Heiner Fangerau, Medizin und geschlossene Unterbringung: Von der Spannung zwischen ärztlicher Ethik und gesellschaftlichem Auftrag in:

Manuela Dudeck, Johannes Kaspar, Michael Lindemann (Ed.)

Verantwortung und Zurechnung im Spiegel von Strafrecht und Psychiatrie, page 73 - 86

1. Edition 2014, ISBN print: 978-3-8487-1178-9, ISBN online: 978-3-8452-5329-9, https://doi.org/10.5771/9783845253299_73

Series: Augsburger Rechtsstudien, vol. 79

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73 Medizin und geschlossene Unterbringung: Von der Spannung zwischen ärztlicher Ethik und gesellschaftlichem Auftrag Heiner Fangerau I. Einleitung* Die Grenze zwischen Gesundheit und Krankheit ist oftmals nicht eindeutig zu bestimmen. Nicht nur aus historischer Perspektive, sondern auch schon synchron, interindividuell, im Kulturvergleich oder aus der Gegen- überstellung verschiedener Krankheitsklassifikationen, lassen sich große Unterschiede in der Grenzziehung zwischen normal und pathologisch feststellen. Erschwerend für eine klare Differenzbildung tritt der Umstand hinzu, dass die gesellschaftliche Akzeptanz eines Zustandes als krank, das individuelle Krankheitserleben eines Patienten als leidend und die objektive medizinische Bewertung eines Krankheitszustandes als nosologisch klassifizierbar differieren können. 1 Die Problematik der Krankheitsdefinition und -klassifikation zeigt sich insbesondere in der Psychiatrie, in der neben relativ klaren Wahrnehmungen eines Zustands als pathologisch ein weites Feld an Grauzonen der Abgrenzung, Klassifikation und Benennung von Gesundheit und Krankheit besteht. In solchen Grenzfällen führen oft Werturteile zu einer Entscheidung über die Notwendigkeit einer Diagnostik und/oder Therapie, beispielsweise wenn etwa eine bestimmte Idee der Arbeitsfähigkeit für die * Der hier vorliegende Text basiert auf einem Vortrag während der Ringvorlesung »Verantwortung und Zurechnung im Spiegel von Strafrecht und Psychiatrie« im Wintersemester 2013/2014 an der Universität Augsburg. 1 Vgl. zu diesem Themenkomplex und vor allem für weiterführende Literatur u.a. Heiner Fangerau/Michael Martin, Konzepte von Gesundheit und Krankheit: Die Historizität elementarer Lebenserscheinungen zwischen Qualität und Quantität, in: Willy Viehöver/Peter Wehling (Hrsg.), Entgrenzung der Medizin. Von der Heilkunst zur Verbesserung des Menschen?, Bielefeld 2011, S. 51-66. Siehe ferner Heiner Fangerau/Azura Z. Aziz/Rethy Chhem, Disease, illness, and sickness: a contested boundary (im Druck). Heiner Fangerau 74 Einschätzung des Pathologiegehaltes eines desorganisierten Erscheinungsbildes bei einer Person mit herangezogen wird. 2 Vor diesem Hintergrund sind Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie schon seit langer Zeit in der Diskussion. In der Folge einer Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts aus dem Jahr 2011, das verschiedene Landesgesetze zum Maßregelvollzug (Baden-Württemberg und Rheinland- Pfalz) nicht als zulässige Grundlage für eine Zwangsbehandlung ansehen wollte 3 , hat der Zwang in der Psychiatrie als Gegenspieler einer im juristischen und ärztlichen Selbstverständnis verankerten Patientenautonomie jedoch eine neue Aufmerksamkeit erfahren. Neben einer umfassenden medialen Berichterstattung hat beispielsweise auch die »Zentrale Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten bei der Bundesärztekammer« im Jahr 2013 eine Stellungnahme zur Zwangsbehandlung bei psychischen Erkrankungen mit Empfehlungen an die Ärzteschaft erstellt. 4 Zu Recht wird in dieser Stellungnahme unter anderem zwischen »der Unterbringung gegen den Willen des betroffenen Patienten zum Zweck der Behandlung und der zwangsweisen Behandlung selbst« differenziert. 5 Die Unterbringung gegen den Willen kommt dabei einem Freiheitsentzug gleich, der einer Rechtfertigung bedarf. Im medizinischen Kontext kann diese Rechtfertigung im Unterschied zur strafrechtlichen Legitimation allein in den Kategorien von Gesundheit und Krankheit, Diagnostik und Therapie erfolgen. Die Ziele und Werte von Recht und anderen beteiligten Parteien, wie z.B. der Polizei, können mitunter mit den medizinischen Wertsetzungen konfligieren. 6 Da hier, wie dargestellt, die Grenzen 2 Für eine pointierte Diskussion dieses Grundgedankens und eine Reihe weiterführender Literatur siehe das Diskussionspapier von Kenneth W. Fulford/Matthew Broome/Giovanni Stanghellini/Tim Thornton, Looking with both eyes open: fact and value in psychiatric diagnosis?, World Psychiatry 4(2005), 78-86. Vgl. auch Kenneth W. Fulford, Values, science and psychiatry, in: Sydney Bloch/Stephen A. Green (Hrsg.), Psychiatric ethics, 4. Auflage, Oxford, New York 2009, S. 61- 84. 3 S. dazu auch die Beiträge von Steinert und Höffler (in diesem Band). 4 Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer: Zwangsmaßnahmen bei psychischen Erkrankungen, Deutsches Ärzteblatt 110 (2013), A1334-A1338 5 Stellungnahme der Zentralen Kommission, a.a.O. (FN. 4), S. A1335 6 Für eine schlüssige Übersicht und eine differenzierte an den jeweils eingesetzten Werten orientierte Darstellung siehe Roger Peele/Paul Chodoff, Involuntary hospitalization and deinstitutionalization, in: Sydney Bloch/Stephen A. Green (Hrsg.), Psychiatric ethics, 4. Auflage, Oxford, New York 2009, S. 211-228, 212ff. Medizin und geschlossene Unterbringung 75 jedoch mitunter schwierig zu ziehen sind und gleichzeitig gesellschaftliche und individuelle, vom Patienten ausgehende Erwartungen an den Arzt in Konflikt miteinander geraten können, ergeben sich mitunter Handlungsdilemmata, die nur schwer zu lösen sind. Im Folgenden möchte ich am Beispiel des so genannten Maßregelvollzugs und der forensischen Psychiatrie einige dieser Dilemmata skizzieren und bisher vorgeschlagene Handlungsorientierungen zum Umgang mit ihnen darstellen. Zu diesem Zweck erfolgt nach einer kurzen Darstellung der Grundkonflikte, die sich für den Arzt in der Forensik und im Maßregelvollzug ergeben, eine Problematisierung des dichotomen Begriffspaars Zwang und Autonomie im forensischen Umfeld. Ein besonderes Gewicht wird dabei auf die Sonderposition des forensischen Psychiaters gelegt. Zuletzt werden mögliche Leitgedanken zum Umgang mit dieser Sonderposition präsentiert. II. Grundkonflikte Im angloamerikanischen Raum hat sich in der Debatte um die zwangsweise Unterbringung von psychisch kranken Straftätern das phonetisch reizvolle Wortspiel von »madness« versus »badness« Raum verschafft. 7 Dieses Wortspiel zielt auf eine zunächst scheinbar klare und auf den zweiten Blick nur schwierig zu ziehende Demarkation zwischen einer Krankheit und einem moralischen Fehlverhalten, das gesellschaftlich sanktioniert wird. Während der psychisch Kranke nicht für mögliche kriminelle Handlungen verantwortlich gemacht werden kann, weil er sie aufgrund seiner Krankheit unabsichtlich oder unbewusst begeht, so zeichnet sich der Verbrecher, der bestraft wird, gerade dadurch aus, dass er seine moralisch verwerflichen Taten gerade absichtlich, bewusst und wenn nicht aus sozialer Not dann auch noch in eventuell boshafter Absicht begangen hat. Hier aber stellt sich die Frage, mithilfe welcher Kriterien bestimmt werden kann, ob eine als unmoralisch eingestufte Straftat aufgrund einer psychi- 7 Claire L. Pouncy und Jonathan M. Lukens greifen es beispielsweise auf, wenn sie auf den Widerspruch hinweisen, dass ein Krimineller, der an einer psychischen Krankheit leide, aus Sicht eines forensischen Psychiaters moralisch nicht für seine Taten verantwortlich gemacht werden kann, gleichzeitig aber die Selbstbestimmung, die Verantwortungsbewusstsein für Taten voraussetzt, im Recovery Modell der Psychiatrie als Grundpfeiler verstanden wird. Siehe Claire L. Pouncy/Jonathan M. Lukens, Madness versus badness; the ethical tension between the recovery movement and forensic psychiatry, Theoretical Medicine and Bioethics 31 (2010), 93-105 Heiner Fangerau 76 schen Erkrankung oder einer für »gesund« gehaltenen Absicht begangen wurde. Nicht immer sind sozial bedingte Krankheitsdefinitionen hier klar von für biologisch bedingt gehaltenen Konzeptionen zu trennen. Die Schnittmenge dieser beiden Verständnisse der Ätiologie und Klassifikation psychischer Leiden scheint hier immens zu sein. 8 Die hier angerissene Schwierigkeit der Unterscheidung zwischen moralisch schlecht und biopsychosozial pathologisch wird noch komplizierter, wenn wie Deidra N. Greig es ausdrückt, sich das »bad« zum »evil«, die schlechte Tat zur besonders schlimmen Tat steigert 9 : Muss hier vielleicht davon ausgegangen werden, dass dem besonderen Übel eine Krankheit zu Grunde liegt, eben weil es sich durch extreme Schlechtigkeit auszeichnet? Wenn diese Frage mit »Ja« beantwortet werden muss, so steht die nächste Frage im Raum, nämlich, wie mit psychisch kranken Rechtsbrechern umgegangen werden kann, die aufgrund ihrer Krankheit Straftaten begehen und damit ihren Mitmenschen gefährlich werden. Mit der aufkommenden Anstaltspsychiatrie des 19. Jahrhunderts geriet die Debatte um dieses Problem zunehmend in den Fokus der Anstaltspsychiater. 10 Die Frage nach der Zuständigkeit für die Betreuung und Sicherung, das heißt sicheren Verwahrung psychisch kranker Rechtsbrecher, erreichte um 1900 einen Höhepunkt, als auf der einen Seite Ärzte mutmaßten, ihre Heilanstalten würden in der Wahrnehmung der Öffentlichkeit den Charakter von Gefängnissen einnehmen und somit ihren Heilanspruch verlieren. Die Öffentlichkeit auf der anderen Seite wiederum fürchtete, dass Krankenhäuser nicht über die Möglichkeiten verfügten, den Ausbruch gefährlicher Personen zu verhindern. Wie Christian Müller überzeugend dargelegt hat, stand die Psychiatrie in dieser Situation vor einem ernsten Dilemma, das abseits dieser praktischen Probleme bis weit in die 8 Zu diesem Komplex vgl. Stephen Rosenmann, Psychiatry and compulsion: a map of ethics, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 32 (1998), 785-793 9 Deidra N. Greig, Madness, Badness, and Evil, in: Tom Mason (Hrsg.), Forensic Psychiatry: Influences of Evil, New Jersey 2003, S. 135-152. 10 Selbstverständlich gab es auch schon vor der so genannten Ära der Anstaltspsychiatrie Auseinandersetzungen um die Frage psychisch kranker Rechtsbrecher. Einen Eindruck vermittelt Maren Lorenz in ihrer Auswertung forensischer Fälle aus dem 17. und 18. Jahrhundert, in der sie unter der Kapitelüberschrift »Seelen vor Gericht« auch das Feld der frühen Gerichtspsychiatrie ausführlich bearbeitet. Siehe Maren Lorenz, Kriminelle Körper – Gestörte Gemüter. Die Normierung des Individuums in Gerichtsmedizin und Psychiatrie der Aufklärung, Hamburg 1999. Zur Entwicklung der »Kriminalpsychologie« und ihrer Verwobenheit mit dem Strafrecht und der Zurechnungslehre siehe Ylva Grebe, Verbrechen und Krankheit. Die Entdeckung der »Criminalpsychologie« im 19. Jahrhundert, Köln 2004. Medizin und geschlossene Unterbringung 77 Diskussion der Konzepte von »Geisteskrankheiten« hinein reichte 11 : Die Strafe für ein Verbrechen sollte im juristischen Verständnis für eine individuelle zurechenbare Schuld verhängt werden. Psychiater jedoch schienen immer mehr »einen engen Zusammenhang zwischen psychischen Störungen und kriminellem Verhalten« zu sehen. 12 Im medizinischen Feld versuchten verschiedene Psychiater über die Konzepte der Psychopathie und der Persönlichkeitsstörung den unmittelbaren Zusammenhang zwischen Straftäter und psychischer Krankheit aufzulösen. Im Strafrecht bemühten sich Juristen und Psychiater darum, eine Sicherungsstrafe einzuführen. Die Sicherungsstrafe sollte auf die eigentliche Strafe folgen, wenn aus medizinischer Sicht die Vermutung nahe lag, dass die betreffende Person auch weiterhin für ihren Mitmenschen bedrohlich sein könnte. Diese Idee wurde schließlich im so genannten Gewohnheitsverbrechergesetz vom 24. November 1933 in das deutsche Strafrecht eingeführt und wurde bis heute in ihren Grundzügen beibehalten. In der Umsetzung dieser Regelung geraten Ärzte allerdings in Fällen der zwangsweisen Unterbringung von psychisch kranken Menschen (zum Beispiel im Maßregelvollzug) bei dem Versuch, nach heutigen Maßstäben »das Richtige zu tun«, zum einen in ethische Konflikte und zum anderen aufgrund ihrer ärztlichen Rolle in Rollenkonflikte. 13 Beispielsweise stellt sich die Frage, für wen die Ärzte bei ihrem Umgang mit diesem psychisch Kranken eigentlich die Verantwortung tragen. Tragen Sie die Verantwortung für die Gesellschaft, die sie durch die Betreuung des Patienten schützen sollen oder tragen sie die Verantwortung für den sich in ihrer Obhut befindenden Patienten, seine Gesundheit, seine Wünsche und seine Bedürfnisse? Während auch hier der erste Blick nahelegt, dass Ärzte allein dem Patienten gegenüber verpflichtet sind und ihr Handeln sich an der Anerkennung und Achtung ihres Gegenübers orientieren sollte, so zeigen doch die Selbstwahrnehmung und das Aufgabenprofil des forensischen Psychiaters, dass die Gesellschaft von ihm auch eine Wahrung ihrer Inte- 11 Christian Müller, Heilanstalt oder Sicherungsanstalt? Die Unterbringung geisteskranker Rechtsbrecher als Herausforderung der Anstaltspsychiatrie im Deutschen Kaiserreich, in: Heiner Fangerau/Karen Nolte, »Moderne« Anstaltspsychiatrie im 19. und 20. Jahrhundert – Legitimation und Kritik, Stuttgart 2006, S. 103-115. 12 Hier und im Folgenden Christian Müller, Heilanstalt, a.a.O. (FN. 11), S. 111f. 13 Dies gilt insbesondere auch für die Begutachtung (s.u.). Siehe hierzu auch Norbert Nedopil, Forensische Psychiatrie: Klinik, Begutachtung und Behandlung zwischen Psychiatrie und Recht, 4. Auflage, Stuttgart 2012, S. 30ff. Heiner Fangerau 78 ressen erwartet. 14 Die Antwort auf die Frage nach der richtigen Handlung kann je nach Betrachtungswinkel folglich unterschiedlich ausfallen. Der Versuch, »zwei Herren zu dienen«, ist schwierig. 15 Schon die Berufsordnung für Ärztinnen und Ärzte verlangt in Paragraph 1 Absatz 1, dass Ärzte »der Gesundheit des einzelnen Menschen und der Bevölkerung« dienen. 16 Zwar legt der Kontext nahe, dass es sich bei »der Bevölkerung« um einen Genitiv und nicht um einen Dativ handelt. Im forensischen Umfeld allerdings, besteht von Seiten der Gesellschaft ein großes Interesse daran, dass die Ärzte in ihrer Fürsorge für die psychisch kranken Täter auch darauf achten, dass diese Täter nicht vorzeitig, das heißt »ungeheilt«, entlassen werden oder noch im Zustand der Krankheit aus einer geschlossenen Unterbringung entweichen können. 17 So tritt der Arzt im Begutachtungsfall vor Gericht als Zeuge und im Kontext des Maßregelvollzugs als Therapeut und auch Aufsichtsperson (»Sicherung«) auf. Kurzum, der Arzt befindet sich in einem innere Konflikte heraufbeschwörendem Spannungsfeld, das sich aus den zum Teil selbst definierten Anforderungsprofilen an ihn als Gutachter, Therapeut, Wissenschaftler und Gewährleister der »Sicherung psychisch kranker Straftäter« ergibt. 18 14 Siehe u.a. die Verortung von Hans-Ludwig Kröber, Forensische Psychiatrie. Ihre Beziehungen zur klinischen Psychiatrie und zur Kriminologie, Der Nervenarzt 76 (2005), 1376-1381 15 Zur Gesellschaft tritt noch das Rechtssystem, dem ein Arzt beispielsweise im Gutachterverfahren verpflichtet ist. Eine lesenswerte Übersicht über die hieraus resultierenden vielfältigen Konflikte findet sich bei Thomas G. Gutheil, Ethics and forensic psychiatry, in: Sydney Bloch/Stephen A. Green (Hrsg.), Psychiatric ethics, 4. Auflage, Oxford, New York 2009, S. 435-452. 16 (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte – MBO-Ä 1997 –in der Fassung der Beschlüsse des 114. Deutschen Ärztetages 2011 in Kiel, Deutsches Ärzteblatt 108 (2011), A1980-A1992. 17 Nedopil hat unter Bezugnahme auf ein politisches »Agendasetting« dieses öffentliche Interesse pointiert hervorgehoben, siehe Norbert Nedopil, Ethische Fragen bei der Begutachtung, in: Jürgen Müller/Göran Hajak, Willensbestimmung zwischen Recht und Psychiatrie. Krankheit, Behinderung, Berentung, Betreuung, Berlin, Heidelberg, 2005, S. 1-14, S. 5f. Schon in einem Lehrbuch der forensischen Psychiatrie von 1914 hielt der Autor fest: »Wenn sie [die Kranken, die sich als Untersuchungsgefangene in einer ‚Irrenanstalt‘ befinden] also durch die Fahrlässigkeit eines Arztes oder Pflegers Gelegenheit finden zu entweichen, so kann auch da unter Umständen eine Bestrafung des Beschuldigten erfolgen«. Arthur Hermann Hübner, Lehrbuch der forensischen Psychiatrie, Bonn 1914, S. 224. 18 Eine der jüngsten Selbstverortungen in diesem Sinne stellt eine Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) dar, die sie anlässlich im Juli 2013 anlässlich Medizin und geschlossene Unterbringung 79 Wesentliche normativ-ethische Eckpunkte des ärztlichen Handelns sind die Orientierung am Wohl des Patienten, die Vermeidung eines Schadens für den Patienten und die Wahrung der Autonomie des Patienten. Diese Werte mittlerer Reichweite, zu denen auch noch die Gerechtigkeit gehört, 19 sind gut geeignet, die sich ergebenden Konfliktlinien anschaulich zu skizzieren. Zu diesen Zielpunkten ärztlichen Handelns treten noch weitere in der medizinischen Ethik kodifizierte Werte und Forderungen an den Arzt, die sich um die Wahrung der Vertraulichkeit persönlicher Informationen eines Patienten und die grundsätzliche moralische Norm der Verpflichtung zur Wahrheit ranken. In der Forensik gerät die Wahrung dieser Prinzipien aus den geschilderten Spannungslinien heraus oftmals an ihre Grenzen, da selten alle Prinzipien gemeinsam berücksichtigt werden können, weil sie sich hier in Teilen widersprechen. Im Begutachtungskontext etwa zeigt sich deutlich eine Sonderposition des forensischen Psychiaters, die Applebaum und andere mit der Aussage auf den Punkt bringen, dass nur eines ginge: entweder der Arzt agiere als Therapeut oder als Gutachter. 20 Diese Folgerung ergibt sich genau aus Zielkonflikten, die durch unterschiedliche Gewichtungen medizinethischer Normen in unterschiedlichen Rollen entstehen. So ist der Gutachter beispielsweise der Wahrheit verpflichtet. Es ist ihm juristisch und als Gutachter auch moralisch nicht gestattet, etwa zum Wohl eines Patienten, das er als Therapeut anstrebt, die Prognose eines Patienten zu schönen oder Informationen, die ihm zur Verfügung stehen, zurückzuhalten. Das Wohl des Patienten tritt hier hinter die Interessen des Gemeinwohls zurück. Auch Schweigepflichten, die in einer Arzt-Patienten-Beziehung ein zentrales Gut darstellen, stehen hier hinten an. Ja vielmehr noch: juristisch können bei der forensischen Begutachtung Offenbarungsbefugnisse und des Falls Mollaths herausgegeben hat (Pressemeldung 12, 26.07.2013: Maßregelvollzug in der Kritik: Psychisch kranke Menschen in der forensischen Psychiatrie und Psychotherapie; http://www.dgppn.de/presse/pressemitteilungen/detail ansicht/article/149/massregelvol.html; letzter Zugriff 13.8.2014). 19 Vgl. Tom Beauchamp/James Childress, Principles of biomedical ethics, 5th edition. Oxford, NY 2001. Für eine prägnante Darstellung und Diskussion siehe Klaus Steigleder, Moral, Ethik, Medizinethik, in: Stefan Schulz/Klaus Steigleder/Heiner Fangerau/Norbert Paul (Hrsg.), Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin, Frankfurt 2006. 20 Paul S. Appelbaum, A theory of ethics for forensic psychiatry, Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 25 (1997), 233-247. Siehe auch Heiner Fangerau/Gisela Badura-Lotter, Ethische Aspekte der Kinder- und Jugendforensik, in: Frank Hässler/Wolfram Kinze/Norbert Nedopil (Hrsg.), Praxishandbuch Forensische Psychiatrie des Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalters. Grundlagen, Begutachtung und Behandlung, Berlin 2011, S. 21-25. Heiner Fangerau 80 Offenbarungspflichten relevant werden, die der Schweigepflicht gerade entgegenstehen. 21 In der wissenschaftlichen Tätigkeit eines Forensikers und in der therapeutischen Tätigkeit im Maßregelvollzug rücken prominent Fragen des Zwangs und der Freiwilligkeit in den Vordergrund. Während sich in der Wissenschaft nur grundsätzliche Probleme medizinischen Forschens im forensischen Umfeld akzentuieren, bilden die Antipoden des Zwangs und der Freiwilligkeit das Kerndilemma der zwangsweisen Unterbringung von psychisch Kranken. Als Wissenschaftler etwa steht der forensische Psychiater vor der besonderen Schwierigkeit, dass nach forschungsethischen Grundsätzen die Teilnahme an einem Forschungsvorhaben freiwillig erfolgen muss. 22 Es darf keinerlei Zwang ausgeübt werden und auch indirekt sollten keine Anreize zu einer Forschungsteilnahme, zum Beispiel durch Lockerung der Maßregelbedingung, gegeben werden. Damit stellen sich im Forschungskontext besondere Herausforderungen an die Information und Einwilligung von Patienten. Ebenfalls steht bei der Forschung nicht das Wohl des einzelnen Patienten im Zentrum des Interesses des Wissenschaftlers. Dieses aber stellt das Hauptziel einer therapeutischen Handlung dar. Auch in der Forschung (im Humanexperiment) darf ein Arzt seinen Patienten nicht willentlich einen Schaden zufügen oder diesen in Kauf nehmen, doch das Schadenspotential eines Versuchs ist aufgrund des unsicheren wissenschaftlichen Charakters von Forschung schwerer einzuschätzen als das einer etablierten Therapie. Auch in der Forschung kann zwar der einzelne von Forschungsvorhaben profitieren oder es kann sich zumindest ein Nutzen für die Gruppe aus den wissenschaftlichen Ergebnissen ergeben, dieser Nutzen aber ist bei der einem wissenschaftlichen Vorhaben inhärenten Aufgaben- und Ergebnisunsicherheit keineswegs sicherzustellen. Im Gegenteil: Ein therapeutisch beabsichtigter Nutzen für einen Forschungsteilnehmer kann vielmehr zu einem systematischen Fehler, einer Verzerrung, 21 Siehe auch für weiterführende Literatur Andrea Kemper/Jörg Fegert/Heiner Fangerau, Bruch der ärztlichen Schweigepflicht bei Androhung von Gewaltund Sexualstraftaten? Ethische und rechtliche Grundsätze als Wegweiser, Nervenheilkunde 29 (2010), 460-464. 22 Vergleiche hierfür die einschlägige Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes in ihrer Fassung von 2013: WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, World Medical Journal 59 (2013) 199-202. Die Passagen über Vulnerable Gruppen und das Informierte Einverständnis geben hier klare Linien vor. Medizin und geschlossene Unterbringung 81 einem so genannten »Bias« führen. 23 Der Patientenwille zur Teilnahme an einem Forschungsvorhaben, die Gefahr des indirekten Zwangs und das anzustrebende Wohl des Patienten geraten in diesem Umfeld in ein konfliktreiches Verhältnis. III. Zwang und Autonomie Erfahrungen im Umgang mit Zwang in der (forensischen) Psychiatrie und die Forderung nach Beachtung der Patientenautonomie, die eben im speziellen Fall der Forschung skizziert wurden, waren der Auslöser für die eingangs geschilderte Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts. Sie bilden ein Urproblem nicht nur der forensischen Psychiatrie. Die Idee der »geschlossenen Unterbringung« und das Konzept des »Maßregelvollzugs« verkörpern in sich schon die Spannung zwischen der Autonomie des Patienten, dem Interesse einer Allgemeinheit an der Verhinderung von Straftaten durch psychisch kranke Täter und dem Wunsch eines Arztes, zum Wohl eines Patienten zu handeln. 24 Wenn davon auszugehen ist, dass jede Einschränkung der Autonomie eines Menschen begründet werden muss, so können diese Gründe zum einen in der relationalen Aushandlung persönlicher Grenzen in Beziehungsgeflechten liegen. In diesen Fällen würde es sich zumindest in Teilen um eine selbst auferlegte Autonomiebegrenzung handeln, die im Interesse einer persönlichen, beruflichen oder anderen Beziehung in Kauf genommen wird. Ferner kann die Autonomiebegrenzung sich in einer durch staatliche Macht herbeigeführten Einschränkung äußern. Eine solche Begrenzung, zum Beispiel in Form eines Entzugs, kann legitim oder illegitim über das Rechtssystem eines Staates vermittelt und über seine Organe durchgesetzt werden. Eine dritte Autonomiebegrenzung kann sich aus medizinischer Sicht durch eine Krankheit ergeben. Beispielsweise kann eine psychische Krankheit dazu führen, dass Information von einem Patienten nicht mehr verarbeitet werden können, ihm rationales und schlussfolgerndes Handeln unmöglich wird, er Situationen, in denen Entscheidung getroffen werden 23 Tobias Gerhard, Bias: considerations for research practice, American Journal of Health-System Pharmacy 65 (2008), 2159-2168. 24 Vgl. hier und im Folgenden George Szmukler, ‚Coercive‘ Measures, in: Hanfried Helmchen/Norman Sartorius (Hrsg.), Ethics in psychiatry. European contributions, Dordrecht, Heidelberg 2010, S. 321-340; Roger Peele/Paul Chodoff, Involuntary hospitalization and deinstitutionalization a.a.O. (FN. 6); mit Schweizer Fokus Diana Meier-Allmendinger, Die ärztliche Einweisung – eine Zwangsmaßnahme in der Medizin, Therapeutische Umschau 66 (2009), 595-599. Heiner Fangerau 82 sollen, nicht mehr erkennen kann und er in der Folge Entscheidungen nicht mehr treffen oder kommunizieren kann. 25 Während sich der ärztliche Handlungsbereich eigentlich nur auf eine krankheitsbedingte Autonomiebegrenzung beschränkt, bringt es der forensisch-psychiatrische Kontext mit sich, dass der Arzt sich auch zur staatlichen Autonomiebegrenzung verhalten muss, wenn beispielsweise ein Maßregelvollzug oder eine Sicherheitsverwahrung gerichtlich angeordnet worden sind. In solchen Fällen muss der Arzt sowohl als Gutachter, als auch im Sinne eines Therapeuten tätig werden, was die oben aufgeführten Probleme nach sich zieht. Aber auch wenn dem Arzt nur eine therapeutische Rolle zukommt, steht er vor dem Dilemma, die Autonomie des Patienten, die sich aus seiner Menschenwürde ergibt, zu achten und gleichzeitig eine therapeutische Aufgabe zu erfüllen. In diesem Zusammenhang erfolgende Einschränkungen der Autonomie von Patienten, die kultur- und rechtssystemspezifisch 26 vom Freiheitsentzug bis hin zur Zwangsbehandlung reichen können, werden meistens damit legitimiert, dass sie entweder dem Wohl des Patienten dienen, indem sie ihn vor gesundheitlichen Schäden (z.B. durch Suizidversuche) bewahren 27 oder dass sie dazu dienen, die Allgemeinheit vor Schäden zu schützen. 28 Während selbst- und fremdschädigendes Verhalten meistens durch eine Unterbringung verhindert werden können, sehen viele Ärzte die Notwendigkeit, in bestimmten Fällen psychisch Kranke auch gegen ihren Willen zu behandeln, um beispielsweise ihr Leiden an einem Wahn zu lindern oder auch ihre Einwilligungsfähigkeit wiederherzustellen. Einer solchen Haltung liegen unter anderem so genannte paternalistische Arzt-Patienten- Modelle zu Grunde, die davon ausgehen, dass ein Arzt in jedem Fall zum Wohl des Patienten handeln müsse, zur Not auch gegen dessen Willen. Diese Modelle stehen am anderen Pol des Kontinuums zwischen der reinen ärztlichen Entscheidung und der alleinigen Entscheidung des Patien- 25 Siehe Norbert Nedopil, Forensische Psychiatrie, a.a.O. (FN. 13), S. 77. 26 Hier bestehen international sehr große Unterschiede in der Zahl der zwangsweise in einer Einrichtung untergebrachten Personen, siehe George Szmukler, ‚Coercive‘ Measures, a.a.O. (FN. 24). 27 Hier ist in Deutschland der § 1906 des Bürgerlichen Gesetzbuches in seiner Fassung vom 18.02.2013 einschlägig (§ 1906 BGB). 28 So heißt es etwa in § 63 des Strafgesetzbuches zur »Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus«: »Hat jemand eine rechtswidrige Tat im Zustand der Schuldunfähigkeit (§ 20) oder der verminderten Schuldfähigkeit (§ 21) begangen, so ordnet das Gericht die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus an, wenn die Gesamtwürdigung des Täters und seiner Tat ergibt, daß von ihm infolge seines Zustandes erhebliche rechtswidrige Taten zu erwarten sind und er deshalb für die Allgemeinheit gefährlich ist.« Medizin und geschlossene Unterbringung 83 ten, die zum Beispiel im Modell des »informierten Einverständnisses« (Informed Consent) einen Ausdruck finden. Während paternalistische Modelle im ärztlichen Diskurs des 20. Jahrhunderts eine große Rolle spielten, wurden sie im deutschen Recht schon sehr früh zu Gunsten des Autonomiekonzeptes aufgegeben. 29 Zentral erscheint hierbei, dass es wiederum eine große Spannbreite von Autonomiekonzepten gibt, die sich im klinischen Alltag unterschiedlich präsentieren und dass Patientenautonomien sich stets innerhalb eines relationalen Beziehungsgeflechts, zum Beispiel auch mit Angehörigen, situativ und neu gestalten. Eine solche in bedingtem Maße graduelle Wahrnehmung von Autonomie scheint der juristischen Konzeption, die einem »Alles-oder-nichts-Prinzip« nicht unähnlich ist, in Teilen zu widersprechen. Unterschiedliche Systemlogiken des Rechts und der Medizin können hier gegenseitige Irritationen und Diskussionen nach sich ziehen. 30 Einigkeit besteht aber in dem Punkt, dass das Ziel der Autonomiewahrung sein sollte, Patienten so viel Kontrolle über ihre Entscheidungen und Handlungen zu geben, wie sie es wünschen. 31 Das wiederum schließt medizinische Zwangsmaßnahmen auch bei der Akzeptanz von Grenzen der Autonomie unbedingt aus, so lange Patienten einwilligungsfähig sind oder eine medizinische Handlung aus ihrem »natürlichen Willen« (verstanden als Willensäußerung im Zustand einer Nichteinwilligungsfähigkeit) heraus ablehnen. 32 Zwangsmaßnahmen, die über eine Unterbringung zum Schutz des Patienten oder der Gesellschaft hinausgehen, wie z.B. Zwangsbehand- 29 Siehe hierzu überblickweise Thorsten Noack/Heiner Fangerau, Zur Geschichte des Verhältnisses zwischen Arzt und Patient in Deutschland, in: Stefan Schulz/Klaus Steigleder/Heiner Fangerau/Norbert Paul (Hrsg.), Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin, Frankfurt 2006, S. 77-93 und Tanja Krones/Gerd Richter, Die Arzt-Patient-Beziehung, in: Stefan Schulz/Klaus Steigleder/Heiner Fangerau/Norbert Paul (Hrsg.), Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin, Frankfurt 2006, S. 94-116. 30 Zur unterschiedlichen Systemlogik des Rechts und der Medizin in der Bewertung von Autonomie in Vorausverfügungen siehe auch Heiner Fangerau, Patientenverfügung und Ethik als Systemkonflikt, in: Joachim Eckart/Helmuth Forst/Josef Briegel (Hrsg.), Intensivmedizin. Kompendium und Repetitorium zur interdisziplinären Weiter- und Fortbildung, 45. Ergänzungslieferung 9/11, Heidelberg, S. XIV 1-7. 31 Onora O’Neill, Some limits of informed consent, Journal of Medical Ethics 29 (2003), 4–7. 32 Siehe hierzu auch die Stellungnahme der Zentralen Kommission, a.a.O. (FN. 4), S. A1335f. Zum »natürlichen Willen« siehe Petra Kirsch/Tilman Steinert, Natürlicher Wille, Einwilligungsfähigkeit und Geschäftsfähigkeit. Begriffliche Definitionen, Abgrenzungen und relevante Anwendungsbereiche, Krankenhauspsychiatrie, 17 (2006), 96-102. Heiner Fangerau 84 lungen, sind wie in der Einleitung geschildert besonders umstritten. Ein Grund hierfür liegt darin, dass ihre Abgrenzung zur Strafe, die nicht Teil der ärztlichen Aufgabe ist, zum Teil schwer fällt 33 und weil ihre gewünschten Gesundheit wiederherstellenden Effekte zumindest in der Langzeitbetrachtung im Vergleich zur Unterlassung einer Zwangstherapie nicht klar erwiesen zu sein scheinen. 34 IV. Empfehlungen In jedem Fall ist der forensische Psychiater mit der Schwierigkeit konfrontiert, dass ohnehin schon schwierige Fragen der Psychiatrie zwischen Patientenwohl und Autonomie sich durch den juristischen Rahmen einerseits und die Erwartungshaltungen der Gesellschaft an Sicherung ihrer Interessen andererseits in verschärfter Form stellen. Darüber hinaus ist der forensische Psychiater aufgrund seiner Rolle in vielen Situationen gezwungen, grundlegende medizinethische Normen, die das Arzt-Patienten-Verhältnis prägen, zu verletzen bzw. konfligierende Normen gegeneinander abzuwägen. In diesen Fällen aber erscheint es medizinethisch geboten und notwendig, die Einschränkung der Autonomie an Bedingungen (mittlerer Reichweite) zu knüpfen, wenn etwa der Zielkonflikt zwischen Autonomie und Patientenwohl in Richtung einer Zwangsmaßnahme (einschließlich der zwangsweisen Unterbringung) entschieden werden soll. So sollte das moralische Ziel der Einschränkung realistisch erreichbar sein, es sollten keine moralisch vorzuziehenden Alternativen zur Einschränkung existieren, die Art der Einschränkung sollte die kleinstmögliche sein, die notwendig ist, das Ziel der Einschränkung zu erreichen und die Effekte der Einschränkung sollten minimiert werden. 35 Auch für forensische Psychiater gilt, dass sie sich in ihren Handlungen zum Beispiel an den von der World Psychiatric Association herausgegebenen Empfehlungen der »Madrid Declaration on Ethical Standards for 33 U.a. hierzu Harry Oosterhuis, Treatment as punishment: forensic psychiatry in The Netherlands (1870-2005), International Journal of Law and Psychiatry 37 (2014), 37-49; Yuval Melamed, Mentally ill persons who commit crimes: punishment or treatment?, Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 38 (2010), 100-103. 34 Vgl. Carmen Pfiffner: Der Einfluss einer zwangsweisen Unterbringung von Patienten mit Schizophrenie auf Rehospitalisierung und Behandlungsadhärenz - eine prospektive, naturalistische Studie. Univ. Diss. Med. Fak. Uni Ulm 2010. 35 Tom Beauchamp/James Childress, Principles of Biomedical Ethics, a.a.O. (FN. 19), S. 19-20. Medizin und geschlossene Unterbringung 85 Psychiatric Practice« orientieren können. 36 Zusätzlich zu diesen Empfehlungen können verschiedene, von nationalen rechtsmedizinischen Gesellschaften und (Polizei-)Verbänden erstellte Ethikkodizes, bedingt auch auf die forensische Psychiatrie angewandt werden. 37 Diese Lücke haben für forensisch-psychiatrische Begutachtungssituationen beispielsweise Simon und Wettstein zu schließen versucht, als sie 1997 konkrete Leitlinien für die forensische Evaluation formuliert haben. 38 Für Deutschland kann derzeit die Stellungnahme der ZEKO als sinnvolle Leitlinie herangezogen werden. 39 Der vielen dieser Kodizes und Leitlinien zugrunde liegende Kerngedanke kann jedoch als erste medizinethische Handlungsempfehlung in jeder Situation der psychiatrisch motivierten geschlossenen Unterbringung herangezogen werden: Alle genannten Kodizes sind getragen von der Forderung nach Respekt für die von der Zwangsmaßnahme betroffene Person. Respekt bedingt dabei auch einen ehrlichen Umgang mit dem Gegenüber. Die Herstellung von Transparenz über die vorliegende Situation, die ehrliche Darstellung von Handlungsspielräumen und eine Offenlegung der geschilderten Dilemmata erscheinen somit als Grundvoraussetzung eines ärztlichen Umgangs mit betroffenen Patienten und psychisch kranken Straftätern im Umfeld der Zwangsunterbringung und forensischen Begutachtung. 36 Ahmed Okasha, The Declaration of Madrid and its implementation. An update, World Psychiatry 2 (2003), 65–67. 37 Ein Abdruck verschiedener derartige Kodizes findet sich im Anhang zu Robin T. Bowen, Ethics and the Practice of Forensic Science, Boca Raton 2010, S. 161ff. Dieses Buch enthält eine grundsätzliche Auseinandersetzung mit ethischen Fragen in der rechtsmedizinischen Praxis, psychiatrische Themen werden hier nicht abgehandelt. 38 Robert I. Simon/Robert M. Wettstein, Toward the development of guidelines for the conduct of forensic psychiatric examinations, Journal of the American Academy of Psychiatry and Law 25 (1997): 17-30. 39 Stellungnahme der Zentralen Kommission, a.a.O. (FN. 4).

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References

Abstract

The „Mollath“ case has brought forensic-psychiatric issues to the focus of public attention. It became apparent once more that in dealing with criminal acts by (allegedly) mentally ill persons intricate legal, psychiatric and ethical problems have to be solved. Adequate solutions can only be found through interdisciplinary cooperation of legal scholars and psychiatrists. The present volume combines contributions of renowned experts from both fields that add up to an excellent overview of fundamental questions as well as current developments.

Zusammenfassung

Der Fall „Mollath“ hat die forensische Psychiatrie in den Fokus der Öffentlichkeit gerückt und nachhaltig deutlich gemacht, welche rechtlichen, medizinischen und ethischen Probleme und Herausforderungen in diesem Bereich zu bewältigen sind. Sachgerechte Lösungen, die im Einklang mit rechtsstaatlichen Grundsätzen stehen, können nur im Wege interdisziplinärer Zusammenarbeit von Juristen und Psychiatern erarbeitet werden. Der Band vereint Beiträge von renommierten Expertinnen und Experten aus beiden Bereichen. Er verschafft dem Leser einen hervorragenden Überblick sowohl über grundlegende Fragen als auch über ganz aktuelle Entwicklungen beim Umgang des Strafjustizsystems mit psychisch gestörten Menschen.

Mit Beiträgen von:

Rüdiger Deckers, Manuela Dudeck, Heiner Fangerau, Katrin Höffler, Johannes Kaspar, Michael Lindemann, Stefan Orlob, Heinz Schöch, Tilman Steinert