend und umsetzbar sein. Mittels einer Vorstellungsübung werden die eigenen Ziele und mögliche positive Konsequenzen einer Zielerreichung reflektiert. Auf dieser Grundlage wird am Ende der Einheit ein eigenes Verhaltensziel ausformuliert und mit anderen Teilnehmenden besprochen. In der zweiten Einheit (Modul 2) werden die persönlichen Ziele vorgestellt. Der Schwerpunkt liegt dann auf der weiteren Handlungsplanung. Auf Grundlage der eigenen bisherigen Erfahrungen mit Vorsätzen und Zielen wird der Nutzen von Handlungsplänen erarbeitet. Informationen zur Handlungsplanung („Was-Wann-Wo-Wie-Pläne“) werden als Ausgangspunkt für die Ausgestaltung eines eigenen Plans für das persönliche Ziel vermittelt. Mögliche Hindernisse, die diesen zum Scheitern bringen könnten, sollen dabei bereits reflektiert werden. Die dritte Einheit (Modul 3) hat den Schwerpunkt auf der Überprüfung der eigenen Pläne, der gemeinsamen Diskussion von Hindernissen sowie möglichen Lösungen. Abschließend werden auch Techniken zur Handlungskontrolle und zur Verstärkung mittels Selbstbelohnung besprochen, die die Teilnehmenden zu Hause selbstständig nutzen können, um die Aufrechterhaltung einer Veränderung zu sichern. Abbildung 2. Karin Meng, Hermann Faller, Andrea Reusch 276 Das Manual für Schulungsleiterinnen und Schulungsleiter (Seekatz/ Musekamp/Faller/Reusch/Meng 2015) ist im Internet frei verfügbar (http:// www.psychotherapie.uni-wuerzburg.de/forschung/projekte-koop_25.htm l). Hier finden sich auch die für die Durchführung erforderlichen Arbeitsmaterialien. Vortrag Alle beschriebenen Inhalte der SelMa-Gruppe wurden in einem zweiten Schritt so aufbereitet, dass sie auch in einem einstündigen Vortrag mit einer größeren Teilnehmerzahl vermittelt werden können. Bei diesem Vortrag werden ebenfalls Powerpoint-Folien sowie dasselbe Patientenheft verwendet. Der wesentliche Unterschied besteht darin, dass die Informationen in Vortragsform vermittelt und nicht gemeinsam erarbeitet werden. Den Teilnehmenden wird die eigenständige Nutzung und Bearbeitung des Patientenhefts empfohlen. Evaluation Die Wirksamkeit des SelMa-Gruppenprogramms und des SelMa-Vortrags wurde in einer clusterrandomisierten Kontrollgruppenstudie in der stationären medizinischen Rehabilitation in zwei Kliniken geprüft (Meng et al. 2018). Eingeschlossen wurden Rehabilitandinnen und Rehabilitanden mit koronarer Herzerkrankung, metabolischem Syndrom oder chronisch-entzündlicher Darmerkrankung. Die Interventionsgruppe umfasste die Sel- Ma-Gruppe bzw. den -Vortrag zusätzlich zur indikationsbezogenen Patientenschulung, die Kontrollgruppe die indikationsspezifische Patientenschulung der Kliniken ohne zusätzliche Selbstmanagement-Module (usual care). Die Wirksamkeit wurde für die beiden SelMa-Interventionen jeweils im Vergleich zur Kontrollgruppe geprüft. Für die SelMa-Gruppe zeigt sich kurzfristig ein signifikanter Gruppenunterschied in einem der beiden primären Zielparameter. Teilnehmende der SelMa-Gruppe weisen eine günstigere Zielsetzung auf als Teilnehmende der Kontrollgruppe, die Planung der Ziele wird in beiden Studiengruppen vergleichbar bewertet. Weitere signifikante Gruppenunterschiede zugunsten der SelMa-Gruppe bestehen in einigen sekundären schulungsnahen Zielkriterien, wie dem subjektiven Schulungswissen und positiven Handlungsergebniserwartungen. Sechs und zwölf Monate nach der Reha- SELMA – Schulungsmodule 277 bilitation können aber keine signifikanten Effekte auf die subjektive Zielerreichung oder verschiedene Gesundheitsverhaltensweisen nachgewiesen werden. Dahingehend weisen Teilnehmende beider Studienbedingungen vergleichbare Verbesserungen auf. Für den SelMa-Vortrag können kurz- bis langfristig keine signifikanten Effekte auf die primären Zielparameter gezeigt werden. In den sekundären Zielkriterien bestehen kleine signifikante Effekte in der allgemeinen Selbstmanagementkompetenz nach sechs und zwölf Monaten. Ein explorativer Vergleich der beiden SelMa-Interventionen hinsichtlich der Schulungszufriedenheit zu Rehabilitationsende zeigt, dass das Gruppenprogramm hinsichtlich der vermittelten Inhalte, Gruppen- und Interaktionsaspekten sowie der Materialien signifikant besser bewertet wird als der Vortrag. Eine vergleichsweise höhere globale Zufriedenheit mit der Sel- Ma-Gruppe besteht auch noch mittel- bis langfristig. Aus unserer Sicht kann das SelMa-Gruppenprogramm aufgrund der hohen Patientenakzeptanz, einiger positiver kurzfristiger Schulungseffekte und der theorie- und evidenzbasierten Konzeption für die Versorgungspraxis zur Verfügung gestellt werden. Bei der Anwendung sollte auf eine enge Abstimmung und gezielte Verknüpfung mit weiteren therapeutischen Leistungen der Einrichtung, insbesondere mit den Schulungen, Vorträgen und Seminaren zur Gesundheitsbildung, geachtet werden. Eine Kombination mit Nachsorgeangeboten könnte evtl. gewinnbringend sein, um die erworbenen Selbstmanagementfertigkeiten zu verstetigen. Die SelMa-Module wurden ins Gesundheitstrainingsprogramm der Deutschen Rentenversicherung Bund (Worringen/Meng/Bitzer/Brandes/ Faller 2017) aufgenommen. Dieses umfasst 27 indikationsbezogene Curricula (Manuale) und eine Kurzeinführung zu deren Konzept und Anwendung (Deutsche Rentenversicherung Bund 2015). Durch die Bereitstellung der SelMa-Materialien soll auch die weitere Dissemination von theorieund evidenzbasierten Schulungsbausteinen zur Verhaltensänderung sowie des Selbstmanagementansatzes in der medizinischen Rehabilitation unterstützt werden. Fazit Die Bewältigung einer chronischen Erkrankung kann nur dann gelingen, wenn die Betroffenen selbst die Regie führen. Dafür brauchen sie Kompetenzen, die durch Patientenschulungen vermittelt werden können. Die ergänzenden Module zur Förderung von Selbstmanagement „SelMa“ können hierzu einen Beitrag leisten. Durch „SelMa“ werden der Selbstmanage- Karin Meng, Hermann Faller, Andrea Reusch 278 mentansatz und die Patientenorientierung in der medizinischen Rehabilitation weiter gefördert. Literatur Bitzer, Eva-Maria; Spörhase, Ulrike (2015): Gesundheitskompetenz in der medizinischen Rehabilitation und die Bedeutung für die Patientenschulung. Bundesgesundheitsblatt; 58: 983-988. Deutsche Rentenversicherung Bund (2015): Anwendung der Curricula für standardisierte Patientenschulungen - Kurzfassung. Berlin. Faller, Hermann; Reusch, Andrea; Meng, Karin (2011a): DGRW-Update: Patientenschulung. Rehabilitation; 50: 284-91. 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Abstract

Chronically ill people have to find ways of living with their illness and overcoming the multifarious challenges they face in everyday life that suit their individual needs. In the field of medicine, the use of self-management and its corresponding programmes is becoming increasingly important. Indeed, the first approaches to promoting self-management have already been implemented in the German healthcare system.

This anthology provides an overview of the current debate on this issue and describes the implementation of the INSEA initiative, which aims to promote self-management and active living among the chronically ill in Germany. The contributions from different European countries that it contains present various national self-management strategies and how they can be applied. By outlining appropriate training programmes in this regard as examples, the book also highlights the range of potential approaches that can be used to promote self-management among the chronically ill.

Zusammenfassung

Chronisch kranke Menschen müssen individuell geeignete Strategien finden, um mit ihrer Erkrankung so gut wie möglich zu leben und die vielfältigen Herausforderungen im Alltag zu meistern. In der Medizin gewinnt der Nutzen von Selbstmanagement und entsprechenden Programmen für Menschen mit chronischen Erkrankungen an Bedeutung. Im deutschen Gesundheitssystem werden bereits erste Ansätze zur Förderung des Selbstmanagements umgesetzt.

Der Sammelband gibt einen Überblick über die aktuelle Diskussion und beschreibt die Implementation des INSEA Programmes („Initiative für Selbstmanagement und aktives Leben“) zur Unterstützung des Selbstmanagements chronisch Kranker in Deutschland.

Die Beiträge aus verschiedenen Ländern Europas zeigen unterschiedliche nationale Strategien und Schwerpunkte der Anwendung. Exemplarisch vorgestellte Schulungsprogramme verdeutlichen die Bandbreite potenzieller Ansatzpunkte zur Förderung des Selbstmanagements chronisch kranker Menschen.