Reformen der sozialen Sicherungssysteme in Japan und Deutschland angesichts der alternden Gesellschaft Katsuaki Matsumoto Vergleichende Studie zur gesetzlichen und privaten Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung Studien aus dem Max-Planck-Institut für ausländisches und internationales Sozialrecht 39 M at su m ot o • Re fo rm en de rs oz ia le n Si ch er un gs sy st em e in Ja pa n un d D eu ts ch la nd 39 Nomos ISBN 978-3-8329-2744-8 Studien aus demMax-Planck-Institut für ausländisches und internationales Sozialrecht Band 39 Katsuaki Matsumoto Reformen der sozialen Sicherungssysteme in Japan und Deutschland angesichts der alternden Gesellschaft Vergleichende Studie zur gesetzlichen und privaten Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung Nomos 1. Auflage 2007 © Nomos Verlagsgesellschaft, Baden-Baden 2007. Printed in Germany. Alle Rechte, auch die des Nachdrucks von Auszügen, der fotomechanischenWiedergabe und der Übersetzung, vorbehalten. Gedruckt auf alterungsbeständigem Papier. Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. ISBN 978-3-8329-2744-8 Vorwort Die vorliegende Abhandlung ist das Ergebnis eines von der Volkswagen Stiftung, dem japanischen Ministerium für Gesundheit, Arbeit und Soziales und dem Max- Planck-Institut für ausländisches und internationales Sozialrecht geförderten Studi enaufenthalts von Herrn Dr. Katsuaki Matsumoto in Deutschland. I. Entstehung und Anlage der Studie sind höchst außergewöhnlich. 1. Herr Matsumoto hat seine Tätigkeit als Abteilungsleiter im Nationalen Institut für Bevölkerungsentwicklung und Soziale Sicherheit, Tokyo, für anderthalb Jahre unterbrochen, um am Max-Planck-Institut für ausländisches und internationales So zialrecht in München die Entwicklung des deutschen Sozialversicherungsrechts vor Ort und mit unmittelbarem Zugriff auf die weltweit größte Spezialbibliothek zum Sozialrecht studieren zu können. Das ist aus zwei Gründen bemerkenswert. Zum einen zeigt der Studienaufenthalt ein besonderes persönliches Interesse. Denn Herr Matsumoto hat seine Berufstätigkeit für eine lange Zeit unterbrochen und sich auf für ihn zwar nicht unbekannte, aber doch zunächst fremde Lebensumstände eingelas sen - und zwar nicht zu Ausbildungszwecken, sondern um nach mehrjähriger erfolg reicher Beamtenkarriere ein ausländisches Rechtssystem näher kennenzulernen. Zum anderen ist der Studienaufenthalt und dessen Förderung auch von japanischer Seite Ausdruck des allgemeinen Interesses, daß in Japan nach wie vor an der Erkundung ausländischen Rechts und dem Rechtsvergleich besteht. An vielen japanischen Uni versitäten wird die Vermittlung entsprechender Kenntnisse gepflegt. Das geht auf die Rezeption europäischen und amerikanischen Rechts im 19. und 20. Jahrhundert zurück, entfaltet aber zugleich für die Weiterentwicklung des eigenen Rechts große Bedeutung. Der dafür erforderliche Aufwand ist, nicht zuletzt in sprachlicher Hin sicht, beachtlich. Ihm steht leider nach wie vor kein vergleichbares Interesse in den Ländern, die ihre Rechte „exportiert“ haben, gegenüber. 2. Die vorliegende Studie vermittelt Kenntnisse des japanischen Sozialversiche rungsrechts und insbesondere dessen aktueller Reformen. Ihr besonderer Reiz liegt darin, daß dies nicht isoliert, sondern vor dem Hintergrund der deutschen Rechts entwicklung geschieht. Und daß dabei das deutsche Recht aus dem Blickwinkel ei nes ausländischen Rechtswissenschaftlers beobachtet wird. Hier wird dem Leser, der „sein“ Recht kennt, eine ganz neue Perspektive eröffnet: Ihm wird gezeigt, welche Aspekte vor dem Hintergrund eines fremden Rechtssystems und einer fremden Rechtskultur für wichtig gehalten und wie die unterschiedlichen Reformmaßnahmen 5 Vorwort bewertet werden. Damit wird ihm eine Sicht erschlossen, die ihm selbst wiederum sowohl neue Einschätzungen des eigenen Rechts als auch Rückschlüsse für die rechtsvergleichende Arbeit vermittelt. Ermöglicht wird das, weil Herr Matsumoto die Mühe auf sich genommen hat, die Studie auf deutsch zu verfassen. Der dabei verwendete nüchterne Stil wurde beibehalten, auf sprachliche Glättung verzichtet. II. Die Wohlfahrtsstaaten stehen derzeit vor großen Herausforderungen. 1. Der deutsche Sozialstaat befindet sich in einer Umbruchphase. In historischer Perspektive erscheint sie als dritte Stufe der Entwicklung. Erste Stufe und Aus gangspunkt bilden die bahnbrechenden Errungenschaften der Bismarck'sehen Sozi alversicherung in den achtziger Jahren des 19. Jahrhunderts. Die Entwicklungen ab den fünfziger Jahren des letzten Jahrhunderts können als zweite Phase betrachtet werden. Denn bis dahin wurde zwar insbesondere der Kreis der Personen, der durch Sozialversicherungen gegen Lebensrisiken geschützt wird, ausgeweitet. Aber erst mit der großen Rentenreform im Jahre 1957 sicherte die Sozialversicherung eine Wohlstandsteilhabe, und auch die meisten Förderungsleistungen wurden ab diesem Zeitpunkt geschaffen. Dennoch blieb die deutsche Sozialversicherung beschäfti gungsbezogen, die Einbeziehung weniger Selbständiger und Nichterwerbstätiger, die aus sozialpolitischen Gründen als schutzbedürftig angesehen wurden, sind Ausnah men. Den Schritt hin zu einer Einwohnersicherung oder zumindest einer Erstreckung der Sozialversicherung auf alle Erwerbstätigen, den viele andere europäische Länder im 20. Jahrhundert zum Teil schon vor, zum Teil nach dem Zweiten Weltkrieg voll zogen, hat Deutschland nicht unternommen. Jetzt, seit ungefähr 10 Jahren, geht es erneut um strukturelle Änderungen. Sin kendes oder ausbleibendes Wirtschaftswachstum, aber insbesondere auch die gesell schaftlichen und wirtschaftlichen Veränderungen, die mit einer zunehmenden Globa lisierung verbunden sind, lassen die Verteilungsspielräume schrumpfen und die Ver knüpfung der sozialen Sicherheit mit der Beschäftigung als problematisch erschei nen. Damit geraten tradierte Formen der Solidarität auf den Prüfstand - zumal durch die Wiedervereinigung die Rücklagen, die zum Ausgleich aktueller Schwierigkeiten benutzt werden, den Reformdruck also abpolstem könnten, aufgezehrt worden sind. Einerseits wird - zunehmend auch in der Europäischen Union - erkannt, daß soziale Sicherungssysteme eine wichtige Funktion zur Integration und Stabilisierung von politischen Gemeinschaften erfüllen, andererseits aber die Notwendigkeit gesehen, die mit ihnen verbundenen staatlichen Interventionen neu zu rechtfertigen und aus zurichten. 6 Vorwort 2. Kurzfristiger Reformbedarf folgt angesichts des zunehmenden internationalen Wettbewerbs aus der Arbeitsmarktsituation. Die Schwierigkeiten auf dem Arbeits markt berühren unmittelbar die Finanzierungsbasis der beschäftigungsbezogenen Sozialversicherungssysteme. Insofern ist die nun auch in Deutschland mit den sog. Hartz-Gesetzen verfolgte, an ausländische Vorbilder angelehnte Aktivierungsstrate gie ein wichtiger Bestandteil der aktuellen Reformpolitik. Die Streichung der Ar beitslosenhilfe bedeutet für viele Erwerbslose nicht nur eine Abkehr von einer Siche rung des erreichten Einkommensstandards (wenn auch auf abgesenktem Niveau). Sie unterstreicht vielmehr zugleich die an sich immer existierende Erwartung, daß Sozi alleistungen nur in Anspruch genommen werden sollen, wenn der Unterhaltsbedarf durch die eigene Arbeitskraft nicht gedeckt werden kann. Langfristig ergibt sich weiterer Reformbedarf aus der demographischen Entwick lung. Gemeint sind die beiden Prozesse der steigenden Lebenserwartung und der sinkenden Geburtenraten, die zu einer Alterung und Schrumpfung der Gesellschaft in Deutschland führen. Diese Prozesse berühren sowohl die Finanzierung von als auch die Leistungsgewährung durch Sozialversicherungen. Im Mittelpunkt stehen dabei die Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung, während die aktuellen Debat ten um die Reform der Unfallversicherung vor allem eine breitere Verteilung der Lasten betreffen: zwischen den Versichertengruppen angesichts struktureller Verän derungen in der Arbeitswelt einerseits und zwischen den Arbeitgebern und den Ver sicherten im Hinblick auf eine Konzentration auf arbeitsbedingte Gefährdungen an dererseits. Der durch die demographischen Prozesse ausgelöste Reformbedarf bildet den Hintergrund der Studie. III. Weil die demographischen Prozesse in den entwickelten Ländern vergleichbar sind, zwar Unterschiede in der jeweiligen Ausprägung, aber dieselben Tendenzen aufweisen, ist ein Vergleich der in verschiedenen Ländern eingeschlagenen Re formmaßnahmen auf dem Gebiet der sozialen Sicherung von großem Interesse. 1. In Deutschland wurden in den letzten Jahren einige zum Teil tiefgreifende Re formen auf den Weg gebracht, andere Reformen stehen noch aus. In der Alterssiche rung ist der Reformprozeß am weitesten vorangetrieben worden. Hervorzuheben sind neben der Reform der Invaliditätsrenten die Absenkung des Rentenniveaus, die Förderung einer zweiten Sicherungsschicht und die Anhebung des Rentenalters. In der Krankenversicherung setzt der Gesetzgeber auf eine Steigerung der Effizienz durch eine Mischung aus staatlicher Regulierung und Einführung von Wettbewerbs elementen. In Ansätzen ist ein Bemühen um eine Neuordnung des Verhältnisses zwi schen Sozial- und Privatversicherung zu erkennen. Weitergehende Reformen im 7 Vorwort Hinblick auf den Versichertenkreis sowie die Finanzierung werden diskutiert, jedoch besteht nach wie vor in Grundsatzfragen keine Einigkeit. In der Pflegeversicherung schließlich stehen strukturelle Änderungen (sieht man von der zaghaften Umsetzung der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zu den sog. demographischen Bei trägen ab) noch aus. Sie müssen sowohl Verfahren und Quellen der Finanzierung wie auch die Anpassung des Leistungskatalogs und der Leistungshöhe betreffen. 2. Trotz der vergleichbaren Problemlage scheint der Reformdruck in Japan insge samt weniger groß zu sein als in Deutschland. Das legt jedenfalls der Umstand nahe, daß der japanische Gesetzgeber bis heute vergleichsweise zurückhaltender reagiert hat als der deutsche, dem in den letzten Jahren von vielen Seiten mangelnde Reformfahigkeit vorgeworfen worden war. Vor diesem Hintergrund stellen sich verschiedene Fragen: Was sind die bestehen den Unterschiede, was erklärt sie, und welche Rolle werden die möglichen Erklä rungen in Zukunft spielen? Die vorliegende Studie gibt darüber einigen Aufschluß. Sie läßt vor allem an der weit verbreiteten Ansicht, daß vergleichbare Probleme zu vergleichbaren Lösungen trotz aller länder- und kulturspezifischen Unterschiede fuhren werden, es also eine gemeinsame Modernisierungstendenz mit konvergenten Entwicklungen gibt, zweifeln. Zunächst ist es richtig, daß sowohl für die Entstehung der japanischen Kranken ais auch die sehr viel später in Japan eingeführte Pflege Versicherung deutsche Vor bilder eine gewichtige Rolle spielten. Aber die Ausgestaltung der jeweiligen Siche rungszweige unterscheidet sich in den beiden Ländern doch erheblich voneinander. So erfaßt die Pfllegeversicherung in Japan erst Personen ab 40 Jahren, die zudem in zwei Versicherungsgruppen eingeteilt sind. Sie gewährt auch medizinische Leistun gen und stationäre Pflegeleistungen ohne Deckelung. Insgesamt ist sie großzügiger ausgestaltet, wird aber in großem Maße auch durch Haushaltsmittel finanziert. Und zudem spielt für die Praxis heute noch eine wichtige Rolle, daß bei ihrer Einführung anders als in Deutschland keine flächendeckende Infrastruktur geschaffen worden ist. Im Vergleich zu Deutschland weist auch die japanische Krankenversicherung wichtige Unterschiede auf. Sie erfaßt alle in Japan lebenden Personen, also insbe sondere auch Selbständige und die besser verdienenden Arbeitnehmer. Wettbewerb als Steuerungsinstrument ist ihr fremd, sowohl auf Versicherungs- als auch auf Lei stungserbringungsseite. Gesetzt wird stattdessen auf staatliche Regulierung. Schließ lich ist der Leistungskatalog zwar umfassend, sieht aber nach den jüngeren Refor men mittlerweile eine fast durchgängige Selbstbeteiligung von 30 % vor. Aus Sicht eines Landes, in dem eine Praxisgebühr von 10 Euro zu kollektivem Aufschrei und 8 Vorwort an die Verantwortlichen gerichtete Rücktrittsforderungen führt, ist das eine beachtli che Eigenleistung, die den Versicherten abverlangt wird. Als zunehmendes Problem werden die steigenden Leistungsausgaben für die älteren Versicherten empfunden, womit zugleich aufgrund der Besonderheiten des japanischen Systems die Frage verbunden ist, wer diese Kosten künftig zahlen soll. Dabei verdient Hervorhebung, daß ein erheblicher (jetzt bei 50 % liegender) Anteil aus Haushaltsmitteln für die Versorgung der über 75jährigen aufgebracht wird. 3. Die vorstehend herausgegriffenen Punkte betreffen grundlegende Aspekte der Ausgestaltung von Sozialversicherungssystemen. Sie zeigen, und das ist der Schluß, den Herr Matsumoto aus seinen Studien gezogen hat, in welch starkem Maße Japan auf die „Neutralität und Fachkompetenz des Ministeriums“ setzt, und vor allem, welche Rolle die Gleichbehandlung für!die Gewährung der sozialen Sicherheit spielt. Man wird gespannt sein dürfen, wie sich diese Eigenheiten in der anstehenden Reform der japanischen Pflegeversicherung auswirken werden, und ebenso, inwie weit nicht auch die japanische Rentenversicherung, die neben einer einkommensbe zogenen Rente eine Festbetrags-Volksrente enthält, von dem in Europa feststellbaren Trend zu einem stärkeren Beitragsbezug in Zukunft erfaßt werden wird. Wenn man auf dem derzeitigen Stand der Entwicklung ein Fazit ziehen will, so muß es lauten: In vielen Einzelfragen können wir voneinander lernen. Ganz offen sichtlich bestehen aber in beiden Ländern unterschiedliche Leitvorstellungen, die sich im Laufe der Zeit institutionell verfestigt haben. In Zukunft mögen in Deutsch land und Japan ähnliche Reformmaßnahmen ergriffen werden. Grundlegende Unter schiede werden aber zumindest auf längere Zeit bestehen bleiben. Damit zeigt sich, daß eine funktionale Betrachtung, die normative Grundlagen ausblendet, für den Sozialrechtsvergleich unzureichend bleibt. Dies zu belegen, ist ein großes Verdienst der vorliegenden Studie. München, im Dezember 2006 Ulrich Becker 9 Danksagung Für die Betreuung der Studie und seine freundliche Unterstützung bei meinem Aufenthalt in München danke ich Herrn Prof. Dr. Ulrich Becker, LL.M. (EHI), herz lich. Ohne seinen Beistand hätte diese Studie nicht entstehen können. Mein besonde rer Dank gilt Herrn Prof. Dr. Bernd Baron von Maydell, der seit langem meine ver gleichende Forschung zwischen Japan und Deutschland unterstützt. Er ermutigte mich, die Studie durchzuführen. Ich danke Herrn Franz Knieps für seine Hilfe bei der Organisation eines Workshops, den das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung und das Max-Planck-Institut für ausländisches und internationales Sozialrecht gemeinsam veranstaltet haben und auf dem erste Ergebnisse der Studie diskutiert werden konnten. Danken möchte ich auch Herrn Dr. Bernd Schulte für wichtige Hinweise und Informationen, die zu einer Vertiefung der Studie beitragen konnten. Ferner danke ich der Volkswagen Stiftung, dem Max-Planck-Institut und dem ja panischen Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt für die Förderung mei nes Studienaufenthalts. Schließlich habe ich meiner Familie für ihren Rückhalt zu danken. Tokio, im Dezember 2006 Katsuaki Matsumoto 11 Inhaltsverzeichnis Einleitung 19 I. Gesellschaftliche und wirtschaftliche Entwicklung 19 1. Entwicklung der sozialen Sicherheit 19 2. Demografischer Wandel 19 3. Veränderung der Haushaltsstruktur und Zunahme der Frauenerwerbstätigkeit 20 4. Stagnation der Wirtschaft 21 5. Steigerung der Ausgaben und Belastungen 22 6. Knappheit bei den öffentlichen Kassen 23 7. Veränderung der Erwerbstätigkeit 23 8. Einkommenssituation 24 II. Vergleich 24 Teil 1: Die gesetzliche Krankenversicherung 27 I. Hintergrund 27 1. Geltendes System 27 a) Versichertenkreis 28 b) Versicherungsträger 29 c) Leistungen 29 aa) Grundsätze 29 bb) Leistungsarten 30 cc) Umfang der Krankenbehandlung 31 dd) Leistung für alte Versicherte 32 d) Selbstbeteiligung 32 e) Beziehung der Krankenversicherungsträger zu den Leistungserbringern 33 f) Finanzierung 34 2. Herausforderungen 35 II. Reformmaßnahmen 37 1. Erhöhung der Selbstbeteiligung 37 a) Bisherige Entwicklung 37 aa) Senkung der Selbstbeteiligung (bis 1981) 37 bb) Erhöhung der Selbstbeteiligung (ab 1982) 38 (1) Wiedereinführung der Selbstbeteiligung für alte Versicherte 38 (2) Erhöhung der Selbstbeteiligung für die Mitglieder der AKV 38 cc) Erhöhung der Selbstbeteiligung in den letzten Jahren (ab 1997) 39 b) Auswirkung und Aufgaben 40 13 Inhaltsverzeichnis 2. Änderung der Vergütungsmaßstäbe 42 a) Abschaffung des Fehlanreizes 42 b) Begrenzung der Preiserhöhung 44 c) Herabsetzung des Erstattungspreises für Arzneimittel 45 3. Förderung der sachgerechten Rollenverteilung zwischen den Leistungserbringern 46 a) Problem des geltenden Systems 46 b) Maßnahme 48 aa) Rollenverteilung zwischen den Leistungserbringern 48 bb) Rollenverteilung innerhalb der Krankenhäuser 49 4. Änderung des finanziellen Ausgleichssystems 50 a) Notwendigkeit des Ausgleichs 50 b) Ausgleichssystem 51 c) Problem 53 d) Reformvorhaben 54 5. Organisationsreform der Versicherungsträger 5 5 III. Schlussbemerkung 56 Teil 2: Die gesetzliche Pflegeversicherung 59 I. Hintergrund 59 1. Notwendigkeit der Pflege Versicherung 59 2. Geltendes System 62 a) Abgesichertes Risiko 62 b) Versicherter Personenkreis 63 c) Versicherungsträger 63 d) Pflege- und Hilfsbedürftigkeit 63 e) Leistungen 65 aa) Pflegegeld 65 bb) Stationäre Pflege 66 cc) Care Management 66 dd) Rehabilitation 68 ee) Beziehung zur Leistung der Krankenversicherung 68 f) Selbstbeteiligung 69 g) Beziehung zur Sozialhilfe 70 h) Leistungserbringer 71 i) Pflegevergütung 71 k) Finanzierung 72 3. Situation der Pflege Versicherung 74 a) Pflegebedürftige 74 b) Inanspruchnahme der Leistungen 74 c) Leistungserbringer 75 14 Inhaltsverzeichnis aa) Pflegedienste 75 bb) Stationäre Einrichtungen 75 d) Pflegevergütung 75 e) Finanzielle Situation der Pflege Versicherung 76 II. Reformmaßnahmen 76 1. Förderung der Prävention 77 2. Änderung der stationären Leistung 79 3. Verbesserung der pflegerischen Versorgung 80 4. Verbesserung des Care Managements 81 5. Veröffentlichung von Information und Regulierung der Leistungserbringer 82 6. Erweiterung des Versichertenkreises 82 III. Schlussbemerkung 84 Teil 3: Die gesetzliche Rentenversicherung 87 I. Hintergrund 87 1. Geltendes System 87 a) Versichertenkreis 88 b) Versicherungsträger 89 c) Anspruchsvoraussetzungen 89 aa) Altersrente 89 bb) Invaliditätsrente 90 cc) Hinterbliebenenrente 90 d) Rentenhöhe 91 aa) Altersrente 91 (1)VRV 91 (2) ARV 92 bb) Invaliditätsrente 92 (1) VRV 92 (2) ARV 93 cc) Hinterbliebenenrente 93 (1) VRV 93 (2) ARV 93 e) Anpassung 93 f) Finanzierung 93 g) Finanzierungsverfahren 95 2. Herausforderungen 96 II. Reformmaßnahmen 97 1. Senkung des Rentenniveaus 97 a) Beziehung zwischen Rentenleistungen und Beitragsbelastungen 97 15 Inhaltsverzeichnis b) Einführung der Ausgleichsrate 98 c) Mindestgrenze des Rentenniveaus 98 2. Anhebung der Altersgrenze 100 a) Hintergrund 100 b) Anhebung (ab 1994) 100 c) Künftige Aufgabe 102 3. Erhöhung der Staatszuschüsse 102 4. Änderung der Rentenanpassung 104 5. Anrechnung des Arbeitsentgelts auf Renten 105 a) Arbeitnehmer ab 65 Jahren 105 b)Arbeitnehmer zwischen 60 und 65 Jahren 105 6. Verwendung des Kapitalvermögens 106 III. Schlussbemerkung 106 IV. Exkurs: Renten für Frauen 107 1. Hintergrund 108 2. Reformmaßnahmen 109 a) Renten für Hausfrauen 109 aa) Einführung der Basissicherung 109 bb) Probleme 111 b) Berücksichtigung der Kindererziehung 112 aa) Bisherige Entwicklung 112 bb) Begründung 113 c) Versicherungspflicht der Teilzeitbeschäftigten 114 aa) Problem 114 bb) Reformvorschlag 115 d) Reform der Hinterbliebenenrente 115 aa) Bisherige Entwicklung 115 ( 1 ) Rentenreform 1985 115 (2) Rentenreform 1994 116 (3) Rentenreform 2004 116 bb) Unterschied 116 e) Rentensplitting bei der Ehescheidung 117 aa) Einführung des Rentensplittings 117 bb) Unterschied 118 3. Schlussbemerkung 119 Teil 4: Private Kranken- und Pflegeversicherung 121 I. Krankenversicherung 121 1. Rolle der privaten Krankenversicherung 121 2. Situation der privaten Krankenversicherung 122 3. Aussicht 123 16 Inhaltsverzeichnis II. Pflegeversicherung 125 1. Rolle der privaten Pflegeversicherung 125 2. Situation der privaten Pflegeversicherung 126 3. Aussicht 128 III. Schlussbemerkung 128 Teil 5: Betriebliche und private Altersversorgung 131 I. Leistungsbezogene Altersvorsorge 131 1. Betriebliche Altersvorsorge 131 a) Bisheriges System 131 aa) Arbeitnehmerrentenfonds 132 bb) Zertifizierte Altersvorsorge 133 b) Situation 134 c) Reform 135 2. Volksrentenfonds 136 II. Beitragsbezogene Altersvorsorge 138 1. Betrieblicher Typ 138 2. Individueller Typ 140 III. Andere private Rente 141 IV. Schlussbemerkung 142 Zusammenfassung der Ergebnisse 145 I. Gleichbehandlung 145 1. Versichertenkreis 146 2. Entscheidungssystem 146 3. Leistungskatalog 146 II. Sozialer Ausgleich 147 III. Subsidiarität solidarischer Hilfe 147 IV. Ergänzende Rolle der privaten Versicherung 148 Anhang: Abbildungen und Tabellen 149 Literaturverzeichnis 169 17 Einleitung I. Gesellschaftliche und wirtschaftliche Entwicklung 1. Entwicklung der sozialen Sicherheit Das System der sozialen Sicherheit in Japan ist vor allem nach dem Ende des 2. Weltkriegs unter der neuen Verfassung, die das Recht der Bevölkerung auf gesund heitliche und kulturelle Mindestlebensstandards und die Pflicht des Staates, die so ziale Sicherheit zu fördern, vorsieht, und mit der wirtschaftlichen Entwicklung aus gebaut worden. Heutzutage hat Japan ein umfangreiches System der sozialen Sicher heit, das die Bevölkerung vor den großen Risiken im Leben schützen kann. Es ist unentbehrlich dafür, der Bevölkerung ein sicheres Leben zu gewährleisten. In diesem sozialen Sicherheitssystem spielen die vier Säulen der Sozialversiche rung - Kranken-, Renten-, Arbeitslosen- und Unfallversicherung - seit langem eine zentrale Rolle. Im Jahr 2000 ist, als „fünfte Säule“, die Pflegeversicherung in Kraft getreten. Seit Jahren ist eine strukturelle Reform des sozialen Sicherheitssystems auch in Japan eines der wichtigsten politischen Themen. Der Reformdruck resultiert aus ver schiedenen Faktoren, die die gesellschaftliche und wirtschaftliche Entwicklung mit sich gebracht hat. 2. Demografischer Wandel In dieser Entwicklung ist der Wandel der Bevölkerungsstruktur, der durch eine sinkende Geburtenrate und eine steigende Lebenserwartung ausgelöst wird, von größter Bedeutung. Japaner haben weltweit die höchste Lebenserwartung. Sie betrug im Jahr 2004 78,64 Jahre für Männer und 85,59 Jahre für Frauen1. Die zusammenge fasste Geburtenziffer je Frau ist seit 30 Jahren unter 2,0 und betrug im Jahr 2004 1,29.2 Demzufolge wird voraussichtlich rd. ein Drittel der japanischen Bevölkerung im Jahr 2040 über 65 Jahre alt sein3. Vor allem der Anteil der Personen ab 75 Jahren 1 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Sterbetafel 2004. 2 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Bevölkerungsbewegungsstatistik. 3 Vgl. National Institute of Population and Social Security Research, Population Projections for Japan: 2001-2100. 19 Einleitung wird deutlich steigen.4 Bemerkenswert ist, dass die Überalterung der japanischen Bevölkerung sehr schnell verläuft. In Japan stieg innerhalb von 24 Jahren der Anteil der Personen ab 65 Jahren von 7 % auf 14 %.5 Das bedeutet, dass es nicht ausrei chend Zeit dafür gibt, das System der sozialen Sicherheit an diesen demografischen Wandel anzupassen. Diese Veränderung der Altersstruktur der Bevölkerung wirkt sich stark auf die Ausgaben für die soziale Sicherheit aus. In der Kranken- und Pflegeversicherung zählen alte Menschen überproportional häufig zu Leistungsempfangem. Die durch schnittlichen medizinischen Ausgaben für eine Person ab 70 Jahren sind viermal so hoch wie die für eine Person unter 70 Jahren.6 Der Anteil der Pflegebedürftigen steigt sehr deutlich mit dem Alter. Während der Anteil von pflegebedürftigen Perso nen zwischen 65 und 75 Jahren ca. 5 % beträgt, beläuft sich der von Personen ab 75 Jahren auf ca. 30 %? In der Rentenversicherung stellt sich dieser demografische Wandel als eine Zunahme der Rentenempfänger im Verhältnis zu den Beitragszahlem und eine Verlängerung der Rentenbezugsdauer dar. Das Verhältnis der Personen zwischen 20 und 65 Jahren zu den Personen ab 65 Jahren wird voraussichtlich von 3,6 im Jahr 2000 auf 1,9 im Jahr 2025 abnehmen. Die Lebenserwartung für die Per sonen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben, wird im gleichen Zeitraum für Män ner von 17,5 Jahren auf 18,9 Jahre und für Frauen von 22,4 Jahren auf 24,8 Jahre steigen.8 3. Veränderung der Haushaltsstruktur und Zunahme der Frauenerwerbstätigkeit Mit der Überalterung der Bevölkerung hat die Zahl von Haushalten mit alten Menschen zugenommen. Im Jahr 2003 waren 38 % aller Haushalte in Japan Haus halte mit alten Menschen ab 65 Jahren. 48 % dieser Haushalte bestanden lediglich 4 Es wird prognostiziert, dass der Anteil der Personen ab 75 Jahren von 7,1 % im Jahr 2000 auf 21,5 % im Jahr 2050 steigen wird. 5 Im Vergleich dazu dauert dieser Anstieg in Deutschland 40 Jahre, in Schweden 85 Jahre und in Frankreich 115 Jahre. Vgl. United Nations, World Population Prospects 2000. 6 Nach Angaben des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt betrugen die durch schnittlichen medizinischen Ausgaben für eine Person ab 70 Jahren und die für eine Person un ter 70 Jahren im Finanzjahr 2002 jährlich 732.500 Yen (ca. 5.230 Euro) bzw. 172.800 Yen (ca. 1.230 Euro). (1 Euro = 140 Yen). 7 Dieser Anteil wurde nach Angaben des Jahresberichts über die Lage der Pflegeversicherung (2004), die das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt veröffentlichte, ausgerech net. 8 Vgl. National Institute of Population and Social Security Research (Fn. 3). 20 Einleitung aus einer Person oder einem Ehepaar. Andererseits hat der Anteil von Haushalten, die drei Generationen umfassen, an allen Haushalten von 19,2 % im Jahr 1966 auf 10,4 % im Jahr 2003 abgenommen.9 Die Ursache dafür liegt in der Verlängerung der Lebensdauer und in der Zunahme der Personen, die im Alter unabhängig von ihren Kindern leben wollen. Zudem hat sich die Erwerbstätigkeit von Frauen, vor allem als Beschäftigte, er weitert. Die Heirat, die Entbindung und die Kindererziehung beeinflussen nach wie vor die Erwerbstätigkeit von Frauen. Während die Quote von weiblichen Erwerbstä tigen10 zwischen 25 und 30 Jahren im Jahr 2005 ca. 75 % betrug, lag die von weibli chen Erwerbstätigen zwischen 30 und 35 Jahren bei 63 %. Die Zahl von Frauen, die auch nach Heirat und Entbindung ihre Erwerbstätigkeit fortsetzten, ist jedoch lang sam gestiegen.11 Durch diese Entwicklung ist es schwerer geworden, dass pflegebedürftige ältere Menschen und Kinder von ihren Familienangehörigen betreut und erzogen werden. Diese Entwicklung vergrößert deshalb den Bedarf nach Sozialleistungen. Dadurch ist es auch notwendig geworden, das soziale Sicherungssystem unter der Vorausset zung zu reformieren, dass Frauen nach der Heirat und der Entbindung weiter er werbstätig sind. 4. Stagnation der Wirtschaft Auf der anderen Seite verharrt wegen der Stagnation der Wirtschaft und der Zu nahme der Zahl der Arbeitslosen nach dem Ende der sog. „Bubble Economy“ An fang der 90er Jahre das Wirtschaftswachstum auf einem niedrigeren Niveau. Wäh rend die durchschnittliche Wirtschaftswachstumsrate in den 70 er und 80er Jahren 5,0 % bzw. 3,8 % betrug, betrug sie in den 90er Jahren 1,6 %.12 Die Arbeitslosen quote ist von 3,2 % im Jahr 1995 auf 4,4 % im Jahr 2005 gestiegen.13 9 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Grunduntersuchung über das Leben der Bevölkerung. 10 Arbeitslose eingeschlossen. 11 Vgl. Ministerium für Innere Angelegenheiten und Kommunikation, Jahresbericht einer Unter suchung über Arbeitskräfte. 12 Vgl. Kabinettamt, Volkswirtschaftliche Gesamtrechnung. 13 Vgl. Ministerium für Innere Angelegenheiten und Kommunikation (Fn. 11). 21 Einleitung 5. Steigerung der Ausgaben und Belastungen Vor diesem Hintergrund ist das Verhältnis der gesamten Sozialausgaben zum Na tionaleinkommen von 13,6 % im Finanzjahr14 1990 auf 22,9 % im Finanzjahr 2003 gestiegen.15 Dieses Verhältnis ist gegenwärtig noch niedriger als vergleichsweise in Deutschland.16 Im geltenden System wird das Verhältnis jedoch weiter steigen und voraussichtlich im Finanzjahr 2025 29 % erreichen. Mit diesem Wachstum der Lei stungsausgaben wird das Verhältnis der Summe der Sozial Versicherungsbeiträge zum Nationaleinkommen sich auch von 14 % im Finanzjahr 2004 auf 18 % im Fi nanzjahr 2025 erhöhen.17 Dieser Ausgabenzuwachs droht zu einer unzumutbaren Belastung der Bevölkerung zu führen, vor allem für die erwerbstätige Generation. Japanische Unternehmer, die mit Unternehmern in den Nachbarländern im harten internationalen Wettbewerb stehen, fordern zur Entlastung der Sozialversicherungs beiträge auf.18 In dieser Situation machen sich die meisten Bürger Sorgen um die Zukunft des Systems der sozialen Sicherheit. Nach dem Ergebnis einer Umfrage hatten ca. 90 % der Befragten solche Sorgen und wiesen auf folgende Punkte als Hauptgrund dafür hin19: Es ist nicht sicher, ob man entsprechende Leistungen in Zukunft erhalten kann, obwohl man Sozial Versicherungsbeiträge entrichtet. Die Belastung durch Steuern und Sozialversicherungs- beiträge wird immer schwerer. Das Leistungsni veau in der gesetzlichen Rentenversicherung wird deutlich abgesenkt und die Selbstbeteiligung in der gesetzlichen Krankenversicherung wird weiter erhöht. 14 In Japan beginnt das Finanzjahr am 1. April. 15 Diese Sozialausgaben wurden nach dem Maßstab der ILO ermittelt. Vgl. National Institute of Population and Social Security Research, The Cost of Social Security in Japan, Tokio 2005. 16 Nach dem Maßstab der OECD betrug dieser Anteil im Jahr 2001 in Japan 23,7 % und in Deutschland 38,8 %. Vgl. OECD, Social Expenditure Database 2004. 17 Nach der Prognose der Ausgaben und Finanzierung der Sozialleistungen, die das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt im Mai 2004 veröffentlichte. 18 Vgl. Japan Business Federation (Nippon Keidanren), Zur einheitlichen Reform des sozialen Sicherheitssystems und des Finanz- und Steuersystems vom 21.9.2004 (in japanischer Spra che). 19 Vgl. Premierministeramt, Umfrage über das System der sozialen Sicherheit (Januar 1999). 22 Einleitung 6. Knappheit bei den öffentlichen Kassen Auch in Japan tragen der Staat, die Präfekturen sowie die Städte und Gemein den20 einen erheblichen Anteil der Kosten für die soziale Sicherheit. Der betrug im Finanzjahr 2003 ca. 27 %.21 Nicht nur an die Rentenversicherung sondern auch an die Kranken- und Pflegeversicherung leisten sie öffentliche Zuschüsse. Über 40 % der allgemeinen Ausgaben22 des Staatshaushalts sind für die soziale Sicherheit. Der Ausgabenanstieg in der sozialen Sicherheit führt deshalb dazu, die Ausgaben des Staats, der Präfekturen sowie der Städte und Gemeinden zu erhöhen. Deren Kassen sind jedoch seit Jahren sehr knapp. Im Jahr 2005 betrug das Ver hältnis der gesamten Defizite und der Bestand der langfristigen Schulden der öffent lichen Kassen zum Bruttoinlandsprodukt 6,1 % bzw. 170 %.23 Sie können ohne Steuererhöhung die ständig steigenden Ausgaben für die soziale Sicherheit nicht finanzieren. 7. Veränderung der Erwerbstätigkeit Darüber hinaus kann die Änderung der Wirtschaftstruktur und die Zunahme der verschiedenen ArbeitsVerhältnisse Einfluss auf die Sozialversicherung haben. Mit der wirtschaftlichen Entwicklung ist die Zahl der Erwerbstätigen im Dienstlei stungsbereich angestiegen. Zudem sind der Anteil von Selbständigen und mitarbei tenden Familienangehörigen gesenkt und der Anteil von Beschäftigten gestiegen.24 Diese Änderung hat unterschiedliche finanzielle Auswirkungen auf Versicherungs systeme, die entweder für Arbeitnehmer oder für Selbständige und Landwirte zu ständig sind. Der Anteil der alten Versicherten in der Volkskrankenversicherung, zu der Selbständige und Landwirte gehören, ist viel höher als der in der Arbeitnehmer krankenversicherung. Dies kann zu einer höheren Beitragsbelastung der Versicher ten in der Volkskrankenversicherung führen. Um die Gerechtigkeit der finanziellen 20 Japan gliedert sich in 47 Präfekturen. Eine Präfektur gliedert sich in mehreren Städten und Gemeinden. Die Gesamtzahl der Städte und Gemeinden betrug im März 2005 ca. 2500. 21 Vgl. National Institute of Population and Social Security Research (Fn. 15). 22 Sie umfasst die Ausgaben für die Rückzahlung der langfristigen Schulden nicht. 23 Vgl. Ministerium der Finanzen, Zur Finanzlage, Internationaler Vergleich. (http://www. mof.go.jp). 24 Von 1970 bis 2005 ist der erstere Anteil von 35 % auf 15 % gesenkt und der letztere von 65 % auf 85 % gestiegen. Vgl. Ministerium für Innere Angelegenheiten und Kommunikation (Fn. 11). 23 Einleitung Belastung zu gewährleisten, sind Maßnahmen notwendig, die diese Unterschiede ausgleichen können. Zudem haben die vom Modell des Normalarbeitsverhältnisses abweichenden Be schäftigungsformen (z.B. Teilzeitbeschäftigung, Leiharbeit) zugenommen. Eine An passung der Sozialversicherung an diese Veränderung auf dem Arbeitsmarkt, z.B. eine Erweiterung der Versicherungspflicht, ist notwendig, um solche Beschäftigte in den Schutz der Sozialversicherung einzubeziehen und den Ausfall von Zahlern der Sozialversicherungsbeiträge zu verhindern. 8. Einkommenssituation Das Wirtschaftswachstum hat eine deutliche Erhöhung des Einkommens der Be völkerung mit sich gebracht. In dieser Entwicklung ist nicht nur das Einkommen von Erwerbstätigen, sondern auch das von alten Menschen gestiegen. Heutzutage kann man keinen großen Unterschied zwischen dem Einkommen der Angehörigen von solchen Haushalten, deren Vorstand über 65 Jahre ist, und dem von allen anderen Haushalten registrieren.25 Zudem haben die ersteren Haushalte mehr Spareinlagen als die letzteren.26 Trotzdem setzt das bestehende System voraus, dass Haushalte von älteren Menschen in der Regel einen geringeren finanziellen Spielraum als Haushalte von jüngeren Menschen haben. II. Vergleich Um dieser wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Entwicklung entgegenwirken, ist eine umfassende Reform des geltenden Systems mit dem Ziel, dass eine starke Beitrags- und Steuererhöhung vermieden werden und das soziale Sicherheitssystem auch künftig seine Aufgaben erfüllen kann, dringend notwendig. Eine Reihe von Reformvorhaben ist schon in allen Bereichen der sozialen Sicher heit vorgeschlagen worden. Sie sind jedoch wegen des Widerstandes nur teilweise in 25 Das durchschnittliche Einkommen je Angehörigem von ersteren Haushalten und das von allen Haushalten betrugen im Jahr 2004 jährlich 1.867.000 Yen (ca. 13.340 Euro) bzw. 2.034.000 Yen (ca. 14.530 Euro). Vgl. Ministerium ftir Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 9). 26 Die durchschnittlichen Spareinlagen von ersteren Haushalten und die von allen Haushalten be trugen im Jahr 2004 14,3 Mio. Yen (ca. 102.000 Euro) bzw. 11,7 Mio. Yen (ca. 84.000 Euro). Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 9). 24 Einleitung Kraft getreten oder haben keinen ausreichenden Erfolg erzielt. In dieser Situation vermindern sich die Alternativen zur Problemlösung. Wie gezeigt, kann man in Japan eine sehr ähnliche wirtschaftliche und gesell schaftliche Entwicklung registrieren, die einen wichtigen Einfluss auf die soziale Sicherheit haben kann, wie in Deutschland. Zudem weist das System der sozialen Sicherheit in Japan viele Gemeinsamkeiten mit dem deutschen System auf Gleich zeitig gibt es natürlich wichtige Unterschiede, die differenzierter Problemlösung be dürfen. Deshalb kann eine vergleichende Studie, welche die Gemeinsamkeiten und Un terschiede zwischen der deutschen und japanischen sozialen Sicherung herausarbei tet und deren Bedeutung beleuchtet, dazu beitragen, die möglichen Ansätze für die praktische Lösung der Probleme in den beiden Ländern wesentlich zu erweitern. Um dieses Ziel zu erreichen, werden in folgenden Teilen die wesentlichen Gestal tungselemente und die Reformansätze des japanischen sozialen Sicherheitssystems, insbesondere der Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung, auf die der demografi sche Wandel einen starken Einfluss hat, im Vergleich zu Deutschland betrachtet. 25 Teil 1: Die gesetzliche Krankenversicherung Die gesetzliche Krankenversicherung steht vor schwierigen Problemen, die vor allem durch die Überalterung der Bevölkerung verursacht werden. Die zunehmende Zahl älterer Menschen droht zusammen mit dem medizinischen Fortschritt und der Veränderung der Morbiditätsstruktur zu einem überproportionalen Ausgabenanstieg in der Krankenversicherung zu fuhren. Um diese Probleme zu überwinden und die Krankenversicherung weiterzuentwickeln, ist es notwendig, durch eine Strukturre form die finanzielle Stabilität der Krankenversicherung sicherzustellen, die gerechte Verteilung der steigenden Kosten zu verwirklichen und die Effizienz und Qualität der medizinischen Versorgung zu verbessern. In diesem Teil wird zuerst auf das geltende System und die Herausforderungen für die gesetzliche Krankenversicherung eingegangen. Dann werden die Reform maßnahmen, die mit oben genannten Zielen durchgeführt worden sind, im Vergleich mit denen in Deutschland betrachtet. /. Hintergrund 1. Geltendes System 1927 ist in Japan das Gesetz über die Krankenversicherung der Arbeiter27 in Kraft getreten. Das deutsche Krankenversicherungsgesetz war dafür das wichtigste Vorbild. Seitdem entwickelt sich die Krankenversicherung im Einklang mit dem gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Wandel. Der versicherte Personenkreis in der Krankenversicherung der Arbeiter ist erweitert und die Volkskrankenversicherung (1938)28 und die Krankenversicherung der Angestellten (1940) sind eingeführt wor den. Die Krankenversicherung entwickelte sich nicht immer stabil. Vor allem brach te der 2.Weltkrieg große Schwierigkeiten. Durch die grundlegende Reform der Krankenversicherung im Jahr 1961 wurde für alle Einwohner Japans die Versiche rungspflicht eingeführt und die Grundlage für die heutige Krankenversicherung ge legt. 27 Gesetz Nr. 70 im Jahr 1922. 28 Ihre Versicherten waren damals meistens Bauern und Fischer. 27 Gesetzliche Krankenversicherung Heute können alle Einwohner durch die gesetzliche Krankenversicherung im Krankheitsfall die notwendige medizinische Versorgung erhalten, wobei sie eine zumutbare Selbstbeteiligung tragen müssen. Diese Krankenversicherung trug dazu bei, dass in Japan ein sehr hohes Niveau der medizinischen Versorgung erreicht wurde. Im Weltgesundheitsbericht 2000 der Weltgesundheitsorganisation (WHO) bekam das japanische Gesundheitssystem die höchste Bewertung. Mit der Verbesse rung der Lebensumstände und der Ernährung führten diese Bedingungen dazu, dass Japaner weltweit die höchste Lebenserwartung haben. Im folgenden werden die wichtigen Punkte des geltenden Systems dargestellt. a) Versichertenkreis Die japanische gesetzliche Krankenversicherung besteht grundsätzlich aus einer Arbeitnehmerkrankenversicherung (AKV) und einer Volkskrankenversicherung (VKV).29 In der AKV sind Arbeitnehmer und ihre Familienangehörigen versiche rungspflichtig. Anders als in Deutschland sind in Japan nicht nur der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder, sondern auch die anderen Familienangehörigen (z.B. die Eltern), die von Arbeitnehmern unterhalten werden, mitversichert, wenn diese Familienangehörigen nicht über ein Einkommen verfügen, das eine bestimmte Ober grenze30 überschreitet. Personen, die nicht in der AKV versichert sind (z.B. Selb ständige, Landwirte, Nichterwerbstätige), sind in der VKV versicherungspflichtig. Die VKV umfasst keine Familienversicherung. Zum Beispiel sind Familienangehö rige einer Selbständigen als Nichterwerbstätige in der VKV versicherungspflichtig. Es gibt keine Versicherungsfreiheit für Personen, deren Einkommen eine be stimmte Grenze übersteigt. Das bedeutet, dass alle Einwohner Japans in der gesetzli chen Krankenversicherung (GKV) pflichtversichert sind. Die einzige Ausnahme sind Sozialhilfeempfänger. Sie sind versicherungsfrei und bekommen bei Krankheit Hilfe nach dem Sozialhilfegesetz31 anstatt Leistungen der GKV. Nur Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht der AKV ausgeschieden sind und unmittel bar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwei Monate versichert waren, können noch zwei Jahre lang in der AKV freiwillig versichert sein. Der Beitritt ist 29 Es gibt besondere Versicherungssysteme für bestimmte Arbeitnehmer (z.B. Beamte, Lehrer von privaten Schulen, Seeleute) und ihre Familienangehörigen. Aber für sie gilt fast das gleiche Leistungs- und Beitragsrecht wie für Versicherte und für ihre Familienangehörigen in der AKV. 30 Sie beträgt jährlich 1,3 Mio. Yen (ca. 9.290 Euro) bei Familienangehörigen bis 60 Jahre und 1,8 Mio. Yen (ca. 12.860 Euro) bei Familienangehörigen ab 60 Jahren. (1 Euro = 140 Yen). 31 Gesetz Nr. 144 im Jahr 1950. 28 Gesetzliche Krankenversicherung dem Versicherungsträger innerhalb von zwanzig Tagen anzuzeigen; wenn sie den Beitritt nicht kund tun, sind sie in der VKV versicherungspflichtig. b) Versicherungsträger Träger der AKV sind die Arbeitnehmerkrankenkassen (AKK) und die Regierung (Abbildung 1.1). Versicherungspflichtige Personen, die in einem Betrieb beschäftigt sind, für den es eine AKK gibt, sind Mitglieder dieser AKK. Für sonstige Versiche rungspflichtige der AKV ist die Regierung zuständig. Träger der VKV sind die Volkskrankenkassen sowie Städte und Gemeinden. Versicherungspflichtige Perso nen, die eine Tätigkeit (z.B. als niedergelassener Arzt) ausüben, für die eine Volks krankenkasse (VKK) besteht, sind Mitglieder dieser VKK. Für sonstige Versiche rungspflichtige der VKV ist die Stadt oder die Gemeinde des Wohnorts zuständig.32 Die Zuständigkeit aller Versicherungsträger ist gesetzlich geregelt. Versicherte ha ben grundsätzlich kein Recht, ihre Versicherungsträger selbst zu wählen. Eine Aus nahme besteht nur für die oben genannten freiwilligen Versicherten. Das bedeutet, dass die Versicherungsträger in Japan anders als in Deutschland nicht miteinander im Wettbewerb stehen. Die AKK und die VKK sind selbstverwaltete rechtsfähige Körperschaften des öf fentlichen Rechts. Bei jeder AKK und VKK werden als Selbstverwaltungsorgane eine Vertreterversammlung und ein Vorstand gebildet. Die Aufgabe der Regierung als Versicherungsträger wird vom Sozialversicherungsamt des Ministeriums für Ar beit, Gesundheit und Wohlfahrt wahrgenommen. Jede Stadt und jede Gemeinde hat ein Referat, das für die VKV zuständig ist. Dieses Referat ist ein Teil der Verwal tungsorganisation. Jeder Versicherungsträger ist finanziell eigenständig. Staat, Städ te und Gemeinden haben jeweils einen Sonderhaushalt für die GKV. c) Leistungen aa) Grundsätze Versicherte haben einen Rechtsanspruch auf die Leistungen, die gesetzlich vorge sehen sind.33 Die Versicherungsträger sind verpflichtet, ihren Versicherten diese Leistungen zu gewähren, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Ne 32 Der Anteil der Mitglieder der VKK an den gesamten Versicherten der VKV betrug Ende März 2004 ca. 8 %. 33 Z.B. § 52 Arbeitnehmerkrankenversicherungsgesetz (AKVG, Gesetz Nr. 70 im Jahr 1922). 29 Gesetzliche Krankenversicherung ben Pflichtleistungen können die Versicherungsträger34 nach ihrer Satzung Zusatz leistungen gewähren. Einige AKK erstatten zum Beispiel einen Teil der gesetzlichen Selbstbeteiligung als Zusatzleistung. Die meisten Leistungen sind Pflichtleistun gen.35 Die Leistungen zur Krankenbehandlung werden grundsätzlich als Dienst- und Sachleistungen gewährt. Versicherte können diese Leistungen durch vom Gesund heitsminister zugelassene Ärzte, Krankenhäuser und Apotheken erhalten, die sie selbst ausgewählt haben. Nur in Notfällen werden die Behandlungskosten von ihrem Versicherungsträger hinterher erstattet. bb) Leistungsarten Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung sowie auf Kranken-, Mut terschafts- und Entbindungsgeld36. Ihnen können von ihrem Versicherungsträger die Kosten für Fahrten erstattet werden.37 Ferner besteht Anspruch auf Sterbegeld. An ders als in Deutschland haben Versicherte in Japan keinen Anspruch auf Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten.38 Die wichtigste Leistungsart in der GKV ist die Krankenbehandlung.39 Die Kran kenbehandlung umfasst - ärztliche Behandlung, - zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz, - Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, - häusliche Krankenpflege, - Krankenhausbehandlung, 34 Die Regierung ausgenommen. 35 Die Ausgaben der AKK für die Zusatzleistungen entsprachen im Finanzjahr 2003 nur 2,8 % der Gesamtleistungsausgaben. Vgl. Zentralverband der Krankenversicherungsträger (KEM- POREN), Krankenversicherung, Pflegeversicherung und Krankenversicherungsträger in Japan 2005, Tokio 2005, S. 68. 36 Das Kranken- und Mutterschaftsgeld ist in der VKV den Zusatzleistungen zuzuordnen. 37 Dabei müssen sie folgende Voraussetzungen erfüllen: die Fahrten sind notwendig, um die Krankenbehandlung der GKV zu gewährleisten; wegen ihrer Krankheit können sie selbst nur schwer fahren; die Fahrten sind unvermeidlich. 38 Das Arbeitnehmer- und Volkskrankenversicherungsgesetz sieht vor, dass die Versicherungs träger sich bemühen müssen, Beratung und Schulung in Gesundheitsangelegenheiten, Gesund heitsuntersuchungen und andere notwendige Maßnahmen zu treffen, um die Gesundheit ihrer Versicherten zu erhalten und zu fördern. Nach dieser Vorschrift ergreifen Versicherungsträger unterschiedliche Maßnahmen. Aber der Inhalt dieser Maßnahmen variiert zwischen den Trä gem erheblich. 39 In der AKK entfallen rd. 90 % der Gesamtleistungskosten auf die Krankenbehandlung. Vgl. National Institute of Population and Social Security Research, Annual Report on Social Secu rity Statistics, Tokio 2003, S. 265. 30 Gesetzliche Krankenversicherung - Leistungen der medizinischen Rehabilitation. cc) Umfang der Krankenbehandlung Der konkrete Inhalt und Umfang der Leistungen, die als Krankenbehandlung der GKV gewährt werden können, werden von Regelungen über die Krankenbehand lung und die Maßstäbe der Vergütung40 festgelegt. Früher war der Leistungskatalog der von der GKV angebotenen Krankenbehandlung eingeschränkt.41 Ein Versicher ter kann heute in der Regel alle medizinischen Leistungen aus der GKV erhalten, die sein Arzt nach dem allgemein anerkannten Standard der medizinischen Erkenntnisse für notwendig hält.42 Die Krankenbehandlung der GKV muss notwendig sein, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwer den zu lindem. Deshalb werden z.B. bloße Erholungsmaßnahmen, die Versorgung bei normalen Entbindungen und Schönheitsoperationen von der Krankenbehandlung ausgeschlossen. Versicherte haben keinen Anspruch auf Brillen, Kontaktlinsen und Hörgeräte. Die körperliche Situation, die diese notwendig macht, wird normalerwei se nicht als Krankheit angesehen. Bestimmte Leistungen werden von der Krankenbehandlung der GKV nicht um fasst, obwohl sie auch darauf abzielen, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Diese sind zum einen Leistungen, die für den Patienten lediglich angenehmer sind als normale Leistungen (z.B. Aufenthalt in einem Komfortkrankenzimmer), zum anderen neueste diagnostische oder therapeutische Leistungen, die nur einige hoch spezialisierte Krankenhäuser wie Universitätskliniken anbieten können. Grundsätzlich dürfen zu gelassene Ärzte und Krankenhäuser keine Behandlung durchfuhren, die solche vom Leistungskatalog der GKV ausgeschlossene Leistungen enthält (Verbot der sog. Mischbehandlung). Wenn eine Behandlung auch nur teilweise solche Leistungen 40 Maßstäbe der Vergütung sind der konkrete Inhalt der abrechnungsfähigen einzelnen Leistun gen und deren Preis. Damit setzen diese Vorgaben nicht nur den Preis der einzelnen Leistun gen, sondern auch den Umfang der Leistungen fest, die von der GKV gewährt werden können. 41 Ärzte durften beispielsweise kein teures Antibiotikum verordnen. Die Reihenfolge der thera peutischen Maßnahmen wurde von Regelungen festgelegt, die der Gesundheitsminister erließ. Diese Beschränkung wurde Anfang der 60er Jahre abgeschafft. Vgl. Yoshihara K./Wada M, Geschichte des Krankenversicherungssystems in Japan (in japanischer Sprache), Tokio 1999, S.250 ff. 42 Vgl. Saguchi T./Tsuchida T., Grundriss der sozialen Sicherheit (in japanischer Sprache), Tokio 2003, S. 130. 31 Gesetzliche Krankenversicherung enthält, wird sie als private Behandlung betrachtet.43 Die vom Gesundheitsminister bestimmtem Leistungen bilden eine Ausnahme von diesem Verbot. dd) Leistung für alte Versicherte Alte Versicherte ab 75 Jahren44 bekommen nicht von ihrem Versicherungsträger, sondern von der Stadt oder der Gemeinde des Wohnortes medizinische Leistungen nach dem Gesetz über die Gesundheit der älteren Menschen45, deren Inhalt und Um fang den Leistungen der GKV entsprechen.46 d) Selbstbeteiligung Versicherte unter 70 Jahren und Versicherte ab 70 Jahren müssen als Selbstbetei ligung 30 % bzw. 10 %47 der Kosten für die medizinischen Leistungen tragen. Die Selbstbeteiligung kann sehr hoch werden, weil sie von den Kosten abhängt. Wenn die Selbstbeteiligung eine Obergrenze48 überschreitet, erstatten die Versicherungs träger diese Mehrkosten, um eine unzumutbare Belastung der Versicherten zu ver meiden. Zudem müssen Versicherte bei der vollstationären Krankenhausbehandlung 780 Yen (ca. 6 Euro) pro Tag für die Kosten der Verpflegung bezahlen. 43 Wenn ein Versicherter eine stationäre Behandlung in einem Krankenhaus erhält, die eine nicht von der GKV anerkannte Operation umfasst, muss er nicht nur die Kosten für diese Operation, sondern auch die Kosten für alle anderen Leistungen in diesem Behandlungsfall (z.B. Aufent halt in einem Krankenzimmer, Untersuchung vor der Operation) selbst tragen. 44 Diese Altersgrenze wird ab 2002 von 70 Jahren stufenweise angehoben. Diese Anhebung wird im Oktober 2006 vollendet. 45 Gesetz Nr. 80 im Jahr 1982. 46 Der Vergütungsmaßstab für diese Leistungen wird je nach den physischen und psychischen Besonderheiten alter Menschen modifiziert. 47 Abweichend davon müssen Versicherte unter 3 Jahren und Versicherte ab 70 Jahren, deren Einkommen eine bestimmte Grenze überschreitet, 20 % der Kosten tragen. 48 Die Obergrenze, die für die Versicherten unter 70 Jahren gilt, beträgt zur Zeit monatlich 72.300 Yen (ca. 520 Euro). Wenn die Kosten monatlich 241.000 Yen (ca. 1.720 Euro) übersteigen, wird 1 % dieser Mehrkosten zu dieser Obergrenze addiert. Wenn die Selbstbeteiligung eines Versicherten schon 3 mal innerhalb eines Jahres die Obergrenze überschritten hat, gilt für ihn die niedrigere Obergrenze (40.200 Yen [ca. 290 Euro]). Für die Versicherten mit niedrigerem Einkommen und die Versicherten mit höherem Einkommen gilt eine niedrigere und höhere Obergrenze. Die Obergrenze für die Versicherten ab 70 Jahren ist niedriger als die für die Ver sicherten unter 70 Jahren. 32 Gesetzliche Krankenversicherung e) Beziehung der Krankenversicherungsträger zu den Leistungserbringern In den Beziehungen der Krankenversicherungsträger zu den Leistungserbringern treten große Unterschiede zwischen Japan und Deutschland zu Tage. In Japan gibt es zwischen den Versicherungsträgem und Leistungserbringern keinen direkten Ver sorgungsvertrag. Die medizinische Leistung der GKV wird grundsätzlich durch nie dergelassene Ärzte, Krankenhäuser49 und Apotheken erbracht, die vom Minister für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt zugelassen worden sind. Durch die Zulassung schließt der Minister - an Stelle der Versicherungsträger - mit dem Leistungserbrin ger einen öffentlichrechtlichen Vertrag zu Gunsten der Versicherten ab.50 Die zugelassenen Ärzte und Krankenhäuser sind nach dem Gesetz und den vom Gesundheitsminister bestimmten Regelungen zur medizinischen Versorgung der Versicherten verpflichtet. Gleichzeitig haben sie Anspruch darauf, von den Kran kenversicherungsträgern eine Vergütung für die Krankenbehandlung ihrer Versicherten zu bekommen.51 Die zur Sicherung der angemessenen medizinischen Versorgung in der GKV er forderlichen Regelungen und die Maßstäbe der Vergütung der Leistungserbringer werden vom Gesundheitsminister festgelegt. Der Minister ist gesetzlich verpflichtet, die Meinung des zentralen Ausschusses für die medizinische Versorgung in der So zialversicherung einzuholen, bevor er diese Entscheidung trifft.52 Der Ausschuss besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden, drei weiteren unparteiischen Mit gliedern, acht Vertretern von Versicherungsträgern, Versicherten und Arbeitgebern sowie acht Vertretern der Ärzte, Zahnärzte und Apotheker.53 In den Maßstäben der Vergütung werden der Inhalt der abrechnungsfahigen Lei stungen und ihr Preis festgestellt. Die Vergütung der Leistungserbringer wird grund 49 Nach dem Gesetz über die medizinische Versorgung (GMV, Gesetz Nr. 205 im Jahr 1947) wird zwischen den medizinischen Einrichtungen mit 20 und mehr Betten und solchen mit we niger als 20 Betten unterschieden; zu letzteren gehören auch Einrichtungen ohne Betten, in de nen ein oder mehrere niedergelassene Ärzte ambulant tätig sind. Krankenhaus im Sinne dieses Aufsatzes ist die medizinische Einrichtung mit Betten. Im Jahr 2003 gab es 9.122 Einrichtun gen mit 20 und mehr Betten. Über 70 % davon waren private Einrichtungen, deren Träger eine nicht gewerbliche Körperschaft oder eine natürliche Person war. Nach dem GMV dürfen ge werbliche Unternehmen keine medizinischen Einrichtungen haben und betreiben. Im Jahr 2003 gab es 96.050 Einrichtungen mit unter 20 Betten (ausgenommen Einrichtungen für Zahnbe handlungen). Über 3/4 dieser Einrichtungen sind solche ohne Betten. 50 Vgl. Nishimura K., Sozialrecht (in japanischer Sprache), Tokio 2003, S. 201 ff. 51 Vgl. Die Entscheidung des Landgerichts Osaka vom 23.3.1981. (Hanreijiho Nr. 988, S. 11.). 52 § 82 Abs.l AKVG. 53 § 3 Abs. 1 Gesetz über Ausschusses für die medizinische Versorgung in der Sozialversiche rung (Gesetz Nr. 47 im Jahr 1950). 33 Gesetzliche Krankenversicherung sätzlich je nach den einzelnen Leistungen berechnet. Ein Arzt oder ein Krankenhaus kann deshalb die Vergütung nach den von ihm erbrachten Leistungen bekommen. Die Versicherungsträger müssen die Rechnungen der Leistungserbringer nach den oben erwähnten Regelungen und den Maßstäben der Vergütung prüfen und ihnen die festgelegte Vergütung zahlen.54 f) Finanzierung Die Leistungskosten der GKV werden durch Beiträge und Staatszuschüsse finan ziert. In der GKV werden die Beiträge nach der finanziellen Leistungsfähigkeit des Versicherten bemessen. Die Beitragsbemessungsgrundlagen von AKV und VKV sind sehr unterschiedlich. In der AKV wird das Arbeitsentgelt bis zur Beitragsbe messungsgrenze55 der Beitragsbemessung zugrunde gelegt, in der VKV hingegen nicht nur das Arbeitseinkommen, sondern auch das Vermögen und die Zahl der Fa milienangehörigen. Jeder Versicherungsträger kann die jeweilige Beitragshöhe selbst festlegen56. Die Beiträge werden in der AKV von den Versicherten und den Arbeit gebern je zur Hälfte57 und in der VKV von den Versicherten alleine getragen58. Die 54 Die zwei gesetzlichen Fachinstitutionen fuhren die Rechnungsprüfung und die Bezahlung der Vergütung im Auftrag der Versicherungsträger durch. Sie gründen Kommissionen, die für die se Prüfung zuständig sind. Diese Kommissionen werden paritätisch aus Vertretern der Versi cherungsträger und der Leistungserbringer zusammengesetzt. Die Kommissionen prüfen u.a. unter medizinischen Gesichtspunkten, ob die Art und Menge der erbrachten Leistungen zur Behandlung der Krankheit geeignet sind. Wenn die Kommission feststellt, dass eine Leistung, die ein Leistungserbringer erbracht hat, für die Behandlung unnötig ist, wird diese Leistung nicht vergütet und der betreffende Leistungserbringer muss die Kosten selbst tragen. Wenn ein Versicherungsträger oder ein Leistungserbringer gegen das Ergebnis der Prüfung Beschwerde einlegt, gibt es einen Anspruch auf eine Überprüfung des Kommissionsbeschlusses. Dafür prü fen mehrere Versicherungsträger die Ergebnisse der Kommissionen. Sie können dadurch ggf. die Zahlung an die Leistungserbringer einsparen. 55 Die Beitragsbemessungsgrenze betrug im April 2006 monatlich 980.000 Yen (ca. 7.000 Euro). 56 Die Ober- und Untergrenze des Beitragssatzes in der AKV ist gesetzlich vorgeschrieben. Der Beitragsatz muss bei der AKK zwischen 3,0 und 9,5 % und bei der Regierung zwischen 6,6 und 9,1 % liegen. Der Versicherungsträger kann einen Beitragssatz in dieser Schwankbreite festsetzen. Der Beitragsatz betrug im Februar 2004 bei der AKK durchschnittlich 7,56 % und bei der Regierung 8,2 %. 57 Abweichend davon können AKK nach der Satzung den Arbeitgeberanteil der Beiträge erhö hen. Der durchschnittliche Arbeitgeberanteil betrug Ende Februar 2004 55,5 %. 58 Rentner, die als Nichterwerbstätige in der VKV versichert sind, tragen die Beiträge alleine. Anders als in Deutschland trägt in Japan der Rentenversicherungsträger keine Krankenversi cherungsbeiträge für Rentner. 34 Gesetzliche Krankenversicherung Staatszuschüsse zielen darauf ab, die Folgen der unterschiedlichen Einkommenshö hen der Mitglieder zwischen den Versicherungsträgem auszugleichen59. Wie oben erwähnt, gewähren Städte und Gemeinden anstatt der Krankenversiche rungsträger den alten Versicherten medizinische Leistungen. Deshalb tragen die Krankenversicherungsträger die Kosten dafür. In der Berechnung der von den ein zelnen Versicherungsträgern zu tragenden Kosten wird der Anteil der alten Versi cherten bei dem Träger berücksichtigt, um die finanziellen Auswirkungen des unter schiedlichen Anteils der alten Versicherten zwischen den Versicherungsträgern ein zuebnen. Versicherungsträger, bei denen der Anteil der alten Versicherten unter durchschnittlich ist, müssen mehr als die tatsächlich notwendigen Kosten für ihre alten Versicherten tragen. 2. Herausforderungen Seit den letzen Jahren steht die Krankenversicherung vor großen Schwierigkeiten, die vor allem die Überalterung der Bevölkerung mit sich bringt. Die Altersstruktur der Bevölkerung wirkt sich stark auf die Ausgabenentwicklung der GKV aus, da die durchschnittlichen medizinischen Ausgaben für eine Person ab dem Alter von 70 Jahren viermal so hoch wie die für eine Person bis zum Alter von 70 Jahren sind.60 Die Ursache für diese höheren medizinischen Ausgaben für alte Menschen liegt dar in, dass sie überproportional häufig zu den Leistungsempfangern zählen und die durchschnittliche Behandlungsdauer für sie länger ist. Mehr als ein Drittel der ge samten Gesundheitsausgaben entfallen auf alte Personen ab 70 Jahren. Zudem kön nen der medizinisch-technische Fortschritt und die Veränderung der Morbiditäts struktur, z.B. die Zunahme der chronischen Krankheiten, zu einem starken Ausga benanstieg führen. Auf der anderen Seite hält sich wegen der Stagnation der Wirtschaft und der Zu nahme der Arbeitslosen nach dem Ende der sogenannten „Bubble Economy“ Anfang der 90er Jahre die Zuwachsrate des Einkommens der Bevölkerung auf einem niedri gen Niveau. Der Anteil der Gesamtgesundheitsausgaben am Nationaleinkommen ist in Japan noch niedriger als in Deutschland. Aufgrund dieser Entwicklung erhöhte er 59 Im Finanzjahr 2002 erstattete der Staat z.B. der AKV der Regierung und der VKV der Städte und Gemeinden ca. 0,91 Billionen Yen (ca. 6,5 Mrd. Euro) bzw. ca. 3,32 Billionen Yen (ca. 23,7 Mrd. Euro). Diese Beträge entsprechen ca. 13 % bzw. 46 % der Ausgaben der jeweiligen Versicherungen. 60 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Weißbuch 2005 (in japanischer Spra che), Tokio 2005, S. 165. 35 Gesetzliche Krankenversicherung sich jedoch von 6,6 % im Finanzjahr 1993 auf 8,6 % im Finanzjahr 2003 (Abbildung 1.2). Nach einer Prognose des Gesundheitsministeriums, die im Mai 2004 veröffent licht wurde, wird dieser Anteil voraussichtlich auf 13,2 % im Jahr 2025 ansteigend1 Als Folge dieser Entwicklung haben viele Krankenversicherungsträger Finanzie rungsprobleme (Tabelle 1.1).62 Die Regierung als Krankenversicherungsträger hatte vom Finanzjahr 1993 bis 2002 jährlich ein Defizit zu verzeichnen. Über 80 % der Arbeitnehmerkrankenkassen (AKK) hatten im Finanzjahr 2002 ein Defizit. Der durchschnittliche Beitragsatz der AKK stieg von 8,39 % im Februar 1997 auf 8,56 % im Februar 2003.63 Auch die Städte und Gemeinden als Krankenversicherungsträger stehen vor finanziellen Schwierigkeiten. Der Ausgabenzuwachs könnte durch eine weitere Steigerung der Beiträge zu ei ner übermäßigen Belastung der Bevölkerung fuhren, vor allem der erwerbstätigen Generation. Um eine zu starke Erhöhung der Beiträge zu vermeiden, muss der Aus gabenzuwachs unterhalb der Wirtschaftswachstumsrate gehalten werden. Die Krankenversicherung wird in Japan allerdings nicht nur über Beiträge, son dern auch aus Steuermitteln finanziert. Der Staat leistet Zuschüsse an Krankenversi cherungsträger, um einen erheblichen Teil der Leistungskosten zu tragen. Die Staats finanzen sind seit einigen Jahren jedoch sehr knapp. Es ist deshalb notwendig, den starken Ausgabenanstieg in der GKV zu bremsen, um auch die deutliche Zunahme der Staatszuschüsse zu vermeiden. Trotz der Umsetzung der Kostendämpfungsmaßnahmen werden die medizini schen Kosten mit der Zunahme älterer Menschen künftig noch steigen. Es ist daher notwendig, eine gerechte Verteilung der Kosten zu verwirklichen, um so die Versi cherten von der Belastung zu überzeugen. Andererseits ist es sicher eine der wichtigsten Aufgaben, die Effizienz und Quali tät der medizinischen Versorgung, die durch GKV gewährt wird, zu verbessern. Um diese Aufgaben zu bewältigen, müssen die Versorgungsstruktur verbessert und der Anreiz zur Fehlversorgung abgeschafft werden. 61 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 60), S. 302 ff. 62 Die Defizite bei den Versicherungsträgern der AKV wurden im Finanzjahr 2003 durch die Maßnahmen der Gesundheitsreform 2002 reduziert. Das bedeutet jedoch nicht, dass diese Maßnahmen die Auswirkung haben, ihre finanziellen Schwierigkeiten zu beseitigen. Vgl. Mi nisterium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 60), S. 304. 63 Bis zum Finanzjahr 2002 wurden nur die Monatsgehälter der Beitragsbemessung zugrunde ge legt. Ab Finanzjahr 2003 sind auch die Gratifikationen in die Beitragsbemessungsgrundlage einbezogen. 36 Gesetzliche Krankenversicherung II. Reformmaßnahmen Um die oben erwähnten Probleme zu lösen, ist eine Reihe von Reformmaßnah men vor allem seit 1997 ergriffen worden. Dazu zählen z.B. die Erhöhung der Selbstbeteiligung, die Änderung der Vergütungsmaßstäbe, die Förderung der sach gerechten Rollenverteilung zwischen den Leistungserbringern und die Änderung des finanziellen Ausgleichssystems. 1. Erhöhung der Selbstbeteiligung Die meisten Reformgesetze, die in der Zeit von 1997 bis 2002 verabschiedet wor den sind,64 sehen die Erhöhung der Selbstbeteiligung vor, um den Ausgabenanstieg zu dämpfen. Früher war es in Japan ein politisches Ziel, die Selbstbeteiligung zu reduzieren, um die Versicherten finanziell zu entlasten. Seit Anfang der 80er Jahre wird die Selbstbeteiligung hingegen stufenweise erhöht, um die finanziellen Schwie rigkeiten der GKV zu überwinden. Diese Entwicklung beeinflusste die Reformgeset ze in den letzten Jahren. a) Bisherige Entwicklung aa) Senkung der Selbstbeteiligung (bis 1981) Mitte der 60er Jahren mussten alte Menschen als Versicherte der VKV oder als Familienversicherte der AKV eine Selbstbeteiligung tragen, die 30 bis 50 % der me dizinischen Kosten entsprach. Das Renteneinkommen hielt damals jedoch ein nied riges Niveau. Vor diesem Hintergrund stieg die Zahl der Präfekturen sowie der Städ te und Gemeinden, die die Selbstbeteiligung der alten Menschen aus Steuermitteln erstatteten, um sie finanziell zu entlasten.65 Darüber hinaus wurde das Gesetz über die Wohlfahrt der älteren Menschen im Jahr 1972 geändert.66 Damit wurde ein Sy stem eingeführt, in dem die Selbstbeteiligung in der GKV, die alle alten Menschen in Japan tragen mussten, aus Steuermitteln übernommen wurde. So kam es dazu, dass alte Menschen ohne Selbstbeteiligung die medizinischen Leistungen der GKV erhalten konnten. 64 Gesetz Nr. 94 im Jahr 1997, Gesetz Nr. 140 im Jahr 2000 und Gesetz Nr. 102 im Jahr 2002. 65 Vgl. Yoshihara K./Wada M. (Fn. 41), S. 228 ff. 66 Gesetz Nr. 96 im Jahr 1972. 37 Gesetzliche Krankenversicherung Diese Befreiung von der Selbstbeteiligung förderte den Arztbesuch von alten Menschen sehr stark. Der Leistungsanspruch wurde allerdings manchmal auch miss braucht: Wartezimmer bei Ärzten und Krankenhäusern sahen gelegentlich wie Stu ben für alte Menschen aus. Diese Befreiung von der Selbstbeteiligung führte zu einer drastischen Steigerung der Leistungsausgaben für alte Menschen.67 Dies brachte für die Versicherungsträger, die wegen der wirtschaftlichen Stagnation nach der Ölkrise vor einem finanziellen Problem standen, vor allem die Versicherungsträger der VKV, die viele alte Menschen versicherten, große Schwierigkeiten mit sich. Durch diese Erfahrung zeigte sich deutlich, dass eine angemessene Selbstbeteiligung not wendig ist, um das Kostenbewusstsein der Versicherten zu stärken und den Miss brauch des Leistungsanspruchs zu verhindern. bb) Erhöhung der Selbstbeteiligung (ab 1982) (1) Wiedereinführung der Selbstbeteiligung für alte Versicherte Aus diesem Grund wurde das Gesetz über die Gesundheit der älteren Menschen (GGÄ) im Jahr 1982 verabschiedet, mit dem eine Selbstbeteiligung für alte Versi cherte ab 70 Jahren wieder eingeführt wurde. Demnach mussten sie bei der vollsta tionären Krankenhausbehandlung 300 Yen pro Tag (längstens 2 Monate) und bei den anderen medizinischen Leistungen 400 Yen pro Monat bezahlen. Sie trugen je doch damit eine viel geringere Selbstbeteiligung als jüngere Versicherte. Der durch schnittliche Anteil der medizinischen Kosten, die von den Krankenversicherungsträ gem getragen werden, bei alten Versicherten lag im Finanzjahr 1983 über 98 %.68 (2) Erhöhung der Selbstbeteiligung für die Mitglieder der AKV Seit Mitte der 70er Jahre hielt sich das Wirtschaftswachstum auf einem niedrigen Niveau und das Defizit der Staatskasse erhöhte sich. Die schnell steigenden Gesund heitsausgaben konnten deshalb nicht mehr durch die Erhöhung des Beitragssatzes oder des staatlichen Zuschusses aufgefangen werden. Vor diesem Hintergrund wurde das nächste Ziel der Gesundheitspolitik, den Ausgabenzuwachs der GKV unter dem Wirtschaftswachstum zu halten. Eine der wichtigsten Maßnahmen dazu war, durch die Erhöhung der Selbstbeteiligung das Kostenbewusstsein der Versicherten zu stär ken, um eine angemessene Leistungsinanspruchnahme zu fördern. 67 Die medizinischen Ausgaben für alte Menschen betrugen im Jahr 1974 um 55 % mehr als die im vorigen Jahr. 68 Weil die Pauschalbeträge der Selbstbeteiligung seitdem stufenweise erhöht worden sind, sank diese Quote im Finanzjahr 1999 auf ca. 93 %. 38 Gesetzliche Krankenversicherung Die Erhöhung der Selbstbeteiligung für die Mitglieder der AKV war auch dafür notwendig, den Unterschied in der Höhe der Selbstbeteiligung zwischen den Versi cherten stufenweise zu reduzieren und dadurch eine gerechte Kostentragung zu ver wirklichen. Damals hatten Mitglieder der AKV lediglich einen kleinen Pauschalbe trag zu leisten, während Familienversicherte der AKV und Versicherte der VKV 20 bis 30 %69 der medizinischen Kosten selbst tragen mussten. Der Grund für diese unterschiedliche Behandlung ließ sich nur aus der bisherigen Entwicklung erklären. Mit der Gesundheitsreform 1984 ist die Selbstbeteiligung in Form eines Pau schalbetrags für die Mitglieder der AKV durch eine Selbstbeteiligung in Höhe von 10 % der medizinischen Kosten ersetzt worden. Zudem galt für sie die gleiche Ober grenze der Selbstbeteiligung (monatlich 51.000 Yen) wie für die anderen Versicher ten, um eine unzumutbare Belastung zu vermeiden.70 Im Lauf dieser Reformgesetzgebung veröffentlichte die Regierung einen Plan für die künftige Gesundheitsreform71. Danach soll das Verhältnis der Selbstbeteiligung zu den medizinischen Kosten künftig auf 20 % vereinheitlicht werden. Die Erhö hung der Selbstbeteiligung für Mitglieder der AKV war der erste Schritt zu dieser V ereinheitlichung. cc) Erhöhung der Selbstbeteiligung in den letzten Jahren (ab 1997) Nach dem Ende der sogenannten „Bubble Economy“ Anfang der 90er Jahre blieb die Zuwachsrate des Einkommens der Bevölkerung wegen der Stagnation des Wirt schaftswachstums und der Zunahme der Arbeitslosigkeit auf niedrigem Niveau. Die se Entwicklung stellte durch den niedrigen Zuwachs der Beitragseinnahme die GKV vor ein großes Finanzierungsproblem. Mit der Reform 1997 wurde der Prozentsatz der von Mitgliedern der AKV getra genen Selbstbeteiligung von 10 % auf 20 % angehoben mit dem Ziel, dieses Problem zu lösen und die finanzielle Stabilität zu sichern. Zudem wurde statt der Selbstbetei ligung in Form eines Pauschalbetrags eine prozentuale Selbstbeteiligung für alte Versicherte im Jahr 2001 eingeführt, die 10 % der Kosten entspricht. Dabei galt eine 69 Die 20 %ige Selbstbeteiligung galt nur für den Fall der vollstationären Krankenhausbehand lung, die Familienversicherte der AKV erhalten. Für die anderen Fällen galt die 30 %ige Selbstbeteiligung. 70 Gleichzeitig gab es eine niedrigere Obergrenze (monatlich 30.000 Yen = ca. 210 Euro) für Versicherte, deren Einkommen sehr niedrig war. Darüber hinaus bestand die niedrigste Ober grenze von 10.000 Yen (ca. 70 Euro) pro Monat für Versicherte, die an einer bestimmten chro nischen Krankheit leiden. Zu ihnen gehören Bluter und Patienten, die als chronisch Nieren kranke auf Dialysen angewiesen sind. 71 Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt, Richtung der künftigen Gesundheitspolitik, 1984. 39 Gesetzliche Krankenversicherung niedrige Obergrenze. Diese Änderung spiegelte die Zunahme der finanziellen Fähig keit von alten Menschen durch die Steigerung der Renteneinkommen wider. Sie war auch erforderlich, um Belastungsgerechtigkeit zwischen den Generationen zu schaf fen und das Kostenbewusstsein der alten Menschen zu stärken. Obwohl diese Maßnahmen getroffen worden sind, konnte die Verschlechterung der Finanzlage der GKV nicht vermieden werden, und viele Versicherungsträger gerieten in den finanziellen Notstand. Der Prozentsatz der Selbstbeteiligung für Mit glieder der AKV wurde deshalb mit der Gesundheitsreform 2002 auf 30 % erhöht.72 Zudem wurde der Prozentsatz der Selbstbeteiligung, die Familien versicherte der AKV ab dem Alter von 3 Jahren im Fall der vollstationären Krankenhausbehandlung tragen, von 20 % auf 30 % erhöht. Daraus ergab sich die Vereinheitlichung der Selbstbeteiligung für jüngere Versicherte auf 30 %. Darüber hinaus ist die Ober grenze der Selbstbeteiligung für alte Versicherte erhöht und die 20 %ige Selbstbetei ligung für alte Versicherte, deren Einkommen einen bestimmten Betrag überschrei tet, eingeführt worden.73 b) Auswirkung und Aufgaben Ebenso wie in Deutschland wurde die Erhöhung der Selbstbeteiligung in Japan nicht ohne Schwierigkeiten durchgeführt. Aber die folgenden Umstände minderten diese Schwierigkeiten: Bis 2002 war die Höhe der Selbstbeteiligung zwischen den Versicherten unterschiedlich. Die Versicherten der VKV und die Familienversicher ten der AKV trugen eine höhere Selbstbeteiligung. Die höhere Selbstbeteiligung verhinderte trotzdem nicht, dass sie rechtzeitig den Arzt aufsuchten. Zudem machte man die Erfahrung, dass die Abschaffung der Selbstbeteiligung für alte Versicherte zum Missbrauch des Leistungsanspruchs führte. Das machte deutlich, dass eine an gemessene Selbstbeteiligung notwendig ist, um das Kostenbewusstsein der Versi cherten zu stärken und den Missbrauch des Leistungsanspruchs zu verhindern. Die Erhöhung der Selbstbeteiligung hatte drei Ziele. Das erste war, durch die Stärkung des Kostenbewusstseins der Versicherten den Missbrauch des Leistungsan spruchs zu vermeiden. Tatsächlich besuchten kurz nach der Erhöhung der Selbstbe teiligung weniger Versicherte den Arzt und die durchschnittlichen Ausgaben für ei nen Versicherten sanken. Diese Auswirkung wurde aber nicht zur Regel. Bei der 72 Der Prozentsatz der Selbstbeteiligung, der für Kinder bis 3 Jahre gilt, blieb bei 20 %. 73 Der Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes 2006 sieht vor, dass der Prozentsatz der Selbstbeteiligung für Versicherte ab 70, deren Einkommen einen bestimmten Betrag über schreitet, und Versicherte zwischen 70 und 75 Jahren auf 30 % bzw. 20 % erhöht würde. 40 Gesetzliche Krankenversicherung Erhöhung der Selbstbeteiligung im Jahr 1997 wurden die durchschnittlichen Ausga ben für einen Versicherten um ca. 6 % niedriger als im gleichen Zeitraum des vori gen Jahres. Sie stieg jedoch nach einem Jahr wieder an.74 Dies zeigte deutlich, dass die Erhöhung der Selbstbeteiligung nur eine kurzfristige Auswirkung auf das Ver halten von Patienten und Ärzten hat. Das zweite Ziel war, die Versicherungsträger finanziell zu entlasten. Die Erhö hung der Selbstbeteiligung sorgte sofort nach dem Inkrafttreten durch die Änderung der Lastenverteilung zwischen den Versicherten und den Versicherungsträgern für eine große finanzielle Entlastung der Versicherungsträger. Durch die Erhöhung des Prozentsatzes der Selbstbeteiligung von 20 % auf 30 % werden die Ausgaben der Versicherungsträger der AKV voraussichtlich von 2003 bis 2007 durchschnittlich um 680 Mrd. Yen (ca. 4,8 Mrd. Euro) pro Jahr gesenkt.75 Dieser Betrag entspricht 9 % der Gesamtleistungsausgaben der AKV im Jahr 2001. Das dritte Ziel war, den unterschiedlichen Anteil der Selbstbeteiligung zwischen den Versicherten auszugleichen. Mit der Reform 2002 ist der Anteil der Selbstbetei ligung, die Versicherte unter 70 Jahren tragen müssen, schon auf 30 % vereinheit licht worden. In dieser Hinsicht bleibt nur noch ein kleiner Spielraum, die Selbstbe teiligung weiter zu erhöhen. In diesem Verlauf ist nicht nur der Prozentsatz der Selbstbeteiligung erhöht wor den, sondern auch die Selbstbeteiligung nach einem bestimmten Pauschalbetrag durch diejenige ersetzt worden, die einem Prozentsatz der Kosten entspricht. Die Selbstbeteiligung nach einem Prozentsatz der Kosten kann dazu besser beitragen, das Kostenbewusstsein der Versicherten zu stärken. Andererseits kann sie zu einer unzumutbaren Belastung der Versicherten fuhren, wenn die Kosten sehr groß wer den. Um eine solche Belastung zu vermeiden, ist in der GKV eine bestimmte Ober grenze der Selbstbeteiligung vorgesehen, wobei zu erwähnen ist, dass für die Versi cherten mit geringerem Einkommen eine niedrigere Obergrenze gilt. Auch diese Begrenzung der Selbstbeteiligung trug mit den oben erwähnten Faktoren dazu bei, den Widerstand gegen die Erhöhung der Selbstbeteiligung zu mildern. In den meisten Reformgesetzen, die in der Zeit von 1997 bis 2002 verabschiedet worden sind, war die Erhöhung der Selbstbeteiligung, die sofort nach dem Inkrafttre ten die Versicherungsträger finanziell entlasten kann, die wichtigste Maßnahme. Ei ne grundlegende Reform, die langfristig die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbrin gung zu steigern vermag, ist hingegen verschoben worden. Das Parlament forderte 74 Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt, Entwicklung der medizinischen Ausgaben 1998. 75 Nach Angaben des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt. 41 Gesetzliche Krankenversicherung deshalb immer bei der Verabschiedung dieser Reformgesetze die Regierung dazu auf, notwendige Maßnahmen für eine grundlegende Reform zu treffen. Die Erfah rungen in Japan zeigen, dass es sehr wichtig ist, eine grundlegende Reform in lang fristiger Hinsicht zu prüfen und durchzuführen, auch wenn die Erhöhung der Selbst beteiligung mit einer sofortigen finanziellen Auswirkung durchgeführt wird. Nicht nur durch die Erhöhung der Selbstbeteiligung, sondern auch durch die Schmälerung des Leistungskatalogs der GKV können ihre Ausgaben reduziert wer den. Es gibt in Deutschland eine lebhafte Diskussion darüber. Es wäre in der nahen Zukunft in Japan aus folgenden zwei Gründen nicht akzeptabel, eine bestimmte me dizinische Leistung vom geltenden umfassenden Leistungskatalog inklusive Zahner satz herauszunehmen. Ein Grund dafür ist, dass in Japan großer Wert auf die Gleichbehandlung der Ver sicherten gelegt wird. Nach dieser Auffassung muss jeder Bürger unabhängig von seiner Einkommenshöhe gleichermaßen medizinische Leistungen bekommen kön nen. Würden diese Änderungen aber vorgenommen, so könnten Personen mit niedri gerem Einkommen nicht alle notwendigen Leistungen erhalten. Ein anderer Grund ist, dass Inhalt und Preis der medizinischen Leistung einer öf fentlichen Kontrolle untergezogen werden müssen. Wenn eine medizinische Lei stung aus dem Leistungskatalog herausgenommen würde, müssten Patienten die Notwendigkeit der Leistung und ihren angemessenen Preis selbst beurteilen. Aber diese Beurteilung ist schwer für Patienten, weil sie in der Regel keine ausreichenden Fachkenntnisse haben. 2. Änderung der Vergütungsmaßstäbe a) Abschaffung des Fehlanreizes Die Höhe der Vergütung der Leistungserbringer wird anhand von Maßstäben be rechnet, die vom Minister für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt bestimmt und geän dert werden. Er ist gesetzlich verpflichtet, die Meinung des zentralen Ausschusses für die medizinische Versorgung in der Sozialversicherung vorher einzuholen. An diesem Ausschuss beteiligen sich neben Sachverständigen die Vertreter der Lei stungserbringer und der Versicherungsträger. Wenn beide Seiten konträre Meinun gen haben, bemüht sich das Gesundheitsministerium um eine Kompromisslösung. Obwohl keine direkten Verhandlungen zwischen den Leistungserbringern und den Versicherungsträgern geführt werden, ermöglicht dieses Verfahren, die unterschied lichen Interessen beider Seiten auszugleichen. 42 Gesetzliche Krankenversicherung In den sogenannten „Maßstäben44 76 wird der Inhalt für alle abrechnungsfahigen Leistungen und deren Preis festgestellt. Für bestimmte Behandlungen gelten aller dings pauschalierte Vergütungen. Diese Maßstäbe gelten einheitlich für alle zugelas senen Ärzte und Krankenhäuser in Japan. Das bedeutet, dass für ein und dieselbe Leistung grundsätzlich ein und dieselbe Vergütung berechnet wird, unabhängig von dem Standort und der Größe der medizinischen Einrichtung sowie der Qualität des Arztes, der die Leistung erbracht hat.77 Es gibt keine Vereinbarung einer Gesamtvergütung wie in Deutschland. Der Preis der Leistungen hängt nicht von der Gesamtleistungsmenge ab. Die Höhe der Vergü tung, die ein niedergelassener Arzt oder ein Krankenhaus bekommen kann, wird deshalb hauptsächlich nach der Art und Menge der von ihnen erbrachten Leistungen berechnet. Dieses System ermöglicht den Leistungserbringern, eine notwendige me dizinische Versorgung nach dem Bedürfnis einzelner Patienten ohne finanzielle Be schränkung anzubieten. Andererseits kann es den Leistungserbringern einen starken Anreiz geben, möglichst viele Leistungen zu erbringen. Um diesen Anreiz abzuschwächen, sind mit der Änderung der Vergütungsmaß stäbe in den letzten Jahren die Leistungen, für die die Pauschalvergütungen und die abnehmenden Vergütungen nach der Leistungsmenge gelten, erweitert worden. Ein Beispiel für die Pauschalvergütung ist eine Vergütung, die ein Krankenhaus erhalten kann, wenn es für die Behandlung eines Patienten ab 70 Jahren, der sich schon über 3 Monate dort aufhält, bestimmte Leistungen (z.B. Untersuchung, Versorgung mit Arzneimitteln und Spritzen) erbringt. Die Höhe dieser Vergütung entspricht einem bestimmten Pauschalbetrag pro Tag und hängt nicht von der Menge der einzelnen Leistungen ab, die tatsächlich erbracht werden. Zudem gilt seit April 2003 als neuer Versuch eine Pauschalvergütung pro Tag für die stationäre Behandlung (ausgenom men sind z.B. Operation, Strahlentherapie, Endoskopie) akut Kranker in einem hoch spezialisierten Krankenhaus wie einer Universitätsklinik. Die Höhe dieser Pauschal vergütung wird nach der DPC (Diagnosis Procedure Combination) des Patienten bestimmt und nach der Verweildauer gestaffelt78. Ein Beispiel für die abnehmende 76 Es gibt Maßstäbe für die medizinische Behandlung (ausgenommen Zahnbehandlung), die Zahnbehandlung und die Versorgung mit Arzneimitteln. Der Maßstab für die medizinische Be handlung enthält ca. 2500 verschiedene Leistungen. 77 Das zeigt, dass diese Maßstäbe die tatsächlichen Kosten der Leistungserbringung nicht unmittelbar widerspiegeln, weil die tatsächlichen Kosten für eine Leistung je nach Einrichtung und Arzt variieren. Vgl. Ikegami N./Campbell J.C., Medizinische Versorgung in Japan (in japanischer Sprache), Tokio 1996, S. 149. 78 Zum Beispiel beträgt die Vergütung für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung, in der ei ne Exstirpation eines ganzen Magens mit Krebs vorgenommen wird, bis zum 14. Tag 2.939 Punkte pro Tag, vom 15. bis 28. Tag 2.172 Punkte pro Tag und ab dem 29. Tag 1.846 Punkte. 43 Gesetzliche Krankenversicherung Vergütung nach der Leistungsmenge ist eine Vergütung, die ein Arzt bekommen kann, wenn er über 7 Arten Arzneimittel gleichzeitig für einen Patienten verordnet. Die Vergütung dafür wird um 30 % reduziert. Es wird manchmal darauf hingewiesen, dass die Dienstleistungen von Ärzten in den Vergütungsmaßstäben nicht ausreichend bewertet und die Kosten, die durch die Vergütung dafür nicht gedeckt werden, durch die Vergütung für die Untersuchung und die Versorgung mit Arzneimitteln ausgeglichen werden. Diese Situation kann zur Überversorgung mit Untersuchungen und Arzneimitteln führen. Um dieses Pro blem zu lösen, wurden Vergütungen für die Untersuchungen und der Erstattungs preis für Arzneimittel abgesenkt. Zudem wurden die bestehenden Dienstleistungen erneut bewertet und neue Dienstleistungen (z.B. neuartige Operationen) in die Maß stäbe der Vergütung aufgenommen. Es ist jedoch notwendig, weitere Maßnahmen zur angemessenen Bewertung der Dienstleistungen von Ärzten zu ergreifen.79 b) Begrenzung der Preiserhöhung Der Gesundheitsminister ändert in der Regel alle zwei Jahre diese Vergütungs maßstäbe, um sie der medizinischen und wirtschaftlichen Entwicklung anzupassen. Dabei wird beabsichtigt, den Zuwachs der Gesamtleistungsausgaben aufgrund der Änderung der Maßstäbe auf einen bestimmten Prozentsatz zu begrenzen. Bei der Festlegung dieses Prozentsatzes werden nicht nur die Einnahmen und Ausgaben der Leistungserbringer80 sowie die Lohn- und Preisentwicklung, sondern auch die Aus wirkungen der Änderung der Maßstäbe auf die Ausgaben der Versicherungsträger und des Staates, der zu den Ausgaben der Versicherungsträger Zuschüsse leistet, berücksichtigt.81 Dadurch werden die Vergütungsmaßstäbe so geändert, dass eine starke Erhöhung des Beitrags und der staatlichen Zuschüsse vermieden werden kann. Bemerkenswert ist, dass die Knappheit der Staatskasse in diesem Entscheidungsver fahren ein wichtiger Faktor war, der eine Erhöhung der Vergütung dämpfte. In Deutschland ist es gesetzlich geregelt, dass die Veränderungsrate der Vergü tung die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen nicht überschreiten darf, um die Beitragssatzstabilität zu sichern.82 Obwohl es in Japan keine solche 79 Vgl. Grundzüge der künftigen Gesundheitsreform (Kabinettsbeschluss vom 28.3.2003), S. 5 ff. 80 Das Gesundheitsministerium untersucht alle zwei Jahre die Einnahmen und Ausgaben der Lei stungserbringer. 81 Bei der Änderung im Jahr 2002 wurde dieser Prozentsatz unter Berücksichtigung der Preisund Lohnentwicklung und der schwierigen Wirtschaftslage in den letzten Jahren auf minus 1,3 % festgelegt. 82 §71 Abs.2SGB V. 44 Gesetzliche Krankenversicherung gesetzliche Regelung gibt, wird die Beitragssatzstabilität durch das oben erwähnte Entscheidungsverfahren der Vergütungsmaßstäbe berücksichtigt. Unter dieser finanziellen Bedingung wird dann der Preis der einzelnen Leistungen geändert. Bei dieser Änderung wird die Finanzlage der einzelnen Leistungserbringer berücksichtigt. Wenn z.B. die Finanzlage der Leistungserbringer eines Typs sich verschlechtert und es einen Verbesserungsbedarf gibt, wird der Preis der Leistungen, die diese Leistungserbringer häufig erbringen, erhöht. Dabei wird der Einfluss der Preiserhöhung auf die Gasamtleistungsausgaben vorausberechnet, um diesen zu kon trollieren. Die wichtige Grundlage für diese Vorausberechnung ist das Ergebnis ei ner Untersuchung über die Art und Menge der Leistungen, die Leistungserbringer erbracht haben.83 Durch Änderung des Preises der einzelnen Leistungen kann der Gesundheitsmini ster auch die Leistungsmenge einer gewissen Kontrolle unterziehen, weil die Erbrin gung einer bestimmten Leistung durch die Erhöhung oder Absenkung ihres Preises gefördert oder gedämpft werden. Eine Veränderung der Vergütungsmaßstäbe ist deshalb eine der wichtigsten Maßnahmen, mit denen der Gesundheitsminister ein gesundheitspolitisches Ziel erreichen kann. c) Herabsetzung des Erstattungspreises für Arzneimittel Der Erstattungspreis für die einzelnen Arzneimittel84 wird anhand des Preises, zu dem die Leistungserbringer Arzneimittel gekauft haben (Einkaufspreis), vom Ge sundheitsminister geändert.85 Dabei addiert er einen bestimmten Zusatzbetrag zum durchschnittlichen Einkaufspreis, z.B. unter Berücksichtigung der Preisunterschiede nach der Packungsgröße und der Handelsbedingung. Dieser Zusatzbetrag wird „R- Zone (reasonable zone)“86 genannt. 83 Diese Untersuchung wird jedes Jahr vom Gesundheitsministerium vorgenommen. 84 Der Maßstab für die Erstattungspreise enthielt im April 2004 ca. 12.000 Arten von Arzneimit teln. 85 Der Erstattungspreis eines neuen Arzneimittels wird anhand der Erstattungspreise ähnlicher Arzneimittel bestimmt, die schon in den Maßstab für die Erstattungspreise einbezogen sind. Wenn es keine ähnlichen Arzneimittel gibt, wird der Preis des neuen Arzneimittels anhand ei ner Kostenberechnung bestimmt. Wenn es einen großen Preisunterschied zwischen dem so be stimmten Erstattungspreis eines Arzneimittels und seinem Preis im Ausland gibt, wird der Preisunterschied ausgeglichen. Vgl. Shiragami M, Gegenwärtige Situation und Aufgaben beim Erstattungspreis von Arzneimitteln (in japanischer Sprache), in: Endo H./Ikegami N., Krankenversicherung/Vergütungssystem, Tokio 2005, S. 169 ff. 86 Ab Finanzjahr 2000 „Ausgleichszone“. 45 Gesetzliche Krankenversicherung Die Versicherungsträger erstatten die Kosten für die Abgabe von Arzneimitteln nach dem Erstattungspreis, den der Minister bestimmt. Auf der anderen Seite wird der Einkaufspreis zwischen einem Leistungserbringer und einem Großhändler ver einbart. Die Großhändler gewähren den Leistungserbringern Rabatt, um den Verkauf zu fördern. Deshalb kann der Einkaufspreis niedriger als der Erstattungspreis sein. Die Differenz zwischen dem Einkaufs- und Erstattungspreis kommt Krankenhäusern und Ärzten, die Arzneimittel selbst verabreichen, zugute. Dieses System gibt Ärzten einen Anreiz, Arzneimittel mit höherer Preisdifferenz zu verordnen. Diese Preisdif ferenz kann deshalb eine Über- und Fehl Versorgung mit Arzneimitteln verursachen. Um diesen Fehlanreiz zu beseitigen, nimmt der Gesundheitsminister alle zwei Jahre eine Überprüfung der Einkaufspreise vor und setzt dementsprechend den Er stattungspreis herab. Durch dieses Verfahren beeinflusst das Ergebnis der Preisver handlungen zwischen den Leistungserbringern und den Großhändlern den Erstat tungspreis. Zudem ist die Breite der R-Zone (siehe oben) von 15 % im Jahr 1992 auf 2 % im Jahr 2000 reduziert worden. Diese Maßnahmen führten dazu, dass sich die tatsächliche Preisdifferenz allmählich verkleinerte.87 Als Folge davon sank der An teil der Ausgaben für Arzneimittel an den Gesamtgesundheitsausgaben von 29,5 % im Jahr 1991 auf 20,1 % im Jahr 1998.88 3. Förderung der sachgerechten Rollenverteilung zwischen den Leistungserbringern a) Problem des geltenden Systems Es ist eine gemeinsame Aufgabe für Deutschland und Japan, eine angemessene Versorgungsstruktur aufzubauen, innerhalb derer die Rollen der Leistungserbringer sachgerecht verteilt werden und sie eng miteinander Zusammenarbeiten. Wenn diese Aufgabe erfüllt wird, können Patienten rechtzeitig eine notwendige Behandlung be kommen. Der Ausgangpunkt ist aber in den beiden Ländern sehr unterschiedlich. In Japan sind die Aufgaben der niedergelassenen Ärzte, der kleinen und der großen Kranken häuser sowie der Apotheken nicht klar voneinander abgegrenzt. Anders als in Deutschland gibt es in Japan weder die Gebietsbezeichnung „Allgemeine Medizin44 87 Nach einer Schätzung des Gesundheitsministeriums ist das Verhältnis der Preisdifferenz zum Erstattungspreis von 23,1 % im Jahr 1991 auf 13,1 % im Jahr 1997 gesunken. 88 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Aufgaben und Gesichtspunkte der Gesundheitsreform (in japanischer Sprache), Tokio 2001, S. 59. 46 Gesetzliche Krankenversicherung noch eine gesetzliche Abgrenzung zwischen dem Haus- und Facharzt. Während in Deutschland Krankenhäuser hauptsächlich in stationärer Behandlung tätig sind, die nen Krankenhäuser in Japan nicht nur der stationären, sondern auch der ambulanten Behandlung. In Japan können Patienten Arzneimittel, die ein niedergelassener Arzt in einer ambulanten Behandlung verordnet hat, in vielen Fällen von ihm erhalten, während in Deutschland nur Apotheken für die Abgabe von Arzneimitteln zuständig sind, die in einer ambulanten Behandlung verordnet werden. In Japan können Patien ten Arzneimittel von einer Apotheke nur bekommen, wenn ihr Arzt ihnen ein Rezept dafür ausstellt.89 Patienten können einen niedergelassen Arzt oder ein Krankenhaus frei wählen, wenn sie eine Behandlung benötigen. Während in Deutschland eine Krankenhausbe handlung normalerweise eine Einweisung durch einen niedergelassenen Arzt voraus setzt, können Patienten in Japan ohne eine solche Einweisung in einem Krankenhaus behandelt werden. Sie können in einem Krankheitsfall von Anfang an ein Kranken haus besuchen und ggf. dort anschließend stationär behandelt werden. In diesem Versorgungssystem kommt es beispielsweise vor, dass viele Patienten mit einer leichten Krankheit ein großes Krankenhaus aufsuchen. Seit den letzten Jahren steigt die Zahl von Patienten an, die in größeren Kranken häusern ambulant behandelt werden. Der Grund dafür ist, dass viele Patienten keinen Hausarzt haben und erwarten, in einem großen Krankenhaus eine Behandlung mit einer besseren Qualität erhalten zu können. Obwohl eine hochspezialisierte Behand lung in der ambulanten Abteilung großer Krankenhäuser nicht immer angeboten wird, nimmt die ambulante Behandlung einen erheblichen Teil der Tätigkeit großer Krankenhäuser ein. Als Folge dieser Entwicklung müssen Patienten in großen Kran kenhäusern oft sehr lange warten und die Ärzte können nicht jedem Patienten eine ausreichende Behandlungszeit sichern. Große Krankenhäuser sind Einrichtungen, deren Aufgabe die Behandlung von Patienten mit schweren Krankheiten ist. Große Krankenhäuser werden dementsprechend personell und sachlich ausgestattet. Des halb hat das geltende Versorgungssystem unter dem Gesichtspunkt der effizienten Verteilung der medizinischen Ressourcen ein großes Problem. Auch innerhalb eines Krankenhauses gibt es keine ausreichende Aufgabenvertei lung zwischen den Abteilungen. Akut Kranke verbleiben manchmal zusammen mit chronisch Kranken in einer Krankenhausabteilung. In diesem Fall ist es zu befürch 89 Im Bereich der ambulanten Behandlung betrug der Anteil von Rezepten, die niedergelassene Ärzte oder Ärzte in Krankenhäusern für Apotheken ausgestellt haben, im Verhältnis zur Ge samtzahl von Rezepten im Finanzjahr 2003 ca. 52 %. Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 60), S. 444. 47 Gesetzliche Krankenversicherung ten, dass Patienten nicht ihrem Bedürfnis entsprechend stationär behandelt werden. In Japan ist die Verweildauer viel länger90 und die Zahl des Personals je Bett viel niedriger als in anderen Ländern.91 Dies bedeutet, dass Patienten mit einer Akut krankheit weder intensiv noch leistungsfähig behandelt werden. b) Maßnahme Wie oben erwähnt, ist es ein wichtiger Grund für die uneffiziente medizinische Versorgung, dass es keine angemessene Rollenverteilung zwischen den Leistungs erbringern und innerhalb eines Krankenhauses gibt. Um dieses Problem zu lösen, wurden das Gesetzes über die medizinische Versorgung (GMV) und die Vergü tungsmaßstäbe geändert. aa) Rollenverteilung zwischen den Leistungserbringern Dem bisherigen Vergütungssystem fehlte es an ausreichenden Anreizen, eine ge eignete Rollenverteilung und eine enge Zusammenarbeit zwischen den Leistungserb ringern zu fördern. Die Vergütungsmaßstäbe sind deshalb z.B. wie folgt verbessert worden. - Um die Vermittlung eines Patienten an einen anderen Leistungserbringer zu fördern, ist beispielweise eine Vergütung für ein Krankenhaus eingeführt wor den, das einen Patient an einen geeigneten niedergelassenen Arzt verweist.92 - Um eine enge Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern zu fördern, ist eine Vergütung für einen Leistungserbringer, der einen Behandlungsplan für die Zusammenarbeit (Critical Path) benutzt, eingeführt worden. - Um die Abgabe von Arzneimitteln durch Apotheken zu fördern, ist die Vergü tung für die Ausstellung von Rezepten für Apotheken stufenweise erhöht wor den. Darüber hinaus ist eine neue Kategorie von Krankenhäusern mit der Änderung des GMV93 im Jahr 1998 eingeführt worden, die hauptsächlich die von niedergelas senen Ärzten eingewiesenen Patienten behandeln und Ärzten außerhalb des Kran 90 Sie erreichte 1986 das höchste Niveau (39,7 Tage) und nahm seitdem langsam ab. 2003 war sie noch 28,3 Tage. Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Krankenhausbericht. 91 Die durchschnittliche Zahl der Ärzte und der Krankenpfleger je 100 Betten betrug 2002 jeweils 15,6 und 42,8. 92 Es gibt schon lange eine Vergütung für einen niedergelassenen Arzt, die seinen Patienten an ein Krankenhaus verweist. 93 Gesetz Nr. 125 im Jahr 1997. 48 Gesetzliche Krankenversicherung kenhauses seine Einrichtung zur Verfügung stellen. Diese Krankenhäuser können eine zusätzliche Vergütung erhalten. bb) Rollenverteilung innerhalb der Krankenhäuser Um die angemessene Rollenverteilung innerhalb eines Krankenhauses zu fördern, wurden zwei neue Kategorien von Betten im Krankenhaus mit der Änderung des GMV94 im Jahr 2001 eingefuhrt. Das GMV regelt die Kategorien von Betten im Krankenhaus sowie Mindestanforderungen dafür in personeller und baulicher Hin sicht. Nach dem GMV gab es bisher 4 Kategorien von Betten, nämlich Betten für psychische, epidemische und tuberkulöse Kranke sowie sonstige Betten. Die sonsti gen Betten wurden manchmal sowohl mit akut als auch mit chronisch Kranken be legt. Durch die Gesetzänderung sind die sonstigen Betten in zwei Kategorien unter teilt worden. Zur einen zählen die Betten für die Patienten, die einer langfristigen Behandlung bedürfen, zur anderen die Betten für sonstige Patienten (Allgemeinbet ten). Für diese beiden Kategorien gelten jeweils eigene personelle und bauliche Anfor derungen, die der Situation der belegenden Patienten angepasst sind. Nach den An forderungen für Allgemeinbetten werden nunmehr 3 und nicht mehr 4 Patienten von einer Krankenschwester betreut, um die personelle Ausstattung zu verbessern. Für die Abteilung, in der sich Patienten befinden, die einer langfristigen Behandlung bedürfen, gelten neue bauliche Anforderungen, um die Krankenzimmer zu vergrö ßern. Diese Änderung will damit bezweckt, dass akut Kranke konzentrierter behan delt werden, dadurch die Verweildauer verkürzt wird und dass chronisch Kranke einen angenehmeren Krankenhausaufenthalt haben. Die Basisvergütung für die voll stationäre Krankenhausbehandlung wurde je nach der Kategorie von Betten unter schiedlich festgelegt. Wie oben erwähnt sind die Änderung des GMV und der Vergütungsmaßstäbe in Japan als Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgungsstruktur von großer Bedeu tung. Diese Maßnahmen sind durch das zentralisierte Entscheidungssystem ergriffen worden. In Deutschland dagegen sind mehr Spielräume dafür geschaffen worden, dass die Krankenkassen mit den Leistungserbringern Zusammenarbeiten, um das medizinische Versorgungssystem zu verbessern. In Japan spielen die Versicherungs träger hingegen in diesem Bereich keine eigenständige Rolle. Darüber hinaus sieht der Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes 2006 vor, dass die Präfekturen einen Plan für die Sicherstellung einer angemessenen Ent 94 Gesetz Nr. 141 im Jahr 2000. 49 Gesetzliche Krankenversicherung wicklung der medizinischen Ausgaben festlegen sollen. Eines der wichtigsten Ziele des Plans ist, ein effizientes medizinisches Versorgungssystem im Gebiet der Präfek tur aufzubauen. Der Staat soll eine Richlinie für den Plan festlegen und die Präfektu ren bei der Durchführung des Plans unterstützen. 4. Änderung des finanziellen Ausgleichssystems Trotz der bereits durchgeführten, vorstehend erwähnten Maßnahmen, stehen die Versicherungsträger wegen den steigenden Ausgaben für alte Menschen vor finanzi ellen Schwierigkeiten. Der Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes 2006 sieht deshalb den Aufbau eines neuen Finanzierungssystems für Leistungen zugun sten alter Menschen vor. a) Notwendigkeit des Ausgleichs Es gibt zwischen den Versicherungsträgern große Unterschiede, was den Anteil der alten Versicherten betrifft (Tabelle 1.2). Der Anteil der alten Versicherten in der VKV ist viel höher als in der AKV. Der Hauptgrund dafür liegt darin, dass alte Ver sicherte aus der AKV in die VKV abwandem, wenn sie in den Ruhestand gehen. In der VKV sind z.B. Selbständige, Landwirte und Nichterwerbstätige versichert. Rentner sind in der Regel als Nichterwerbstätige in der VKV versicherungspflichtig; sie sind in der AKV familienversichert, wenn ihr Einkommen eine bestimmte Ober grenze95 nicht übersteigt und sie von einem in der AKV versicherten Kind unterhal ten werden. In diesem System sind auch Personen, die jahrzehntelang als Arbeit nehmer Versicherte der AKV waren, in der VKV pflichtversichert, wenn sie in den Ruhestand gehen. Zudem wurde der Abstand dadurch vergrößert, dass die Zahl der jüngeren Versicherten in der VKV abnahm, was wiederum durch den Wandel der Wirtschaftsstruktur verursacht wurde. Man kann darüber hinaus einen großen Unterschied in der jeweiligen Einkom menshöhe der Mitglieder der verschiedenen Versicherungsträger registrieren. Die Mitglieder der AKK sind meistens Arbeitnehmer großer Betriebe, die Arbeitnehmer der AKV der Regierung sind zumeist in kleinen oder mittleren Betrieben beschäftigt. Zu den Versicherten der VKV gehören viele Nichterwerbstätige. Demzufolge nimmt die durchschnittliche Einkommenshöhe der Mitglieder in dieser Reihenfolge ab (Ta belle 1.2). 95 Siehe Fn. 30. 50 Gesetzliche Krankenversicherung Deshalb haben die Versicherungsträger der VKV schlechtere Bedingungen als die anderen Versicherungsträger. Dieser Unterschied in der Risikostruktur hat einen großen Einfluss sowohl auf die Ausgaben als auch auf die Einnahmen der einzelnen Versicherungsträger. Dieser Unterschied in der Risikostruktur würde ohne Ausgleich zwischen den Versicherungsträgern zu einer unterschiedlichen Beitragsbelastung führen. Gleichwohl haben Versicherte nicht das Recht, ihre Versicherungsträger auszuwählen.96 Diese Situation widerspricht der Belastungsgerechtigkeit. Um dieses Problem zu lösen, braucht man ein System, das die Auswirkungen der unterschiedli chen Risikostruktur ausgleichen kann. b) Ausgleichssystem Seit 1983 wird ein Ausgleich durchgeführt, der die finanziellen Auswirkungen des unterschiedlichen Anteils der alten Versicherten ab 70 Jahren zwischen den Ver sicherungsträgern einebnet. Obwohl diese Personen Versicherte der GKV sind, er halten sie medizinische Leistungen nicht nach dem Arbeitnehmer- oder Volkskran kenversicherungsgesetz, sondern nach dem Gesetz über die Gesundheit der älteren Menschen (GGÄ). Inhalt und Umfang dieser Leistungen entsprechen den Leistungen der Krankenversicherung. Träger der Leistungen nach dem GGÄ sind Städte und Gemeinden.97 Sie gewähren den alten Versicherten diese medizinischen Leistungen anstatt der Krankenversicherungsträger. Deshalb tragen auch die Krankenversiche rungsträger die Kosten dafür: 30 % davon wurden durch öffentliche Zuschüsse98, 70 % durch Umlagen der Krankenversicherungsträger finanziert. Die Höhe der Umlage eines Trägers wird nach folgender Formel ermittelt: HU = LA x (DAV/AV) x (1 - AZ) HU = Höhe der Umlage des Krankenversicherunsträgers LA = Leistungsabgaben für alte Versicherte des Trägers DAV = durchschnittlicher Anteil der alten Versicherten aller Träger AV = Anteil der alten versicherten des Trägers AZ = Anteil der öffentlichen Zuschüsse 96 Es steht zur Zeit in Japan nicht zur Diskussion, den Wettbewerb zwischen den Versicherungs trägern in der GKV einzuführen, weil er die Unterschiedlichkeit der Versicherungsträger vor aussetzt. Man befürchtet auch, dass eine Risikoselektion durch den Risikostrukturausgleich nicht vermieden werden kann. 97 Sie gewähren Personen ab 40 Jahren Leistungen zur Gesundheitsförderung und zur Früherken nung von Krankheiten aus Steuermitteln, um den Krankheitsfall im Alter möglichst zu verhü ten. 98 Der Anteil der Zuschüsse, die vom Staat, den Präfekturen sowie den Städten und Gemeinden geleistet werden, beträgt jeweils zwei Drittel, ein Sechstel und ein Sechstel. 51 Gesetzliche Krankenversicherung Durch diesen Ausgleich müssen Versicherungsträger wie die AKK, bei denen der Anteil der alten Versicherten unterdurchschnittlich ist, mehr als die tatsächlich not wendigen Kosten für ihre alten Versicherten tragen. Bemerkenswert ist, dass Städte und Gemeinden als Leistungsträger nach dem GGÄ weder einen Überschuss noch ein Defizit haben, weil alle Kosten für die medizinischen Leistungen über öffentliche Zuschüsse und Umlagen der Krankenversicherungsträger finanziert werden. Dieser Ausgleich ist eine Art Risikostrukturausgleich, weil er nicht den Unter schied der entstehenden finanziellen Belastung, sondern den der Risikostruktur aus gleicht. In diesem System werden die finanziellen Auswirkungen je nach Anteil alter Versicherter zwischen den Trägern ausgeglichen, weil der Anteil alter Versicherter von wesentlicher Bedeutung für die Ausgaben der Versicherungsträger ist. Anders als im deutschen Risikostrukturausgleich werden die anderen Faktoren, welche auch die Ausgaben der Versicherungsträger beeinflussen, wie z.B. die Zahl der Familien versicherten und das Geschlecht der Versicherten, dabei nicht berücksichtigt. In diesem System werden die Auswirkungen auf die Einnahmen der Versiche rungsträger, die sich aus unterschiedlichen Einkommenshöhen ihrer Mitglieder erge ben, nicht ausgeglichen. Die Beitragsbemessungsgrundlagen von AKV und VKV sind sehr unterschiedlich. Während in der AKV das Arbeitsentgelt bis zur Beitrags bemessungsgrenze der Beitragsbemessung zugrunde gelegt wird, wird bei der Bei tragsbemessung der VKV nicht nur das Einkommen, sondern auch das Vermögen und die Zahl der Familienangehörigen berücksichtigt. Deshalb werden die finanziel len Folgen der unterschiedlichen Einkommenshöhen der Mitglieder in Japan durch öffentliche Zuschüsse ausgeglichen, während sie in Deutschland durch den Risiko strukturausgleich ausgeglichen werden. Dieser Ausgleich hat insofern eine Gemeinsamkeit mit dem deutschen Risiko strukturausgleich, als die unterschiedliche Risikostruktur zwischen den Versiche rungsträgern ausgeglichen wird. Aber er steht nicht im Zusammenhang mit dem Wettbewerb zwischen den Versicherungsträgern und zielt ausschließlich auf die Einebnung der Beitragsbelastung ab, während in Deutschland ein Risikostrukturaus gleich mit dem Ziel durchgeführt wird, die Risikoselektion zu verhindern und für alle Krankenkassen die gleichen Chancen im Wettbewerb zu schaffen. 52 Gesetzliche Krankenversicherung c) Problem Mit dem starken Anstieg der Ausgaben für alte Versicherte nahmen die Umlagen, die die Versicherungsträger tagen müssen, in den letzten Jahr deutlich zu." Dieser Anstieg der Umlagen war eine Ursache der finanziellen Schwierigkeiten der Versi cherungsträger. Um die Umlage zu reduzieren, ist die Selbstbeteiligung der alten Versicherten in den Jahren 2001 und 2002 erhöht worden. Zudem werden ab 2002 die Altersgrenze der Leistungsberechtigten nach dem GGÄ von 70 auf 75 Jahre und der Anteil der öffentlichen Zuschüsse von 30 % auf 50 % stufenweise angehoben. Durch diese Reform wird der Anteil der Umlage an den Gesamtausgaben der Versi cherungsträger voraussichtlich im Jahr 2008 auf 25 % sinken, während er ohne diese Maßnahmen auf 40 % steigen würde.100 Trotzdem klagen die AKK insbesondere darüber, dass sie durch den Ausgleich für bei anderen Versicherungsträgern versicherte Personen viele Beiträge von ihren eigenen Versicherten erheben müssen. Ihre Behauptung geht von der Auffassung aus, dass die Krankenversicherung eigentlich auf der Solidarität innerhalb der bei einem Versicherungsträger versicherten Personen basiert. Das geltende Ausgleichs system basiert jedoch auf der Solidarität zwischen Versicherten der Krankenversi cherung, die über die einzelnen Versicherungsträger hinausgeht. Neben diesem prinzipiellen Problem wirft der geltende Ausgleich zwei technische Probleme auf. Zum einen haben die Städte und die Gemeinden als Leistungsträger nach dem GGÄ keine Verantwortung für die Finanzierung ihrer Leistungen. Es fehlt ihnen deshalb an Anreizen, durch geeignete Kontrollen der Leistungsgewährung Kosten zu sparen. Andererseits können die Krankenversicherungsträger der AKV diese Leistungsgewährung nicht direkt beeinflussen, obwohl sie viele Kosten für diese Leistung tragen. Zum anderen ist der Zusammenhang zwischen Leistungsausgaben und Beitrags belastung für Versicherte im geltenden Finanzierungssystem nicht eindeutig. Alte Menschen entrichten Beiträge an ihre Krankenversicherungsträger oder als Famili enversicherte keine Beiträge. Sie erhalten jedenfalls Leistungen nicht von ihren Ver sicherungsträgem, sondern von der Stadt oder der Gemeinde. Die Aufwendungen für diese Leistungen werden aus Steuermitteln und über Umlagen der Krankenversiche 99 Die Höhe der Umlagen der AKK stiegen von 1,2 Billionen Yen (ca. 8,6 Mrd. Euro) im Jahr 1993 auf 1,9 Billionen Yen (ca. 13,6 Mrd. Euro) im Jahr 1999. Im gleichen Zeitraum erhöhte sich der Anteil dieser Umlagen an den Gesamtausgaben der AKK von 24 % auf 31 %. 100 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Zur Gesundheitsreform (in japani scher Sprache), Tokio 2001, S. 9. 53 Gesetzliche Krankenversicherung rungsträger finanziert. Die Kosten für die Umlage werden auch durch Beiträge fi nanziert, die jüngere Versicherten entrichten. d) Reformvorhaben Um dieses Problem zu lösen, sieht der Regierungsentwurf des Gesundheitsre formgesetzes 2006 vor, dass ein neues eigenständiges Versicherungssystem für alte Menschen geschaffen wird, innerhalb dessen die Träger der neuen Versicherung so wohl für die Leistungsgewährung als auch für deren Finanzierung verantwortlich sind. Träger der neuen Versicherung sind Städte und Gemeinden. Alle alten Men schen ab 75 Jahren sollen in dieser neuen Versicherung versichert sein und ihre Bei träge unmittelbar an ihre Versicherungsträger entrichten. Die Aufwendungen dafür werden aus den Beiträgen, die alte Menschen entrich ten, aus der Unterstützung der AKV und VKV sowie über öffentliche Zuschüsse finanziert. Die Hälfte der Leistungskosten für alte Menschen wird durch öffentliche Zuschüsse finanziert. In diesem System sollen auch die bestehenden Krankenversi cherungsträger die Träger der neuen Versicherung finanziell unterstützen, um einen erheblichen Teil (ca. 40 %) der Leistungskosten für alte Menschen, die nicht mehr ihre Versicherten sind, zu finanzieren. Die einzelnen bestehenden Versicherungsträ ger tragen diese Kosten nach der Zahl ihrer Versicherten unter 75 Jahren. In dem neuen System gibt es keine Beziehung zwischen den jetzigen Krankenversicherungs trägern und den alten Versicherten mehr. Die Unterstützung durch die bestehenden Versicherungsträger kann deshalb lediglich mit der Solidarität zwischen den Genera tionen begründet werden. Die Verwirklichung dieses Systems hängt davon ab, ob die Vorstellung einer solchen breiten Solidarität in der japanischen GKV hingenommen werden kann. Darüber hinaus sieht der Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes 2006 die Einführung eines neuen Finanzausgleichssystems für Leistungskosten für Versi cherte zwischen 65 und 75 Jahren101 vor. Diese Leistungskosten werden an die ein zelnen Versicherungsträger nach der Zahl ihrer Versicherten unter 75 Jahren verteilt. 101 Anders als Versicherte ab 75 Jahren sind sie bei den bestehenden Krankenversicherungsträgem nach wie vor versichert. 54 Gesetzliche Krankenversicherung 5. Organisationsreform der Versicherungsträger In Japan gab es Ende März 2004 insgesamt ca. 5.000 Krankenversicherungsträger. Die Zahl der Versicherten eines Versicherungsträgers ist sehr unterschiedlich. Der größte davon ist die Regierung als Versicherungsträger der AKV. Sie hatte da mals 35,5 Mio. Versicherte und unterhält 380 Ämter in ganz Japan. Für alle ihre Versicherten gilt ein einheitlicher Beitragssatz, obwohl die medizinischen Ausgaben je Versichertem nach der Region sehr unterschiedlich sind. Andererseits gibt es viele kleine Versicherungsträger (Tabelle 1.3). Die meisten davon stehen manchmal vor finanziellen Schwierigkeiten und können die von ihnen erwartete Funktion als Ver sicherungsträger nicht befriedigend erfüllen. Es ist vor allem schwer für kleine Ge meinden, eine fachliche Organisation für die VKV einzurichten und fachliches Per sonal anzustellen Nach dem Regierungsentwurf des Gesundheitsreformgesetzes 2006 wird die Rol le der Regierung als Versicherungsträger der AKV von einer selbstverwalteten rechtsfähigen Körperschaft des öffentlichen Rechts übernommen, die dafür neu ge gründet wird. Ihr Beitragssatz ist nicht mehr einheitlich. Für Versicherte im Gebiet einer Präfektur setzt sie einen Beitragssatz fest, der ihren Leistungsausgaben und Beitragseinnahmen von dort entspricht. Die Fusion der kleinen AKK wird durch Deregulierung gefördert. Zudem wird ein System, in dem die höheren medizinischen Ausgaben102 eines Versicherungsträgers von allen Versicherungsträgern innerhalb des Gebiets der Präfektur gemeinsam finanziert werden, in der VKV der Städte und Gemeinden aufgebaut. Diese Umstrukturierung zielt nicht nur darauf ab, die finanzielle Stabilität der Versicherungsträger sicherzustellen, sondern auch darauf, dass die Versicherungs träger ihre Funktion effizient erfüllen. Zu dieser Funktion zählt z.B. die Ergreifung von Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Früherkennung von Krankheiten sowie die Beratung der Versicherten. Darüber hinaus wird eine Grundlage dafür durch die Umstrukturierung geschaffen, dass die Krankenversicherungsträger auf Präfekturebene mit den Leistungserbringern im Interesse des Aufbaus einer effizien ten und effektiven Versorgungsstruktur in der Region Zusammenarbeiten können. Bemerkenswert ist, dass diese Organisationsreform in Japan nach einem Gesamt plan mit einem gesundheitspolitischen Ziel vom Staat gefördert wird, während in Deutschland die freiwillige Fusion von Krankenkassen unter dem Druck des Wett bewerbs durchgeführt wird. 102 Monatlich über 300.000 Yen (ca. 2.140 Euro) je Fall. 55 III. Schlussbemerkung Gesetzliche Krankenversicherung Wie oben erwähnt, steht die Krankenversicherung in Japan vor ähnlichen Proble men wie in Deutschland. Um sie zu lösen, wird eine Reihe von Reformen mit den Zielen durchgeführt, einen starken Ausgabenanstieg zu vermeiden, eine gerechte Kostenverteilung zu verwirklichen und die Effizienz und Qualität der medizinischen Versorgung zu erhöhen. Man kann auch bei diesen Zielen eine Gemeinsamkeit mit der Reform in Deutschland registrieren. Ein wichtiger Unterschied zwischen den Krankenversicherungssystemen in den beiden Ländern ist, dass in Japan großer Wert auf die Gleichbehandlung der Patien ten gelegt wird. Danach muss jedem Patienten eine gleichwertige medizinische Ver sorgung unabhängig vom zugehörenden Versicherungsträger und Wohnort zur Ver fügung stehen. Zudem kann man sagen, dass das japanische System auf großem Ver trauen in die Neutralität und Fachkompetenz des Ministeriums basiert. Aus diesen Gründen ist die zentralisierte Entscheidung des Gesundheitsministers in Japan von großer Bedeutung. Das bedeutet aber nicht, dass ein staatliches Versorgungssystem oder ein einheit liches Krankenversicherungssystem hinnehmbar ist. Ebenso wie in Deutschland eta blierte sich in Japan die Krankenversicherung, die von mehreren eigenständigen Versicherungsträgern durchgefuhrt wird. Der Grund dafür ist, dass man die folgen den Punkte für Vorteile der Krankenversicherung hält: In der Krankenversicherung kann man durch die Beitragszahlung für Krankheitsfalle selbst Vorsorgen. Ihre Ver sicherungsgemeinschaft kann auf der Solidarität innerhalb der Mitarbeiter eines Be triebs oder innerhalb der Einwohner einer Region gegründet werden. Eines der wichtigsten Beispiele für das System der zentralisierten Entscheidung ist das Vergütungssystem. Während in Deutschland die Vergütungsmaßstäbe und die Gesamtvergütungen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern ver einbart werden, legt in Japan der Gesundheitsminister einheitlich die Vergütungs maßstäbe fest. Bei der Festlegung der Vergütungsmaßstäbe wird eine Kompromiss lösung unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Meinungen der Versicherungs träger und der Leistungserbringer vom Ministerium gefunden. Dieses Vergütungssy stem gewährleistet, dass jeder Arzt und jedes Krankenhaus unabhängig vom Versi cherungsträger des Patienten gleiche Vergütung für gleiche Leistungen bekommen können. Dadurch kann die Diskriminierung von Patienten aufgrund der Zugehörig keit zu unterschiedlichen Versicherungsträgern ausgeschlossen werden. 56 Gesetzliche Krankenversicherung Auch in Japan ist zu erwarten, dass Versicherungsträger ihre Funktion z.B. im Be reich der Gesundheitsförderung der Versicherten effektiver erfüllen. Man kann sich jedoch nicht vorstellen, dass der Versicherungsträger in naher Zukunft das Recht haben wird, mit dem Leistungserbringer oder seinem Verband unmittelbar einen Versorgungsvertrag zu schließen oder Vereinbarungen über die Vergütung zu tref fen. Dieser grundsätzliche Unterschied führt zu den unterschiedlichen Reformmaß nahmen in beiden Ländern. Während man in Deutschland großen Wert darauf legt, größeren Spielraum für die Krankenkassen zu schaffen, spielt in Japan die staatliche Intervention eine dominierende Rolle in der Gesundheitsreform. 57 Teil 2: Die gesetzliche Pflegeversicherung In Japan trat das Pflegeversicherungsgesetz103 am 1. April 2000 in Kraft. Die Pflegeversicherung wurde grundsätzlich in einer ersten Zwischenbilanz positiv be wertet. Mehr Pflegebedürftige erhalten erheblich mehr Leistungen als bisher. Die Zahl von Pflegediensten und stationären Einrichtungen erhöhte sich deutlich. Trotz dem gab es noch Lücken und Reformbedarf. Um dies zu bewältigen, ist ein Reform gesetz104 im Oktober 2005 verabschiedet worden. In diesem Teil werden zuerst die Notwendigkeit, das geltende System und die Si tuation der Pflegeversicherung dargestellt. Dann werden die Probleme und die Re formmaßnahmen im Vergleich zu Deutschland betrachtet. /. Hintergrund 1. Notwendigkeit der Pflegeversicherung Genauso wie in Deutschland wird prognostiziert, dass sich der Anteil der alten Mitbürger in Japan wegen des Sinkens der Geburtenrate und des Anstiegs der Le benserwartung künftig drastisch erhöhen wird. Mit dieser demografischen Entwick lung wird voraussichtlich die Zahl der pflegebedürftigen alten Menschen von 2,8 Mio. im Jahr 2000 auf 5,2 Mio. im Jahr 2025 steigen.105 Durch die Zunahme der Frauenerwerbstätigkeit und der Zahl der 1- oder 2-Personen-Haushalte wird es im mer schwerer, Pflegebedürftige durch ihre Familienangehörigen betreuen zu lassen. Im allgemeinen erhöhte sich der Grad an Pflegebedürftigkeit und verlängerte sich die Durchschnittsdauer der Pflege eines Pflegebedürftigen. Es kommt immer häufi ger vor, dass alte Pflegebedürftige von einem alten Familienangehörigen betreut werden. Deshalb werden viele pflegende Familienangehörige physisch und psy chisch stark belastet. Vor diesem Hintergrund ist zu erwarten, dass sich der Bedarf an Pflegediensten und Pflegeeinrichtungen deutlich vergrößern wird. 103 Gesetz Nr. 123 im Jahr 1997. 104 Gesetz Nr. 77 im Jahr 2005. 105 Ein Ergebnis der Vorausberechnungen des Ministeriums für Gesundheit und Wohlfahrt im Jahr 1994. 59 Gesetzliche Pflegeversicherung Seit 1963 gibt es in Japan das Gesetz über die Wohlfahrt älterer Menschen (GWÄ)106. Bis zur Einführung der Pflegeversicherung gewährten Städte und Ge meinden pflegebedürftigen alten Menschen ab 65 Jahren nach diesem Gesetz ambu lante und stationäre Pflegeleistungen. Die Hälfte der Kosten für diese Leistungen wurde vom Staat und die andere Hälfte von Präfekturen, Städten und Gemeinden getragen. Sie finanzierten diese Kosten aus Steuermitteln. Leistungsempfänger mussten einen Teil der Kosten je nach ihrem Einkommen selbst tragen.107 Das GWÄ sah lediglich vor, dass Städte und Gemeinden geeignete Maßnahmen zur Ver sorgung von pflegebedürftigen alten Personen zu treffen hatten. Pflegebedürftige hatten nach diesem Gesetz keinen Rechtsanspruch auf Pflegeleistungen. Mangels ausreichender pflegerischer Versorgung konnten nicht alle pflegebedürftigen alten Personen nach dem GWÄ notwendige Leistungen erhalten. Es ist unmöglich, den noch wachsenden künftigen Pflegebedarf durch dieses System zu decken, weil die öffentlichen Haushalte angesichts des niedrigen Wirtschaftswachstums sehr knapp bei Kasse sind. Im bisherigen System gab es ein weiteres großes Problem. In Japan sind pflege bedürftige alte Personen nicht nur in Altenpflegeheimen, sondern auch in Nursing Homes und in Krankenhäusern untergebracht. Nach dem GWÄ brachten Städte und Gemeinden alte Pflegebedürftige in Altenpflegeheimen unter. Nach einem anderen Gesetz, dem Gesetz über die Gesundheit älterer Menschen (GGÄ)108, konnten pfle gebedürftige alte Personen in letzteren Einrichtungen stationäre medizinische Be handlung und Betreuung erhalten109. Tabelle 2.1 zeigt die Unterschiede zwischen diesen drei Einrichtungen. Sie wer den gemäß ihrem Zweck personell und räumlich unterschiedlich ausgestattet: In Krankenhäusern sind mehr Ärzte und Krankenpfleger und in Altenpflegeheimen mehr Pflegepersonen beschäftigt als in anderen Einrichtungen. Der Wohnraum in Altenpflegeheimen, in denen Pflegebedürftige lange wohnen, ist am größten. Ursprünglich sollten Pflegebedürftige in ihrem pflegerischen und medizinischen Bedarf entsprechenden Einrichtungen untergebracht werden. Aber viele alte Men schen, die umfassender Pflege bedurften, wurden tatsächlich in Krankenhäusern un tergebracht. Diesen Personen konnte somit weder die notwendige Pflege, noch ein 106 Gesetz Nr. 133 im Jahr 1963. 107 Nach Angaben des Ministeriums für Gesundheit und Wohlfahrt trugen Bewohner in Altenpfle geheimen im Jahr 1997 ca. 17 % der Gesamtkosten. 108 Gesetz Nr. 80 im Jahr 1982. 109 Städte und Gemeinden als Leistungsträger des GGÄ gewähren anstatt der Versicherungsträger der GKV alten Menschen ab 70 Jahren medizinische Leistungen. 60 Gesetzliche Pflegeversicherung ihrer Situation entsprechendes Umfeld geboten werden. Ihre Unterbringung in Kran kenhäusern verursachte außerdem höhere Kosten als es in Altenpflegeheimen der Fall gewesen wäre. Eine Ursache dieses Problems war, dass mangels Pflegediensten und Pflegehei men viele Pflegebedürftige, die keiner Krankenhausbehandlung mehr bedurften, we der nach Hause zurückkehren noch in Altenpflegeheimen untergebracht werden konnten. Andere Ursachen waren Unterschiede in der Höhe der Selbstbeteiligung und im Verfahren der Leistungsinanspruchnahme: Pflegebedürftige mussten in Al tenpflegeheimen eine einkommensabhängige und in Nursing Homes und Kranken häusern eine nicht einkommensabhängige Selbstbeteiligung tragen. Dies führte dazu, dass die Selbstbeteiligung für pflegebedürftige Personen mit höherem Einkommen bei der Unterbringung in einem Altenpflegeheim höher als in einem Nursing Home oder Krankenhaus war. Sie konnten stationäre Leistungen in einem von ihnen selbst gewählten Nursing Home oder Krankenhaus erhalten. Hingegen setzte die Unter bringung in einem Altenpflegeheim eine Entscheidung der Stadt oder der Gemeinde voraus. Die Stadt oder die Gemeinde entschied auch über das Altenpflegeheim, in dem der Pflegebedürftige untergebracht wurde. Dabei wurde seine Einkommenslage von der Stadt oder der Gemeinde ermittelt. Dieses Verfahren war eine Ursache da für, dass viele Pflegebedürftige gegenüber der Unterbringung in Altenpflegeheimen zurückhaltend waren. Darüber hinaus gab es keinen Wettbewerb zwischen Altenpflegeheimen, weil Pflegebedürftige das Altenpflegeheim nicht selbst wählen konnten, in dem sie unter gebracht wurden. Dieses System konnte Altenpflegeheimen keinen ausreichenden Anreiz dazu geben, dem Wunsch der Bewohner zu entsprechen. Um oben erwähnten Problemen entgegenzuwirken, war es erforderlich, ein neues, umfassendes System zur Absicherung des Pflegerisikos aufzubauen, welches die langfristig steigenden Pflegekosten bewältigen kann. Um Leistungen dem wirklichen Bedarf der Pflegebedürftigen gemäß anbieten zu können, sollten sowohl der Selbst kostenanteil, als auch das Verfahren der Leistungsinanspruchnahme auf eine ge meinsame Grundlage gestellt werden. Zudem sollten Pflegebedürftige Pflegedienste und Pflegeeinrichtungen selbst wählen können. Dadurch sollten der Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern gefördert und die Zufriedenheit der Pflegebedürf tigen erhöht werden. Hierfür bot sich die Pflegeversicherung als beste Lösung an. 61 Gesetzliche Pflegeversicherung 2. Geltendes System Im folgenden werden die wichtigsten Punkte des geltenden Systems dargestellt. a) Abgesichertes Risiko Das Ziel der japanischen Pflegeversicherung ist eine soziale Absicherung des Ri sikos der altersbedingten Pflegebedürftigkeit. Deshalb fallen jüngere Behinderte nicht in den personellen Anwendungsbereich der Pflegeversicherung. Es gibt in Ja pan die Gesetze über die Wohlfahrt behinderter Menschen110. Nach diesen Gesetzen werden ihnen von Präfekturen sowie Städten und Gemeinden neben Pflegeleistungen auch Leistungen zur Teilhabe angeboten. Bei der Einführung der Pflegeversicherung gab es Widerstände dagegen, dass be hinderte Menschen künftig Pflegeleistungen nicht nach diesen Gesetzen sondern nach dem Pflegeversicherungsgesetz erhalten. Die Gründe für den Widerstand waren wie folgt111: Der Staat müsse für die Wohlfahrt behinderter Menschen verantwort lich sein. Deshalb müsse er ihnen notwendige Leistungen gewähren und die Kosten dafür durch Steuermittel finanzieren. Die Träger der Leistungen für behinderte Kin der und geistig behinderte Erwachsene seien Präfekturen. Es sei deshalb unmöglich, dass diese Behinderten von demselben Träger sowohl Pflegeleistungen als auch Lei stungen zur Teilhabe erhielten. Der Inhalt der Pflege behinderter Menschen sei um fangreicher als der alter Pflegebedürftiger. Darüber hinaus verhielt sich das Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt zu rückhaltend gegenüber dem Plan, behinderte Menschen in die Gruppe der Lei stungsberechtigten nach dem Pflegeversicherungsgesetz einzubeziehen.112 Es brauchte noch Zeit, eine Begutachtungs-Richtlinie festzustellen und eine Methode der Koordination der Leistungen (sog. “Care Management”) für Behinderte zu ent wickeln. Das Ministerium befürchtete deshalb, dass die Einführung der Pflegeversi cherung verschoben würde, wenn dieser Plan durchgeführt würde. 110 Dazu zählen das Gesetz über die Wohlfahrt von Kinder (Gesetz Nr. 164 im Jahr 1947), das Gesetz über die Wohlfahrt körperlich behinderter Menschen (Gesetz Nr. 283 im Jahr 1949), das Gesetz über die Wohlfahrt geistig behinderter Menschen (Gesetz Nr. 37 im Jahr 1960) und das Gesetz über die Gesundheit und die Wohlfahrt seelisch behinderter Menschen (Gesetz Nr. 123 im Jahr 1949). 111 Vgl. Die Stellungnahme des beratenden Ausschusses für die Wohlfahrt körperlich behinderter Menschen vom 10.6.1996. 112 Vgl. Masuda M, Streitpunkte über die Reform der Pflegeversicherung (in japanischer Spra che), Kioto 2003, S. 137. 62 Gesetzliche Pflegeversicherung b) Versicherter Personenkreis Obwohl der Gegenstand der Absicherung der Pflegeversicherung nur der alters bedingte Pflegebedarf ist, beschränkt sich der Versichertenkreis in der Pflege Versi cherung nicht auf alte Personen. Wenn nur alte Personen versichert wären, müssten sie viel höhere Beiträge zahlen. Das Pflege Versicherungsgesetz sieht vor, dass Versi cherte der Pflegeversicherung Personen ab 40 Jahren sein sollen. Diese Entschei dung über den versicherten Personenkreis wurde wie folgt begründet113: Für diese Personen sei die Wahrscheinlichkeit, dass ihnen oder ihren Eltern Leistungen aus der Pflegeversicherung zugute kommen, relativ hoch. Personen unter 40 Jahren sind hingegen nicht in den Versichertenkreis einbezo gen, weil sie keine Leistungen der Pflegeversicherung bekommen können, die auf die Absicherung des altersbedingten Pflegebedarfs abzielen. Es wäre inakzeptabel, dass jüngere Personen jahrelang Beiträge entrichten, ohne die Möglichkeit, Leistun gen zu erhalten. Nur ein Teil der Versicherten nimmt tatsächlich Leistungen der Pflegeversicherung im Alter in Anspruch und dieser Anteil ist deutlich kleiner als der von Versicherten, die Leistungen der Rentenversicherung in Anspruch nehmen. Der versicherte Personenkreis umfasst zum einen Personen ab 65 Jahren (Versi chertengruppe 1), zum anderen Personen zwischen 40 und 65 Jahren (Versicherten gruppe 2)114. Zwischen diesen Versichertengruppen gibt es Unterschiede bei der Leistungsinanspruchnahme und bei der Beitragsberechnung und -Zahlung (Tabelle 2.2). c) Versicherungsträger Träger der Pflege Versicherung sind Städte und Gemeinden. Für Versicherte ist die Stadt oder die Kommune des Wohnorts zuständig. Jeder Träger ist finanziell eigen ständig. Eine Stadt oder eine Gemeinde kann die Geschäfte des Versicherungsträgers mit anderen Städten und Gemeinden zusammen fuhren. d) Pflege- und Hilfsbedürftigkeit Pflegebedürftige im Sinne der Pflege Versicherung sind Personen, die wegen einer physischen oder psychischen Behinderung für die Verrichtungen des alltäglichen 113 Vgl. Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt, Unterlagen über einen vorläufigen Entwurf der Pflegeversicherung vom 15.5.1996. 114 Sozialhilfeempfanger zwischen 40 und 65 Jahren sind nicht in die Versichertengruppe 2 einbe zogen. 63 Gesetzliche Pflegeversicherung Lebens ständig der Hilfe bedürfen. Hilfsbedürftige im Sinne der Pflege Versicherung sind Personen, die vor allem dazu der Hilfe bedürfen, die Pflegebedürftigkeit oder die Hindernisse für die Führung des alltäglichen Lebens, die eine physische oder psychische Behinderung verursacht, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu ver hindern. Wenn die betroffene Person zwischen 40 und 65 Jahre alt ist, wird zusätz lich vorausgesetzt, dass ihre Pflege- oder Hilfsbedürftigkeit durch eine der altersbe dingten Krankheiten, die in einer Rechtsvorschrift aufgeführt sind115, verursacht worden ist. Städte und Gemeinden müssen durch eine Begutachtungskommission prüfen las sen, ob die Voraussetzungen der Pflege- oder Hilfsbedürftigkeit erfüllt sind und wel che Stufe der Pflege- oder Hilfsbedürftigkeit vorliegt. Diese Begutachtung besteht aus zwei Arbeitsschritten. Zunächst wird der Antragssteller untersucht und ein Fra gebogen über die physische und psychische Situation ausgefullt116. Dann wird der ausgefullte Fragebogen mit 79 Fragen117 per Computer analysiert. Aufgrund dieses Ergebnisses und des Befundes seines Arztes stellt dann die Kommission die Pflege oder Hilfsbedürftigkeit und die Stufe der Pflege- oder Hilfsbedürftikeit fest. Pflegeund hilfsbedürftige Personen sind nach dem Zeitaufwand für die Pflege einer der fünf bzw. zwei Stufen (Tabelle 2.3) zuzuordnen. Dieser Zeitaufwand wird anhand der ersten Prüfung statistisch berechnet. Er entspricht nicht dem Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger für die Pflege normalerweise benötigt. Aus diesem Grund stimmen diese Stufen mit den deutschen Pflegestufen nicht überein. Sicher ist, dass zu den Leistungsberechtigten im Sinne der japanischen Pflegeversicherung Personen gehören, die in geringerem Maße als in der deutschen Pflegeversicherung der Hilfe bedürfen. Personen, die nur gelegentliche hauswirtschaftliche Versorgung benötigen, konnten nach dem GWÄ Leistungen erhalten. Das Pflegeversicherungsgesetz hat den Begriff der Hilfsbedürftigkeit so gefasst, dass diese Personen nach wie vor ihre Leistungen bekommen können.118 115 Diese Rechtsvorschrift sieht zur Zeit 15 Arten von Krankheiten (z.B. Schlaganfall, präsenile Demenz) vor. 116 Städte und Gemeinden können Personen mit dieser Untersuchung beauftragen, die eine Quali fikation für den Care Manager haben. 117 Von April 2000 bis März 2003 wurde der Fragebogen mit 85 Fragen für die Begutachtung verwandt. Dagegen wurde jedoch vorgebracht, dass beispielsweise die Pflegebedürftigkeit von dementen alten Menschen dadurch zu niedrig bewertet werde. Seit April 2003 wird deshalb der neue Fragebogen mit 79 Fragen verwandt. 118 Vgl. Masuda M., Pflegeversicherungsgesetz (in japanischer Sprache), Tokio 2000, S. 46. 64 Gesetzliche Pflegeversicherung e) Leistungen Die Pflegeversicherung bietet Pflegebedürftigen verschiedene Leistungen sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich an (Tabelle 2.4). Hilfsbedürftige können nur Leistungen im ambulanten Bereich erhalten, die darauf abzielen, die Pflegebedürftigkeit oder die Hindernisse für die Führung des alltäglichen Lebens, die eine physische oder psychische Behinderung verursacht, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhindern. In Deutschland enthält der Leistungskatalog der Pflegeversicherung keine medizinische Leistung. Deshalb müssen Pflegebedürftige z.B. häusliche Krankenpflege und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation von Leistungsträgern des anderen Leistungsbereichs erhalten. In Japan gewährt die Pfle geversicherung nicht nur Pflegeleistungen, sondern auch medizinische Leistungen, die für die möglichst selbständige Lebensführung von Pflegebedürftigen notwendig sind. Dieser breitere Leistungskatalog ermöglicht, dass die Gewährung der pflegeri schen und medizinischen Leistungen, die ein Pflegebedürftiger benötigt, durch das Care Management koordiniert wird. Hinsichtlich der Leistungen gibt es noch einige Punkte, die im Vergleich zu Deutschland bemerkenswert sind. aa) Pflegegeld Das japanische Pflegeversicherungsgesetz sieht keine Gewährung von Pflegegeld vor. Bei der Einführung der Pflegeversicherung stand das Pflegegeld heftig zur Dis kussion. Ein entsprechender Vorschlag stieß auf Widerstand, da es folgende Be fürchtungen gab119: Durch Bargeldleistungen würden die pflegenden Personen, mei stens Frauen, von der Pflege nicht entlastet und sogar an diese Aufgabe gefesselt. Die Qualität der Pflege, die von Familienangehörigen geleistet werde, könne nicht sichergestellt werden. Die Einführung des Pflegegeldes könne zu einem Ausgaben anstieg in der Pflegeversicherung führen. Der Vorschlag wurde hingegen von Seiten der Städte und Gemeinden befürwortet. Nach dem Ergebnis einer Umfrage wurde er von der Mehrheit unterstützt.120 Aufgrund eines politischen Kompromisses wurde zuletzt entschieden, den Einsatz von Finanzmitteln für den Aufbau der pflegerischen Infrastruktur vorzuziehen. 119 Vgl. Der beratende Ausschuss für Gesundheit und Wohlfahrt älterer Menschen, Der letzte Bericht über den Aufbau einer Pflegeversicherung vom 22.4.1996. 120 Eine Umfrage, die im Jahr 1995 vom Amt des Premierministers durchgefuhrt worden ist, hat ergeben, dass 58 % der Befragten den Vorschlag für positiv hielten. 65 Gesetzliche Pflegeversicherung bb) Stationäre Pflege Zur Pflege im stationären Bereich stehen nicht nur Altenpflegeheime, sondern auch Nursing Homes und spezielle Betten in Krankenhäusern für Patienten, die einer langfristigen Behandlung bedürfen, oder für demente alte Menschen zur Verfügung. Altenpflegeheime sind Einrichtungen, in denen alte Pflegebedürftige untergebracht werden, die ständig gepflegt werden müssen und nicht häuslich gepflegt werden können. Nursing Homes sind Einrichtungen, die dazu dienen sollen, durch vorüber gehenden Aufenthalt etwa nach einer stationären Behandlung im Krankenhaus Pfle ge unter medizinischer Beobachtung und Rehabilitation mit dem Ziel einer Rückkehr nach Hause zu ermöglichen. Spezielle Betten in Krankenhäusern für eine langfristige Behandlung werden von Patienten belegt, die sich in einem stabilen Krankheitszu stand befinden und noch ständiger medizinischer Überwachung bedürfen. Diese Überwachung ist notwendig, wenn sie beispielsweise katheterisiert sind. Spezielle Betten in Krankenhäusern für demente alte Menschen werden von denjenigen belegt, die ein psychisches Symptom und ein ungewöhnliches Verhalten sehr deutlich auf weisen. Für einen Teil der Pflegebedürftigen ist es angebracht, sie in einem Nursing Ho me oder in einem Krankenhaus unterzubringen, wo sie nicht nur Pflegeleistungen, sondern auch medizinische Leistungen erhalten. Es war auch notwendig, dass eine geeignete Einrichtung in einem einheitlichen System nicht nach der Höhe der Selbstbeteiligung und dem Verfahren der Leistungsinanspruchnahme, sondern der physischen und psychischen Situation der Pflegebedürftigen gemäß gewählt wird. Aus diesem Grund sind in Japan diese Einrichtungen in den Anwendungsbereich des Pflegeversicherungsgesetzes einbezogen. cc) Care Management In Japan erhält ein Pflegebedürftiger manchmal nebeneinander verschiedene Lei stungen von mehreren Leistungserbringern. Zum Beispiel erhält ein Pflegebedürfti ger, der in seiner häuslichen Umgebung bleibt, häusliche Pflegehilfen (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung), häusliche Krankenpflege und Tagespflege von verschiedenen Leistungserbringern. Manchmal wurden Leistungen erbracht, die nicht sinnvoll aufeinander abgestimmt waren, so dass Pflegebedürtfige ihrer Situati on entsprechende notwenige Leistungen nicht rechtzeitig erhalten konnten. Unter diesen Umständen konnten diese Leistungen nicht zu einer möglichst selbständigen Lebensführung der Pflegebedürftigen beitragen. Deshalb musste man bei der Einfüh rung der Pflegeversicherung in Japan besonders darauf achten, ein System aufzubau 66 Gesetzliche Pflegeversicherung en, das die Gewährung von verschiedenen Leistungen durch mehrere Leistungserb ringer besser koordinieren kann. Aus diesem Grund ist das Care Management in den Leistungskatalog der Pflegeversicherung in Japan einbezogen. Das Care Management im ambulanten Bereich ist eine eigenständige Leistung, die von der Pflegeversicherung angeboten wird. Im Care Management erarbeitet der “Care Manager” einen Pflegeplan und koordiniert die Leistungserbringer, die sich an der Pflege eines Pflege- oder Hilfsbedürftigen beteiligen, um die Leistungserbrin gung nach dem Care Plan sicherzustellen. In einem Pflegeplan zur ambulanten Pfle ge werden die Art und der Inhalt der Leistungen, die der Leistungsempfänger in An spruch nimmt, die Leistungserbringer und der Zeitplan der Leistungserbringung ent sprechend der physischen und psychischen Situation des Leistungsempfangers, sei nen Lebensumständen und den Wünschen von ihm und seinen Familienangehörigen festgelegt. Bei der Festlegung eines Pflegeplans findet ein Meinungsaustausch zwi schen dem Care Manager und den zuständigen Mitarbeitern der Leistungserbringer, die sich an der Pflege des Pflege- oder Hilfsbedürftigen beteiligen, statt (Care Confe rence). Das Care Management besteht aus vier Arbeitsschritten: Ermittlung des Bedarfs des Leistungsempfängers - Festlegung des Pflegeplans - Durchführung der Leistungserbringung (Koordination zwischen Leistungserb ringern) - Bewertung des Ergebnisses Die Inanspruchnahme der ambulanten Leistungen setzt in der Regel die Durch führung des Care Managements voraus. Pflegebedürftige können ambulante Lei stungen erhalten, auch wenn sie die Leistung für das Care Management nicht in An spruch genommen haben. In diesem Fall können sie die ambulanten Leistungen je doch nicht als Sach- oder Dienstleistungen bekommen. Sie können sich aber nachher die Kosten für die Leistungen erstatten lassen. In stationären Einrichtungen muss ein Pflegeplan für jeden Bewohner und Patien ten festgelegt werden. In diesem Plan zur stationären Pflege werden z.B. der Inhalt der Leistungen, die die Einrichtung anbietet, und die dafür zuständigen Mitarbeiter festgelegt. Jede stationäre Einrichtung muss Care Manager anstellen, um Pflegepläne zu er arbeiten. Leistungserbringer, die für die Leistung des Care Managements für Pflege bedürftige im ambulanten Bereich zuständig sind, müssen die jeweils nach der Zahl 67 Gesetzliche Pflegeversicherung der von ihnen zu betreuenden Klienten notwendigen Care Manager ansteHen^l- Solche Leistungserbringer sind in der Regel auch für das Angebot von anderen am bulanten Leistungen zuständig. Deshalb ist zu befürchten, dass Care Manager den Leistungserbringer, der sich an der Pflege nach einem Pflegeplan beteiligt, nicht neutral vorschlagen können. Wer in einer stationären Einrichtung oder bei einem solchen Leistungserbringer als Care Manager arbeiten möchte, muss vorher ein Examen bestehen und eine Aus bildung haben, die die Präfekturen durchführen. Diejenigen, die ins Examen gehen können, sind z.B. Ärzte, Apotheker, Krankenpfleger, qualifizierte Sozialarbeiter und Altenpfleger, die 5 Jahre in ihrem Fachgebiet tätig gewesen sind. Für die Leistung des Care Managements für Hilfsbedürftige sind „die Zentren für umfassende Hilfe“ zuständig. In diesen Zentren arbeiten z.B. qualifizierte Sozialar beiter und „Public Health Nurses44 als Care Manager. dd) Rehabilitation Die Pflegeversicherung gewährt Pflege- und Hilfsbedürftigen Leistungen zur häuslichen und zur ambulanten Rehabilitation. Die häusliche Rehabilitation und die ambulante Rehabilitation im Sinne der Pflegeversicherung sind die Physiotherapie, die Beschäftigungstherapie und andere Rehabilitationsmaßnahmen, die aufgrund der Verordnung eines Arztes mit dem Ziel durchgeführt werden, die physische und psy chische Funktion der Pflegedürftigen zu erhalten und zurück zu gewinnen und ihre selbständige Lebensführung zu unterstützen oder die Hindernisse für die Führung des alltäglichen Leben, die eine physische oder psychische Behinderung verursacht, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhindern. Pflege- und Hilfsbedürftige können die häusliche Rehabilitation in ihrem Wohnbereich und die ambulante Reha bilitation in einer dafür zugelassenen Einrichtung (z.B. Krankenhaus, Nursing Ho me) erhalten. Diese Leistungen werden Pflege- und Hilfsbedürftigen, die in einem stabilen Krankheitszustand sind, gewährt, während die Leistungen zur Rehabilitation in der Krankenversicherung Patienten, die in einem akuten Krankheitszustand oder auf dem Weg der Genesung sind, gewährt werden. ee) Beziehung zur Leistung der Krankenversicherung Pflege- und Hilfsbedürftige können nach dem Pflegeversicherungsgesetz nicht nur pflegerische Leistungen sondern auch bestimmte medizinische Leistungen erhal 121 Nach der vom Gesundheitsminister bestimmten Aufforderung darf ein Care Manager 35 Pfle gebedürftige betreuen. 68 Gesetzliche Pflegeversicherung ten. Diese medizinischen Leistungen haben Vorrang vor den medizinischen Leistun gen der Krankenversicherung und denjenigen nach dem GGÄ. Pflege- und Hilfsbedürftige, die in ihrer häuslichen Umgebung leben, können die folgenden medizinischen Leistungen von der Pflegeversicherung erhalten: - medizinische Beratung und Beobachtung - häusliche Krankenpflege - häusliche Rehabilitation - ambulante Rehabilitation - Kurzzeitpflege in einem Nursing Home oder einem Krankenhaus. Solche Personen können darüber hinausgehende medizinische Leistungen (z.B. ärztliche Versorgung, Versorgung mit Arzneimittel) von der Krankenversicherung oder nach dem GGÄ erhalten. Bewohner von Altenpflegeheimen erhalten eine Krankenbehandlung der Kran kenversicherung oder nach dem GGÄ von einem niedergelassenen Arzt oder in ei nem Krankenhaus. Pflegebedürftige, die in einem Nursing Home untergebracht sind oder ein spezielles Bett in Krankenhäusern belegen, können Leistungen für eine me dizinische Beratung und eine Beobachtung, eine Behandlung von chronischen Krankheiten und eine Rehabilitation von der Pflegeversicherung erhalten. Wenn sie eine Behandlung von akuten Krankheiten benötigen, erhalten sie notwendige medi zinische Leistungen von der Krankenversicherung oder nach dem GGÄ in einer da für zuständigen Einrichtung oder Abteilung. j) Selbstbeteiligung Pflege- und Hilfsbedürftige erhalten diese Leistungen grundsätzlich als Sach- und Dienstleistung. Dabei müssen sie 10 % der Kosten für die Leistungen (exkl. Leistung zum Care Management im ambulanten Bereich) als Selbstbeteiligung tragen. Es gibt eine Obergrenze der Selbstbeteiligung.122 Es ist zu erwarten, dass die Selbstbeteili gung dazu beiträgt, die Belastungsgerechtigkeit zwischen den Versicherten, die Lei stungen in Anspruch genommen haben und denen, die das nicht getan haben, zu verwirklichen und einen Anreiz zur geeigneten Leistungsinanspruchnahme zu ge ben.123 Die Pflegeversicherung trägt die Kosten der ambulanten Leistungen je nach der Pflegestufe bis zu einem bestimmten Gesamtwert (Tabelle 2.3). Diese Obergrenze 122 Sie beträgt 37.200 Yen (ca. 270 Euro) pro Monat für einen Haushalt; (1 Euro = 140 Yen). Für Haushalte mit niedrigerem Einkommen gelten niedrigere Obergrenzen. 123 Vgl. Masuda M (Fn. 118), S. 64. 69 Gesetzliche Pflegeversicherung gilt nicht für die Kosten jeder einzelnen Leistung, sondern für die Gesamtkosten al ler Leistungen im ambulanten Bereich.124 Überschreiten die Kosten diese Obergren ze, muss der Leistungsempfanger die Kostendifferenz selbst tragen. Das japanische Pflege Versicherungsgesetz (§2 Abs. 3) sieht vor, dass Inhalt und Niveau der Leistungen so festgelegt werden, dass Pflegebedürftige möglichst lange je nach Fähigkeit ein selbständiges Leben in ihrer häuslichen Umgebung führen können. Bei der Festlegung der Obergrenze für ambulante Leistungen wurden typi sche Modelle der Leistungsinanspruchnahme, die unter der jeweiligen Obergrenze je Pflegestufe möglich ist, gebildet und es wurde geprüft, ob den Pflegebedürftigen damit eine geeignete Pflege gewährleistet werden kann.125 Keine Obergrenze ist für stationäre Leistungen vorgesehen. Aber bei stationärer Pflege muss die pflegebedürftige Person zusätzlich zu der 10 %igen Selbstbeteili gung die Kosten für die Unterkunft und Verpflegung126 übernehmen. Diese Kosten tragung bei der stationären Pflege ist darauf zurückzuführen, dass auch vor der Ein führung der Pflegeversicherung Städte und Gemeinden die stationären Pflegeleistun gen nach dem GWÄ und dem GGÄ gewährten und Pflegebedürftige in stationären Einrichtungen nur einen Teil der Kosten dafür selbst zu tragen hatten. g) Beziehung zur Sozialhilfe Sozialhilfeempfänger ab 65 Jahren sind in der Pflegeversicherung versichert. Des halb können sie im Pflegefall Leistungen der Pflegeversicherung erhalten. Wenn sie die Selbstbeteiligung der Pflege Versicherung nicht selbst tragen können, trägt sie 124 Abweichend davon gilt für die Kosten bestimmter Leistungen eine einzelne Obergrenze. Die Obergrenze der Leistungskosten beträgt bei der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln 90.000 Yen (ca. 640 Euro) pro Jahr und bei den Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnfeldes 180.000 Yen (ca. 1.290 Euro) pro Wohnung. 125 Das bedeutet jedoch nicht, dass diese Leistungen den Pflegebedarf immer hinreichend decken können, der nach der Situation jedes Pflegebedürftigen entsteht. In Fällen der Pflege schwer behinderter Personen könnte es sein, dass sie mehr Leistungen brauchen. Vgl. Tsutsumi S., So ziale Sicherheit - ihre Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft (in japanischer Sprache), Tokio 2000, S. 161 ff. 126 Die Höhe dieser Kosten wird zwischen den Bewohnern und dem Träger der Einrichtung ver einbart. Nach einer Schätzung des Ministeriums werden die Kosten für die Unterkunft monat lich ca. 60.000 Yen (ca. 430 Euro) bei einem Einzelzimmer und ca. 10.000 Yen (ca. 70 Euro) bei einem Mehrbettzimmer und die für die Verpflegung monatlich ca. 42.000 Yen (ca. 300 Eu ro) betragen. Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Übersicht über die Re form des Pflegeversicherungssystems (in japanischer Sprache), Tokio 2006, S. 12 ff. Die Pfle gebedürftigen mit niedrigeren Einkommen tragen die Kosten bis zu einem bestimmtem Betrag. Wenn die Kosten diese Obergrenze überschreiten, trägt die Pflegeversicherung die Mehrko sten. 70 Gesetzliche Pflegeversicherung Leistungsträger der Sozialhilfe als Hilfe zur Pflege. Nicht in der Krankenversiche rung versicherte Sozialhilfeempfanger zwischen 40 und 65 Jahren sind auch in der Pflegeversicherung nicht versichert. Deshalb wird ihnen im Pflegefall Hilfe zu Pfle ge, die den Leistungen der Pflegeversicherung entspricht, gewährt. Versicherte, die nicht mindestens hilfsbedürftig oder schwer pflegebedürftig sind, aber zusätzlicher Leistungen bedürfen, müssen die Kosten der nicht von der Pflege versicherung gewährten Leistungen selbst tragen. In Deutschland hingegen können Pflegebedürftige, die die Voraussetzungen mindestens der Pflegestufe 1 nicht erfül len können oder die diese Voraussetzungen erfüllen, aber zusätzlicher Leistungen bedürfen, Hilfe zur Pflege nach dem Bundessozialhilfegesetz erhalten. Dieser Unter schied ist darauf zurück zu führen, dass in der japanischen Pflegeversicherung ein viel weiterer Personenkreis, zu dem auch Personen mit geringerer Pflegebedürftig keit gehören, höhere Leistungen als in der deutschen Pflegeversicherung erhalten kann. h) Leistungserbringer Versicherte erhalten die Leistungen in der Regel als Sach- und Dienstleistungen, die durch vom Gouverneur einer Präfektur127 zugelassene Pflegedienste und Ein richtungen erbracht werden. Diese Zulassung setzt voraus, dass der Pflegedienst oder die Einrichtung die personellen, räumlichen und betrieblichen Anforderungen erfüllt, die der Gesundheitsminister bestimmt hat. Gewerbliche Körperschaften wie Aktiengesellschaften dürfen nach dem geltenden Gesetz stationäre Einrichtungen nicht betreiben, weil zu befurchten ist, dass sie ihre Gewinne über die Leistungs qualität stellen. i) Pflegevergütung Der Maßstab der Pflegevergütung wird vom Gesundheitsminister bestimmt. Der Minister ist gesetzlich verpflichtet, die Meinung des beratenden Ausschusses für die Pflegeversicherung vorher einzuholen.128 Zu den Mitgliedern dieses Ausschusses gehören Vertreter von Leistungserbringern und von Trägern der Pflegeversicherung. Dadurch können die Meinungsunterschiede zwischen den beiden Seiten ausgegli 127 Pflegediensten und Einrichtungen, die hauptsächlich den Einwohnern in ihrer nahen Umge bung Leistungen erbringen, wird diese Zulassung vom Bürgermeister einer Stadt oder Vorste her einer Gemeinde erteilt. 128 Z.B. § 40 Abs. 5 Pflegeversicherungsgesetz. 71 Gesetzliche Pflegeversicherung chen werden. Die Bewertungsrelationen der Leistungen sind einheitlich, doch die Punkte werte werden von Region zu Region differenziert festgelegt. Tabelle 2.5 zeigt einige Beispiele für diese Vergütungen, anhand derer man die Höhe der Selbstbetei ligung errechnen kann. Ein Pflegebedürftiger der Stufe 5 in diesem Pflegeheim soll monatlich 28.230 Yen (ca. 200 Euro) als Selbstbeteiligung und die Kosten für die Unterkunft und Verpflegung tragen. Nach einer Schätzung des Gesundheitsministe riums betragen sie monatlich insgesamt ca. 80.000 Yen (ca. 570 Euro).129 Dieser Betrag ist wesentlich niedriger als der Selbstkostenbeitrag in Deutschland. k) Finanzierung Die Kosten der Pflegeversicherung werden durch das Umlageverfahren finanziert. Abbildung 2.1 zeigt das Finanzierungssystem der japanischen Pflegeversicherung. Die Leistungskosten für die Pflegeversicherung werden durch Beiträge und öffentli che Zuschüsse je zur Hälfte gedeckt. Der Staat trägt 25 %130, die Präfekturen tragen 12,5 % und die Städte und Gemeinden tragen 12,5 % der entstehenden Kosten.131 Diese öffentlichen Zuschüsse werden damit begründet, dass der Staat, die Präfektu ren sowie die Städte und Gemeinden verantwortlich für die Sicherstellung der Pfle geleistungen sind und das Beitragsniveau ohne öffentliche Zuschüsse zu hoch wür de.132 31 % der Kosten werden durch Umlagen der Krankenversicherungsträger getra gen. Der einzelne Krankenversicherungsträger leistet seine Umlage nach Maßgabe der Zahl seiner Versicherten zwischen 40 und 65 Jahren. Diese Versicherten zahlen zusätzlich zum Krankenversicherungsbeitrag einen Beitrag zur Pflegeversicherung, der auf die gleiche Weise wie der Krankenversicherungsbeitrag berechnet wird. Die Beitragshöhe hängt nicht davon ab, ob der Versicherte seine Kinder erzieht. Weil es einen Unterschied in der jeweiligen Einkommenshöhe der Mitglieder der verschie denen Krankenversicherungsträger gibt, ist dieser Beitragssatz je nach Krankenver sicherungsträger unterschiedlich hoch. Die Beiträge für die Pflegeversicherung wer den bei Versicherten der AKV von den Versicherten und den Arbeitgebern je zur 129 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 126), S. 11. 130 Ein Fünftel des Staatszuschusses wird z.B. nach dem Anteil der Versicherten ab 75 Jahren und der Einkommenslage der Versicherten der Versichertengruppe 1 an Städte und Gemeinden ver teilt. 131 Es ist vorgesehen, dass ab dem Finanzjahr 2006 neue Prozentsätze für die Kosten der stationä ren Leistungen gelten. Demnach würden der Staat 20 %, die Präfekturen 17,5 % und die Städte und Gemeinden 12,5 % der entstehenden Kosten für die stationären Leistungen tragen. 132 Vgl. Masuda M. (Fn. 118), S. 78. 72 Gesetzliche Pflegeversicherung Hälfte getragen. Bei Versicherten der VKV werden die Beiträge für die Pflege Versi cherung von den Versicherten allein gezahlt.133 Personen zwischen 40 und 65 Jah ren, die in der Arbeitnehmerkrankenversicherung familienversichert sind, müssen keine Beiträge zur Pflegeversicherung zahlen, obwohl sie in der Pflegeversicherung pflichtversichert sind. Für 19 % der entstehenden Kosten zieht die Stadt oder die Gemeinde als Versi cherungsträger Versicherungsbeiträge der Versicherten ab 65 Jahren ein. Die Höhe dieser Beiträge ist einkommensabhängig gestaffelt.134 Versicherte ab 65 Jahren müssen diese Beiträge zahlen, auch wenn sie von ihrem Ehegatten unterhalten wer den. Die Standardbeitragshöhe ist alle drei Jahre neu festzusetzen. Sie unterscheidet sich von Versicherungsträger zu Versicherungsträger, da sie von der Höhe der Lei stungsausgaben pro Versichertem in jeder Stadt oder jeder Gemeinde abhängt. Diese Leistungsausgaben werden vom in jeder Region zur Verfügung stehenden Lei stungsangebot, d.h. vom Bestand an Pflegediensten und stationären Einrichtungen beeinflusst. Durch dieses Finanzierungssystem hat der Ausbau der pflegerischen Versorgung die Konsequenz, den Beitrag der Versicherten ab 65 Jahren in der Stadt oder der Gemeinde zu erhöhen. Das Verhältnis von 31 % zu 19 % entspricht dem Zahlenverhältnis der Versicher ten zwischen 40 und 65 Jahren zu Versicherten ab 65 Jahren in ganz Japan. Es wird sich mit dem Wandel der Bevölkerungsstruktur ändern. In diesem System wird der Anteil der Kosten, die die Versicherten ab 65 Jahren tragen, im Einklang mit dem Zahlenverhältnis der Versicherten ab 65 Jahren zu dem der Versicherten zwischen 40 und 65 Jahren steigen. Die Steigerung der Beiträge der Versicherten zwischen 40 und 65 Jahren, die der demografische Wandel mit sich bringt, kann dadurch ge dämpft werden. Eine Stadt oder eine Gemeinde, in der der Anteil der Versicherten ab 65 Jahren überdurchschnittlich ist, kann sich auch 31 % ihrer Leistungskosten durch Umlagen der Krankenversicherungsträger erstatten lassen. Die höhere Bei tragsbelastung der Versicherten ab 65 Jahren in einer solchen Stadt oder einer sol chen Gemeinde kann auch dadurch ausgeglichen werden. Der Staat und die Präfekturen leisten Zuschüsse aus Steuermitteln für die Investi tionskosten von zugelassenen Pflegeheimen und Nursing Homes. 133 Abweichend davon können AKK nach der Satzung den Arbeitgeberanteil der Beiträge erhö hen. 134 Die Beitragshöhe entspricht jeweils dem 0,5fachen, 0,75fachen, l,0fachen, l,25fachen und 1,5fachen der Standardbeitragshöhe. 73 Gesetzliche Pflegeversicherung a) Pflegebedürftige Ende März 2005 gab es 4,09 Mio. Pflegebedürftige (inkl. Hilfsbedürftige) nach den Maßstäben des Pflegeversicherungsgesetzes135. Darunter waren 3,94 Mio. Pfle gebedürftige 65 Jahre und älter. Der Anteil der Pflegebedürftigen an den Versicher ten ab 65 Jahren ist gestiegen und betrug Ende März 2005 15,7 %.136 Im Vergleich zu Deutschland lässt sich feststellen, dass der Anteil der Pflegebedürftigen in der Altersgruppe ab 65 Jahren in Japan viel größer ist. Ursächlich ist für dieses Ergebnis der Unterschied der Maßstäbe für die Bestimmung der Pflegebedürftigkeit. b) Inanspruchnahme der Leistungen Im Finanzjahr 2004 erhielten 2,40 Mio. Pflegebedürftige ambulante Leistungen und 0,76 Mio. Pflegebedürftige stationäre Leistungen in der Pflegeversicherung. Das heißt zugleich, dass viele Pflegebedürftige keine Leistungen erhielten. Zu diesem Personenkreis gehören zum einen Personen, die wegen schwerer Krankheit in Kran kenhäusern behandelt werden, zum anderen Personen, die noch von ihren Familien angehörigen betreut werden. Abbildung 2.2 zeigt die Entwicklung der Zahl der Leistungsempfanger. Die Zahl der Empfänger ambulanter Leistungen ist seit fünf Jahren deutlich gestiegen. Eben falls ist der Anteil der Ausgaben für ambulante Leistungen an den Gesamtleistungs ausgaben von 34 % im Finanzjahr 2000 auf 49 % im Finanzjahr 2004 gestiegen. Diese Entwicklung zeigt, dass die große Mehrheit der Pflegebedürftigen im ambu lanten Bereich deutlich höhere Leistungen als früher erhält. Im stationären Bereich hatte die Inanspruchnahme von Leistungen mangels hinreichenden Angebots auch nach der Einführung der Pflegeversicherung einen geringeren Zuwachs. Die durchschnittlichen Ausgaben für ambulante Leistungen je Empfänger belie fen sich im Finanzjahr 2004 auf 93.960 Yen (ca. 670 Euro) pro Monat. Im März 2005 betrug das Verhältnis der durchschnittlichen Leistungsausgaben zur Leistungs obergrenze in jeder Pflegestufe zwischen 37 % und 54 %. Es wird kritisiert, dass die 3. Situation der Pflegeversicherung 135 Die Daten in diesem Abschnitt beruhen auf den Berichten über die Pflegeversicherung, die Leistungsausgaben sowie die Pflegedienste und Einrichtungen, die das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt veröffentlichte. 136 Das Ergebnis der Begutachtung zeigte einen großen Unterschied zwischen den Präfekturen. Die Differenz zwischen höchstem und niedrigstem Wert betrug über 8 Prozentpunkte. 74 Gesetzliche Pflegeversicherung Pflegebedürftigen z.B. wegen der hohen Selbstbeteiligung nicht genügend Leistun gen in Anspruch nehmen könnten. Von allen Arten ambulanter Leistungen hatte die häusliche Pflegehilfe die größte Bedeutung. Im März 2005 wählten 45 % der Empfänger ambulanter Leistungen die se Leistungsart. Bemerkenswert ist, dass an dritter Stelle die Tagespflege (38 %) rangierte. Die Tagespflege kann viel dazu beitragen, die pflegenden Familienange hörigen physisch und psychisch zu entlasten. Zugleich kann ein Pflegebedürftiger durch die Inanspruchnahme dieser Leistung eine gute Gelegenheit bekommen, Kon takte mit anderen Menschen aufzunehmen und seine Vereinsamung zu vermeiden. c) Leistungserbringer aa) Pflegedienste Die Zahl der Leistungserbringer ambulanter Pflege hat seit dem Inkrafttreten des Pflegeversicherungsgesetzes deutlich zugenommen. Die Zahl der zugelassenen Pfle gedienste, die häusliche Pflegehilfe anbieten, ist von 9.833 im Oktober 2000 auf 17.274 im Oktober 2004 gestiegen. Im selben Zeitraum ist die Zahl der zugelassenen Tagespflegeeinrichtungen von 8.037 auf 14.725 gestiegen. Auf den Markt der ambu lanten Pflege sind viele gewerbliche Leistungserbringer getreten. Im Oktober 2004 befanden sich 48 % der Pflegedienste in gewerblicher, 51 % in gemeinnütziger und 1 % in öffentlicher Trägerschaft. bb) Stationäre Einrichtungen Die Zahl der zugelassenen stationären Einrichtungen betrug im Oktober 2004 12.139. Dies sind 1.147 Einrichtungen mehr als im Oktober 2000. Darunter sind 5.291 Altenpflegeheime, 3.131 Nursing Homes und 3.717 Krankenhäuser. Von Ok tober 2000 bis Oktober 2004 ist die Zahl ihrer Betten von 648.559 auf 785.202 ange stiegen. Die Entwicklung der Altenpflegeheime hängt hauptsächlich von den öffent lichen Haushalten ab, weil drei Viertel der Investitionskosten der Altenpflegeheime aus öffentlichen Zuschüssen finanziert werden. Seit 1990 wird der Aufbau der Pfle geeinrichtungen nach dem Investitionsplan des Staates stark gefördert. d) Pflegevergütung Zum 1. April 2003 änderte der Gesundheitsminister den Maßstab der Pflegever gütung aufgrund einer Empfehlung des beratenden Ausschusses für die Pflegeversi cherung. Dabei berücksichtigte er vor allem die steigende Leistungsinanspruchnah 75 Gesetzliche Pflegeversicherung me, die Beitragssatzstabilität, das sinkende Preis- und Lohnniveau sowie die Ge schäftslage der Leistungserbringer. Einerseits wurde die Vergütung für die stationäre Pflege gesenkt, andererseits wurde die Vergütung für die ambulante Pflege erhöht. Nach einer Vorausberechnung hat diese Änderung die Auswirkung, die Gesamtlei stungsausgaben der Pflegeversicherung um 2,3 % zu reduzieren. Dies zeigt, dass der Minister größeren Wert darauf legt, die ambulante Pflege zu fördern. Der Minister änderte wiederum den Maßstab der Pflegevergütung zum 1. Oktober 2005 und zum 1. April 2006. Es wird vorausberechnet, dass diese Änderungen die Gesamtleistungsausgaben der Pflege Versicherung insgesamt um 2,4 % reduzieren. e) Finanzielle Situation der Pflegeversicherung Die Gesamtleistungsausgaben der japanischen Pflegeversicherung stiegen Jahr für Jahr an. Sie betrugen 3,2 Billionen Yen (ca. 23 Mrd. Euro) im Finanzjahr 2000 und 5,5 Billionen Yen (ca. 39 Mrd. Euro) im Haushaltsplan für das Finanzjahr 2004. Viele Städte und Gemeinden mussten den Beitrag der Versicherten ab 65 Jahren für den dritten Zeitabschnitt (von Finanzjahr 2006 bis 2008) erhöhen. Daraus ergab sich, dass die durchschnittliche Beitragshöhe der Versicherten ab 65 Jahren von 3.293 Yen (ca. 24 Euro) auf 4.090 Yen (ca. 29 Euro) pro Monat gestiegen ist.137 Auch der Beitrag der Versicherten zwischen 40 und 65 ist Jahr für Jahr erhöht worden. II. Reformmaßnahmen Das Pflegeversicherungsgesetz, das im Jahr 2000 in Kraft trat, sieht vor, dass die Pflegeversicherung bis 2005 unter Berücksichtigung ihrer Umsetzungssituation und der gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Entwicklung überprüft und aufgrund des Ergebnisses notwendige Reformmaßnahmen getroffen werden sollen. Wie oben erwähnt, ist in Japan ein weiterer Personenkreis in die Gruppe der Pfle gebedürftigen einbezogen und erhält höhere Leistungen als in Deutschland. Darüber hinaus wird auch in Zukunft die Zahl der älteren Menschen in Japan stark zunehmen. Nach einer Prognose des Gesundheitsministeriums138 werden die Gesamtleistungs ausgaben der Pflegeversicherung demzufolge im fünften Zeitabschnitt (vom Finanz 137 Die durchschnittliche Beitragshöhe der Versicherten ab 65 Jahren für den ersten Zeitabschnitt (vom Finanzjahr 2000 bis 2002) betrug monatlich 2.911 Yen (ca. 21 Euro). 138 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Gesamtbild der Reform der Pflegever sicherung (in japanischer Sprache), Tokio 2005, S. 38. 76 Gesetzliche Pflegeversicherung jahr 2012 bis 2014) 10,6 Billionen Yen (ca. 76 Mrd. Euro) pro Jahr betragen.139 Dieser Betrag ist fast doppelt so groß wie im Jahr 2002. Diese Entwicklung würde zu einer starken Erhöhung der Beiträge140 und der öffentlichen Zuschüsse führen. Vor diesem Hintergrund ist es die wichtigste Aufgabe, die finanzielle Stabilität der Pflegeversicherung sicherzustellen. Es wird auch prognostiziert, dass die Zahl alter Menschen ab 75 Jahren noch zu nimmt, die ein viel höheres Risiko der Pflegebedürftigkeit haben. Mit dieser demo grafischen Entwicklung wird die Zahl demenzkranker Menschen deutlich steigen. Zudem leben mehr und mehr alte Menschen allein.141 Es ist deshalb notwendig, den Eintritt der Pflegebedürftigkeit wirksam zu vermeiden und Pflegebedürftige zu un terstützen, damit sie auch nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung leben können. Um diese Aufgabe zu bewältigen, beriet der beratende Ausschuss für die Pflege versicherung über ein Jahr lang. Er berichtete im Juni 2004 über die Probleme der Pflegeversicherung und machte Vorschläge zu ihrer Lösung.142 Diese Vorschläge zielten auf die Sicherstellung der finanziellen Stabilität der Pflegeversicherung und die Verbesserung der Leistungsqualität ab. Ein Reformgesetz, das von der Regierung aufgrund dieser Vorschläge entworfen wurde, wurde im Juni 2005 verabschiedet und dessen größter Teil trat im April 2006 in Kraft. Die wichtigsten Inhalte dieses Gesetzes sind die Förderung der Prävention, die Änderung der stationären Leistung und die Maßnahmen zur Verbesserung der Lei stungsqualität. 1. Förderung der Prävention Nach dem japanischen Pflegeversicherungsgesetz (§ 2 Abs. 2) sollen die Leistun gen so gewährt werden, dass sie dazu beitragen können, die Pflegebedürftigkeit zu mindern, die Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhindern und den Ein- 139 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 60), S. 249. 140 Die durchschnittliche Beitragshöhe der Versicherten ab 65 Jahren wird von 2.911 Yen (ca. 21 Euro) im ersten Zeitabschnitt (vom Finanzjahr 2000 bis 2002) auf ca. 6.000 Yen (ca. 43 Euro) im fünften Zeitabschnitt steigen. 141 Bis 2025 wird die Zahl demenzkranker alter Menschen von 1,5 Mio. auf 3,2 Mio. und die Zahl allein lebender Menschen ab 65 Jahren von 3,9 Mio. auf 6,8 Mio. steigen. Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 60), S. 251 ff. 142 Das Ergebnis dieser Beratung ist am 30. Juli 2004 mit dem Titel “Stellungnahme zur Reform des Pflegeversicherungssystems” veröffentlicht geworden. 77 Gesetzliche Pflegeversicherung tritt der Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Anders als in Deutschland gewährt die Pflegeversicherung in Japan auch Leistungen zur Rehabilitation. Es war eigentlich zu erwarten, dass vor allem die Situation der nicht schwer Pfle gebedürftigen, also Hilfsbedürftigen im Sinne des geltenden Pflegeversicherungsgesetzes, durch die Inanspruchnahme der Leistungen nach dem Pflegeversicherungsge setz verbessert oder ihre Verschlimmerung verhindert werden kann. Diese Leistun gen führten jedoch tatsächlich nicht zur Stabilisierung und Verbesserung ihrer Situa tion. Nicht schwer Pflegebedürftige erhielten manchmal nur eine hauswirtschaftliche Versorgung. Eine solche Leistungsinanspruchnahme kann sogar ihre Fähigkeit zur Lebensführung senken. Seit dem Inkrafttreten des Pflegeversicherungsgesetz steigt die Zahl der nicht schwer Pflegebedürftigen stärker als die der schwer Pflegebedürf tigen. Nach dem Ergebnis einer Untersuchung, die die Ergebnisse der Begutachtung der Pflege- und Hilfsbedürftigkeit in 2000 und in 2002 vergleicht, verschlechterte sich die Situation von rund 50 % der Personen, die in 2000 als Hilfsbedürftige aner kannt wurden.143 Nach dem Reformgesetz ist der Inhalt der bestehenden Leistungen für die nicht schwer Pflegebedürftigen so geändert worden, dass sie mehr dazu beitragen können, ihre Fähigkeit zur Lebensführung zu erhalten und zu verbessern. Zudem sind neue Maßnahmen zur Prävention eingeführt worden, die als Teil der Leistungen ergriffen werden. Dabei wird berücksichtigt, dass die nicht schwer Pflegebedürftigkeit in den meisten Fällen durch eine nicht aktive Lebensführung, eine Gelenkkrankheit oder einen unfallbedingten Knochenbruch verursacht wird. Zu den neuen Maßnahmen zählen z.B. Training, das eine Schwächung der Muskelkraft verhindern kann, Schu lungen zur Unfallprävention und Maßnahmen zur Mundpflege. Um diese Leistungen wirksamer zu erbringen, wird ein neues Care Management in die Pflegeversicherung eingeführt, durch das ihre Erbringung koordiniert wird. Dafür sind „die Zentren für umfassende Hilfe“ zuständig. Darüber hinaus sieht das Reformgesetz vor, dass Städte und Gemeinden präventi ve Maßnahmen für Personen treffen sollen, bei denen die Pflege- oder Hilfsbedürf tigkeit zu entstehen drohen. Zu den Maßnahmen gehören z.B. Schulungskurse für die Bewegung und die gesunde Lebensführung. 143 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Altenpflege im Jahr 2015 (in japani scher Sprache), Tokio 2003, Tabelle 8. 78 Gesetzliche Pflegeversicherung 2. Änderung der stationären Leistung Ebenso wie in Deutschland sieht das Pflegeversicherungsgesetz in Japan vor, durch die Leistungen der Pflegeversicherung Pflegebedürftigen möglichst lange das Verbleiben in ihrer häuslichen Umgebung zu ermöglichen. Seit der Einführung der Pflegeversicherung steigt die Zahl der Empfänger ambulanter Leistungen deutlich an. Es gibt trotzdem eine große Nachfrage nach stationären Leistungen. Obwohl die Kapazitäten stationärer Einrichtungen ausgebaut worden sind, haben viele Alten pflegeheime noch eine Warteliste. Viele alte Menschen wünschen, in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben, auch wenn sie der Pflege bedürfen. Tatsächlich sind jedoch über 50 % der Leistungsemp fänger mit der Pflegestufe 4 und 5 in stationären Einrichtungen untergebracht. Der Antrag auf stationäre Pflege wird manchmal nach dem Willen von Familienangehö rigen gestellt.144 Auch ältere Menschen, die noch in ihrer häuslichen Umgebung leben können, stellen einen Antrag auf Unterbringung im Altenpflegeheim.145 Diese Situation zeigt, dass der Grundsatz „Vorrang der häuslichen Pflege” im Allgemeinen noch nicht verwirklicht worden ist, obwohl mehr ambulante Leistungen in Anspruch genommen worden sind. Der Unterschied der von Leistungsempfangem zu tragenden Kosten bei ambulan ten und stationären Leistungen kann die Leistungsinanspruchnahme beeinflussen. Bewohner in stationären Einrichtungen mussten bisher die 10 %ige Selbstbeteili gung und die Kosten für die Verpflegung tragen. Pflegebedürftige, die in ihrer häus lichen Umgebung bleiben, mussten hingegen nicht nur die Selbstbeteiligung der Pflegeversicherung, sondern auch andere Unterhaltskosten (z.B. Verpflegungsko sten, Hausmiete, Licht- und Heizkosten) selbst tragen. Nach einer Berechnung des Gesundheitsministeriums betrugen die durchschnittlichen Kosten, die ein Pflegebe dürftiger mit Pflegestufe 5 in einem Altenpflegeheim und in seiner häuslichen Um gebung selbst tragen musste, monatlich ca. 56.000 Yen (ca. 400 Euro) bzw. 104.000 Yen (ca. 740 Euro).146 Das bisherige System beinhaltete deshalb einen finanziellen Anreiz, die Inanspruchnahme der stationären Leistungen zu fördern. 144 Der beratende Ausschuss für die Pflegeversicherung, Stellungnahme zur Reform des Pflege versicherungssystems vom 30.7.2004, S. 12. 145 Nach dem Ergebnis einer Untersuchung des Zentralverbands der Krankenversicherungsträger (KEMPOREN) waren rund 60 % der Befragten, die einen Antrag auf Altenpflegeheim gestellt haben, in der Lage, in ihrer häuslichen Umgebung bleiben zu können. 146 Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 126), S. 10. 79 Gesetzliche Pflegeversicherung Um diesen Anreiz zu vermindern und eine gerechte Kostentragung zu verwirkli chen, ist eine Änderung der stationären Leistung vorgenommen worden. Demnach müssen Bewohner in den stationären Einrichtungen künftig zusätzlich die Kosten für die Unterkunft selbst tragen und der Umfang der von ihnen zu tragenden Kosten für die Verpflegung ist erweitert worden. Um die Leistungsinanspruchnahme Pflegebe dürftiger mit niedrigeren Einkommen nicht zu erschweren, trägt die Pflegeversiche rung einen Teil der von ihnen zu tragenden Kosten für die Unterkunft und Verpfle gung. Es ist zu erwarten, dass die oben erwähnten Reformmaßnahmen zur Förderung der Prävention und Änderung der stationären Leistung Auswirkungen dahingehend haben, die Kosten für die Pflege Versicherung deutlich zu reduzieren. In zehn Jahren werden die Gesamtleistungsausgaben der Pflegeversicherung, die ohne Reform auf 10,6 Billion Yen (ca. 76 Mrd. Euro) steigen würden, mit der Reform auf 8,7 Billio nen Yen (ca. 62 Mrd. Euro) steigen.147 3. Verbesserung der pflegerischen Versorgung Weil seit Jahren größerer Wert auf die Verbesserung der Pflege von Pflegebedürf tigen, die wegen einer körperlichen Behinderung der Hilfe bedürfen, gelegt wird, bedarf die Pflege von Pflegebedürftigen mit seelischer Behinderung, wie die von demenzkranken Menschen, noch einiger Verbesserungen. Sowohl die Zahl demenz kranker Menschen als auch die Zahl allein lebender alter Menschen werden schnell zunehmen. Vor allem für die Menschen, die zu diesen Personenkreisen gehören, ist es von großer Bedeutung, dass sie in der gewohnten Umgebung die notwendige Pflege erhalten und in Verbindung mit ihren Familienangehörigen und Bekannten leben können. Zur Zeit wird jedoch eine geeignete Pflege durch Pflegedienste nicht immer erbracht. Es ist deshalb eine sehr wichtige Aufgabe, das pflegerische Versor gungssystem mit dem Ziel zu verbessern, dass diese Menschen ein solches Leben führen und ihre Menschenwürde wahren können. Durch die Reform ist ein neues pflegerisches Versorgungssystem eingeführt wor den, das pflegebedürftigen Menschen verschiedene Leistungen ihrem Bedarf ent sprechend in ihrer nahen Umgebung kontinuierlich und flexibel anbieten kann. Ein Beispiel dafür sind kleinere Einrichtungen für die Tagespflege, von denen Pflegebe dürftige auch häusliche Pflegehilfe erhalten und in denen sie ihrem Bedarf und Wunsch entsprechend vorübergehend untergebracht werden können. 147 Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 60), S. 255 ff. 80 Gesetzliche Pflegeversicherung Darüber hinaus werden „die Zentren für umfassende Unterstützung“ ausgebaut, die von einer Stadt oder einer Gemeinde (ggf einem von ihr Beauftragten) betrieben werden. Sie unterstützen z.B. durch Beratung und Care Management alte Menschen mit dem Ziel, dass sie in der gewohnten Umgebung ein möglichst selbständiges Le ben führen können. 4. Verbesserung des Care Managements Das Leistungsspektrum der Pflegeversicherung ist in Japan breiter als in Deutsch land. Zudem erhält ein Pflegebedürftiger in Japan manchmal nebeneinander ver schiedene Leistungen von mehreren Leistungserbringern. Für eine rechtzeitige und angemessene Versorgung ist es insofern notwendig, dass die Leistungen durch das Care Management sinnvoll aufeinander abgestimmt erbracht werden. Es wird jedoch verschiedentlich daraufhingewiesen, dass es beim Care Manage ment folgende Probleme gibt148: Tatsächlich werden notwendige Leistungen nicht immer gemäß der physischen und psychischen Situation des Pflegebedürftigen durch das Care Management gewählt. Man kann manchmal z.B. feststellen, dass der Be darf des Pflegebedürftigen nicht genau ermittelt wird und die Art und der Inhalt der Leistungen nur nach dem Wunsch des Pflegebedürftigen festgesetzt werden, dass die notwendigen Arbeitsschritte für das Care Management (z.B. die Care Conference) nicht richtig vollzogen werden und dass das Ergebnis der Leistungserbringung nicht geprüft wird. Dies führt dazu, dass die an der Pflege des Pflegebedürftigen beteiligen Personen oft keine gemeinsamen Erkenntnisse erlangen und die Pflege fortgesetzt wird, ohne dass das Ergebnis der Leistungserbringung bewertet und sie dementspre chend verbessert wird. Eine Ursache dafür ist, dass Care Manager wegen zu vieler Klienten nicht ausrei chend Zeit für das Care Management haben und sich außerdem noch mit verschiede nen Problemen in anderen Bereichen beschäftigen, vor denen Pflegebedürftige im täglichen Leben stehen. Um diese Probleme zu lösen, ist die Standardzahl von Klienten , die ein Care Ma nager betreuen kann, von 50 auf 35 reduziert und der Maßstab der Vergütung für das Care Management geändert worden. Damit wurde die Bewertung des Care Manage ments erhöht und nach der Pflegestufe des Klienten gestaffelt149. Zudem ist ein neu- 148 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 143), S. 23 ff. 149 Die Grundvergütung für das Care Management, das für einen Pflegebedürftigen der Pflegestu fe 1 oder 2 bzw. der Pflegestufe 3, 4 oder 5 dürchgeführt wird, beträgt monatlich 10.000 Yen (ca. 71 Euro) bzw. 13.000 Yen (ca. 93 Euro). 81 Gesetzliche Pflegeversicherung es System eingeführt worden, in dem die Vergütung gekürzt wird, wenn der Care Manager über 40 Klienten betreut. Darüber hinaus unterstützen die oben erwähnten „Zentren für umfassende Unter stützung“ die Durchführung des Care Managements durch Care Manger und die Zu sammenarbeit verschiedener Leistungserbringer in der Region. Zudem wird die Wei terbildung von Care Managern verbessert. 5. Veröffentlichung von Information und Regulierung der Leistungserbringer Durch Inkrafttreten der Pflegeversicherung wurde es den Leistungsempfängem ermöglicht, die Leistungserbringer selbst zu wählen, die ihnen Leistungen anbieten. Es ist auch zu erwarten, dass dadurch der Wettbewerb zwischen den Leistungserb ringern gefördert wird und sich die Leistungsqualität erhöht. Um eine richtige Ent scheidung zu treffen, brauchen die Leistungsempfanger ausreichende Informationen über die Leistungserbringer. Durch das Reformgesetz sind alle zugelassenen Lei stungserbringer verpflichtet worden, die vom Gesundheitsminister bestimmten In formationen über die von ihnen angebotenen Leistungen und ihren Betrieb regelmä ßig zu veröffentlichen. Zudem soll der Inhalt der Informationen von einem neutralen Inspektor geprüft werden. Um die Leistungsqualität zu sichern, sind auch folgende Änderungen der Regulie rung der Leistungserbringer vorgenommen worden: Die Zulassung von Leistungs erbringern wird künftig befristet. Dadurch werden sie regelmäßig auf die Erfüllung der vom Gesundheitsministerium bestimmten Anforderungen geprüft. Wenn ein zu gelassener Leistungserbringer Unrecht begangen hat, kann der Gouverneur nach gel tenden Recht die Zulassung widerrufen. Künftig kann der Gouverneur zusätzlich dem Leistungserbringer die Verbesserung seiner Tätigkeit empfehlen und vorschrei ben, die Zulassung vorübergehend einstellen und diese Entscheidung veröffentli chen. Auch die Voraussetzungen, unter denen ein Antrag auf Zulassung eines Lei stungserbringers, der z.B. früher Unrecht begangen hat, abgelehnt werden kann, werden erweitert. 6. Erweiterung des Versichertenkreises Der beratende Ausschuss für die Pflegeversicherung beriet auch über die Erweite rung des versicherten Personenkreises, zu dem heute nur Personen ab 40 Jahren ge hören. Diese Erweiterung würde erfordern, das von der Pflegeversicherung abgesi- 82 Gesetzliche Pflegeversicherung cherte Risiko so zu maximieren, dass auch Pflegebedürftige unter 65 Jahren unab hängig von der Ursache ihrer Pflegebedürftigkeit Leistungen der Pflegeversicherung erhalten können. Weil die Pflegebedürftigkeit bei Personen unter 40 sehr selten eintritt, würde die Erweiterung des versicherten Personenkreises zur Senkung der Bei tragshöhe fuhren.150 Dies bedeutet andererseits, dass diese Erweiterung jüngeren Personen wenige Vorteile bringen würde. Es wäre deshalb nicht leicht, jüngere Per sonen und ihre Arbeitgeber von der Beitragsbelastung für die Pflegeversicherung zu überzeugen. Darüber hinaus war zu befürchten, dass diese Erweiterung folgende Probleme mit sich bringt: In der Pflegeversicherung müssten auch Behinderte unter 65 Jahren eine 10 %ige Selbstbeteiligung tragen. Zurzeit können sie hingegen nach dem steuerfi nanzierten Leistungsrecht sowohl Pflegeleistungen, als auch Leistungen zur Teilhabe erhalten, wobei sie in der Regel einen Teil der Leistungskosten nach ihrer Einkom menshöhe tragen müssen. Solche Personen mit niedrigerem Einkommen müssten deshalb in der Pflegeversicherung mehr Kosten selbst tragen. Der Träger der Pflege leistung wäre vom Träger der Leistung zur Teilhabe unterschiedlich, auch wenn eine behinderte Person gleichzeitig beide Leistungen erhält. In diesem Fall wäre es not wendig, ein neues System des “Care Managements” aufzubauen, um die Erbringung der Leistungen koordinieren zu können. Zudem müsste die Begutachtung der Pfle gebedürftigkeit so verbessert werden, dass der Pflegebedarf bei geistig und seelisch behinderten Menschen richtig bewertet werden kann. Die Durchführung könnte je doch noch einige Zeit brauchen. Es ist deshalb entschieden worden, dass die Erweiterung des versicherten Perso nenkreises nicht in den Gesetzesentwurf einbezogen, sondern bis Ende des Finanz jahres 2006 im Zusammenhang mit der umfassenden Reform des sozialen Siche rungssystems geprüft werden soll und im Finanzjahr 2009 aufgrund des Ergebnisses notwendige Maßnahmen getroffen werden sollen. 150 Wenn Personen ab 20 Jahren pflichtversichert wären, würde die Zahl der Beitragszahler um rd. 50 % zunehmen. 83 III. Schlussbemerkung Die deutsche Pflegeversicherung hatte sicher einen großen Einfluss auf die Ein führung der Pflegeversicherung in Japan.151 Der Entwurf eines Pflegeversiche rungsgesetzes in Japan wurde unter Berücksichtigung des deutschen Pflegeversiche rungsgesetzes und seiner Umsetzung erarbeitet. Das verabschiedete Pflegeversiche rungsgesetz in Japan hat deshalb viele Gemeinsamkeiten mit dem in Deutschland. Es gibt aber gleichzeitig einige wichtige Unterschiede in den beiden Gesetzen, die durch die Umstände der Pflegebedürftigen und ihrer Familienangehörigen und die bisherige Rechtslage in den beiden Ländern verursacht worden sind. In Deutschland wird großer Wert auf den Grundsatz der Subsidiarität solidari scher Hilfe gegenüber der Eigenverantwortung gelegt. Die Pflegeversicherung in Deutschland stellt deshalb im ambulanten Bereich ergänzende Leistungen zur Familienpflege und im stationären Bereich entlastende Hilfe zur Verfügung. Dort wird sowohl bei geringerem Ausmaß der Pflegebedürftigkeit als auch bei höherem eine beachtliche Eigenbeteiligung von Pflegebedürftigen und ihren Familienangehörigen verlangt. In Japan ist es hingegen eines der wichtigsten Ziele der Pflegeversicherung, die Belastung von Pflegebedürftigen und ihren Familienangehörigen möglichst weit gehend zu verringern. Diese Zielsetzung geht davon aus, dass viele pflegende Fami lienangehörige vor der Einführung der Pflegeversicherung mangels Pflegediensten und Pflegeeinrichtungen schwer belastet waren. In diesem Punkt hat die Pflegeversi cherung in Japan ein anderes Ziel als die in Deutschland, die den Charakter einer “Teilkaskoversicherung” hat. Dieser grundsätzliche Unterschied kommt auch in der unterschiedlichen Behand lung des Pflegegelds in den beiden Ländern zum Ausdruck. Die deutsche Pflegever sicherung gewährt Pflegegeld, um die pflegenden Familienangehörigen für ihre Mü he zu belohnen und die familiäre Pflege zu unterstützen. Die japanische Pflegeversi cherung beabsichtigt hingegen, familiäre Pflege möglichst weitgehend durch Pflege durch Pflegedienste und Pflegeeinrichtungen zu ersetzen.152 In Japan ist ein Pflege geld, das die familiäre Pflege unterstützen kann, deshalb nicht eingeführt worden. Gesetzliche Pflegeversicherung 151 Kurz nach dem Inkrafttreten des deutschen Pflegeversicherungsgesetzes wurde im Dezember 1994 in Japan eine Sachverständigenkommission eingesetzt, um das neue Gesetz vorzuberei ten. 152 Man darf jedoch nicht übersehen, dass noch viele Familienangehörige nach dem Inkrafttreten des Pflegeversicherungsgesetzes ohne Unterstützung durch die Pflegeversicherung in der Pfle ge tätig sind. 84 Gesetzliche Pflegeversicherung Wegen des höheren Leistungsniveaus besteht ein größeres Risiko für die japani sche Pflegeversicherung, künftig vor finanziellen Schwierigkeiten zu stehen. In der Reform wurde deshalb sehr darauf geachtet, dass die Pflegeversicherung nachhaltig finanzierbar ist. Um dieses Ziel zu erreichen, wurden in Japan hauptsächlich Maß nahmen zur Förderung der Prävention, Erhöhung der von Leistungsempfängem zu tragenden Kosten bei stationärer Pflege und Senkung der Pflege Vergütung ergriffen, während in Deutschland eine Reform des Finanzsystems der Pflegeversicherung zur Diskussion steht. Obwohl die Erweiterung des Versichertenkreises, die auch zur finanziellen Stabi lität der Pflegeversicherung beitragen kann, die wichtigste Aufgabe der Reform war, ist die Bewältigung dieser Aufgabe verschoben worden. Natürlich muss den Proble men, die diese Erweiterung mit sich bringen würde, entgegengewirkt werden. Eine derartige Reform ist jedoch notwendig, nicht nur um die finanzielle Stabilität der Pflegeversicherung sicherzustellen, sondern auch um die Finanzmittel für Behinder tenhilfe153, die jetzt den Bedarf nicht ausreichend decken können, zu vergrößern und das Versorgungsniveau deutlich zu erhöhen. 153 Mit der Änderung der Gesetze über die Wohlfahrt behinderter Menschen (Gesetz Nr. 111 im Jahr 2000) ist das Leistungserbringungsverfahren im Jahr 2003 völlig geändert worden. Das neue Verfahren hat viele Gemeinsamkeiten mit dem in der Pflegeversicherung. Zum Beispiel können behinderte Menschen den Sozialdienst und die Einrichtung, die ihnen Leistungen er bringt, selbst wählen. Diese Änderung hat die Leistungsinanspruchnahme erleichtert und da durch die Leistungsausgaben deutlich erhöht. 85 Teil 3: Die gesetzliche Rentenversicherung Die gesetzliche Rentenversicherung spielt die wichtigste Rolle in der Alterssiche rung in Japan. Viele Menschen verlassen sich darauf, mit der Rente ihr Leben im Alter sichern zu können. Die gesetzliche Rentenversicherung steht jedoch heute vor schwierigen Problemen, die vor allem die demografische Entwicklung mit sich bringt. Es wird prognostiziert, dass die Beitragszahler im Verhältnis zu den Rentnern deutlich abnehmen und der Beitragssatz demzufolge steigen wird. Um diese Proble me zu lösen und die finanzielle Stabilität der gesetzlichen Rentenversicherung lang fristig zu sichern, sind bereits einige Reformen vorgenommen worden. In diesem Teil wird zuerst auf das geltende System und die Herausforderungen für die gesetzliche Rentenversicherung eingegangen. Dann werden die Reformmaß nahmen im Vergleich mit denen in Deutschland betrachtet. /. Hintergrund 1. Geltendes System 1942 trat in Japan das Gesetz über die Rentenversicherung der Arbeiter154 in Kraft. Danach waren nur männliche Arbeiter pflichtversichert. 1944 wurde das Ge setz geändert155 und trat das Arbeitnehmerrentenversicherungsgesetz in Kraft. Da mit wurden nicht nur männliche Arbeiter, sondern auch Angestellte und weibliche Arbeiter in den versicherten Personenkreis der gesetzlichen Rentenversicherung ein bezogen. Kurz nach dem 2. Weltkrieg stand die Rentenversicherung wegen des Rückgangs der Beitragseinnahmen und der Entwertung des Kapitalvermögens vor finanziellen Schwierigkeiten. Um diese zu überwinden und eine sichere Grundlage der Renten versicherung wiederaufzubauen, wurde das Gesetz im Jahr 1954 durchgreifend ge ändert156. 1961 trat das Volksrentenversicherungsgesetz157 in Kraft. Alle japanischen Bür ger im Alter zwischen 20 und 60, die nicht in der Arbeitnehmerrentenversicherung 154 Gesetz Nr. 60 aus dem Jahr 1941. 155 Gesetz Nr. 21 aus dem Jahr 1944. 156 Gesetz Nr. 115 aus dem Jahr 1954. 157 Gesetz Nr. 141 aus dem Jahr 1959. 87 Gesetzliche Rentenversicherung versichert waren (z.B. Selbständige, Landwirte), wurden in der Volksrentenversiche rung pflichtversichert. Daraus entstand ein System, in dem allen japanischen Bür gern durch die gesetzliche Rentenversicherung das Einkommen im Alter gesichert wurde. Während des hohen Wirtschaftswachstums zwischen Mitte der 60er und Mitte der 70er Jahre wurden die Leistungen der Rentenversicherung sehr verbessert. Im Jahr 1973 wurde ein Rentenanpassungssystem eingeführt. Mitte der 70er Jahre ging das Wirtschaftswachstum durch die Ölkrise zurück und es wurde deutlich, dass eine sehr schnelle Überalterung der Bevölkerung die Ren tenversicherung stark belastet. Seitdem ist eines der wichtigsten politischen Themen, eine Reform der Rentenversicherung durchzuführen, um sie an diese Entwicklung anzupassen. Mit der Rentenreform 1985 wurde das bisherige Renteversicherungssystem grundlegend umgestaltet und die Grundstruktur des heutigen Systems aufgebaut. Dadurch wurde der Versichertenkreis der Volksrentenversicherung erweitert und sie wurde zu einem Basissicherungssystem umgewandelt. Heute besteht die gesetzliche Rentenversicherung (GRV), in der eine Versiche rungspflicht gesetzlich vorgeschrieben wird, aus zwei Schichten (Abbildung 3.1). Die erste Schicht ist die Volksrentenversicherung (VRV). Sie ist eine Basissiche rung, die die Sicherung aller Einwohner im Alter zum Ziel hat. Die zweite ist die Arbeitnehmerrentenversicherung (ARV). Sie ist ein einkommensbezogenes System, das darauf abzielt, den abhängig Beschäftigten den Lebensstandard auch im Alter zu sichern. Die gesetzliche Rentenversicherung spielt eine dominierende Rolle, um der Bevölkerung das Einkommen im Alter zu sichern. Darüber hinaus gibt es die be triebliche und private Altersvorsorge, die die gesetzliche Rentenversicherung er gänzt. Im folgenden wird das geltende System der gesetzlichen Rentenversicherung kurz dargestellt. a) Versichertenkreis Der versicherte Personenkreis der VRV gliedert sich in drei Gruppen. Zur Versi chertengruppe 2 gehören Versicherte der ARV (einschließlich des Sondersystems für Arbeitnehmer) und zur Versichertengruppe 3 gehören Ehegatten der Versicherten der ARV, die hauptsächlich von den Versicherten unterhalten werden158. Zur Versi 158 Ihr Einkommen darf eine bestimmte Obergrenze (jährlich 1,3 Mio. Yen = ca. 9.290 Euro) nicht überschreiten; (1 Euro = 140 Yen). Gesetzliche Rentenversicherung chertengruppe 1 gehören Einwohner zwischen 20 und 60 Jahren, die nicht zu den anderen Gruppen gehören. Dazu zählen z.B. Selbständige, Landwirte und Studenten. Deshalb sind alle Einwohner zwischen 20 und 60 Jahren in der VRV versicherungs pflichtig. Einwohner zwischen 60 und 65 Jahren sowie japanische Bürger zwischen 20 und 60 Jahren, die in Japan keinen Wohnsitz haben, können in der VRV freiwillig versichert sein. In der ARV sind Arbeitnehmer unter 70 Jahren pflichtversichert. Sie sind sowohl in der VRV als auch in der ARV pflichtversichert. Für bestimmte Arbeitnehmer (z.B. Beamte, Lehrer von privaten Schulen) gibt es Sonderversicherungssysteme159. b) Versicherungsträger Träger der VRV und der ARV ist die Regierung. Die Aufgabe der Regierung als Versicherungsträger wird vom Sozialversicherungsamt des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt wahrgenommen. Für diese beiden Rentenversicherungen hat der Staat jeweils einen Sonderhaushalt. Träger der Sondersicherungssysteme für bestimmte Arbeitnehmer sind Genossenschaftskassen160. c) Anspruchsvoraussetzungen In der VRV und ARV werden Alters-, Invaliditäts- und Hinterbliebenenrenten ge leistet. Arbeitnehmer, die sowohl in der VRV als auch in der ARV versichert sind, können Renten von den beiden Versicherungen erhalten. aa) Altersrente Menschen haben Anspruch auf Altersrente, wenn sie das 65. Lebensjahr vollendet und die Wartezeit von 25 Jahren erfüllt haben. Auf diese Wartezeit werden Kalen dermonate mit Beitragszeiten und beitragsfreien Zeiten in der VRV angerechnet161. Beitragszeiten sind Kalendermonate, die mit vollwertigen Beiträgen belegt sind. Bei tragsfreie Zeiten sind Kalendermonate, für die eine volle oder teilweise Befreiung von der Beitragszahlung anerkannt worden ist. In der VRV ist die vorzeitige Inanspruchnahme einer Altersrente nach Vollen dung des 60. Lebensjahres und die spätere Inanspruchnahme vor Vollendung des 70. 159 Auch in diesen Sondersystemen müssen Versicherte die Hälfte der Beiträge selbst tragen. 160 Im März 2002 gab es 78 Genossenschaftskassen. 161 Auch wenn ein Versicherter Beitragszeiten von 25 Jahren in der VRV und Beitragszeiten von einem Monat in der ARV erfüllt hat, hat er Anspruch auf Altersrente der ARV. Gesetzliche Rentenversicherung Lebensjahres möglich. Die Höhe einer Altersrente, die vorzeitig in Anspruch ge nommen wird, wird um 0,5 % für jeden Kalendermonat reduziert. Die Höhe einer Altersrente, die nach Vollendung des 65. Lebensjahres trotz erfüllter Wartezeit nicht in Anspruch genommen wird, wird um 0,7 % für jeden Kalendermonat aufgestockt. In der ARV haben Menschen zwischen 60 und 65 Jahren auch Anspruch auf Son deraltersrente, wenn sie die Wartezeit von 25 Jahren erfüllt haben und ein Jahr in der ARV versichert gewesen sind. bb) Invaliditätsrente Versicherte162 haben Anspruch auf Invaliditätsrente, wenn sie wegen Krankheit oder Verletzung behindert sind und in der VRV Beitragszeiten und beitragsfreie Zei ten haben, die insgesamt zwei Drittel der Versichertenzeit entsprechen. Versicher tenzeiten sind Kalendermonate, in denen sie in der VRV versichert gewesen sind. Die Behinderung gliedert sich entsprechend der Schwierigkeit in drei Stufen. Menschen sind im Sinne der VRV behindert, wenn es bei Ihnen eine Behinderung der Stufe 1 (schwerste Behinderung) oder Stufe 2 (schwere Behinderung) gibt. Men schen sind im Sinne der ARV behindert, wenn es bei Ihnen eine Behinderung der Stufe 1, Stufe 2 oder Stufe 3 (erhebliche Behinderung) gibt. Dabei geht es nur um die physische und psychische Situation der Versicherten. Anders als in Deutschland bleibt in Japan die Erwerbsfahigkeit der einzelnen im Ar beitsmarkt außer Betracht. cc) Hinterbliebenenrente Hinterbliebene haben nach dem Tod des Versicherten163 Anspruch auf Hinter bliebenenrente, wenn der verstorbene Versicherte in der VRV Beitragszeiten und 162 In der VRV sind Menschen zwischen 60 und 65 Jahren eingeschlossen, die versichert waren und in Japan einen Wohnsitz haben. 163 In der VRV sind folgende Personengruppen eingeschlossen: Personen zwischen 60 und 65 Jahren, die versichert waren und in Japan einen Wohnsitz haben, Personen, die Anspruch auf Altersrente der VRV haben, Personen, die die Wartezeit von 25 Jahren in der VRV erfüllt haben. In der ARV sind folgende Personengruppen eingeschlossen: Personen, die Anspruch auf Altersrente der ARV haben, Personen mit einer Behinderung Stufe 1 oder Stufe 2, die Anspruch auf Invaliditätsrente der ARV haben, Personen, die die Wartezeit von 25 Jahren in der VRV erfüllt haben. 90 Gesetzliche Rentenversicherung beitragsfreie Zeiten hatte, die insgesamt zwei Drittel der Versichertenzeit entspra chen164. Kinder, die vom Verstorbenen unterhalten worden sind, sind Hinterbliebene im Sinne der VRV, wenn sie - das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben oder - das 20. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und im Sinne der VRV behin dert sind. Auch Witwen, die vom Verstorbenen unterhalten worden sind und nicht wieder geheiratet haben, sind Hinterbliebene im Sinne der VRV, wenn sie ein solches Kind erziehen. Kinder können keine Hinterbliebenenrente erhalten, wenn ihre Mutter Anspruch auf Hinterbliebenenrente hat oder sie in den Haushalt eines Eltemteils aufgenommen sind. Zu Hinterbliebenen im Sinne der ARV gehören nicht nur die oben genannten Witwen und Kinder, sondern auch andere Hinterbliebene (z.B. Witwen, die kein solches Kind erziehen und Witwer ab 55 Jahren), die vom Verstorbenen unterhalten worden sind. d) Rentenhöhe aa) Altersrente (1) VRV Der Jahresbetrag der Altersrente in der VRV wird nach der folgenden Formel (Formel 1) ermittelt. JR = 780.900 Yen (ca. 5.580 Euro) x [BZ + (vollständige BfZ x 1/3) + (drei Vier tel BfZ x 1/2) + (halbe BfZ x 2/3) + (ein Viertel BfZ x 5/6)] x 1/480 JR = Jahresbeitrag der Altersrente BZ = Beitragszeiten BfZ = beitragsfreie Zeiten Wenn Beiträge für alle Kalendermonate zwischen 20 und 60 Jahren (480 Monate) bezahlt worden sind, beträgt die Altersrente 780.900Yen pro Jahr. Da ein Drittel der 164 Diese Voraussetzung gilt nicht für Versicherte, die Anspruch auf Altersrente oder Invaliditäts rente haben oder die Wartezeit von 25 Jahren erfüllt haben. 91 Gesetzliche Rentenversicherung Leistungskosten durch Staatszuschüsse finanziert wird, werden die vollständig bei tragsfreien Zeiten, die drei viertel beitragsfreien Zeiten, die halb beitragsfreien Zei ten und die ein viertel beitragsfreien Zeiten in dieser Formel jeweils als ein Drittel, ein Halb, zwei Drittel und fünf Sechstel der Beitragszeiten bewertet.165 (2) ARV Der Jahresbetrag der Altersrente in der ARV wird nach der folgenden Formel (Formel 2) ermittelt: JR = DAE x 5,481/1000166 x VZ JR = Jahresbetrag der Altersrente DAE = das durchschnittliche beitragspflichtige Arbeitsentgelt des Versicherten pro Monat VZ = Versicherungszeit Dabei wird das beitragspflichtige Arbeitsentgelt bewertet, indem das tatsächliche Arbeitsentgelt mit der gesetzlich geregelten Bewertungsrate für denselben Zeitraum multipliziert wird. Diese Bewertungsrate entspricht der Lohnentwicklung der Ar beitnehmer im jeweiligen Zeitraum. Wenn der Berechtigte einen Ehegatten unter 65 Jahren oder Kinder unter 18 Jah ren167 hat, die von ihm unterhalten werden, wird dieser Jahresbetrag mit der Ehegat tenzulage und der Kinderzulage addiert. Die Ehegattenzulage beträgt 224.700 Yen (ca. 1600 Euro). Die Kinderzulage beträgt für das erste und das zweite Kind je 224.700 Yen und für die weiteren Kinder je 74.900 Yen (ca. 540 Euro). bb) Invaliditätsrente (1) VRV In der VRV beträgt die Invaliditätsrente, die Versicherte mit der Behinderung Stufe 2 erhalten, jährlich 780.900 Yen. Der Jahresbetrag der Invaliditätsrente, die Versicherte mit der Behinderung Stufe 1 erhalten, ist das l,25fache dieses Betrags. Diese Jahresbeträge können mit der Kinderzulage addiert werden. 165 Diese Verhältnisse werden künftig jeweils auf ein Halb, fünf Achtel, drei Viertel und sieben Achtel erhöht, da vorgesehen ist, das Verhältnis der Staatszuschüsse zu den Leistungskosten auf die Hälfte anzuheben. 166 Für das beitragspflichtige Arbeitsentgelt bis März 2003 gilt eine Multiplikator von 7,125/1000, weil die Beitragsbemessungsgrundlage im April 2003 erweitert wurde. 167 Kinder, die das 20. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und im Sinne der VRV behindert sind, werden einbezogen. 92 Gesetzliche Rentenversicherung (2) ARV In der ARV wird der Jahresbetrag der Invaliditätsrente, die Versicherte mit der Behinderung Stufe 2 oder Stufe 3 erhalten können, nach der Formel 2 ermittelt. Da bei werden Versichertenzeiten auch dann als 300 Monate gewertet, wenn sie weniger als 300 Monate betragen. Der Jahresbetrag der Invaliditätsrente, die Versicherte mit der Behinderung Stufe 1 erhalten können, ist das l,25fache dieses Betrags. Der Jah resbetrag der Invaliditätsrente, die Versicherte mit der Behinderung Stufe 1 oder Stufe 2 erhalten, kann mit der Ehegattenzulage addiert werden. cc) Hinterbliebenenrente (1) VRV Der Jahresbetrag der Hinterbliebenenrente in der VRV beträgt 780.900 Yen. Die ser Jahresbetrag kann mit der Kinderzulage addiert werden. (2) ARV In der ARV ist der Jahresbetrag der Hinterbliebenenrente drei Viertel des Betrags, der nach der Formel 2 ermittelt wird. Dabei werden Versichertenzeiten auch dann als 300 Monate gewertet, wenn sie weniger als 300 Monate betragen. e) Anpassung Jedes Jahr werden die Renten angepasst. Die Anpassungsrate der neuen und der bestehenden Renten wird ermittelt, indem die Ausgleichsrate jeweils von der Verän derungsrate des durchschnittlichen Nettolohns und der des Preisindexes abgezogen wird. Die Ausgleichsrate wird unter der Berücksichtigung der Abnahme der Zahl der Versicherten und der Steigerung der Lebenserwartung berechnet. f) Finanzierung Die Leistungen der VRV werden durch Beiträge, Umlagen der Träger der ARV und der Genossenschaftskassen sowie Staatszuschüsse finanziert. Die Kosten, die der Träger der VRV sowie der Träger der ARV und die Genos senschaftskassen jeweils tragen müssen, werden wie folgt berechnet: Zuerst werden die Gesamtleistungskosten durch die Gesamtzahl der Versicherten der VRV geteilt. Daraus ergeben sich die Leistungskosten pro Versicherten. Die Kosten, die der Trä ger der VRV selbst tragen muss, werden dadurch ermittelt, dass die Leistungskosten 93 Gesetzliche Rentenversicherung pro Versicherten mit der Zahl der zur Versichertengruppe 1 gehörenden Versicher ten multipliziert werden. Die Höhe der Umlage des Trägers der ARV oder der Ge nossenschaftskasse wird dadurch ermittelt, dass die Leistungskosten pro Versicher ten mit der Zahl der zur Versichertengruppe 2 und zur Versichertengruppe 3 gehö renden Versicherten des Trägers oder der Kasse multipliziert werden. Ein Drittel der Kosten, die jeder Versicherungsträger tragen muss, wird durch Staatszuschüsse finanziert.168 Mit diesem Finanzierungssystem trägt jeder Versicherungsträger die Leistungsko sten der VRV nach der Zahl ihrer Versicherten. Dadurch können die zur Versicher tengruppe 1 gehörenden Versicherten, die mit dem Wandel der Industriestruktur we niger werden, finanziell entlastet werden. Die Kosten, die der Versicherungsträger der VRV tragen muss, werden durch Beiträge der zur Versichertengruppe 1 gehörenden Versicherten finanziert. Die Hö he des Beitrags ist unabhängig von den Einkommen der jeweiligen Versicherten, weil sie keine abhängigen Beschäftigten sind und es daher schwer ist, ihr Einkom men genau zu erfassen.169 Alle Versicherten müssen den gleichen Beitrag unabhän gig von ihrem Einkommen entrichten. Der Beitrag beträgt im Finanzjahr 2006 mo natlich 13.860 Yen (ca. 100 Euro). Sie tragen diese Beiträge allein. Ein Versicherter z.B., dessen Einkommen sehr niedrig ist, kann von der Beitragszahlung voll oder teilweise befreit werden.170 Versicherte, die zur Versichertengruppe 2 und zur Ver sichertengruppe 3 gehören, müssen keine Beiträge in der VRV entrichten. Der Versicherungsträger der ARV und die Genossenschaftskassen erheben Bei träge nach einem Vomhundertsatz (Beitragssatz) vom Arbeitsentgelt171 bis zur Bei 168 Seit dem Finanzjahr 2004 wird das Verhältnis der Staatszuschüsse zu den Leistungskosten stufenweise angehoben. 169 Vgl. Yano T., Rentenversicherungssystem im neuen Jahrhundert (in japanischer Sprache), To kio 2001, S. 264. 170 Die Befreiung vom ganzen Beitrag gilt z.B. für Sozialhilfeempfänger. 171 In Japan erhalten Arbeitnehmer nicht nur Monatsgehälter, sondern auch Gratifikationen, die in der Regel zweimal im Jahr bezahlt werden. Sie mussten sowohl Regelbeiträge als auch Son derbeiträge entrichten, die jeweils 17,35 % der Monatsgehälter und 1 % der Gratifikationen entsprachen. Der Grund für diese besondere Behandlung der Gratifikation lag darin, dass ihre Zahlung und ihre Höhe früher von der aktuellen Finanzlage der einzelnen Unternehmen ab hängig waren und sie daher nicht regelmäßig bezahlt wurde. Aber sie wird heute normalerwei se regelmäßig bezahlt und kann als ein Teil der Gehälter betrachtet werden. Das bisherige Bei tragssystem konnte zur Ungerechtigkeit der Beitragsbelastung zwischen den Versicherten füh ren, weil die Höhe der Beiträge nicht nur von der Höhe des Jahresarbeitsentgelts, sondern auch vom Anteil der Gratifikation am Jahresarbeitsentgelt abhing. Deshalb wurde das System mit der Rentenreform 2000 geändert. Seitdem werden Gratifikationen im Leistungs- und Beitrags recht mit Monatsgehältern gleichbehandelt. Durch diese Umstellung konnte der Beitragssatz 94 Gesetzliche Rentenversicherung tragsbemessungsgrenze172, um die Kosten für die eigenen Rentenleistungen und die Umlage für die Leistungskosten der VRV zu finanzieren. Ehegatten von Versicher ten, die zur Versichertengruppe 3 gehören, müssen auch in der ARV keine Beiträge entrichten. g) Finanzierungsverfahren Beim Inkrafttreten des Gesetzes über die Rentenversicherung der Arbeiter aus dem Jahr 1942 orientierte sich die Rentenversicherung bezüglich der Finanzierung am Kapitaldeckungsverfahren. Damals wurde der Beitragssatz für einen langen Zeit raum so festgesetzt, dass sich die Einnahmen und Ausgaben des Versicherungsträ gers langfristig ausgleichen konnten, obwohl die Ausgaben im Laufe der Zeit durch die Zunahme der Rentenempfänger und durch die Verlängerung der Versichertenzeit stiegen (Abbildung 3.2 - Linie a). Kurz nach dem zweiten Weltkrieg sank die finanzielle Leistungsfähigkeit der Versicherten wegen der Inflation und der chaotischen Wirtschaftslage. Die Vermö gen der Versicherungsträger wurden so entwertet, dass sie keine sichere finanzielle Grundlage für die künftigen Rentenleistungen bildeten. In dieser Situation wurde der Beitragsatz mit der Reform 1948 auf ein Drittel des bisherigen Prozentsatzes ge senkt. Dieser niedrige Beitragssatz (3,0 %) blieb bis 1960 unverändert173. 1973 wurde die Rentenanpassung eingeführt. Seitdem wird der Beitragssatz für die nächsten Jahre bei jeder Vorausberechnung der finanziellen Entwicklung der Rentenversicherung, die alle fünf Jahre durchgeführt wird, unter der Voraussetzung festgesetzt, dass er künftig stufenweise erhöht wird. (Abbildung 3.2 - Stufen b). Die Versicherungsträger der ARV hatten Ende 1999 Kapitalvermögen von 170 Billionen Yen (ca. 1,2 Billionen Euro). Sie entsprachen ungefähr den Rentenausga ben für 5 Jahre. Alle zugesagten Rentenleistungen betrugen 720 Billionen Yen (ca. 5,1 Billionen Euro).174 Deshalb reicht das Kapitalvermögen nicht aus, die Kosten dieser Leistungen zu decken. In Japan wird dieses Finanzverfahren das „Stufenbeitragsverfahren“ genannt175. von 17,35 % auf 13,58 % gesenkt werden. Der Beitragssatz der ARV betrug im April 2006 14,288 %. 172 Die Beitragsbemessungsgrenze betrug im April 2006 monatlich 620.000 Yen (ca. 4.430 Euro). 173 Der Beitragssatz überstieg erst im Jahr 1980 das Niveau des Jahres 1947 (9,4 %). 174 Vgl. Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt, Das Weißbuch über die Rentenversicherung (in japanischer Sprache), Tokio 1999, S. 160. 175 Vgl. Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 174), S. 197. 95 Gesetzliche Rentenversicherung 2. Herausforderungen Wegen der sinkenden Geburtenrate und der steigenden Lebenserwartungen nimmt der Anteil der älteren Bevölkerung in Japan schneller als in Deutschland zu. Im Jahr 2002 wurde die neueste Vorausberechnung der künftigen demografischen Entwick lung veröffentlicht.176 Ihr zufolge wird das Verhältnis der Menschen zwischen 20 und 65 zu den Menschen ab 65 Jahren von 3,6 im Jahr 2000 auf 1,9 im Jahr 2025 sinken. Diese demografische Entwicklung schlägt sich in der Rentenversicherung als Zunahme der Rentenempfänger im Verhältnis zu den Beitragszahlern nieder. Zudem werden das Wirtschaftswachstum und die Lohnsteigerung voraussichtlich auch künftig ein niedriges Niveau halten. Es wird prognostiziert, dass die Rentenbei träge demzufolge stark steigen werden. Nach einer Prognose der Regierung würde der Beitragssatz der ARV ohne Reform von 13,6 % im Jahr 2004 auf 25,9 % im Jahr 2038 steigen.177 Andererseits müsste das Niveau der Rentenleistungen um 30 bis 40 % reduziert werden, um den geltenden Beitragssatz beizubehalten.178 Wie oben erwähnt hat die Rentenversicherung in Japan deutlich mehr Kapital vermögen als in Deutschland. Dies kann die finanzielle Schwierigkeiten der Renten versicherung jedoch nicht wesentlich mildem. Es war deshalb notwendig, Reformmaßnahmen zu ergreifen, die eine starke Bei tragssteigerung vermeiden und das geeignete Niveau der Rentenleistungen auch künftig gewährleisten können. Die Prognose über die künftige finanzielle Entwicklung führte dazu, dass sich Misstrauen gegen die Zukunft der Rentenversicherung vor allem bei jüngeren Men schen verbreitete. Sie befürchten, dass sie keine Rente im Alter bekommen können, auch wenn sie jetzt Beiträge bezahlen. Sie sind der Auffassung, dass sie durch Bei tragzahlung einen Verlust erleiden. Dieses Misstrauen ist eine Ursache dafür, dass ein erheblicher Anteil der zur Versichertengruppe 1 gehörenden Versicherten in der VRV es versäumt, Beiträge zu entrichten179. Auch Gesetzesänderungen, die sich kurzfristig wiederholen, sind eine Ursache für das Misstrauen. Um das Vertrauen der jüngeren Generation in die Zukunft der Ren tenversicherung zurückzugewinnen, musste ein nachhaltiges System geschaffen 176 National Institute of Population and Social Security Research, Population Projections for Ja pan: 2001-2100, Tokio 2002. 177 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Wichtige Punkte der Rentenreform 2004 (in japanischer Sprache), S. 7. (http://www.mhlw.go.jp). 178 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 177), S. 7. 179 Im Finanzjahr 2003 wurden nur 63,4 % der Beiträge tatsächlich entrichtet. Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 177), S. 24. 96 Gesetzliche Rentenversicherung werden, das sich an die gesellschaftliche und wirtschaftliche Entwicklung flexibel anpassen kann. Darüber hinaus können die Steigerung der Erwerbsquote von Frauen und die Zu nahme von neuen Beschäftigungs Verhältnissen (z.B. nicht sozialversicherungspflich tige Teilzeitarbeit) die Leistungen und die Beitragseinnahmen in der Rentenversiche rung beeinflussen. Es ist wichtig, dass man ein Beschäftigungsverhältnis nach sei nem Wunsch wählen und aufgrund dieser Beschäftigung eine angemessene Rente im Alter erhalten kann. Unter diesem Gesichtspunkt ist eine Umstrukturierung des gel tenden Systems notwendig. II. Reformmaßnahmen Um die oben erwähnten Probleme, die vor allem die demographische Entwick lung mit sich bringt, zu lösen, sind verschiedene Maßnahmen ergriffen worden. Zu diesen Maßnahmen zählen z.B. die Senkung des Rentenniveaus, die Anhebung der Altersgrenze, die Erhöhung der Staatszuschüsse, die Änderung der Rentenanpassung und die Anrechnung des Arbeitsentgelts auf Renten. 1. Senkung des Rentenniveaus a) Beziehung zwischen Rentenleistungen und Beitragsbelastungen Im bisherigen System wurde zuerst das Rentenniveau festgelegt, dann der dafür notwendige Beitragssatz berechnet. Der in diesem System mit dem demografischen Wandel immer steigende Beitragssatz war eine Ursache für das Misstrauen der jün geren Generation in die Zukunft der Rentenversicherung. Durch das Rentenreform gesetz 2004180 wurde diese Beziehung zwischen Rentenleistungen und Beitragsbe lastungen deshalb grundlegend umgestaltet. Im neuen System wird eine Obergrenze für den künftigen Beitragssatz festgelegt und das Rentenniveau soweit gesenkt, dass der Beitragssatz diese Grenze nicht überschreitet. An die Stelle der früheren Lei stungsorientierung ist mithin auch in der japanischen Rentenversicherung eine Bei tragsorientierung getreten. Über die Höhe dieser Obergrenze des künftigen Beitrags satzes der ARV gab es viele Diskussionen. Einige waren der Auffassung, dass der Beitragssatz auch künftig unter 20 % bleiben soll, andere meinten, dass er noch nied 180 Gesetz Nr. 104 aus dem Jahr 2004. 97 Gesetzliche Rentenversicherung riger bleiben soll. Nach einem politischen Kompromiss ist diese Obergrenze in die sem Gesetz auf 18,3 % festgesetzt worden181. Zudem ist die Obergrenze der künfti gen Beitragshöhe der VRV auf 16.900 Yen (ca. 120 Euro) pro Monat festgelegt worden. b) Einführung der Ausgleichsrate Um die Anpassungsrate zu reduzieren und dadurch das Rentenniveau zu senken, ist eine sog. „Ausgleichsrate44 in die Anpassungsformel eingeführt worden. In der ARV wurden wie unten erwähnt die neuen Renten an die Veränderung des durch schnittlichen Nettolohns und die bestehenden Renten an die Veränderung des Preis indexes angepasst. Künftig wird von diesen Veränderungsraten die Ausgleichsrate abgezogen.182 Auch in der VRV werden die Renten künftig auf diese Weise ange passt. Die Ausgleichsrate wird unter der Berücksichtigung der Abnahme der Zahl der Versicherten und der Steigerung der Lebenserwartung berechnet. Sie wird voraus sichtlich bis 2025 ca. 0,9 % pro Jahr betragen183. Wenn z.B. der durchschnittliche Nettolohn um 1,5 % gestiegen ist, wird die Lohnanpassungsrate 0,6 % (1,5 % - 0,9 %) betragen. Es wird prognostiziert, dass durch die Einführung der Ausgleichsrate das Rentenniveau von 59,3 % im Finanzjahr 2004 auf 50,2 %184 im Finanzjahr 2023 sinken wird.185 c) Mindestgrenze des Rentenniveaus Es ist zu prüfen, ob die Anwendung der Ausgleichsrate ausgesetzt werden soll, um das Ziel der Lebensstandardsicherung aufrecht zu halten, wenn das Rentenniveau nach der Vorausberechnung der finanziellen Entwicklung der GRV innerhalb der nächsten 5 Jahre unter 50 % fallen wird. In Japan wird das Rentenniveau im Ver 181 Das Gesetz sieht die Beitragserhöhung wie folgt vor: Der Beitragssatz der ARV wird ab 2004 von 13,58 % jedes Jahr um 0,354 Prozentpunkte erhöht und erreicht im Jahr 2017 18,3 %. Die Beitragshöhe der VRV wird ab 2005 von 13.300 Yen jedes Jahr um 280 Yen erhöht und er reicht im Jahr 2017 16.900 Yen. Diese Beitragshöhe der VRV beruht auf dem Lohnniveau des Jahres 2004. Sie ändert sich deshalb mit der Lohnentwicklung. 182 Wenn die Veränderungsrate niedriger als die Ausgleichsrate ist, wird keine Anpassung vorge nommen. Wenn die Veränderungsrate unter 0 % ist, ist die Ausgleichsrate nicht anzuwenden. 183 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 177), S. 14 ff. 184 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 177), S. 16. 185 Diese Prognose wurde unter bestimmten Voraussetzungen für die künftige demographische und wirtschaftliche Entwicklung vorgenommen. 98 Gesetzliche Rentenversicherung hältnis der Gesamthöhe der Bruttoaltersrenten, die ein Arbeitnehmer und seine nicht beschäftigte Ehefrau erhalten können, zum durchschnittlichen Nettoarbeitsentgelt der männlichen Versicherten festgelegt (Abbildung 3.3). Dabei wird vorausgesetzt, dass die beiden Ehegatten eine volle Altersrente der VRV und der Ehemann eine Modellrente der ARV erhalten. Die Modellrente ist eine Altersente, die der Durch schnittsverdiener mit 40 Versichertenjahren ab 65 Jahren erhalten kann. In Deutschland ist die Mindestgrenze des Rentenniveaus, die als Verhältniswert aus einer verfügbaren Standardrente (mit 45 Entgeltpunkten) und dem verfügbaren Durchschnittsentgelt186 berechnet wird, hingegen im RV-Nachhaltigkeitsgesetz187 bis zum Jahr 2030 auf 43 % festgelegt. Die Berechnungsvoraussetzungen der beiden Mindestgrenzen sind so unterschied lich, dass sie nicht einfach verglichen werden können. Man muss auch darauf achten, dass im Unterschied zu Deutschland ein solcher Haushalt in Japan nicht nur eine einkommensbezogene Rente der ARV, sondern auch nicht einkommensbezogene Renten der VRV erhält. Hierüber findet ein sozialer Ausgleich zwischen besser und schlechter verdienenden Versicherten innerhalb der Rentenversicherung statt. Dies hat zur Auswirkung, dass das Verhältnis der Renten, die ein solcher Haushalt mit unterdurchschnittlichem Arbeitsentgelt erhält, zu seinem Nettoarbeitsentgelt höher als 50,2 % bleibt, auch wenn das Rentenniveau auf 50,2 % sinkt.188 Über diese Auswirkung der Senkung des Rentenniveaus klärte die Regierung die Bevölkerung auf, um die Sorge über ihre Folgen für Versicherte mit niedrigem Ein kommen zu mildem.189 Andererseits ist es in diesem System für einzelne Versicher te nicht leicht, den Einfluss der Niveausenkung auf ihren Haushalt zu erfassen, ob wohl eine solche Reform mit dem Konsens der Versicherten durchgeführt werden muss. 186 Verfügbare Standardrente ist die Regelaltersrente aus der allgemeinen Rentenversicherung mit 45 Entgeltpunkten ohne Berücksichtigung der auf sie entfallenden Steuern, gemindert um den durchschnittlichen Beitragsanteil zur Krankenversicherung und den Beitrag zur Pflegeversiche rung; verfügbares Durchschnittsentgelt ist das Durchschnittsentgelt ohne Berücksichtigung der darauf entfallenden Steuern, gemindert um den durchschnittlich zu entrichtenden Arbeitneh mersozialbeitrag einschließlich des durchschnittlichen Aufwands zur zusätzlichen Altersvor sorge. 187 Gesetz zur Sicherung der nachhaltigen Finanzierungsgrundlage der gesetzlichen Rentenversi cherung (RV-Nachhaltigkeitsgesetz) vom 21. Juli 2004 (BGBl I S. 1791). 188 Bei einem solchen Haushalt, dessen Arbeitsentgelt im Finanzjahr 2004 218.000 Yen (ca. 1.560 Euro) pro Monat war, sinkt das Verhältnis von 86,3 % auf 73,0 %. 189 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 177), S. 18. 99 Gesetzliche Rentenversicherung a) Hintergrund Vor 1985 hatten Männer ab 60 Jahren und Frauen ab 55 Jahren Anspruch auf Al tersrente in der ARV. Mit der Rentenreform 1985 wurde ein neues System einge führt, in dem Arbeitnehmer im Alter eine Altersrente der ARV und eine der VRV bekommen können. Die Altersgrenze dieser neuen Altersrenten wurde auf 65 Jahre festgesetzt. Jedoch hatten Männer ab 60 Jahren und Frauen ab 55 Jahren Anspruch auf eine Sonderrente der ARV, wenn sie mindestens ein Jahr in der ARV versichert waren und die Wartezeit von 25 Jahren erfüllten. Die Sonderrente entsprach einer Altersrente der ARV und einer der VRV, die sie ab 65 Jahren erhalten konnten. Die Altersgrenze der Sonderrente für Frauen wurde unter Berücksichtigung der sich ver kleinernden Unterschiede der Arbeitsbedingungen zwischen Männern und Frauen von 1987 bis 1999 stufenweise von 55 Jahren auf 60 Jahre angehoben. b) Anhebung (ab 1994) Über die Anhebung der Altersgrenze der Sonderrente von 60 Jahren auf 65 Jahre gab es eine langjährige Diskussion hinsichtlich der Abschwächung der durch die Steigerung der Lebenserwartung zunehmenden finanziellen Belastung.190 Im Unter schied zu Deutschland wünschen sich viele ältere Menschen in Japan, dass sie mög lichst lange arbeiten können. Zudem ist es eines der wichtigsten Ziele der Arbeits marktpolitik, die Beschäftigung von älteren Menschen zu fördern, um die Abnahme der erwerbstätigen Generation zu kompensieren. Dennoch wurde die Anhebung der Altersgrenze erst durch das Rentenreformge setz 1994191 und dann durch das Rentenreformgesetz 2000192 gesetzlich geregelt. Nach diesen Regeln wird sie in Japan viel später und mit längeren Übergangszeiten 2. Anhebung der Altersgrenze 190 Der Entwurf eines Rentenreformgesetzes 1989 sah vor, dass die Altersgrenze der Sonderrente stufenweise von 60 auf 65 Jahre angehoben werden soll. Im Gesetzgebungsverfahren wurde diese Vorschrift jedoch aufgehoben, weil die Beschäftigung zwischen 60 und 65 Jahren nicht gewährleistet werden konnte. Das verabschiedete Reformgesetz sah lediglich vor, dass die An hebung der Altersgrenze bei der nächsten Vorausberechnung der finanziellen Entwicklung (1994) wieder geprüft werden sollte. 191 Gesetz Nr. 95 aus dem Jahr 1994. 192 Gesetz Nr. 18 aus dem Jahr 2000. 100 Gesetzliche Rentenversicherung als in Deutschland umgesetzt.193 Der Grund dafür ist, dass in Japan mehr Wert auf die Verwirklichung der Überbrückung zwischen der Beschäftigungszeit und der Renteninanspruchnahme gelegt wird. Während in Deutschland die Altersgrenzenan hebung auf 65 Jahre hauptsächlich mit einem rentenfinanzpolitischen Ziel durchge führt werden konnte, gab es in Japan einen großen Widerstand dagegen, dass sie umgesetzt wird, ohne die Verlängerung der Beschäftigung auf 65 Jahre zu erreichen. Das Rentenreformgesetz 1994 sah vor, die Altersgrenze für einen Teil der Son derrente stufenweise anzuheben. Die Sonderrente besteht aus einem nicht einkom mensbezogenen Teil und einem einkommensbezogenen Teil. Nach diesem Gesetz sollte nur die Altersgrenze für den ersteren Teil für Männer von 2001 bis 2013 und für Frauen von 2006 bis 2018 stufenweise von 60 Jahren auf 65 Jahre angehoben werden (Tabelle 3.1). Der Grund für die Verzögerung der Anhebung der Altersgren ze für Frauen war, dass die Anhebung der Altersgrenze für Frauen von 55 Jahren auf 60 Jahre damals noch nicht vollendet war.194 Diese Anhebung hatte folgende Probleme195: Sie kann Arbeitnehmern und Ar beitgebern keinen ausreichenden Anreiz dazu geben, sich um die Verlängerung der Beschäftigung zu bemühen, weil Arbeitnehmer auch nach der Anhebung einen ein kommensbezogenen Teil der Sonderente ab 60 Jahren erhalten können. Die Höhe der Altersrente ab 65 Jahren ist unabhängig vom Alter des Versicherten bei Beginn der Sonderrente. Dies kann deshalb eine Frühverrentung fördern. Diese teilweise Anhebung der Altersgrenze reicht nicht aus, den Beitragssatz langfristig unter einer zumutbaren Grenze zu halten. Deshalb wurde mit dem Rentenreformgesetz 2000 die Vorschrift über die Anhe bung der Altersgrenze erneut geändert. Danach soll auch die Altersgrenze des ein kommensbezogenen Teils der Sonderrente für Männer von 2013 bis 2025 (Tabelle 3.1) und für Frauen von 2018 bis 2030 stufenweise von 60 Jahren auf 65 Jahre ange hoben werden.196 193 Zum Beispiel wird in Japan die Altersgrenze bei der Sonderente für Frauen von 2006 bis 2030 von 60 Jahren auf 65 Jahre angehoben, während in Deutschland die Altersgrenze bei der Al tersrente für Frauen von 2000 bis 2004 von 60 Jahren auf 65 Jahre angehoben worden ist. 194 Vgl. Yano T. (Fn. 169), S. 115. 195 Vgl. Hori K., Umbau des Rentenversicherungssystems (in japanischer Sprache), Tokio 1998, S. 49. 196 Es hängt von der physischen und psychischen Situation der einzelnen Arbeitnehmer ab, ob sie bis zum Alter von 65 Jahren arbeiten können. Deshalb wurde es ermöglicht, dass sie auch künftig nach der Vollendung des 60. Lebensjahres vorzeitig eine Sonderrente bekommen kön nen. Die Höhe der Sonderrente, die vorzeitig in Anspruch genommen wird, wird um 0,5 % für jeden Kalendermonat reduziert. 101 Gesetzliche Rentenversicherung Auch gegen diese Anhebung wurde eine fehlende Überbrückung zwischen der Beschäftigungszeit und der Renteninanspruchnahme moniert. Diejenigen, die bis zum Alter von 65 Jhren arbeiten wollten, konnten nicht immer beschäftigt werden. Aber die Zahl der Unternehmen, die ein System für eine Verschiebung der Alters grenze der Beschäftigung auf 65 Jahre oder für eine Wiederanstellung der älteren Mitarbeiter aufwiesen, nahm zu.197 Deshalb war zu erwarten, dass nach einer Über gangszeit ein Beschäftigungssystem aufgebaut werden konnte, in dem Arbeitnehmer nach ihrem Wunsch bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres arbeiten können. c) Künftige Aufgabe Das neueste Rentenreformgesetz in Japan sieht keine Vorschrift über Altersgren zen vor, während das RV-Nachhaltigkeitsgesetz in Deutschland die Bundesregierung dazu verpflichtet, einen Bericht über die Entwicklung der Beschäftigung älterer Ar beitnehmer und die Notwendigkeit einer Anhebung der Altersgrenze vom Jahr 2008 an regelmäßig vorzulegen, der zur weiteren Altersgrenzenanhebung fuhren kann. Unter Berücksichtigung der gegenwärtigen schwierigen Arbeitsmarktlage in Japan wurde eine weitere Anhebung der Altersgrenze bzw. eine vorzeitige Umsetzung der geplanten Anhebung nicht in die Reformmaßnahmen, die das Rentenreformgesetz 2004 geregelt hat, einbezogen. Dies bedeutet aber nicht, dass auf etwaige weitere Maßnahmen auch künftig verzichtet wird. Wenn die Beschäftigungslage älterer Ar beitnehmer sich verbessert und die Finanzlage der Rentenversicherung sich ver schlechtert, könnten sie durchaus eine Alternative der künftigen Reformmaßnahmen sein. 3. Erhöhung der Staatszuschüsse Ein Drittel der Kosten für die Rentenleistungen in der VRV werden durch Staats zuschüsse finanziert. Aus folgendem Grund stand die Erhöhung des Anteils der Staatszuschüsse von einem Drittel auf die Hälfte in den letzen Jahren als wichtigste Maßnahme zur Verringerung der Steigerung der Beitragshöhe in der VRV zur Dis kussion: Nach einer Vorausberechnung der Regierung wird der Beitrag der VRV voraussichtlich mit der Überalterung der Bevölkerung von 13.300 Yen (ca. 95 Euro) 197 Vgl. Ministerium für Arbeit, Untersuchung über das Management der Beschäftigung. 102 Gesetzliche Rentenversicherung pro Monat auf 29.600 Yen (ca. 211 Euro) im Jahr 2025 steigen.198 Man befürchtete, dass viele Versicherte es versäumen würden, Beiträge zu entrichten, und die finanzi elle Stabilität der VRV gefährdet wird, wenn sich der Beitrag so stark erhöhte.199 Es wurde vorausberechnet, dass der Beitrag im Jahr 2025 monatlich 21,600 Yen (ca. 154 Euro) betragen würde, wenn der Anteil der Staatszuschüsse an den Leistungskosten auf die Hälfte erhöht würde. Die Erhöhung der Staatszuschüsse würde auch die Um lage, die der Träger der ARV leisten muss, reduzieren und die Beitragssatzerhöhung in der ARV dämpfen.200 Es bestand ein breiter Konsens über die Entlastung der Beitragszahler durch die Erhöhung der Staatszuschüsse. Es war jedoch immer umstritten, wie eine Finanz quelle gefunden werden kann, die die dafür notwendigen Kosten nachhaltig finanzie ren kann, weil diese Erhöhung der Staatszuschüsse eine Menge Geld201 erfordert. Aus diesem Grund ist die Verwirklichung dieser Erhöhung als eine künftige Aufga be der Renten- und Steuerpolitik verschoben worden. Mit der Reform 2004 wurde erst entschieden, dass der Anteil der Staatszuschüsse bis 2009 stufenweise auf die Hälfte angehoben wird. Die dafür notwendigen Fi nanzmittel sollen durch höhere Steuereinnahmen beschafft werden, die zunächst durch eine Reform der Rentenbesteuerung, die eine Senkung der Höhe des Sonder abzugs für das Renteneinkommen und eine Abschaffung des Sonderabzugs für alte Menschen ab 65 Jahren beinhaltet, und mittelfristig durch eine grundlegende Steuer reform erzielt werden können. In Japan wurde über die Erhöhung der Staatszuschüsse ausschließlich im Zusam menhang mit ihrer finanziellen Auswirkung diskutiert, während in Deutschland die Rentenleistungen, die einer gesamtgesellschaftlichen Aufgabe wie z.B. Kindererzie hung entsprechen, nicht durch Beiträge der Versicherten, sondern durch Steuern fi nanziert werden. In Japan geht es nicht um die Steuerfinanzierung der Rentenlei stungen, die nicht auf dem versicherungsmäßigen Risikoausgleich beruhen. Ebenso wenig ist eine Stärkung des Versicherungsprinzips, z.B. eine Verkürzung der Lei stungen, die nicht auf der Beitragszahlung beruhen, Ziel der Rentenreform in Japan gewesen. 198 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Ziel der wichtigen Punkte der Rentenreform und Diskussionsthemen (in japanischer Sprache), Tokio 2002, S. 18. 199 Vgl. Yano T. (Fn. 169), S. 264 ff. 200 Es wurde prognostiziert, dass der Beitragssatz der ARV im Jahr 2025 mit oder ohne Erhöhung der Staatszuschüsse auf 22,4 % bzw. 24,8 % steigen würde. Vgl. Ministerium für Arbeit, Ge sundheit und Wohlfahrt (Fn. 198), S. 18. 201 Nach Angaben des Gesundheitsministerium fordert sie 3.8 Billionen Yen (rd. 30 Mrd. Euro) im Jahr 2025. Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 198), S. 17. 103 Gesetzliche Rentenversicherung In den bereits erwähnten Maßnahmen gibt es eine gewisse Gemeinsamkeit zwi schen Japan und Deutschland. Die folgenden zwei Maßnahmen sind für die Renten reform in Japan charakteristisch. Eine davon ist die Änderung der Rentenanpassung. Vor der Rentenreform 1994 war der Maßstab für die Anpassung in der ARV die Entwicklung des durchschnittlichen Bruttolohns (Bruttolohnanpassung). Mit dem demografischen Wandel wird der Anteil der Steuer und der Sozialabgaben am Brut tolohn steigen. Dies führt dazu, dass der Nettolohn schwächer als der Bruttolohn steigt. Deshalb würde die Bruttolohnanpassung die Rentner im Gegensatz zu den Beschäftigten begünstigen. Aus diesem Grund stellte das Rentenreformgesetz 1994 in Japan ebenso wie das Rentenreformgesetz 1992202 in Deutschland den Maßstab für die Rentenanpassung vom Bruttolohn auf den Nettolohn um. Charakteristisch ist die Behandlung der Anpassung der bestehenden Renten in Ja pan. Um die Belastung der künftigen Generation zu erleichtern, sah das Rentenre formgesetz 2000 vor, dass die Renten, die Rentner ab 65 Jahren erhalten, nicht mehr an die Lohnentwicklung, sondern nur an die Preisentwicklung angepasst werden. Diese Änderung wurde damit begründet, dass die Beitragsbelastung der erwerbstäti gen Generation erleichtert werden muss, der reale Wert der Renten durch die Preis anpassung gehalten werden kann und die Konsumausgaben des Rentnerhaushalts entsprechend dem Alter des Haushaltsvorstands abnehmen.203 Wenn ein Rentner lang lebt und seine Rente langjährig bekommt, kann seine Ren te viel niedriger sein als diejenige, die nach dem bisherigen System angepasst würde. Um den großen Unterschied zwischen den beiden zu vermeiden, wird die Lohnan passung der Rente, die Rentner ab dem Alter von 65 Jahren erhalten, vorgenommen, wenn Erstere um 20 % niedriger als Letztere wäre 204 4. Änderung der Rentenanpassung 202 Rentenreformgesetz 1992 vom 18. Dezember 1989 (BGBl I S. 2661). 203 Vgl. Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 174), S. 174. 204 Das Rentenreformgesetz 2000 sieht keine entsprechende Regel vor. Die Regierung sprach sich jedoch für diese Maßnahme aus. 104 Gesetzliche Rentenversicherung a) Arbeitnehmer ab 65 Jahren Vor der Rentenreform 2000 waren Arbeitnehmer ab 65 Jahren in der ARV versi cherungsfrei und konnten eine volle Rente unabhängig vom Hinzuverdienst bekom men. Im Jahr 1999 galt diese Versicherungsfreiheit für 630.000 Männer und 190.000 Frauen, die zwischen 65 und 70 Jahre alt waren. Diese Gruppe entsprach jeweils 19 % bzw. 5 % der männlichen bzw. weiblichen Bevölkerung in diesem Alter. Nicht wenige davon verdienten viel Geld.205 Um die Steigerung der Beitragsbelastung zu dämpfen, war es notwendig, die Zahl der Beitragszahler zu vermehren. Zudem wäre diese besondere Behandlung der Ar beitnehmer ab 65 Jahren nicht mehr akzeptabel vor allem für die jüngeren Men schen, die in der Rentenversicherung künftig mehr belastet werden. Aus diesen Gründen ist die Behandlung von Arbeitnehmern ab 65 Jahren mit der Rentenreform 2000 und dann mit der Rentenreform 2004 geändert worden. Dadurch wurde die Versicherungsfreiheit der Arbeitnehmer zwischen 65 und 70 Jahren abge schafft und der Hinzuverdienst der Arbeitnehmer ab 65 Jahren begrenzt.206 Im neuen System wird eine Altersrente der ARV in voller Höhe geleistet, wenn der Gesamtbetrag von der Altersrente der ARV und dem Arbeitsentgelt 480.000 Yen (ca. 3430 Euro) pro Monat nicht überschreitet. Diese Obergrenze entspricht dem durchschnittlichen Arbeitsentgelt. Wenn der Gesamtbetrag diese Grenze überschrei tet, wird die Hälfte des überschreitenden Betrages auf die Altersrente angerechnet. (Abbildung 3.4) b) Arbeitnehmer zwischen 60 und 65 Jahren Nach der bisherigen Regel wurde ein Fünftel der Sonderrente, die Arbeitnehmer zwischen 60 und 65 Jahren erhalten, unabhängig von der Höhe ihres Arbeitsentgelts, nicht geleistet. Sie konnten eine Sonderrente in Höhe von vier Fünfteln erhalten, wenn der Gesamtbetrag dieser Rente und des Arbeitsentgelts 280.000 Yen (ca. 2.000 Euro) pro Monat nicht überschritt. Wenn der Gesamtbetrag diese Grenze überschritt, wurde der Betrag, der aus dem Betrag dieser Rente und des Arbeitsentgelts resultiert, auf die Rente zusätzlich angerechnet. 5. Anrechnung des Arbeitsentgelts auf Renten 205 Vgl. Yano T. (Fn. 169), S. 130. 206 Die Arbeitnehmer ab 65 können die Altersrenten der VRV nach wie vor unabhängig von ihrem Einkommen bekommen. 105 Gesetzliche Rentenversicherung Mit der Rentenreform 2004 ist das System abgeschafft worden, in dem ein Fünftel der Sonderrente für Arbeitnehmer zwischen 60 und 65 Jahren unabhängig von der Höhe ihres Arbeitsentgelts nicht geleistet wird, weil es den Anreiz zur Beschäftigung schwächen kann. 6. Verwendung des Kapitalvermögens Das bisherige Finanzierungssystem setzte voraus, dass das Kapitalvermögen, das den Rentenausgaben für 6 bis 7 Jahre entspricht, behalten werden sollte, um die Ren tenausgaben in ferner Zukunft zu finanzieren. Nach dem Rentenreformgesetz 2004 ist ein neues System eingeführt worden, in dem die Rentenversicherung nach 100 Jahren ein Kapitalvermögen haben soll, das den Rentenausgaben für ein Jahr ent spricht. Dadurch wird das Kapitalvermögen dafür verwendet, die Beitragssteigerung zu dämpfen. III. Schlussbemerkung Wie oben erwähnt steht die Rentenversicherungen in Japan vor ähnlichen Pro blemen wie in Deutschland, die vor allem die demografische Entwicklung mit sich bringt. Um sie zu lösen, ist eine Reihe von Reformen durchgeführt worden. Ihr Hauptziel war, eine starke Erhöhung des Beitragssatzes zu vermeiden und die Gene rationengerechtigkeit zu verwirklichen. Dabei wurde vorausgesetzt, dass ein ange messenes Rentenniveau auch künftig gewährleistet wird. Es gibt auch bei diesen Reformzielen eine Gemeinsamkeit mit Deutschland. Die GRV in Japan besteht aus einer Basissicherung (VRY) und einer einkom mensbezogenen Sicherung (ARV). In diesem Punkt unterscheidet sich die japanische GRV deutlich von der deutschen. Aber die ARV in Japan hat eine ähnliche Struktur wie die GRV in Deutschland. Dies führte dazu, dass einige Reformmaßnahmen in Japan eine gewisse Gemeinsamkeit mit denen in Deutschland haben. Zu diesen Maßnahmen zählen z.B. die Senkung des Rentenniveaus und die Anhebung der Al tersgrenze. Für die Rentenversicherung, die auf der Basis einer langjährigen Beitragzahlung Leistungen gewährt, ist es von großer Bedeutung, das Vertrauen der Versicherten zu gewinnen. In unseren beiden Ländern kann man jedoch einen Rückgang des Ver 106 Gesetzliche Rentenversicherung trauens der Versicherten in die GRV registrieren.207 In Japan zeigt sich diese Ent wicklung dadurch sehr deutlich, dass Versicherte es zunehmend versäumen, Beiträge zu entrichten. Kurzfristig aufeinander folgende Gesetzesänderungen können zu Misstrauen gegen die Rentenversicherung führen. Deshalb war es das wichtigste gemeinsame Ziel der letzten Reform in beiden Ländern, dass eine neue Struktur der Rentenversicherung, die sich an die gesellschaftliche und wirtschaftliche Entwick lung flexibel anpassen kann, auf einem breiten Konsens aufgebaut wird.208 Ein wichtiger Unterschied zwischen Japan und Deutschland ist, dass in Japan ein sozialer Ausgleich als eine der wesentlichsten Funktionen der gesetzlichen Renten versicherung betrachtet wird. Ein deutliches Beispiel dafür ist, dass in Japan Arbeit nehmer Beiträge, die sich nach ihrem Einkommen richten, entrichten und sowohl eine einkommensbezogene Rente der ARV als auch eine nicht einkommensbezogene Rente der VRV im Alter erhalten. Darüber hinaus erhalten ihre nicht beschäftigten Frauen eine Altersrente der VRV, ohne Beiträge zu zahlen. Dieser grundsätzliche Unterschied führt zu den unterschiedlichen Reformmaß nahmen in beiden Ländern. Dazu gehören z.B. die Anrechnung des Arbeitsentgelts auf die Rente bei Arbeitnehmern ab 65 Jahren, und die besondere Behandlung der Anpassung der bestehenden Renten. Bei der Entscheidung über die Reformmaßnah men wird der Bedarf der Leistungsempfanger in Japan viel stärker berücksichtigt, während in Deutschland großer Wert auf den Grundsatz der Lohn- und Beitragsbezogenheit der Renten gelegt wird. IV. Exkurs: Renten für Frauen Mit der Zunahme der Frauenerwerbstätigkeit und der Veränderung des Lebens stils von Frauen hat sich die Situation der Familie, von der die Rentenversicherung ausging, sehr geändert. Diese Entwicklung machte es notwendig, dass die Renten versicherung mit dem Ziel reformiert wird, das Leben von Frauen durch die Rente besser zu sichern. 207 Vgl. Heien IDas Vertrauen der Bürger in die gesetzliche Rentenversicherung, Deutsche Rentenversicherung 4/2004, S. 220. 208 Zudem sieht das Rentenreformgesetz 2004 in Japan vor, dass die Informationen über die ent richteten Beiträge und die voraussichtliche Höhe der Rentenleistung den einzelnen Versicher ten regelmäßig mitgeteilt werden sollen, um ihr Verständnis für die Rentenversicherung zu er höhen. 107 Gesetzliche Rentenversicherung In diesem Teil wird zuerst auf den Hintergrund dieser Reform eingegangen. Dann werden die Reformmaßnahmen im Vergleich zu Deutschland betrachtet. 1. Hintergrund Die Rentenversicherung setzte früher ein bestimmtes Modell der Familie voraus. Danach wird die Frau durch Arbeitsentgelt von ihrem Mann unterhalten, während er beschäftigt ist. Sie wird im Alter durch seine Rente unterhalten. Wegen der zuneh menden Erwerbstätigkeit von Frauen und der Ehescheidung kann dieses Modell die gegenwärtige Situation von Familien nicht mehr repräsentieren. Die Zahl der weiblichen Beschäftigten ist in den letzten Jahrzehnten ständig ge stiegen. Sie betrug 13,5 Mio. im Jahr 1980 und 21,4 Mio. im Jahr 2000.209 Die durchschnittliche Beschäftigungsdauer von Frauen (ausschließlich Teilzeitbeschäf tigten) hat sich von 6,1 Jahren (1980) auf 8,8 Jahre (2000) verlängert.210 Viele Frau en im Alter zwischen Mitte Zwanzig und Mitte Dreißig sind erwerbstätig. Ein erheb licher Teil davon verzichtet jedoch auf ihre Erwerbstätigkeit aus Anlass einer Heirat, einer Entbindung oder einer Kindererziehung. Die Quote von Erwerbstätigen (ein schließlich Arbeitslosen) nach dem Alter (Abbildung 3.5) zeigt diese Tendenz deut lich. Die Zahl der weiblichen Teilzeitbeschäftigten hat auch stark zugenommen. Der Anteil der Teilzeitbeschäftigten an den weiblichen Beschäftigten ist von 25,2 % im Jahr 1989 auf 37,4 % im Jahr 1999 gestiegen.211 Nach einer Untersuchung des Ar beitsministeriums von 1995 waren nur ca. 35 % der Teilzeitbeschäftigten in der ARV versichert. Dieser Entwicklung zufolge ist der Anteil der Versicherten der ARV (einschließlich der Versicherten des Sondersystems für Arbeitnehmer) an den gesamten weiblichen Beschäftigten von 65,1 % (1986) auf 58,9 % (1999) gesun ken.212 Das bedeutet, dass die Erweiterung der Beschäftigung von Frauen nicht im mer zur Zunahme der in der ARV versicherten Frauen führt. Es gibt noch einen großen Unterschied in der Höhe der Altersrente zwischen Männern und Frauen. Der durchschnittliche Zahlbetrag der Altersrenten der 209 Vgl. Ministerium für innere Angelegenheit und Kommunikation (Fn. 11). 210 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Untersuchung der Lohnstruktur. 211 Vgl. Ministerium für innere Angelegenheit und Kommunikation (Fn. 209). 212 Vgl. Kommission für das Rentensystem, das dem Wandel des Lebensstils von Frauen entspre chen kann, Renten von Frauen - Das Rentensystem, in dem der Beitrag von Frauen gerecht bewertet wird (in japanischer Sprache), Tokio 2002, S. 21. 108 Gesetzliche Rentenversicherung ARV213, die ab 1999 geleistet wurden, betrug damals monatlich ca. 200.000 Yen für Männer und ca. 110.000 Yen für Frauen.214 Die Ursache für diese Diskrepanz liegt in den großen Unterschieden im Arbeitsentgelt und in den Versichertenzeiten von Männern und Frauen, nach denen die Rente berechnet wird: Das durchschnittliche Arbeitsentgelt betrug monatlich ca. 340.000 Yen für Männer und ca. 200.000 Yen für Frauen. Die durchschnittlichen Versichertenzeiten betrugen 418 Monate für Männer und 285 Monate für Frauen. Der Lebensstil von Frauen hat sich nicht nur durch die zunehmende Erwerbstä tigkeit, sondern auch durch andere Faktoren geändert. Dazu zählen z. B. die Steige rung des Heiratsalters, des Anteils der Ledigen sowie der Zahl der Scheidungen, vor allem von älteren Ehepaaren. In Anbetracht dieser Entwicklungen kann nicht erwar tet werden, dass das Leben von Frauen durch die Rente ihres Mannes gesichert wer den kann. 2. Reformmaßnahmen Um die Rentenversicherung an die oben erwähnte Entwicklung anzupassen und Renten von Frauen zu verbessern, sind folgende Maßnahmen getroffen worden. a) Renten für Hausfrauen aa) Einführung der Basissicherung Vor der Rentenreform 1985 waren nicht berufstätige Frauen von Arbeitsnehmern (Hausfrauen) in der Rentenversicherung nicht pflichtversichert. Hausfrauen hatten keinen eigenen Rentenanspruch, wenn sie in der VRV nicht freiwillig versichert wa ren. Das damalige System setzte voraus, dass ihr Leben durch Renten ihres Mannes gesichert wurde. Das Renteniveau wurde deshalb in der ARV so festgelegt, dass die Rente, die ein langjährig Beschäftigter erhielt, die Unterhaltskosten für ihn und seine Frau decken konnte. Es wurde auf folgende Probleme des Systems hingewiesen: Wenn eine Hausfrau sich von ihrem Mann scheiden lässt, kann die Rente ihres Mannes ihr Leben im Al ter nicht sichern.215 Hausfrauen hatten keinen Anspruch auf Invaliditätsrente, auch 213 Dieser Betrag schließt den Betrag der Altersrente der VRV ein, die der Empfänger der Alters rente der ARV erhielt. 214 Vgl. Sozialversicherungsamt des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Jahresgeschäftsbericht. 215 Es gab kein System zum Versorgungsausgleich bei der Ehescheidung. 109 Gesetzliche Rentenversicherung wenn Sie behindert waren. Wenn die Ehefrau beschäftigt und in der ARV versichert war, konnte das Renteneinkommen dieses Haushaltes zu hoch sein. Um diese Probleme zu lösen, wurde mit der Rentenreform 1985 die VRV in eine Basissicherung umgewandelt, die die Sicherung aller Einwohner im Alter zum Ziel hat. Diese Reform zielte darauf ab, einen eigenen Rentenanspruch für Hausfrauen auf zubauen, das Rentenniveau nach dem Familienstand festzustellen und eine finanziel le Stabilität der VRV sicherzustellen.216 Mit dieser Reform wurde der Versichertenkreis der VRV erweitert und Hausfrau en wurden in der VRV pflichtversichert (Versichertengruppe 3). Im neuen System können sie in der VRV einen eigenen Anspruch auf Rente haben, ohne Beiträge zu zahlen. Diese Beitragsbefreiung wurde damit begründet, dass Hausfrauen in der Re gel finanziell nicht in der Lage sind, Beiträge selbst zu zahlen. Dadurch konnte das bisherige Beitragssystem gehalten werden, während das Leistungssystem grundle gend reformiert wurde.217 Im neuen System bekommt ein Haushalt von einem Arbeitnehmer und seiner nicht beschäftigten Frau eine Altersrente in der ARV sowie eine Altersrente von ihm und eine von ihr in der VRV (Abbildung 3.6). Der Gesamtbetrag dieser Renten, die solche Ehegatten bekommen können, entspricht dem Betrag der Altersrente, die der Arbeitnehmer im bisherigen System bekommen konnte218. Ein Haushalt von einem Arbeitnehmer bekommt hingegen eine Altersrente der ARV und eine der VRV. Ein Haushalt von einem Arbeitnehmer und seiner beschäftigten Frau bekommt eine Al tersrente von ihm und eine von ihr in der ARV und in der VRV. Dieser Unterschied der Rentenhöhe im Hinblick auf den Familienstand wurde wie folgt begründet: Vor dieser Reform erhielten auch ein allein lebender Versicherter und ein Versicherter mit einem beschäftigten Ehegatten eine Altersrente der ARV, 216 In der VRV wurden die Leistungskosten durch Staatszuschüsse und Beiträge finanziert, die ihre Versicherten entrichteten. Die Versicherten der VRV waren Einwohner zwischen 20 und 60 Jahren, die in der ARV nicht versichert waren. Dazu gehörten z.B. Selbständige und Land wirte. Mit der Änderung der Industriestruktur nahm in der VRV das Verhältnis der Leistungs empfänger zu den Beitragszahlem immer zu. Es war zu befürchten, dass diese Entwicklung der VRV eine finanzielle Schwierigkeit bringen konnte. Im neuen System werden die Leistungsko sten der VRV nicht nur von Versicherten der VRV, sondern auch von Versicherten der ARV getragen. 217 Die damalige Regierung legte großen Wert auf die Kontinuität des Systems, um die Reform möglichst reibungslos durchzuführen. Der Sozialbeirat der Regierung schlug vor, dass die Ko sten der Basissicherung durch die Mehrwertsteuer finanziert werden sollten. Hinsichtlich der Umsetzbarkeit wurde dieser Vorschlag aber nicht angenommen. Vgl. Yoshihara K., Neues Rentenrecht (in japanischer Sprache), Tokio 1987, S. 32 ff. 218 Vgl. Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 174), S. 211. 110 Gesetzliche Rentenversicherung die die Lebenskosten eines Ehepaars decken konnte. Nach dieser Reform erhalten sie in der VRV nur eine Altersrente für sie selbst. Dadurch kann die Höhe der Rente, die sie erhalten, ihrem Bedürfnis besser entsprechen. bb) Probleme Mit der Zunahme der Erwerbstätigkeit von Frauen stößt das System, in dem Hausfrauen ohne Beitragszahlung einen Rentenanspruch haben können, auf heftige Kritik. Die Kritik stützt sich auf folgende Gründe219: - Auch wenn ein Versicherter mit Hausfrau und ein Versicherter ohne Hausfrau den gleichen Beitrag in der ARV entrichtet haben, ist die Gesamthöhe der Ren ten, die aufgrund der Beitragszahlung geleistet werden, zwischen beiden unter schiedlich hoch. Dadurch wird ein Versicherter mit Hausfrau gegenüber einem Versicherten ohne Hausfrau bevorzugt. - Die Beitragsbefreiung für Hausfrauen wird damit begründet, dass sie keine fi nanziellen Möglichkeit haben, Beiträge selbst zu zahlen. Hausfrauen werden jedoch von ihrem Mann unterhalten und manche Hausfrauen haben durch Teil zeitbeschäftigung ein eigenes Einkommen. Deshalb haben sie auch finanzielle Mittel zur Verfügung. - Einige Frauen müssen wegen der Pflege oder der Kindererziehung auf ihre Be schäftigung verzichten. Hausfrauen, die sich dafür entschieden haben, haben selbst gewählt, nicht zu arbeiten. Der Anteil der Hausfrauen steigt nach der Höhe des Einkommens ihres Mannes. Es ist deshalb nicht gerecht, dass Haus frauen trotzdem ohne Beitragszahlung einen Anspruch auf Rente bekommen können. Die japanische Rentenversicherung hat vor allem durch die Basissicherung die Auswirkung, das Einkommen von Versicherten mit höherem Einkommen und sol chen mit niedrigerem, von Versicherten mit Hausfrau und solchen ohne Hausfrau umzuverteilen. Aber die Kritiker sind der Auffassung, dass die Umverteilung von Einkommen zwischen den Versicherten mit Hausfrau und denjenigen ohne Hausfrau nicht gerechtfertigt werden kann. Dieser Vorwurf wird dadurch zurückgewiesen, dass ein Prinzip der Sozialversi cherung ist, Beiträge nach der finanziellen Fähigkeit der Versicherten zu erheben und Leistungen nach dem Bedarf der Versicherten zu gewähren220. Es entspricht 219 Vgl. Kommission für das Rentensystem, das dem Wandel des Lebensstils von Frauen entspre chen kann (Fn. 212), S. 44 ff. 220 Vgl. HoriK. (Fn. 195), S. 70 ff. 111 Gesetzliche Rentenversicherung diesem Prinzip, dass - wie in der Krankenversicherung - ein Versicherter entspre chend seinem Arbeitsentgelt Beiträge entrichtet und seine nicht beschäftigte Frau auch dadurch einen eigenen Anspruch auf Rente hat. Man kann jedoch die Umverteilung zwischen den Versicherten mit Hausfrau und denen ohne Hausfrau nicht allein damit rechtfertigen, dass die Rentenversicherung als ein Zweig der Sozialversicherung ein gleiches Finanzierungssystem wie die Krankenversicherung haben muss. Die Rentenversicherung in Deutschland ist ein Zweig der Sozialversicherung, bei dem die Versicherungselemente (z.B. lohn- und beitragsbezogene Leistung) am deutlichsten ausgeprägt sind. Bei der Diskussion stehen sich unvereinbare Ansichten gegenüber. Ein Kompro miss konnte nicht gefunden werden. Deshalb wurde bisher keine grundlegende Re form dieses Systems vorgenommen. Der wesentliche Punkt dieses Problems liegt in folgenden Fragen: Was für eine Umverteilung soll in der Rentenversicherung durch geführt werden? Kann eine Umverteilung zwischen den Versicherten mit Hausfrau en und denen ohne Hausfrauen gerechtfertigt werden? Sollen die Kosten für die Zu satzleistung für Hausfrauen durch Beiträge oder Steuern finanziert werden? b) Berücksichtigung der Kindererziehung aa) Bisherige Entwicklung Um die Erziehung der nächsten Generation zu fördern, wurde mit der Rentenre form 1994 ein neues System eingeführt. In diesem mussten Versicherte keinen Ren tenbeitrag entrichten, während sie einen Erziehungsurlaub nach dem Erziehungs und Pflegeurlaubsgesetz221 nahmen.222 Der Erziehungsurlaub dauert maximal ein Jahr. Ihre Arbeitgeber mussten hingegen auch während des Erziehungsurlaubs den Arbeitsgeberanteil für solche Versicherte entrichten. Die Zeiten eines solchen Erzie hungsurlaubs haben in der Rentenberechnung gleiche Auswirkungen wie die Bei tragszeiten, für die Beiträge entrichtet werden. Die Beiträge entsprechen dem Ar beitsentgelt, das der Versicherte unmittelbar vor dem Beginn des Erziehungsurlaubs bekommen hat. Auch die Arbeitgeber wurde mit der Rentenreform 2000 von der Beitragszahlung für solche Versicherte befreit, die einen Erziehungsurlaub nehmen. 221 Gesetz Nr. 76 im Jahr 1991. 222 Nach Angabe des Sozialversicherungsamtes betrug der Anteil von Frauen an den Versicherten, die demnach von der Beitragszahlung befreit wurden, im Finanzjahr 1999 99,9 %. 112 Gesetzliche Rentenversicherung Mit der Rentenreform 2004 wurde die Erziehungszeit in der Rentenversicherung verlängert. Danach werden Versicherte und ihre Arbeitgeber von der Beitragszah lung befreit, während sie einen Erziehungsurlaub oder einen entsprechenden Ur laub223 für die Erziehung eines Kindes unter 3 Jahren nehmen. Diese Zeiten haben auch in der Rentenberechnung gleiche Auswirkungen wie die Zeiten des oben er wähnten Erziehungsurlaubs. Darüber hinaus werden nicht nur Versicherte, die einen Erziehungsurlaub oder einen entsprechenden Urlaub nehmen, sondern auch Versicherte, die wegen der Er ziehung eines Kindes unter 3 Jahren ihre Arbeitszeit beschränken müssen, im Ren tenrecht berücksichtigt. Solche Versicherte zahlen Beiträge nach dem tatsächlichen Arbeitsentgelt. Aber in der Rentenberechnung werden sie so behandelt, als ob sie das Arbeitsentgelt, das sie unmittelbar vor dem Beginn der Erziehung bekommen haben, verdient hätten. bb) Begründung Die Berücksichtigung der Kindererziehung in der Rentenversicherung geht in Deutschland von der folgenden Vorstellung aus: Die Rentenversicherung braucht die nächste Generation, die sie durch die Beitragszahlung unterstützt. Versicherte, die Kinder erziehen, tragen dadurch zur Rentenversicherung bei. In diesem Sinne hat die Kindererziehung den gleichen Wert wie die Beitragszahlung. Deshalb muss der Ausgleich zwischen denjenigen, die Kinder erziehen, und denjenigen, die keine Kin der erziehen, innerhalb der Rentenversicherung durchgeführt werden. Auch in Japan hält man es für sehr wichtig, die Erziehung der nächsten Generati on, die in Zukunft die Rentenversicherung unterstützt, zu fördern.224 Um diese Auf gabe zu erfüllen, ist die Berücksichtigung der Kindererziehung in der Rentenversi cherung wie oben erwähnt erweitert worden. Diese Maßnahmen werden jedoch in Japan nicht mit der Notwendigkeit des Ausgleichs zwischen den Versicherten mit Kindern und denen ohne Kinder begründet. Die unterschiedliche Begründung führt zu einem Unterschied im Inhalt der kon kreten Maßnahmen. Die Beschäftigung ist eine der wichtigsten Ursachen dafür, dass Frauen darauf verzichten, ein Kind zu haben. Deshalb zielen die Maßnahmen in Ja 223 Nach § 5 Absatz 1 des Erziehungs- und Pflegeurlaubsgesetzes können Arbeitnehmer einen Erziehungsurlaub nehmen, um ihr Kind unter 1 Jahr zu erziehen. Nach § 23 Absatz 1 dieses Gesetzes sind Arbeitgeber dazu verpflichtet, dass sie eine dem Erziehungsurlaub entsprechende Maßnahme für ihre Arbeitnehmer treffen, die ihr Kind zwischen 1 und 3 Jahren erziehen. 224 Vgl. Der beratende Ausschuss für die Rentenversicherung, Stellungsnahme zur Rentenreform vom 12.9.2003, S. 23. 113 Gesetzliche Rentenversicherung pan hauptsächlich darauf ab, dass erziehende Frauen ihre Beschäftigung fortsetzen können. Anders als in Deutschland wird die Kindererziehung durch Hausfrauen in Japan nicht in der Rentenversicherung berücksichtigt. c) Versicherungspflicht der Teilzeitbeschäftigten aa) Problem Trotz der Zunahme von beschäftigten Frauen bleiben ihr Arbeitentgelt niedriger und ihre Versichertenzeiten kürzer als die von Männern. Daraus ergibt sich, dass Frauen niedrigere Renten als Männer bekommen. Verschiedene Faktoren, z.B. das Beschäftigungssystem, das soziale Sicherheitssystem und die Umstände der Kinder erziehung verursachen diesen Unterschied. Dazu zählt auch die Rentenversicherung. Eine Ursache für kürzere Versichertenzeiten von Frauen liegt z.B. darin, dass viele Teilzeitbeschäftigte in der ARV nicht versichert sind. Im gegenwärtigen System ist ein Arbeitnehmer in der ARV versicherungsfrei, wenn seine Arbeitszeit und Arbeitstage weniger als drei Viertel unter denen der normalen Arbeitnehmer liegen (Abbildung 3.7). Deshalb gehört eine Frau, auf die dies zutrifft, zur Versichertengruppe 3 der VRV, wenn sie eine Ehefrau eines Versi cherten der ARV ist und ihr Einkommen weniger als 1,3 Mio. Yen (ca. 9.290 Euro) pro Jahr beträgt. Wenn sie diese Voraussetzungen nicht erfüllt, gehört sie zur Versi chertengruppe 1 der VRV. Wenn sie in der ARV versichert ist, muss sie als Beitrag 14,288 % (April 2006) ihres Arbeitsentgelts zahlen. Die Hälfte davon wird von ih rem Arbeitsgeber getragen. Wenn sie zur Versichertengruppe 1 oder zur Versichertengruppe 3 in der VRV gehört, muss sie einen Beitrag von 13.860 Yen pro Monat (Finanzjahr 2006) oder gar keinen Beitrag entrichten. Dieser unterschiedlichen Behandlung wird vorgeworfen, dass sie die Beschäfti gung von Frauen beeinflusst: Sie ist eine Ursache dafür, das teilzeitbeschäftigte Frauen ihre Arbeitszeit mit dem Ziel beschränken, sich von der Versicherungspflicht in der ARV zu befreien.225 Arbeitsgeber können das Arbeitsentgelt von teilzeitbe schäftigten Frauen senken, wenn solche Frauen verhindern möchten, dass ihr Ar beitsentgelt 1,3 Mio. Yen pro Jahr überschreitet. 225 Das System der Familienversicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung und der Ehegat tenfreibetrag im Einkommenssteuersystem können ebenfalls eine Auswirkung darauf haben, dass teilzeitbeschäftigte Frauen ihre Arbeitzeit beschränken. Vgl. Kimura Y., Renten- und Krankenversicherung (in japanischer Sprache), Tokio 2001, S. 161 ff. 114 Gesetzliche Rentenversicherung bb) Reformvorschlag Um Renten von Frauen zu verbessern, den Einfluss der Rentenversicherung auf die Beschäftigung von Frauen zu schwächen und die Beitragszahler zu vermehren, ist es notwendig, dass mehr Teilzeitbeschäftigte in den Versichertenkreis der ARV einbezogen werden. Deshalb stand bei der Gesundheitsreform 2004 die Erweiterung der Versicherungspflicht von Teilzeitbeschäftigten zur Diskussion. Aber dieser Vor schlag stieß auf Widerstand von Unternehmen, die viele Teilzeitbeschäftigte anstel len, weil er die Beitragsbelastung solcher Unternehmen erhöhen kann. Deshalb sieht das verabschiedete Rentenreformgesetz lediglich vor, dass dieser Vorschlag bis 2009 noch geprüft und aufgrund des Ergebnisses notwendige Maßnahmen getroffen wer den sollen. d) Reform der Hinterbliebenenrente aa) Bisherige Entwicklung (1) Rentenreform 1985 Mit der Rentenreform 1985 wurde ein neues System der Hinterbliebenenrente eingefuhrt. In diesem haben Witwen, die vom verstorbenen Arbeitnehmer unterhal ten worden sind, Anspruch auf Hinterbliebenenrente in der ARV. Sie haben auch Anspruch auf Hinterbliebenenrente in der VRV, wenn sie ein Kind unter 18 Jahren erziehen. In der ARV beträgt die Hinterbliebenenrente drei Viertel der Altersrente, die der verstorbene Versicherte erhalten könnte. In der VRV ist die Hinterbliebenen rente so hoch wie die volle Altersrente. Wenn die Witwe selbst beschäftigt war und eine Anspruchsvoraussetzung erfüllt hat, kann sie Anspruch auf eigene Altersrenten haben. In diesem Fall geht es um einen Ausgleich des Anspruchs auf verschiedene Renten. Eine solche Frau hatte zwei Alternativen. Eine davon war, dass sie eine eigene Altersrente der VRV und eine Hinterbliebenenrente der ARV bekommt (Alternative 1). Eine andere war, dass sie eine eigene Altersrente der VRV und eine eigene Altersrente der ARV bekommt (Alternative 2). Tatsächlich wählten viele solcher Frauen die Alternative 1, weil die Höhe ihrer eigenen Altersrente der ARV niedriger war als drei Viertel der Altersren te ihres Mannes. Daraus ergab sich, dass sie eine eigene Altersrente nicht in An spruch nahmen, obwohl sie auch selbst Beiträge gezahlt haben. 115 Gesetzliche Rentenversicherung (2) Rentenreform 1994 Um dieses Problem zu lösen, wurde noch eine andere Alternative (Alternative 3) mit der Rentenreform 1994 eingeführt. Dadurch wurde es auch ermöglicht, dass eine solche Frau eine eigene Altersrente der VRV sowie die Hälfte der Altersrente ihres Mannes und die Hälfte der eignen Altersrente der ARV bekommt. Wenn das Ver hältnis der Altersrente der Frau zu der des Mannes unter lA lag, war die Alternativ 1 einschlägig, wenn das Verhältnis zwischen Vi und % lag, die Alternativ 3 und wenn das Verhältnis über % lag, war Alternativ 2 am günstigsten. Deshalb konnten Frau en, deren Altersrente weniger als drei Viertel der Altersrente ihres Mannes beträgt, nach wie vor die eigene Altersrente nicht oder nur teilweise in Anspruch nehmen. (3) Rentenreform 2004 Mit der Rentenreform 2004 wurde dieses System erneut geändert. Im neuen Sy stem nehmen Versicherte im Prinzip eine eigene Altersrente in Anspruch, auch wenn sie Anspruch auf Hinterbliebenenrente haben. Wenn ihre Altersrente niedriger als die Hinterbliebenenrente ist, wird eine Differenz zwischen der Hinterbliebenenrente und ihrer Altersrente hinzugefugt. 226 Mit dieser Reform wurde eine Frist gesetzt für die Hinterbliebenenrente der ARV, die Hinterbliebene unter 30 Jahren und ohne Kind erhalten. Ab 2007 besteht der An spruch auf Hinterbliebenenrente für solche Hinterbliebene längstens 5 Jahre nach dem Tod des Versicherten. Diese Änderung entspricht dem Wandel des Arbeits markts, in dem sich die unterschiedliche Behandlung zwischen Männern und Frauen verkleinert. Deshalb ist zu erwarten, dass sich solche Witwen nach einer Übergangs zeit unterhalten können. bb) Unterschied In Deutschland können Witwen neben ihrer eigenen Altersrente eine Hinterblie benenrente erhalten. Obwohl ein Teil der Altersrente auf die Hinterbliebenenrente angerechnet wird, ist die Gesamthöhe der Renten, die eine Witwe erhalten kann, nicht begrenzt. Auch in Japan ist der Zusammenhang zwischen der Altersrente und der Hinter bliebenenrente mit dem Ziel geändert worden, dass Witwen ihre eigene Altersrente möglichst weitgehend in Anspruch nehmen können. Die Gesamthöhe der Renten, die 226 Wenn in diesem Fall der Gesamtbetrag aus der Hälfte der Altersrente ihres Mannes und der Hälfte ihrer Altersrente höher als der Betrag der Hinterbliebenenrente ist, wird eine Differenz zwischen diesem Gesamtbetrag und dem Betrag ihrer Altersrente hinzugefügt. 116 Gesetzliche Rentenversicherung eine Witwe erhalten kann, beträgt jedoch unabhängig von der Höhe ihrer eigenen Altersrente drei Viertel der Altersrente ihres Mannes, wenn die erstere die letztere nicht überschreitet. Dies geht von der folgenden Vorstellung aus: Das Leben einer Witwe kann durch das Renteneinkommen, das drei Viertel der Altersrente des ver storbenen Ehemanns entspricht, grundsätzlich gesichert werden. Deshalb wird die Hinterbliebenenrente so geleistet, dass die Gesamthöhe der Renten drei Viertel der Altersrente ihres Mannes nicht überschreitet. Dies zeigt, dass der Bedarf der Renten empfänger in der japanischen Rentenberechnung stärker als in der deutschen berück sichtigt wird. e) Rentensplitting bei der Ehescheidung aa) Einführung des Rentensplittings Im geltenden System kann eine ältere Frau, die jahrzehntelang von ihrem Mann unterhalten wurde, im Alter nur eine Altersrente der VRV erhalten, wenn sie sich von ihm geschieden ist. Durch diese niedrige Rente kann ihr Leben jedoch nicht aus reichend gesichert werden. Um dieses Problem zu lösen, wurde durch die Rentenreform 2004 ein System für das Rentensplitting bei der Ehescheidung in der ARV eingeführt. Das gilt für die Zeit ab 1.4.2008, in der ein Ehegatte (meistens Ehefrau) zur Versichertengruppe 3 gehört. Durch dieses Rentensplitting wird die Hälfte der Beiträge der ARV, die ein Ehegatte in dieser Zeit gezahlt hat, auf einen anderen Ehegatten übertragen. Dieses Rentensplitting wird auf Antrag eines zur Versichertengruppe 3 gehörenden Ehegat ten durchgeführt. Auch für die übrige Ehezeit können Ehegatten gemeinsam bestimmen, dass die in dieser Zeit von ihnen gezahlten Beiträge zwischen ihnen aufgeteilt werden. Durch das Rentensplitting wird ein Teil der Differenz zwischen den von den Ehegatten ge zahlten Beiträgen von einem Ehegatten auf den anderen Ehegatten übertragen, wenn der erstere mehr Beiträge als der letztere gezahlt hat. Diesen Anteil können die Ehe gatten gemeinsam bestimmen. Die zu übertragenden Beiträge dürfen jedoch die Hälfte des Unterschieds nicht überschreiten. Wenn diese Vereinbarung zwischen den Ehegatten nicht zustande kommt, kann das Gericht auf Antrag eines Ehegatten unter Berücksichtigung des Beitrags des jeweiligen Ehegatten zur Beitragszahlung eine Entscheidung über den Anteil der zu übertragenden Beiträge treffen. Das Renten splitting gilt für die Ehescheidung ab 1.4.2007 und bezieht auch die vor diesem Zeit punkt bezahlten Beiträge in seinen Gegenstand ein. 117 Gesetzliche Rentenversicherung bb) Unterschied Das System des Rentensplittings in Japan weist einen wichtigen Unterschied im Verhältnis zum System des Versorgungsausgleichs in Deutschland auf. In Deutsch land kann ein Versorgungsausgleich zwischen den geschiedenen Ehegatten nach § 1587 BGB ohne Vereinbarung zwischen ihnen stattfinden. Dem berechtigten Ehe gatten steht als Ausgleich die Hälfte der Wertunterschiede der Versorgungsanwart schaft der beiden Ehegatten zu. Im japanischen Rentensplitting werden die von den Ehegatten in der Ehezeit gezahlten Beiträge nur zwischen ihnen aufgeteilt, wenn sie dies vereinbart haben. Zudem müssen sie gemeinsam bestimmen, wie die Beiträge verteilt werden. Wenn diese Vereinbarung nicht zustande kommt, kann das Gericht eine Entscheidung über das Rentensplitting treffen. Der Grund für diese Unterschiede liegt im unterschiedlichen System von Ehe scheidung und Aufteilung des Vermögens der Ehegatten in beiden Ländern. In Deutschland kann eine Ehe nur durch gerichtliches Urteil geschieden werden. Dem berechtigten Ehegatten steht als Ausgleich die Hälfte der Differenz des Zugewinns vom Vermögen der beiden Ehegatten zu. In Japan können sich Ehegatten aufgrund einer Vereinbarung scheiden lassen und ihr Vermögen untereinander aufteilen. Wenn diese Vereinbarung nicht zustande kommt, kann das Gericht auf Antrag eines Ehegatten eine Entscheidung über die Ehescheidung und die Aufteilung des Vermö gens treffen. Es ist in der Regel nicht leicht, eine Vereinbarung über das Rentensplitting zwi schen den Ehegatten, die sich scheiden lassen wollen, zustande zu bringen. Es ist auch zu befürchten, dass nicht so viele Anträge auf gerichtliche Entscheidung ge stellt werden, weil sich Ehegatten in Japan meistens mit einer Vereinbarung scheiden lassen. Man kann hingegen die Sonderregelung über das Rentensplitting, die für die zur Versichertengruppe 3 gehörenden Frauen gilt, als einen großen Fortschritt für die Sicherung des Lebens solcher Frauen bewerten. Danach wird die Hälfte der vom Mann entrichteten Beiträge ohne eine solche Vereinbarung auf sie übertragen. Da durch kann insbesondere die Rente von Frauen erheblich verbessert werden, die von ihrem Mann unterhalten worden sind und sich nach einer längeren Ehezeit haben scheiden lassen. Aber der Vorwurf, dass Hausfrauen vor anderen Frauen bevorzugt werden, ist berechtigt. 118 Gesetzliche Rentenversicherung Ebenso wie in Deutschland hat sich die Situation der Familien, die die Rentenver sicherung voraussetzte, in Japan mit der Zunahme der Frauenerwerbstätigkeit und dem Wandel des Lebensstils von Frauen sehr geändert. Um die Rentenversicherung an diese Änderungen anzupassen und Renten von Frauen zu verbessern, sind schon verschiedene Maßnahmen getroffen worden. Bei diesen Maßnahmen gibt es einige wichtige Unterschiede. Das deutlichste Bei spiel dafür ist die Behandlung von Hausfrauen. In Japan wurde ein Basissicherungs system mit dem Ziel eingeführt, dass Hausfrauen einen eigenen Rentenanspruch ha ben können, während in Deutschland das Leben von Hausfrauen durch Renten ihres Mannes gesichert wird. Zudem steht die japanische Rentenversicherung vor Proble men, die sich aus diesem System ergeben. Gleichzeitig kann man eine gewisse Gemeinsamkeit zwischen beiden Ländern feststellen. Ebenso wie in Deutschland wurde in Japan die Kindererziehung im Ren tenrecht mehr berücksichtigt, die Hinterbliebenenrente unter Berücksichtigung der zunehmenden Frauenerwerbstätigkeit reformiert und das Rentensplitting bei der Ehescheidung eingeführt. Darüber hinaus steht die Erweiterung der Versicherungs pflicht von Teilzeitbeschäftigten zur Diskussion. Im konkreten Inhalt dieser Maß nahmen gibt es jedoch bemerkenswerte Unterschiede. Diese Unterschiede sind auf der Berücksichtigung der Kindererziehung, die Berücksichtigung des Bedarfs des Leistungsempfängers und das System von Ehescheidung und Aufteilung des Vermö gens in den beiden Ländern zurückzuführen. 3. Schlussbemerkung 119 Teil 4: Private Kranken- und Pflegeversicherung In Japan spielt die private Kranken- und Pflegeversicherung eine wichtige Rolle als Ergänzung der gesetzlichen Versicherung. Die Reform der gesetzlichen Kran kenversicherung und die Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung hatten in den letzten Jahren einen erheblichen Einfluss auf die private Kranken- und Pflege versicherung. In diesem Teil wird die Rolle und die gegenwärtige Situation der pri vaten Kranken- und Pflegeversicherung dargestellt und die Aussicht ihrer künftigen Entwicklung betrachtet. I. Krankenversicherung 1. Rolle der privaten Krankenversicherung Wie im Teil 1 bereits erwähnt sind alle Einwohner Japans - nicht nur Arbeitneh mer, sondern auch Selbständige, Landwirte und Beamte - in der gesetzlichen Kran kenversicherung pflichtversichert. Es gibt im Gegensatz zu Deutschland auch keine Versicherungsfreiheit für Personen, deren Einkommen eine bestimmte Grenze über steigt. Deshalb spielt die private Krankenversicherung als Vollversicherung keine Rolle. Viele Personen haben jedoch eine private Zusatzversicherung abgeschlossen, um die von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommenen Kosten zu decken. Zu diesen Kosten gehört zum einen die Selbstbeteiligung in der gesetzlichen Krankenversicherung. In Japan müssen Versicherte unter 70 Jahren und Versicherte ab 70 Jahren als Selbstbeteiligung grundsätzlich 30 % bzw. 10 % der medizinischen Kosten tragen. Die Selbstbeteiligung kann vor allem bei der Krankenhausbehand lung sehr hoch werden, weil sie von den medizinischen Kosten abhängt. Wenn die Selbstbeteiligung eine Obergrenze überschreitet, erstatten die Versicherungsträger diese Mehrkosten, um eine unzumutbare Belastung der Versicherten zu vermeiden. Zudem müssen Versicherte bei der Krankenhausbehandlung 780 Yen (ca. 6 Euro) pro Tag für die Kosten der Verpflegung bezahlen. Zum zweiten gibt es medizinische Kosten, die von der gesetzlichen Krankenver sicherung nicht gedeckt werden können. Dazu gehören z.B. Kosten für den Aufent halt in einem Komfortkrankenzimmer und für neueste medizinische Leistungen. Versicherte müssen die Mehrkosten selbst tragen, wenn sie ein solches Komfort 121 Private Kranken- und Pflegeversicherung zimmer in Anspruch nehmen. Wenn ein Versicherter eine neueste diagnostische oder therapeutische Leistung beanspruchen möchte, die in der Regel nur einige hoch spe zialisierte Krankenhäuser wie Universitätskliniken anbieten können und die noch nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen ist, muss er die Kosten dafür selbst tragen. Darüber hinaus gibt es Unkosten, die bei der Krankenhausbehandlung entstehen. Dazu gehören z.B. Kosten für Gegenstände des alltäglichen Bedarfs und Fahrtkosten von Familienangehörigen. Nach dem Ergebnis einer Umfrage, die im Jahr 2004 durchgeführt wurde,227 zahlte ein Patient bei der vollstationären Krankenhausbehandlung durchschnittlich 14.700 Yen (ca. 105 Euro) pro Tag aus eigener Tasche. 22 % der Patienten zahlten über 20.000 Yen pro Tag. 64 % der Befragten hielten es für unmöglich, nur mit der gesetzlichen Krankenversicherung alle Kosten für die Krankenbehandlung zu tragen. 2. Situation der privaten Krankenversicherung Man kann mit einer Lebensversicherungsgesellschaft, einer Schadensversiche rungsgesellschaft228, einer Wohlfahrtsgenossenschaft und der „Japan Post“ einen Vertrag für die private Krankenversicherung abschließen. In der privaten Kranken versicherung können Versicherte in der Regel die Leistung für die vollstationäre Krankenhausbehandlung und die Leistung für Operationen im Wege der Kostener stattung und somit als Geldleistungen erhalten.229 Wenn eine Krankenhausbehand lung eine bestimmte Anzahl von Tagen (z.B. 5 Tage) gedauert hat, kann der Versi cherte eine Leistung für die vollstationäre Krankenhausbehandlung erhalten. Für die vollstationäre Krankenhausbehandlung zahlen die Versicherungsträger einen Pau schalbetrag je Tag. Die Dauer dieser Leistung ist im Vertrag festgelegt. Die Leistung für Operationen ist je nach der Art der Operation 10, 20 oder sogar 40 mal so hoch wie der Tagesbetrag der Leistung für die vollstationäre Krankenhausbehandlung. Deshalb ist die Höhe dieser Leistungen unabhängig von den tatsächlichen Kosten. 227 Vgl. Japanisches Institut für Lebensversicherung, Untersuchung über die Sicherung des Lebens im Finanzjahr 2004 (in japanischer Sprache), Tokio 2005, S. 9 ff. 228 Versicherungsgesellschaften, die Lebensversicherungen anbieten können und Versicherungs gesellschaften, die Schadenversicherungen anbieten können, sind gesetzlich geregelt. Die pri vate Kranken- und Pflegeversicherung kann von beiden Versicherungsgesellschaften angeboten werden. 229 Vgl. Japanisches Institut für Lebensversicherung, Art der Versicherung - Krankenversicherung - (http://www.jili.or.jp). 122 Private Kranken- und Pflegeversicherung Andere Leistungen wie Sterbegeld können als Leistung der privaten Krankenversi cherung gewährt werden. Die Gegenstände der Versicherung können auf bestimmte Krankheiten ( z.B. Krebs, Herzinfarkt und Gehimschlag) beschränkt werden. Einige private Krankenversicherungen, die Schadenversicherungsgesellschaften anbieten, erstatten die Selbstbeteiligung der gesetzlichen Krankenversicherung und die ande ren Kosten (z.B. Kosten für die Verpflegung, Mehrkosten für das Komfortkranken zimmer, Kosten für neuartige Leistungen und Unkosten bei der Krankenbehand lung), die tatsächlich entstanden sind. Die Beitragshöhe hängt grundsätzlich vom Inhalt und Umfang der Leistungen und vom Geschlecht und Alter des Versicherten ab, in dem er den Versicherungsvertrag abschließt. Wenn ein befristeter Vertrag erneuert wird, wird der Beitrag höher als bisher. Man kann auch einen Vertrag schließen, der bis zu einem bestimmten Alter (z.B. 80 Jahren) dauert. In diesem Fall bleibt die Beitragshöhe bis zu diesem Alter unverändert. Wenn man zum ersten Mal einen Versicherungsvertrag abschließt, wird die Beitragshöhe im ersten Vertrag niedriger als die im letzten. Nach dem Ergebnis der oben erwähnten Umfrage haben rd. 70 % der Befragten im Jahr 2004 eine Lebensversicherung abgeschlossen, über die sie auch die Leistung für die vollstationäre Krankenhausbehandlung erhalten. Der durchschnittliche Betrag dieser Leistung war täglich 10.500 Yen (ca. 75 Euro) für Männer und 8.200 Yen (ca. 59 Euro) für Frauen. 3. Aussicht Auch in Japan drohen die zunehmende Zahl älterer Menschen und der medizini sche Fortschritt zu einem überproportionalen Ausgabenanstieg in der gesetzlichen Krankenversicherung zu fuhren. Um eine große Erhöhung der Versicherungsbeiträge zu vermeiden, ist es notwendig, durch eine Reform den Ausgabenanstieg zu dämp fen. Die Durchführung einer solchen Reform kann einen erheblichen Einfluss auf die Entwicklung der privaten Krankenversicherung haben. Die Erhöhung der Selbstbeteiligung in der gesetzlichen Krankenversicherung ist eine der wichtigsten Reformmaßnahmen in Japan. Seit über 20 Jahren wird die Selbstbeteiligung, die für die Mitglieder der Arbeitnehmerkrankenversicherung (AKV) und für ältere Menschen ab 70 Jahren gilt, stufenweise erhöht. Die Ober grenzen der Selbstbeteiligung sind auch erhöht worden. Daraus ergab sich ein An stieg des Kostenanteils, den die Versicherten selbst tragen müssen. Dies förderte die Bereitschaft, eine private Krankenversicherung abzuschließen. 123 Private Kranken- und Pflegeversicherung Eine Tatsache zeigt diese Beziehung zwischen der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung deutlich: Schadensversicherungsgesellschaften haben im Jahr 1985 begonnen, eine Krankenversicherung, die die tatsächlich entstehenden Kosten erstattet, anzubieten. Vor 1984 trugen die Mitglieder der AKV als Selbstbeteiligung einen Pauschalbetrag, der einem geringeren Teil der medizinischen Kosten ent sprach. Mit der Reform 1984 wurde eine Selbstbeteiligung in Höhe von 10 % der medizinischen Kosten eingeführt. Mit der Reform 2002 wurde die Selbstbeteiligung zu den medizinischen Kosten, die Versicherte unter 70 Jahren tragen müssen, auf 30 % vereinheitlicht. Das Re formgesetz 2002 sieht vor, dass dies auch künftig beibehalten werden soll. Deshalb ist nicht zu erwarten, dass eine weitere Erhöhung der Selbstbeteiligung in der gesetz lichen Krankenversicherung den Spielraum für die private Krankenversicherung er heblich vergrößern wird. Wie im Teil 1 erwähnt, wäre es in der nahen Zukunft in Japan nicht akzeptabel, eine bestimmte medizinische Leistung aus dem geltenden unfassenden Leistungska talog der gesetzlichen Krankenversicherung heraus zu nehmen. Deshalb ist es zur Zeit unwahrscheinlich, dass eine solche Reform der gesetzlichen Krankenversiche rung den Spielraum für die private Krankenversicherung vergrößern wird. Hinsichtlich der Rolle der privaten Krankenversicherung ist die Behandlung der neuesten diagnostischen oder therapeutische Leistungen in der gesetzlichen Kran kenversicherung bemerkenswert. In der gesetzlichen Krankenversicherung dürfen zugelassene Ärzte und Krankenhäuser keine Behandlung durchführen, die eine noch nicht in den Leistungskatalog einbezogene Leistung enthält. Wenn ein Versicherter eine Behandlung in einem Krankenhaus erhält, die eine solche neueste Leistung um fasst, muss er nicht nur die Kosten für diese Leistung, sondern auch die Kosten für alle anderen Leistungen (z.B. Aufenthalt in einem Krankenzimmer, normale Unter suchung) selbst tragen.230 Es gibt jedoch eine Ausnahme: Sie betrifft die vom Gesundheitsminister festge legten neuesten Leistungen, die von hoch spezialisierten Krankenhäusern mit einer Sondergenehmigung angeboten werden. Wenn ein Versicherter dort eine Behand lung erhält, die eine solche neueste Leistung umfasst, können alle anderen Leistun gen als Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gewährt werden. Im Zusammenhang mit dieser Problematik machte der Beirat für die Deregulie rung im Kabinettsamt einen Vorschlag.231 Demnach könnten Versicherte normale 230 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 88), S. 55. 231 Vgl. Beirat über die Deregulierung, Zwischenbericht vom 3.8.2004, S. 27 ff. 124 Private Kranken- und Pflegeversicherung Leistungen, die zusammen mit einer neuesten Leistung erbracht werden, ohne diese Beschränkung von der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten. Dies könnte zu einer finanziellen Entlastung von Patienten führen, die eine solche Behandlung er halten, und dadurch auch die private Krankenversicherung fördern, die die Kosten für neueste Leistungen deckt. In diesem Fall müssten die Versicherungsträger der privaten Krankenversicherung anstatt des Gesundheitsministers die Wirksamkeit der einzelnen neuesten Leistungen selbst beurteilen. Dieser Vorschlag stößt jedoch auf Widerstand. Einer der wichtigsten Gründe da für ist, dass Patienten in der Regel die Notwendigkeit einer solchen neuesten Lei stung, die ihr Arzt ihnen vorschlägt, nicht selbst beurteilen können. Deshalb könnte diese Änderung zu mehr Behandlungen führen, die vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossene Leistungen enthalten. Dies hätte zur Folge, dass sich der Selbstkostenanteil von Patienten erhöht, und würde eine Erbringung von neuesten Leistungen fördern, deren Wirksamkeit nicht bestätigt ist.232 Deshalb müssen solche Behandlungen ausnahmsweise unter der strengeren öffentlichen Kontrolle durchgeführt werden. II. Pflegeversicherung 1. Rolle der privaten Pflegeversicherung In der japanischen gesetzlichen Pflegeversicherung sind alle Einwohner ab 40 Jahren pflichtversichert.233 Es gibt keine Versicherungsfreiheit für Personen, deren Einkommen eine bestimmte Grenze übersteigt. Vom 40. Lebensjahr an kommt des halb eine private Pflegevollversicherung nicht in Betracht. Die private Pflegeversi cherung zielt deshalb darauf ab, die von der gesetzlichen Pflegeversicherung nicht übernommen Kosten zu decken. Versicherte der gesetzlichen Pflegeversicherung können Leistungen erhalten, wenn sie als Pflege- oder Hilfsbedürftige im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes anerkannt werden. Versicherte zwischen 40 und 65 Jahren können Leistungen nur erhalten, wenn ihre Pflege- oder Hilfsbedürftigkeit durch bestimmte altersbedingte 232 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Stellungnahme zum Zwischenbericht vom Beirat für Deregulierung vom 5.8.2004 (in japanischer Sprache). 233 Sozialhilfeempfänger zwischen 40 und 65 Jahren sind nicht in den Versichertenkreis einbezo gen. Man muss beachten, dass jüngere Behinderte nach dem steuerfinanzierten Leistungsrecht mit einem geringeren Selbstkostenanteil Pflegeleistungen erhalten können. 125 Private Kranken- und Pflegeversicherung Krankheiten verursacht worden ist. Zu diesen Krankheiten zählen z.B. Schlaganfall und präsenile Demenz. Die Versicherten müssen 10 % der Leistungskosten als Selbstbeteiligung tragen. Es gibt eine Obergrenze der Selbstbeteiligung, um eine unzumutbare Belastung von Versicherten zu vermeiden. Wenn die Selbstbeteiligung diese Obergrenze über schreitet, erstattet der Versicherungsträger diese Mehrkosten. Nicht alle an sich notwendigen Leistungen, die ein Pflegebedürftiger benötigt, werden von der gesetzlichen Pflegeversicherung übernommen. Es gibt nämlich auf der jeweiligen Pflegestufe eine Obergrenze für ambulante Leistungen. Wenn die Ko sten für ambulante Leistungen diese Obergrenze übersteigen, muss der Leistungs empfänger die Kostendifferenz selbst tragen. Versicherte müssen auch die Kosten für solche Leistungen selbst tragen, die der Leistungskatalog der gesetzlichen Pfle geversicherung nicht umfasst, (z.B. „Essen auf Rädern“). Anders als in Deutschland ist keine Obergrenze für stationäre Leistungen in Japan vorgesehen. Aber bei stationärer Pflege müssen pflegebedürftige Personen zusätzlich zu der 10 %igen Selbstbeteiligung die Kosten für die Unterkunft und Verpflegung bezahlen. Darüber hinaus gibt es Unkosten, die bei stationärer Pflege entstehen. Da zu gehören z.B. Kosten für Gegenstände des alltäglichen Bedarfs und für Windeln. Nach Angaben vom Gesundheitsministerium234 zahlte eine pflegebedürftige Per son im Altenpflegeheim im September 2001 durchschnittlich 33.954 Yen (ca. 240 Euro) pro Monat aus eigener Tasche. Deshalb sind die Kosten, die Pflegebedürftige im Altenpflegeheim selbst tragen müssen viel niedriger als die Kosten, die Patienten im Krankenhaus selbst tragen müssen. 2. Situation der privaten Pflegeversicherung Man kann mit einer Lebensversicherungsgesellschaft, einer Schadensversiche rungsgesellschaft, einer Wohlfahrtsgenossenschaft und der „Japan Post44 einen Ver trag für die private Pflegeversicherung abschließen. In der privaten Pflegeversiche rung können Versicherte in der Regel das Pflegegeld und/oder die Pflegerente erhal ten, wenn sie pflegebedürftig geworden sind und die Pflegebedürftigkeit eine be stimmte Anzahl von Tagen (z.B. 180 Tage) gedauert hat.235 Das Pflegegeld wird 234 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Untersuchung über die Pflegeeinrich tungen und die Pflegedienste (2001). 235 Vgl. Japanisches Institut für Lebensversicherung, Art der Versicherung - Pflegeversicherung - (http ://www.j ili.or.jp). 126 Private Kranken- und Pflegeversicherung einmalig oder mehrmals bezahlt. Die Höhe des Pflegegeldes und der Pflegerente ist unabhängig von der Pflegestufe und den tatsächlichen Pflegekosten. Einige Pflege versicherungsgesellschaften, die Schadenversicherungen anbieten, erstatten die Selbstbeteiligung der gesetzlichen Pflegeversicherung und die anderen Kosten (z.B. Kosten für die Verpflegung), die tatsächlich entstanden sind. Der Begriff der Pflegebedürftigkeit ist unterschiedlich festgelegt. Einige Träger der privaten Pflegeversicherung erkennen einen Versicherten als Pflegebedürftigen an, wenn ein Träger der gesetzlichen Pflegeversicherung festgelegt hat, dass eine Pflegebedürftigkeit mit einer bestimmten Pflegestufe (z.B. mindestens Pflegestufe 3) bei ihm vorliegt. Andere Träger der privaten Pflegeversicherung haben einen eige nen Begriff der Pflegebedürftigkeit und prüfen danach, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind. Die Beitragshöhe hängt grundsätzlich von Inhalt und Umfang der Leistungen und von Geschlecht und Alter des Versicherten ab. Nach dem Ergebnis von Umfragen236 betrug der Anteil der Befragten, die eine private Pflegeversicherung mit einer Schadensversicherungsgesellschaft und mit einem andersartigen Versicherer (z.B. Lebensversicherungsgesellschaft) abgeschlos sen haben, ca. 4 % bzw. ca. 7 %. In diesem Verhältnis kann man keinen großen Un terschied hinsichtlich des Alters der Befragten registrieren. Das heißt, dass die Be schränkung des Versichertenkreises auf Personen ab 40 Jahren und des Begriffs der Pflegebedürftigkeit in der gesetzlichen Pflegeversicherung, die für Versicherte zwi schen 40 und 65 Jahren gilt, keinen deutlichen Einfluss auf den Abschluss der priva ten Pflegeversicherung haben. Der Anteil der Personen, die eine private Pflegeversicherung abgeschlossen ha ben, ist wie oben erwähnt viel niedriger als der Anteil der Personen, die eine private Krankenversicherung abgeschlossen haben. Nach dem Ergebnis einer Umfrage237 haben über 70 % der Befragten die Absicht, die Pflegekosten durch die gesetzliche Pflegeversicherung zu finanzieren. Eine Ursache dafür ist, dass das Risiko der Pflegebedürftigkeit nicht so dringend wie das der Krankheit angesehen wird. Vor allem für jüngere Personen ist es nicht leicht, die Pflegebedürftigkeit als ein Problem zu erkennen, vor dem sie selbst stehen können. Dies kann dadurch bestätigt werden, dass der Anteil von jüngeren Personen, die eine private Pflegeversicherung abgeschlossen haben, niedriger ist, obwohl sie nicht in den Versichertenkreis der gesetzlichen Pflegeversicherung einbezogen sind. 236 Vgl. Der allgemeine Versicherungsverein Japans, Untersuchung über die Schadensversiche rung, Tokio 2003, S. 13; Japanisches Institut für Lebensversicherung (Fn. 227), S. 43. 237 Japanisches Institut für Lebensversicherung (Fn. 227), S. 44. 127 Private Kranken- und Pflegeversicherung Ein anderer Grund könnte sein, dass die Kosten, die Versicherte selbst tragen müs sen, bei der stationären Pflege viel niedriger sind als bei der Krankenhausbehandlung. 3. Aussicht Die gesetzliche Pflegeversicherung verhindert nicht, dass sich die private Pflege versicherung verbreitet. Die Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung hatte sogar einen positiven Einfluss auch auf die private Pflegeversicherung. Sie hat zum einen die Bevölkerung dazu veranlasst, das Risiko der Pflegebedürftigkeit zu erken nen. Zum anderen hat sie dazu geführt, die pflegerische Versorgung vor allem im ambulanten Bereich zu verbessern. Vor der Einführung der gesetzlichen Pflegeversi cherung stand den Versicherten der privaten Pflegeversicherung keine ausreichende pflegerische Versorgung zur Verfügung, auch wenn sie bereit waren, die Kosten dafür selbst zu tragen. Der Ausbau der pflegerischen Versorgung hat die Vorausset zung dafür geschaffen, dass den Versicherten mit den Geldleistungen der privaten Pflegeversicherung die notwendige Pflege gewährleistet werden kann. Das Reformgesetz 2005 sieht vor, dass Pflegebedürftige in den stationären Ein richtungen künftig zusätzlich die Kosten für die Unterkunft selbst tragen und der Umfang der von Ihnen zu tragenden Kosten für die Verpflegung erweitert wird. Die Reform kann die Auswirkung haben, die Bereitschaft zum Abschluss einer privaten Pflegeversicherung zu fördern. Anders als in Deutschland wird der Gegenstand der gesetzlichen Pflegeversiche rung in Japan auf die altersbedingte Pflegebedürftigkeit beschränkt. Daraus ergibt sich, dass nur Personen ab 40 Jahren in der gesetzlichen Pflegeversicherung versi chert sind. Die Erweiterung des abgesicherten Risikos und des Versichertenkreises ist eines der wichtigsten Themen in der künftigen Reform der gesetzlichen Pflege versicherung. Dieser Vorschlag würde nicht dazu führen, den Spielraum der privaten Pflegeversicherung einzuengen. Wenn ein weiterer Personenkreis im Pflegefall Lei stungen der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten könnte, würde vielmehr die Rolle der privaten Pflegeversicherung als ergänzende Versicherung erweitert. III. Schlussbemerkung Man kann einen großen Unterschied in der Rolle der privaten Kranken- und Pfle geversicherung zwischen Japan und Deutschland registrieren. Die Hauptrolle der 128 Private Kranken- und Pflegeversicherung privaten Kranken- und Pflegeversicherung ist in Japan die Ergänzung der gesetzli chen Kranken- und Pflegeversicherung. Die private Kranken- und Pflegeversiche rung trägt grundsätzlich dazu bei, die finanzielle Belastung der Versicherten in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung zu reduzieren und die von der gesetz lichen Kranken- und Pflegeversicherung nicht erstatteten Kosten zu decken. In Deutschland sind bestimmte Personen von der Versicherungspflicht in der ge setzlichen Krankenversicherung und sozialen Pflegeversicherung befreit. Sowohl die private und die gesetzliche Krankenversicherung als auch die private und die soziale Pflegeversicherung befinden sich in der Situation gegenseitiger Konkurrenz. Dieser Unterschied ist auf den unterschiedlichen Grundsatz der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in beiden Ländern zurückzuführen. Anders als in Deutschland wäre es in Japan nicht hinnehmbar, einen bestimmten Personenkreis von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung zu befreien. Der Grund dafür liegt in der Befürchtung, dass solche Änderungen die Gleichbehandlung der Versicherten gefährden und die Solidarität innerhalb der Be völkerung schwächen würden. Diese Beziehung zwischen der privaten und der gesetzlichen Kranken- und Pfle geversicherung wird in Japan in naher Zukunft nicht geändert. Es ist jedoch zu er warten, dass Kostendämpfungsmaßnahmen in der gesetzlichen Kranken- und Pfle geversicherung den Spielraum der privaten Kranken- und Pflegeversicherung als Ergänzung der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung vergrößern. 129 ,-n D Teil 5: Betriebliche und private Altersversorgung Das System der Alterssicherung in Japan besteht aus verschiedenen Säulen. Die betriebliche und private Altersvorsorge spielt hierbei als Ergänzung der gesetzlichen Rentenversicherung eine wichtige Rolle. Wegen der wirtschaftlichen Stagnation in den letzten Jahren stand sie jedoch vor Schwierigkeiten. Um das Problem zu lösen und sie weiter zu entwickeln, ist eine umfassende Reform durchgeführt worden. In diesem Teil werden die Rolle und das System der betrieblichen und privaten Alters vorsorge (Tabelle 5.1) dargestellt und ihre Reform im Vergleich zu Deutschland be trachtet. /. Leistungsbezogene Altersvorsorge 1. Betriebliche Altersvorsorge a) Bisheriges System Arbeitnehmer sind sowohl in der Volksrentenversicherung als auch in der Arbeit nehmerrentenversicherung pflichtversichert. Deshalb können sie gesetzliche Renten aus beiden Versicherungen beziehen. Es steht zu erwarten, dass die betriebliche Al ters Vorsorge eine ergänzende Rolle in der Sicherung ihres Alterseinkommens spielt. Die betriebliche Alters Vorsorge hat zwei Ziele: Erstens das Renteneinkommen auf zustocken, um ein noch besseres Leben im Alter zu ermöglichen. Zweitens den Zeit raum zwischen der Beschäftigungszeit und der Inanspruchnahme der gesetzlichen Rente zu überbrücken.238 Die reguläre Altersgrenze für die gesetzliche Rente liegt bei 65 Jahren, obwohl viele Unternehmen ein Altersgrenzensystem haben, bei dem ihre Mitarbeiter mit 60 Jahren in den Ruhestand gehen müssen. Wenn sie auch nach dem 60. Lebensjahr arbeiten möchten, kann ihr Arbeitseinkommen niedriger als vorher werden. Die Leistung der betrieblichen Altersvorsorge trägt dazu bei, das verringerte Arbeitseinkommen zu ergänzen und den gleitenden Übergang in den Ruhestand zu verwirklichen. 238 Vgl. Mukuno M./Tanaka K., Guide to Social Security (in japanischer Sprache), 2. Aufl., Tokio 2003, S.158ff. 131 Betriebliche und private Altersversorgung aa) Arbeitnehmerrentenfonds Die wichtigste Einrichtung für die betriebliche Altersvorsorge sind zur Zeit die Arbeitnehmerrentenfonds. Sie sind rechtsfähige Körperschaften nach dem Arbeit nehmerrentenversicherungsgesetz239. Der Arbeitnehmerrentenfonds wird von dem Arbeitgeber und den Versicherten der Arbeitnehmerentenversicherung, die in seinem Betrieb beschäftigt sind, organisiert.240 Wenn ein Arbeitgeber einen Arbeitnehmer rentenfonds errichtet, muss die Zahl der von ihm beschäftigten Versicherten grund sätzlich 1.000 und mehr sein.241 Die Errichtung des Arbeitnehmerrentenfonds be darf der Genehmigung des Ministers für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt. Der Ar beitgeber hat dem Antrag auf Genehmigung eine Satzung beizufügen, die im Ein vernehmen mit der Mehrheit der Versicherten im Betrieb242 festgelegt worden ist. Wenn die Errichtung eines Arbeitnehmerfonds genehmigt wird, werden alle Versi cherten der Arbeitnehmerrentenversicherung, die im Betrieb beschäftigt sind, Mit glieder des Fonds. Die Satzung sieht z.B. die Organe, die Mitglieder, die Rentenleistung und die Bei träge vor. Es ist die Aufgabe der Arbeitnehmerrentenfonds, nach der Satzung die Beiträge zu erheben, das Kapitalvermögen zu verwalten und anzulegen243 sowie die Leistungen zu gewähren. Die Arbeitnehmerrentenfonds gewähren nur die Leistun gen wegen Alters. Bemerkenswert ist, dass die Arbeitnehmerrentenfonds einen Teil der Aufgabe übernehmen, die eigentlich vom Versicherungsträger der gesetzlichen Rentenversi cherung (Arbeitnehmerrentenversicherung) erfüllt werden sollte. Die Arbeitnehmer rentenfonds sind nämlich auch dafür zuständig, einen Teil der Beiträge zu verwalten und anzulegen, die an den Versicherungsträger entrichtet werden sollten, und anstatt des Versicherungsträgers durch dieses Finanzmittel einen Teil der Altersrente zu gewähren.244 239 Gesetz Nr. 115 aus dem Jahre 1954. 240 Mehrere Arbeitgeber können gemeinsam einen Arbeitnehmerrentenfonds errichten. 241 Wenn ein Arbeitgeber mit den Arbeitgebern seiner Tochtergesellschaften gemeinsam einen Arbeitnehmerfonds errichtet, muss diese Zahl 1.000 und mehr betragen. Wenn mehrere Arbeit geber in einem Geschäftszweig gemeinsam einen Arbeitnehmerfonds errichten, muss diese Zahl 5.000 und mehr betragen. 242 Wenn es dort eine Gewerkschaft gibt, die mehr als ein Drittel der Beschäftigten organisiert, muss der Arbeitgeber auch das Einvernehmen der Gewerkschaft einholen. 243 Die Arbeitnehmerrentenfonds können Kreditinstitute mit dem Anlegen des Kapitalvermögens beauftragen. 244 Der Teil der Altersrente der Arbeitnehmerrentenversicherung, der der Preis- und Lohnanpas sung entspricht, wird vom Versicherungsträger gewährt. Die sonstige Leistung wird von Ar beitnehmerrentenfonds gewährt. 132 Betriebliche und private Altersversorgung Deshalb bestehen die Leistungen der Arbeitnehmerrentenfonds aus der Altersren te, die die Arbeitnehmerrentenfonds anstatt des Versicherungsträgers leisten, und der eigenen Leistung245. Diese eigene Leistung wird als Leibrente gewährt. Die Arbeit nehmerrentenfonds können einen Teil davon auch als Abfindung gewähren. Aus Beiträgen und Erträgen bauen die Arbeitnehmerrentenfonds ein Kapitalver mögen auf, aus dem die künftigen Leistungen finanziert werden. Die Beiträge wer den grundsätzlich von den Arbeitnehmern und den Arbeitgebern je zur Hälfte ge tragen.246 Die Höhe der Beiträge hängt vom Arbeitsentgelt des Arbeitnehmers ab. Die Arbeitnehmer und die Arbeitgeber können nach dem Steuerrecht diese Beiträge ebenso wie die Beiträge der gesetzlichen Rentenversicherung von ihrem zu versteu ernden Einkommen abziehen. Wenn ein Arbeitnehmerrentenfonds aufgelöst wird, wird ein bestimmter Teil des fehlenden Kapitalvermögens für die zugesagten Leistungen vom Verband der Ar beitnehmerrentenfonds erstattet. Um für diese Erstattung vorzusorgen, erhebt der Verband Umlagen von den einzelnen Arbeitnehmerrentenfonds, deren Höhe von der Zahl der Mitglieder, der Obergrenze des Erstattungsbetrags und der Situation des Vermögens des Fonds abhängt.247 bb) Zertifizierte Altersvorsorge Es gibt noch eine weitere Art der betrieblichen Altersvorsorge, die sog. „zertifi zierte Alters Vorsorge“. Bei dieser betrieblichen Altersvorsorge schließt der Arbeit geber z.B. mit einer Kreditbank oder einer Lebensversversicherungsgesellschaft ei nen Vertrag zugunsten seiner Mitarbeiter ab, auf dessen Grundlage die Leistungen wegen Alters gewährt werden. Der Präsident des staatlichen Finanzamtes erteilt die Zertifizierung, wenn der Vertrag zwischen dem Arbeitgeber und dem von ihm beauf tragten Kreditinstitut bestimmten Anforderungen genügt. Diese Zertifizierung ist die Voraussetzung für die Steuervergünstigung. Die zertifizierte Altersvorsorge eignet sich vor allem für kleinere Unternehmen, weil sie nur 15 Mitglieder braucht und die Errichtung des Fonds nicht erforderlich ist. Die Leistung wegen Alters wird als Leibrente oder Rente mit einer Frist von 5 und mehr Jahren gewährt. Sie kann auch als Abfindung geleistet werden. Die Beiträ ge werden grundsätzlich vom Arbeitgeber entrichtet. Der Arbeitgeber kann nach 245 Die Höhe der letzteren Leistung muss 10 % der Höhe der ersteren Leistung überschreiten. 246 Abweichend davon kann der Arbeitgeberteil der Beiträge für die eigenen Leistungen erhöht werden. 247 Verband der Arbeitnehmerrentenfonds, Frage und Antwort auf die betriebliche Altersvorsorge (in japanischer Sprache), (http://www.pfa.or.jp). 133 Betriebliche und private Altersversorgung dem Steuerrecht die Kosten dafür von seinem Einkommen abziehen. Auch die Arbeitnehmer können die Beiträge entrichten. Sie können nach dem Steuerrecht die Beiträge (höchstens 50.000 Yen [380 Euro] pro Jahr) von ihrem zu versteuernden Einkommen abziehen. Bei der zertifizierten Altersvorsorge gibt es kein System, das bei Kündigung des Vertrags das mangelnde Kapitalvermögen für die zugesagten Leistungen erstatten kann. b) Situation Ende März 2004 gab es 1.357 Arbeitnehmerrentenfonds mit insgesamt ca. 8,4 Mio. Mitgliedern.248 Fast ein Viertel der Versicherten der Arbeitnehmerrentenversi cherung waren Mitglieder der Arbeitnehmerrentenfonds. Die durchschnittliche Höhe der Leistungen, die die Arbeitnehmerrentenfonds gewährten, betrug Ende März 2004 46.952 Yen (ca. 340 Euro) pro Monat. Diese Leistungen bestehen aus den eigenen Leistungen und den Leistungen, die Arbeitnehmerrentenfonds anstatt des Versiche rungsträgers der Arbeitnehmerrentenversicherung gewährten. Die erstgenannten Lei stungen betrugen durchschnittlich 16.389 Yen (ca. 120 Euro) pro Monat. Die Ar beitnehmerrentenfonds haben Kapitalvermögen, wodurch die künftigen Leistungen finanziert werden. Ende März 2004 betrugen sie insgesamt 42,1 Billionen Yen (ca. 300 Mrd. Euro). Die Zahl der Verträge, die die Arbeitgeber für die Durchführung der zertifizierten Altersvorsorge mit einem Kreditinstitut abgeschlossen haben, betrug Ende März 2004 59.162. Diese Altersvorsorge hat insgesamt ca. 7,8 Mio. Mitglieder und ein Vermögen von ca. 20,7 Billionen Yen (ca. 150 Mrd. Euro).249 Wegen der Stagnation der Wirtschaft stand die betriebliche Altersvorsorge in den letzten Jahren vor finanziellen Schwierigkeiten. Die Rendite des angelegten Vermö gens der Arbeitnehmerrentenfonds betrug 1999 durchschnittlich plus 13,1 %. Sie betrug jedoch im Finanzjahr 2000 minus 9,8 %, 2001 minus 4,2 % und 2002 minus 12,5 %.250 Im April 2000 trat ein neuer Standard in Kraft, nach dem Unternehmen Buch füh ren müssen. Demnach wird das Defizit des Kapitalvermögens bei einer betrieblichen Altersvorsorge als Verbindlichkeit des Unternehmens betrachtet, das die betriebliche Altersvorsorge durchführt. Solche Verbindlichkeiten könnten den Fall der Aktien des Unternehmens verursachen. Deshalb mussten solche Unternehmen für ihre be 248 Nach Angaben des Verbands der Arbeitnehmerrentenfonds. 249 Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt (Fn. 60), S. 536. 250 Nach Angaben des Verbands der Arbeitnehmerrentenfonds. 134 Betriebliche und private Altersversorgung triebliche Altersvorsorge zusätzliche Beiträge entrichten, um den Mangel des Kapi talvermögens zu bewältigen, auch wenn sie selbst wegen der ungünstigen Konjunk tur finanzielle Schwierigkeiten hatten.251 Während die Rendite des angelegten Vermögens höher als die erwartete Rendite war, die die Arbeitnehmerrentenversicherung voraussetzte, war die Übernahme eines Teils der Aufgaben der Arbeitnehmerrentenversicherung günstig für die Arbeitneh merrentenfonds. Sie konnten die durch das Anlegen der Mittel erzielten Überschüsse für ihre eigenen Leistungen verwenden. In der schlechteren Wirtschaftslage der letz ten Jahren wünschten viele Unternehmen jedoch, dass die Arbeitnehmerrentenfonds auf die Aufgabe verzichten könnten, einen Teil der Leistung der Arbeitnehmerren tenversicherung zu gewähren, um das Defizit zu verringern.252 Unter diesen Umständen hat die Zahl der Arbeitnehmerrentenfonds, die ihre Lei stungen kürzten253, zugenommen. Bis Ende März 2002 haben über 20 % der Arbeitnehmerrenten- fonds das Rentenniveau gesenkt.254 Die Zahl der Arbeitnehmerren tenfonds, die sich freiwillig auflösten, ist ebenfalls gestiegen. Die Kündigung von Verträgen für die zertifizierte Altersvorsorge, die z.B. durch Unternehmensinsolven zen verursacht wurde, hat zugenommen. Im Haushaltsjahr 2000 sind 4.339 Verträge gekündigt worden. Bei der zertifizierten Altersvorsorge sind die Arbeitgeber nicht verpflichtet, ein notwendiges Kapitalvermögen für die zugesagten Leistungen zu haben. Es kam deshalb vor, dass die Mitarbeiter mangels Vermögens zugesagte Lei stungen nicht ausreichend erhalten konnten. Dies hat deutlich gemacht, dass der Schutz des Leistungsanspruchs die wichtigste Aufgabe in dieser Art der Altersvor sorge ist.255 c) Reform Um diesen Problemen entgegenzuwirken, trat im April 2002 ein neues Gesetz über die leistungsbezogene betriebliche Altersvorsorge256 in Kraft. Dieses Gesetz sieht zwei Arten der betrieblichen Altersvorsorge vor. Die erste ist die betriebliche Altersvorsorge, die vom Betriebsrentenfonds durchgeführt wird. Die Betriebsrenten 251 Vgl. Nishimura K. (Fn. 50), S. 267. 252 Vgl. Miyatake G., Alles über Renten (in japanischer Sprache), Tokio 2000, S. 192 ff. 253 Seit April 1997 dürfen die Arbeitnehmerrentenfonds aufgrund einer Vereinbarung zwischen dem Arbeitgeber und den Arbeitnehmern ihre Leistungen kürzen. 254 Nikkei Zeitung von 10. Augst 2002. 255 Okabe F., Das Gesetz über die leistungsbezogene betriebliche Altersvorsorge und das Gesetz über die beitragsbezogene Altersvorsorge (in japanischer Sprache), Tokio 2002, S. 23. 256 Gesetz Nr. 50 aus dem Jahre 2001. 135 Betriebliche und private Altersversorgung fonds sind rechtsfähige Körperschaften, die eine ähnliche Aufgabe und Organe wie die Arbeitnehmerrentenfonds haben. Anders als die Arbeitnehmerrentenfonds über nehmen die Betriebsrentenfonds nicht die Aufgabe, einen Teil der Leistungen der Arbeitnehmerrentenversicherung zu gewähren. Die zweite ist die betriebliche Altersvorsorge, die ein Kreditinstitut (z.B. Kredit bank, Lebensversicherungsgesellschaft) im Auftrag des Arbeitgebers durchfuhrt. Diese Altersvorsorge ist der zertifizierten Altersvorsorge ähnlich. In dieser neuen Altersvorsorge ist der Schutz des Leistungsanspruchs verstärkt worden.257 Nach dem neuen Gesetz sind die Arbeitgeber, die die letztere Art der betrieblichen Alters Vorsorge durchfuhren, und die Betriebsrentenfonds verpflichtet, ein Kapitalvermögen zu haben, dessen Höhe dem gesetzlich geregelten Maßstab ent spricht. Das Gesetz sieht auch einen Verhaltenskodex für die Arbeitgeber, die Vor standsmitglieder der Betriebsrentenfonds und die Kreditinstitute, die im Auftrag der Arbeitgeber oder des Betriebsrentenfonds Kapitalvermögen verwalten und anlegen, vor. Darüber hinaus müssen die Arbeitgeber und die Betriebsrentenfonds nach die sem Gesetz den Mitgliedern Informationen über die Situation der betrieblichen Al tersvorsorge geben. Eine betriebliche Altersvorsorge, die von einem Arbeitnehmerrentenfonds durch geführt wird, kann in eine betriebliche Altersvorsorge aufgrund des neuen Gesetzes umgewandelt werden. Dadurch kann der Arbeitnehmerrentenfonds auf die Aufgabe verzichten, einen Teil der Leistungen der Arbeitnehmerrentenversicherung zu ge währen. Das System der zertifizierten Altersvorsorge ist durch dieses Gesetz abge schafft worden. Bestehende zertifizierte Altersvorsorgen müssen innerhalb von 10 Jahren in betriebliche Altersvorsorgen aufgrund des neuen Gesetzes umgewandelt werden. 2. Volksrentenfonds Auch für die Versicherten, die zur Versichertengruppe 1 der Volksrentenversiche rung (z.B. Selbständige) gehören, gibt es eine ergänzende Alters Vorsorge. Diese Versicherten können im Alter nur eine Altersrente der Volksrentenversicherung be ziehen, während die Arbeitnehmer nicht nur eine Altersrente der Volksrentenversi cherung, sondern auch eine einkommensbezogene Altersrente der Arbeitnehmerren tenversicherung erhalten können. Deshalb ist das Renteneinkommen dieser Versi 257 Vgl. Nishimura K. (Fn. 50), S. 279 ff. 136 Betriebliche und private Altersversorgung cherten in der Regel viel niedriger als das der Arbeitnehmer. Um diese Differenz zu reduzieren, ist im Jahr 1991 die ergänzende Altervorsorge eingeführt worden.258 Träger dieser Alters Vorsorge sind die Volksrentenfonds. Die Volksrentenfonds sind rechtsfähige Körperschaften nach dem Volksrentenversicherungsgesetz259. Sie werden von den zur Versichertengruppe 1 gehörenden Versicherten organisiert, die ihren Wohnsitz in der Präfektur haben oder Angehörige eines bestimmten Berufs (z.B. Arzt, Rechtsanwalt) sind. Die Errichtung eines Volksrentenfonds bedarf der Genehmigung des Ministers für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt. Die Komiteemitglieder für die Gründung haben dem Antrag auf Genehmigung eine Satzung beizufügen, die in der Gründungsver sammlung beschlossen worden ist. Die Satzung sieht z.B. die Organe, die Mitglieder, die Leistung und die Beiträge vor. Es ist die Aufgabe der Volksrentenfonds, nach der Satzung die Beiträge zu er heben, das Kapitalvermögen zu verwalten und anzulegen sowie die Leistungen zu gewähren. Personen, die zur Versichertengruppe 1 der Volksrentenversicherung gehören, können freiwillig in den Mitgliederkreis eines Volksrentenfonds eintreten. Die Mit glieder der Volksrentenfonds können jedoch nicht freiwillig vom Mitgliederkreis austreten.260 Die Grundleistung des Volksrentenfonds ist eine Leibrente von 30.000 Yen (ca. 210 Euro) pro Monat. Die Personen, die bis zum Alter von 35 Jahren in den Mitglie derkreis eingetreten sind, können diese Grundleistung ab 65 Jahren erhalten. Die Mitglieder können den Betrag der Leibrente aufstocken und dazu eine befristete Rente und eine Abfindung wegen Todes hinzufügen. Aus Beiträgen und Erträgen bauen die Volksrentenfonds ein Kapitalvermögen auf, aus dem künftige Leistungen finanziert werden. Die Höhe der Beiträge hängt von dem Alter, in dem das Mitglied in den Fonds aufgenommen wurde, seinem Ge schlecht sowie der Art und Höhe der Leistung ab.261 Die Höhe der Beiträge, die ein Mitglied entrichtet, darf 68.000 Yen (ca. 490 Euro) pro Monat nicht übersteigen. Die Mitglieder können nach dem Steuerrecht die Beiträge von ihrem zu versteuernden Einkommen abziehen. 258 Vgl. Verband der Volksrentenfonds, Rolle der Volksrentenfonds, (http://www.npfa.or.jp). 259 Gesetz Nr. 141 aus dem Jahre 1959. 260 Sie verlieren die Mitgliedschaft der Volksrentenfonds, wenn sie z.B. das 60. Lebensjahr voll endet haben, Versicherte der Arbeitnehmerrentenversicherung geworden oder gestorben sind. 261 Die Beiträge für die Grundleistung betragen z.B. bei einem Mann, der im Alter von 30 Jahren in dem Volksrentenfonds aufgenommen wird, 11.160 Yen (ca. 80 Euro) pro Monat. 137 Betriebliche und private Altersversorgung Ende März 2005 gab es 47 regionale und 25 berufsständische Volksrentenfonds. Dazu gehören ca. 630.000 bzw. 121.000 Mitglieder.262 Sie entsprechen insgesamt rd. 3,4 % der Personen, die zur Versichertengruppe 1 der Volksrentenversicherung gehören. Die durchschnittliche Beitragshöhe betrug monatlich 19.881 Yen (ca. 140 Euro) bei regionalen Fonds und 24.970 Yen (ca. 180 Euro) bei berufsständischen Fonds. II. Beitragsbezogene Altersvorsorge Neben der oben erwähnten leistungsbezogenen Altersvorsorge ist die beitragsbe zogene Altersvorsorge im Jahr 2001 durch das Gesetz über die beitragsbezogene Altersvorsorge263 eingeführt worden. Sie besteht aus einem betrieblichen und einem individuellen Typ. Der erstere wird vom Arbeitgeber zugunsten seiner Mitarbeiter durchgeführt. Der letztere wird vom Verband der Volksrentenfonds für die zur Ver sichertengruppe 1 der Volksrentenversicherung gehörenden Personen (z.B. Selb ständige) und Arbeitnehmer, die nicht zum Mitgliederkreis der andersartigen betrieblichen Altersvorsorge gehören, durchgeführt. 1. Betrieblicher Typ In der betrieblichen Altersvorsorge, die die Arbeitnehmerrentenfonds durchfüh ren, und der zertifizierten Altersvorsorge wird die Höhe der künftigen Leistungen vorher zugesagt. Die Höhe der Beiträge wird so berechnet, dass dadurch die Kosten der zugesagten Leistungen finanziert werden können. Dieses System hat folgende Nachteile: Zum einen müssen die Arbeitgeber hierbei zusätzliche Beiträge leisten, wenn die tatsächliche Rendite des angelegten Vermögens niedriger als die geplante ist. Das bedeutet, dass die Höhe der vom Arbeitgeber zu entrichtenden Beiträge nicht vorher festgelegt werden kann. Zum anderen werden Arbeitnehmer, die langjährig in einem Unternehmen beschäftigt sind, bei der Rentenberechnung in diesem System bevorzugt. Wenn ein Arbeitnehmer bei einem anderen Arbeitgeber beschäftigt wird, kann er das Kapitalvermögen, das für ihn entrichtet worden ist, nicht mitnehmen264. 262 Nach Angaben des Verbands der Volksrentenfonds. 263 Gesetz Nr. 88 aus dem Jahre 2001. 264 Wenn ein Arbeitnehmer z.B. in zwei Betrieben, die jeweils einen Arbeitnehmerrentenfonds haben, beschäftigt war, kann er Leistungsansprüche gegen beide Fonds haben. Um diese Lei- 138 Betriebliche und private Altersversorgung Um diese Probleme zu lösen, ist die beitragsbezogene Altersvorsorge, deren Bei träge vorher festgelegt werden, eingeführt worden. Wenn ein Arbeitgeber diese Al ters Vorsorge durchfährt, muss er beim Minister für Arbeit, Gesundheit und Wohl fahrt einen Antrag auf Genehmigung stellen. Er hat dem Antrag eine Satzung beizu fügen, die mit Einvernehmen der Gewerkschaft, die die Mehrheit seiner Beschäftig ten organisiert, festgelegt worden ist.265 Alle Versicherten der Arbeitnehmerrenten versicherung, die im Betrieb beschäftigt sind, sind grundsätzlich Mitglieder dieser Alters vor sorge. Die Satzung sieht z.B. die Verwaltung, die Mitglieder, die Beiträge, die Leistung und das Anlegen des Kapitalvermögens vor. Die Arbeitgeber zahlen nach der Sat zung Beiträge für jedes Mitglied. Die Höhe der Beiträge darf eine bestimmte Ober grenze266 nicht überschreiten. Die Arbeitgeber können nach dem Steuerrecht Bei träge für diese Altersvorsorge von ihrem zu versteuernden Einkommen abziehen. Die Arbeitgeber oder die Körperschaften, die im Auftrag eines Arbeitsgebers die se Altersvorsorge verwalten, unterbreiten ihren Mitgliedern einige Vorschläge zum Anlegen des Vermögens. Jedes Mitglied kann daraus die Art und Weise der Anlage des Vermögens für sich selbst wählen. In dieser Altersvorsorge werden Leistungen wegen Alters, Leistungen wegen Invalidität und die Abfindung wegen Todes gelei stet. Die Höhe der Leistungen wird nach der Höhe des Kapitalvermögens für den Empfänger und der Länge der Leistungsfrist berechnet. Deshalb hängt sie vom Er gebnis der Vermögensanlage ab. Die Leistung wegen Alters wird frühestens ab 60 Jahren gewährt. Diese Leistung wird als Rente (Leibrente oder befristete Rente)267 und/oder Abfindung gewährt. Wenn ein Empfänger einer Altersrente gestorben ist, können seine Hinterbliebenen sein Restvermögen als Abfindung erhalten. Wenn ein Mitglied dieser Alters Vorsorge eine Beschäftigung bei einem anderen Arbeitgeber aufnimmt, kann er das Kapitalvermögen für sich selbst in die beitragbe zogene Altersvorsorge, die der neue Arbeitgeber durchführt, einbringen. Wenn ein Mitglied dieser Altersvorsorge eine selbständige Tätigkeit beginnt oder eine Be schäftigung bei einem anderen Arbeitgeber, der keine betriebliche Altersvorsorge stungen effizient zu gewähren, kann der Verband der Arbeitnehmerrentenfonds die Aufgabe übernehmen, die Leistungen an Stelle der beiden Fonds zu leisten. 265 Wenn es dort keine solche Gewerkschaft gibt, muss der Arbeitgeber das Einvernehmen der Person einholen, die Mehrheit der Beschäftigten vertritt. 266 Für Personen, die ein Mitglied der anderen betrieblichen Altersvorsorge sind, gilt eine Ober grenze von 23.000 Yen (ca. 160 Euro) pro Monat. Für die sonstige gilt eine Obergrenze von 46.000 Yen (ca. 330 Euro) pro Monat. 267 Der Anspruch auf Rente wegen Alters endet, wenn das ganze Vermögen für den Empfänger aufgebraucht ist. 139 Betriebliche und private Altersversorgung durchführt, aufnimmt, kann er das Kapitalvermögen für sich selbst in die beitragbe zogene Altersvorsorge des individuellen Typs mitnehmen. Diese neue Altervorsorge ist für die Arbeitgeber günstiger, weil sie keine zusätz lichen Beiträge zu leisten brauchen, um den Mangel des Kapitalvermögens bei der Altersvorsorge zu erstatten. Andererseits müssen die Arbeitnehmer die Verantwor tung für das Ergebnis der Anlage ihres Kapitalvermögens übernehmen. Durch diese neue Altersvorsorge wird das Risiko des Anlegens vom Arbeitgeber auf den Arbeit nehmer umgelegt. Das bedeutet jedoch nicht, dass Japaner bei ihrer Altervorsorge risikofreudig sind. Sie könnten eine Entscheidung dafür treffen, weil die Übernahme dieses Risikos immerhin besser ist als die Abschaffung der betrieblichen Altersvorsorge ihres Arbeitgebers, der die finanzielle Belastung nicht mehr tragen kann. 2. Individueller Typ Die Aufgabe der beitragsbezogenen Altersvorsorge des individuellen Typs ist, zum einen ebenso wie die Volksrentenfonds das Renteneinkommen der zur Versi chertengruppe 1 gehörenden Versicherten aufzustocken, zum anderen Arbeitneh mern, die keiner anderen betrieblichen Altersvorsorge angehören, eine Zusatzrente zu gewährleisten. Diese Altersvorsorge wird vom Verband der Volksrentenfonds durchgeführt. Der Verband ist eine rechtsfähige Körperschaft nach dem Volksrentenversicherungsge setz. Der Verband muss beim Minister für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt einen Antrag auf Genehmigung stellen. Er hat dem Antrag eine Satzung beizufugen, die in einer Kommission beraten und festgelegt worden ist. Die Satzung sieht z.B. die Verwaltung, die Beiträge, die Leistung und die Anlage des Kapitalvermögens vor. Personen, die zu den oben erwähnten Gruppen gehören, können freiwillig in den Mitgliederkreis dieser Altersvorsorge eintreten. Die Mitglieder dieser Altersvorsorge können jedoch nicht freiwillig aus dem Mitgliederkreis austreten.268 Die Höhe der Beiträge darf eine bestimmte Obergrenze269 nicht überschreiten. Die Mitglieder können nach dem Steuerrecht Beiträge für diese Alters Vorsorge von ihrem Einkommen abziehen. 268 Sie verlieren die Mitgliedschaft, wenn sie z.B. das 60. Lebensjahr vollendet haben, wenn sie den zur Versichertengruppe 3 zählenden Versicherten der Volksrentenversicherung angehören, wenn sie Mitglieder der betrieblichen Altersvorsorge geworden oder wenn sie gestorben sind. 269 Für Personen, die zur Versichertengruppe 1 gehören, gilt eine Obergrenze von 68.000 Yen (ca. 490 Euro) pro Monat. Wenn sie ein Mitglied eines Volksrentenfonds sind, werden die Beiträge 140 Betriebliche und private Altersversorgung Ebenso wie beim betrieblichen Typ können die Mitglieder die Art und Weise der Anlage des Vermögens wählen. Die Berechnung der Leistungshöhe und der Inhalt der Leistungen in diesem Typ sind die gleichen wie die im betrieblichen Typ. Wenn ein Mitglied dieser Altersvorsorge eine Beschäftigung bei einem Arbeitge ber aufnimmt, kann er das Kapitalvermögen für sich selbst in die beitragsbezogene Altersvorsorge des betrieblichen Typs, die der Arbeitgeber durchführt, einbringen. III. Andere private Rente Man kann mit einem Kreditinstitut (z.B. einer Lebensversicherungsgesellschaft, der „Japan Post44) einen Vertrag für die private Rente abschließen. Diese privaten Renten gliedern sich je nach der Dauer der Rentenleistungen in mehrere Gruppen.270 In der Regel wird eine Rente über einen bestimmten Zeitraum (z.B. 10 Jahre) unab hängig von Leben und Tod des Versicherten geleistet.271 Wenn ein Versicherter in diesem Zeitraum gestorben ist, können seine Hinterbliebenen die noch nicht geleiste te Rente erhalten. Einige private Renten können nach Ablauf dieses Zeitraums ohne oder mit Frist weiter geleistet werden, solange der Versicherte lebt. Während die Höhe einiger privater Renten nach Beginn der Rente allmählich steigt, bleibt die der anderen privaten Renten auf einer bestimmten Höhe unverändert. Die ersteren Ren ten können für die Steigerung des Preisniveaus besser Vorsorgen. Die Beitragshöhe hängt von Inhalt und Umfang der Leistung sowie dem Geschlecht und Alter des Versicherten zur Zeit des Vertragsabschlusses ab. Versicherte können nach dem Steuerrecht die Beiträge (höchstens 50.000 Yen [360 Euro] pro Jahr) von ihrem Ein kommen abziehen. Nach dem Ergebnis einer Umfrage, die im Jahr 2004 durchgeführt wurde, haben 17,3 % der Befragten einen Vertrag für die private Rente mit einer Lebensversiche rungsgesellschaft, der Japan Post oder einer Wohlfahrtsgenossenschaft geschlossen. Dieser Anteil betrug im Jahr 1990 10,3 %.272 an den Volksrentenfonds von dieser Obergrenze abgezogen. Für die Arbeitnehmer gilt eine Obergrenze von 18.000 Yen (ca. 130 Euro) pro Monat. 270 Vgl. Japanisches Institut für Lebensversicherung, Art der Lebensversicherung - Private Ren tenversicherung. 271 Es gibt einige private Renten, die geleistet werden, solange der Versicherte oder sein Ehegatte lebt. Bei diesen Renten gibt es keinen solchen Zeitraum. 272 Japanisches Institut für Lebensversicherung (Fn. 227), S. 29. 141 In Japan spielt die gesetzliche Rentenversicherung die Hauptrolle in der Alterssi cherung.273 Es wird angenommen, dass betriebliche und private Altersvorsorge darauf abzie len, die gesetzliche Rentenversicherung zu ergänzen und ein noch besseres Leben im Alter zu ermöglichen. In Deutschland gewinnen betriebliche und private Altersvorsorge in erheblichem Maße an Bedeutung, weil die gesetzliche Rentenversicherung wegen des demografi schen Wandels das bisherige Rentenniveau nicht mehr gewährleisten kann. Durch das Altersvermögensgesetz (AVmG)274 aus dem Jahr 2001 ist ein wichtiger Schritt zum Ausbau der privaten und betrieblichen Altersvorsorge getan worden, um das sinkende Rentenniveau der gesetzlichen Rentenversicherung zu kompensieren. Das bedeutet, dass betriebliche und private Altersvorsorge künftig keine ergänzende, sondern zunehmend eine ersetzende Funktion haben werden. Auch in Japan wurde durch die Reformgesetze275, die im Jahr 2000 und 2004 in Kraft traten, entschieden, dass das Rentenniveau langfristig gesenkt wird. Diese Ni veausenkung setzte jedoch voraus, dass das angemessene Rentenniveau, das grund sätzlich den Lebensbedarf im Alter decken kann, auch künftig gewährleistet werden kann. Trotzdem wurde eine umfangreiche Reform der betrieblichen und privaten Al tersvorsorge auch in Japan durchgeführt. Der Grund für diese Reform lag nicht im sinkenden Rentenniveau der gesetzlichen Rentenversicherung, sondern in den Pro blemen, die das bisherige System der betrieblichen Altersvorsorge enthielt. Dieser grundsätzliche Unterschied führte zur unterschiedlichen steuerlichen För derung der betrieblichen und privaten Altersvorsorge in beiden Ländern. In Deutsch land wird die private Altersvorsorge steuerlich gefördert, die die gesetzliche Renten versicherung teilweise ersetzen kann. Deshalb ist die nach dem Alterseinkünftege- Betriebliche und private Altersversorgung IV. Schlussbemerkung 273 Der Anteil der Renteneinkommen am Gesamteinkommen von Haushalten, die aus Personen über 65 Jahren und ggf. Personen unter 18 Jahren bestehen, betrug im Jahr 2003 67 %. Der Anteil des Einkommens aus der betrieblichen und privaten Altersvorsorge war unter 5 %, auch wenn eine finanzielle Unterstützung z.B. von Kindern mit diesem Einkommen zusammenge rechnet wird. Vgl. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Zusammenfassung des Ergebnisses der Grunduntersuchung über das Leben der Bevölkerung (2003), Tabelle 4. 274 Vom 26.6.2001 (BGBl. I, S. 1310). 275 Gesetz Nr. 18 aus dem Jahr 2000 und Gesetz Nr. 104 aus dem Jahr 2004. 142 Betriebliche und private Altersversorgung setz (AltEinKG)276 geförderte private Altersvorsorge stark an das Vorbild der ge setzlichen Rentenversicherung angelehnt: Demnach werden nur Anlageformen ge fördert, die ab Beginn des Renten- bzw. Pensionsalter eine lebenslange Auszahlung garantieren. Personen, die von der Absenkung des Rentenniveaus der gesetzlichen Rentenversicherung nicht betroffen sind (z.B. Selbständige), können die steuerliche Förderung nicht in Anspruch nehmen. In Japan wird die ergänzende Alters Vorsorge gefördert, die das Leben im Alter noch verbessern kann. Deshalb haben die geförderte Personengruppe und die Gestal tung der Altersvorsorge keine direkte Beziehung zur gesetzlichen Rentenversiche rung: Die angesparten Beträge bei der beitragsbezogenen Altersvorsorge sind ver erbbar und auch bei Eintritt ins Rentenalter nach der Satzung kapitalisierbar. Auch Selbständige sind in den Gegenstand der Förderung einbezogen. Daraus ergibt sich, dass verschiedene Arten der ergänzenden Altersvorsorge, die einen weiteren Perso nenkreis umfassen, gesetzlich geregelt und steuerlich gefördert werden. 276 Gesetz zur Neuordnung der einkommensteuerrechtlichen Behandlung von Altersvorsorgeauf wendungen und Altersbezügen vom 5.7.2004 (BGBl. I, S. 1427). 143 Zusammenfassung der Ergebnisse Die Ergebnisse der vorliegenden Studie lassen sich wie folgt zusammenfassen. In Japan und Deutschland kann man eine sehr ähnliche gesellschaftliche und wirt schaftliche Entwicklung registrieren, die einen wichtigen Einfluss auf die soziale Sicherheit haben kann. In dieser Entwicklung ist der Wandel der Bevölkerungsstruk tur, der durch eine sinkende Geburtenrate und eine steigende Lebenserwartung aus gelöst wird, von größter Bedeutung. Dazu zählen auch die Zunahme der Frauener werbstätigkeit, die Veränderung der Arbeitsverhältnisse, das niedrigere Wirtschafts wachstum und die Knappheit bei den öffentlichen Kassen. Um dieser Entwicklung entgegenzuwirken, ist in den beiden Ländern eine umfas sende Reform des geltenden sozialen Sicherheitssystems dringend notwendig. Nur dadurch wird eine starke Beitrags- und Steuererhöhung vermieden und das soziale Sicherheitssystem könnte auch künftig seine Aufgaben erfüllen. Nicht nur die gesellschaftliche und wirtschaftliche Entwicklung, sondern auch das System der sozialen Sicherheit in Japan und Deutschland weisen viele Gemeinsam keiten auf. Die beiden Länder haben ein umfangreiches System der sozialen Sicher heit, das die Bevölkerung vor den großen Risiken im Leben schützen kann. In die sem sozialen Sicherungssystem spielen die fünf Säulen der Sozialversicherung - Kranken-, Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung - eine zentrale Rolle. Darüber hinaus kann man viele Gemeinsamkeiten bei den einzelnen Systemen und den Zielen der Reformen der sozialen Sicherheit in den beiden Ländern regi strieren. Gleichzeitig gibt es jedoch bei den Systemen und den Reformmaßnahmen wichtige Unterschiede, die auf unterschiedliche Grundsätze zurückzuführen sind. I. Gleichbehandlung Im japanischen sozialen Sicherheitssystem wird großer Wert auf die Gleichbe handlung der Bevölkerung gelegt. Dies führt zu folgenden Unterschieden: 145 Zusammenfassung der Ergebnisse 1. Versichertenkreis In Japan ist ein weiterer Personenkreis in der Sozialversicherung versichert. An ders als in Deutschland sind in Japan alle Bürger in der gesetzlichen Krankenversi cherung pflichtversichert. Die japanische gesetzliche Rentenversicherung hat ein Basisrentensystem, durch das allen Bürgern ein Einkommen im Alter gesichert wer den kann. Es wäre in Japan nicht hinnehmbar, einen bestimmten Personenkreis (z.B. Arbeit nehmer mit höherem Einkommen) von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung zu befreien. Der Grund dafür liegt in der Befürch tung, dass solche Änderungen die Gleichbehandlung der Versicherten gefährden und die Solidarität innerhalb der Bevölkerung schwächen würden. 2. Entscheidungssystem In Japan spielt das System der zentralisierten Entscheidung eine viel wichtigere Rolle. Ein wichtiges Beispiel dafür ist das Vergütungssystem in der gesetzlichen Krankenversicherung. Während in Deutschland die Vergütungsmaßstäbe zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern verhandelt und vereinbart werden, legt sie in Japan der Gesundheitsminister einheitlich fest. Dieses System kann dazu beitragen, die Diskriminierung von Patienten aufgrund der Zugehörigkeit zu unter schiedlichen Versicherungsträgern auszuschließen. Dies führt dazu, dass in Japan, anders als in Deutschland, die staatliche Interven tion eine dominierende Rolle in der Reform der Kranken- und Pflegeversicherung spielt. Dazu zählen die Erhöhung der Selbstbeteiligung, die Änderung der Vergü tungsmaßstäbe und die Änderung der Regulierung. 3. Leistungskatalog Die japanische gesetzliche Krankenversicherung hat einen umfassenden Lei stungskatalog. Es wäre in der nahen Zukunft nicht akzeptabel, eine bestimmte medi zinische Leistung daraus zu streichen, während es in Deutschland eine lebhafte Dis kussion über die Schmälerung des Leistungskatalogs gibt. Es wäre in Japan zu be fürchten, dass Personen mit niedrigerem Einkommen nicht alle notwendigen Lei stungen erhalten könnten, wenn diese Änderungen vorgenommen würden. 146 Zusammenfassung der Ergebnisse II. Sozialer Ausgleich In der japanischen Sozialversicherung wird großer Wert auf einen sozialen Aus gleich gelegt. Ein deutliches Beispiel dafür kann in der gesetzlichen Rentenversiche rung genannt werden. In Deutschland ist die gesetzliche Rentenversicherung der Zweig der Sozialversicherung, bei dem die Versicherungselemente am deutlichsten ausgeprägt sind. In Japan wird hingegen ein sozialer Ausgleich als eine der wesent lichsten Funktionen der gesetzlichen Rentenversicherung betrachtet. Dort entrichten Arbeitnehmer Rentenbeiträge, die sich nach ihrem Einkommen richten, und erhalten sowohl eine einkommensbezogene Rente als auch eine nicht einkommensbezogene Grundrente. Dadurch vollzieht sich ein sozialer Ausgleich zwischen Versicherten mit höherem Einkommen und solchen mit niedrigerem Einkommen. Bei der Entscheidung über Reformmaßnahmen (z.B. die besondere Behandlung der Anpassung der bestehenden Renten) wird der Bedarf der Leistungsempfanger in Japan viel stärker berücksichtigt, während in Deutschland großer Wert auf den Grundsatz der Lohn- und Beitragsbezogenheit der Renten gelegt wird. Die Erhöhung der Selbstbeteiligung ist eine der wichtigsten Reformmaßnahmen der Kranken- und Pflegeversicherung in Japan. Bei der Erhöhung der Selbstbeteili gung sind gleichzeitig Maßnahmen zu einer finanziellen Entlastung der Versicherten mit niedrigerem Einkommen ergriffen worden, um ihre unzumutbare Belastung zu vermeiden. III. Subsidiarität solidarischer Hilfe Vor allem in der Pflege Versicherung gibt es einen Unterschied in der Anwendung des Grundsatzes der Subsidiarität solidarischer Hilfe gegenüber der Eigenverantwor tung. In Japan wird dieser Grundsatz nicht so stark betont wie in Deutschland. Wäh rend in Deutschland die Pflegeversicherung den Charakter einer „Teilkaskoversiche rung“ hat, ist es in Japan eines der wichtigsten Ziele der Pflegeversicherung, die Be lastung von Pflegebedürftigen und ihren Familienangehörigen möglichst weitgehend zu verringern. Dieser Unterschied führt dazu, dass in Japan ein weiterer Personen kreis in die Gruppe der Pflegebedürftigen einbezogen ist und dieser höhere Leistun gen erhält als in Deutschland. Dieser grundsätzliche Unterschied kommt auch in der unterschiedlichen Behandlung des Pflegegelds in den beiden Ländern zum Aus druck. 147 Zusammenfassung der Ergebnisse Die private Kranken- und Pflegeversicherung erfüllt in Japan vor allem die Auf gabe einer Ergänzung der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Sowohl die gesetzliche und die private Krankenversicherung als auch die gesetzliche und die private Pflegeversicherung befinden sich nicht in der Lage, miteinander zu konkur rieren. Es ist jedoch zu erwarten, dass Reformmaßnahmen in der gesetzlichen Krankenund Pflegeversicherung, z.B. eine Erhöhung der Selbstbeteiligung, den Spielraum der privaten Kranken- und Pflegeversicherung als Ergänzung der gesetzlichen Kran ken- und Pflegeversicherung vergrößern. Hinsichtlich der Alterssicherung wird in Japan angenommen, dass die betriebliche und private Altersvorsorge darauf abzielen, die gesetzliche Rentenversicherung zu ergänzen und ein noch besseres Leben im Alter zu ermöglichen. Obwohl auch in Japan das Rentenniveau der gesetzlichen Rentenversicherung langfristig gesenkt wird, setzt diese Niveausenkung voraus, dass ein angemessenes Rentenniveau, das grundsätzlich den Lebensbedarf im Alter decken kann, auch künftig gewährleistet werden kann. Anders als in Deutschland wird in Japan deshalb nicht erwartet, dass die betriebliche und private Altersvorsorge künftig eine ersetzende Funktion haben werden. Wie oben erwähnt kann man viele Gemeinsamkeiten in der gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Entwicklung und den Systemen der sozialen Sicherheit in den bei den Ländern registrieren. Dies bedeutet, dass das Erfassen der Reformmaßnahmen des jeweils anderen Landes eine Möglichkeit bietet, die möglichen Maßnahmen zur Lösung der eigenen Probleme zu erweitern. Wichtiger ist, dass gleichzeitig wesentliche Unterschiede in den Systemen und den Reformmaßnahmen der beiden Länder, die von unterschiedlichen Grundsätzen ausgehen, durch diese Studie herausgearbeitet wurden. Dieses Ergebnis zeigt auf, dass das Erfassen der Reformmaßnahmen im Zusammenhang mit den Grundsätzen wichtig ist. Es kann dazu beitragen, die Übertragbarkeit der Reformmaßnahmen des anderen Landes ins eigene System und die Bedeutung eigener Reformmaßnahmen auf die Grundsätze hin zu überprüfen. IV Ergänzende Rolle der privaten Versicherung 148 Anhänge: Abbildungen zu Teil 1: Abbildung 1.1: Zuständigkeit der Versicherungsträger Einwohner Gemeinden Städte AKV (Arbeitnehmer und ihre F amilienangehörigen) 149 Abbildung 1.2: Entwicklung der Gesamtgesundheitsausgaben Mrd . Euro’ 250 200 150 100 50 % 9 1985 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Finanzjahr *1 Euro =140 Yen Quelle: Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Gesamtgesundheitsausgaben. Anhang: Abbildungen Tabelle 1.1: Finanzlage der Versicherungsträger (Mrd. Euro*) Finanzjahr 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 AKV (Regierung) Einnahmen Ausgaben Saldo 49,5 50,1 -0,7 49,9 49,8 0,0 49,4 51,6 -2,3 48.5 49.6 -1,1 48.2 51.2 -3,0 47,1 51,5 -4,4 49,1 48,6 0,5 AKV (Kranken kassen) Einnahmen Ausgaben Saldo 42.3 42.3 0,0 42,6 42,3 0,3 42,0 43,4 -1,4 41,3 42,1 -0,8 41,3 43,5 -2,2 40,6 43,4 -2,9 42.9 41.9 1,0 VKV (Städte/ Gemeinden) Einnahmen Ausgaben Saldo 44,4 44,6 -0,2 45,0 45,7 -0,7 47,8 48,7 -0,9 47,3 48,0 -0,8 49,9 51,1 -1,3 51.5 52.6 -1,0 52,9 53,8 -0,9 * 1 Euro=140 Yen Quelle: Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Unterlagen über die Kran kenversicherung 2005. 151 Anhang: Abbildungen Tabelle 1.2: Vergleich der Risikostruktur (Stand: März 2004) VKV (Städte/ Gemeinden) AKV (Regierung) AKV (Krankenkassen) Zahl der Versicher ten 47,2 Mio. 35,5 Mio. 30,1 Mio. Zahl der Träger 3.144 1 1.622 Durchschnittsalter der Versicherten* 52,8 37,1 34,0 Anteil der alten Versicherten 25,3 % 5,0 % 2,3 % J ahreseinkommen eines Haushaltes (Euro/jährl.)* 11.360 17.290 27.360 Staatszuschuss Haushaltsplan 2005 (Mrd. Euro) 45 % der Lei stungskosten 22,1 13 % der Lei stungskosten 5,7 Pauschalbetrag 0,06 * Stand: 2000 **1 Euro = 140 Yen Quelle: Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Unterlagen über den Diskussionsentwurf der Gesundheitsreform 2006. 152 Anhang: Abbildungen Tabelle 1.3: Zahl der Versicherten (September 1999) Zahl der Versicherten (Tausend) AKK* VKV (Städte, Gemeinden) 100- 15(0,8%) 66 ( 2,0 %) 10-100 340(19,0%) 691 (21,3 %) 5-10 319(17,9%) 652 (20,1 %) 3-5 299 (16,7 %) 639 (19,7 %) 2-3 242 (13,6 %) 536 (16,5 %) 1-2 352(19,7%) 439 (13,5 %) -1 220 (12,3 %) 222 (6,9 %) insgesamt 1.787 (100,0%) 3.245 (100, %) * Ausschließlich Familienversicherten. Quelle: Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Unterlagen über die Kran kenversicherung 2003. 153 Anhang: Abbildungen zu Teil 2: Tabelle 2.1: Vergleich der stationären Einrichtungen für Pflegebedürftige Einrichtung Bewohner/ Patienten Selbstkostenbe teiligung (bis zum In krafttreten des Pflege VGs) Größe des Wohnplatzes Personelle Anforderung (je 100 Bewohner/ Patienten) Anzahl der Einrich tungen (Betten)** Pflegeheim Pflegebedürftige, die nicht häuslich gepflegt werden können einkommensab hängiger Selbst kostenanteil (monatlich 0-1710 Euro*, durchschnittl. ca. 320 Euro pro Monat) mind. 10,65 m2 pro Person 1 Arzt (nebenamtlich) 3 Krankenpfleger 31 Pflegepersonen 1 Care Manager Sonstige 5.022 (340.592) Nursing Home Pflegebedürftige, die nicht mehr einer Kranken hausbehandlung, aber doch der Rehabilitation oder Kranken pflege bedürfen einheitliche Selbstbeteili gung innerhalb eines Nursing Home (durchschnittl. ca. 430 Euro pro Monat) mind. 8,0 m2 pro Person 1 Arzt (hauptamtlich) 9 Krankenpfleger 25 Pflegepersonen 1 Therapeut 1 Care Manager Sonstige 2.967 (263.612) Kranken haus (spezielle Betten für Patienten, die einer langfri stigen Behand lung bedürfen) Pflegebedürftige, die noch medizi nischer Überwa chung bedürfen (z.B. Patienten mit Katheter) Zuzahlung von ca. 210 Euro pro Monat, dazu ca. 160 Euro pro Monat für Verpflegung mind. 6,4 m2 pro Person 3 Ärzte (hauptamtlich) 17 Krankenpfleger 7 Pflegepersonen 1 Care Manager Sonstige 4.007 (139.374) * 1 Euro = 140 Yen ** Stand: April 2003 154 Anhang: Abbildungen Tabelle 2.2 : Versicherte der Pflegeversicherung Versichertengrappe 1 Versichertengrappe 2 w¥lfsoIeiEeir Personen ab 65 Jahren Versicherte der GKV zwi schen 40 und 65 Jahren Leistungsberechtigte Pflege- und Hilfsbedürftige Pflege-und Hilfsbedürftige (infolge altersbedingter Krankheiten*) Beitragszahlung an Städte und Gemeinden an die Krankenversicherangs- träger Beitragshöhe einkommensabhängig gestaffelt (5 Stufen) zusätzlich zum Krankenversicherangsb eitrag *z.B. Schlaganfall, präsenile Demenz. 155 Anhang: Abbildungen Tabelle 2.3: Stufen der Pflege- und Hilfsbedürftigkeit (1 Euro=140 Yen) Stufen Zeitaufwand für (Minuten) Obergrenze der ambulanten Leistungen (Euro) Hilfsbedürftige Stufe 1 25-32 360 Stufe 2 32-50 740 Pflegebedürftige Stufe 1 32-50 1.180 Stufe 2 50-70 1.390 Stufe 3 70-90 1.910 Stufe 4 90-110 2.190 Stufe 5 110 und mehr 2.560 156 Anhang: Abbildungen Tabelle 2.4: Leistungen der Pflegeversicherung ambulant stationär 1. Häusliche Pflegehilfe 2. Ambulanter Badedienst 3. Häusliche Krankenpflege 4. Häusliche Rehabiliation 5. Medizinische Beratung und Beobachtung 6. Tagespflege 7. Ambulante Rehabiliation 8. Kurzzeitpflege 9. Pflege in bestimmten Altenwohnheimen 10. Versorgung mit Pflegehilfsmitteln 11. Maßnahmen zur Verbesserung des indi viduellen Wohnumfeldes 12. Pflegeleistung, die Pflegebedürftigen in ihrer nahen Umgebung angeboten wird (z.B. Tagespflege für demente alte Men schen) 13. Planung der ambulanten Pflege 1. Pflegeheim 2. Nursing Home 3. Spezielle Betten in Krankenhäusern für Patienten, die einer langfristigen Behandlung bedürfen, oder für de mente alte Menschen 157 Anhang: Abbildungen Tabelle 2.5: Beispiele der Pflegevergütungen (1 Euro=140 Yen) Vergütung (Euro) 1 .Häusliche Pflegehilfe (1) Körperliche Pflege -30 Minuten 17 30-60 Minuten 29 60-90 Minuten 42 90-120 Minuten 48 (2) Hauswirtschaftliche Versorgung 30-60 Minuten 15 60- Minuten 21 2.Tagespflege (z.B. 6-8 Stunden) Pflegestufe 1 48 Pflegestufe 2 56 Pflegestufe 3 64 Pflegestufe 4 72 Pflegestufe 5 80 3.Pflegeheim (monatlich) Pflegestufe 1 1.412 Pflegestufe 2 1.564 Pflegestufe 3 1.714 Pflegestufe 4 1.866 Pflegestufe 5 2.016 158 Anhang: Abbildungen Abbildung 2.1: Finanzierung der Pflegeversicherung Zuschüsse Beiträge Versichertengruppe 1 (19 %) ^ _____ Beiträge Staat (25 %) Präfektur (12,5 %) Versichertengruppe 2 Umlage Krankenversiche- (31 %) ^-------rungs- Stadt/ träger Gemeinde (12,5 %) 159 Tsd. Anhang: Abbildungen Abbildung 2.2: Entwicklung der Zahl der Leistungsempfänger 3000 2500 2000 1500 1000 500 - 75,9% 78% 76% 74% 723 703 68% 66% 64% 62% 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 Finanzj ahr ambulante stationäreAnteil der Empfänger ambulanter Leistungen Quelle: Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt. 160 zu Teil 3: Anhang: Abbildungen Abbildung 3.1: System der gesetzlichen Rentenversicherung ARV Sonder system Versichertengruppe 1 Selbständige, Land wirte usw. (22,4) VRV Versichertengruppe 2 Arbeitnehmer (36,9) Versichertengruppe 3 Ehegatten der Arbeitnehmer (11,2) (Zahl der Versicherten in Mio.) (Stand: März 2002) Abbildung 3.2: Entwicklung des Beitragssatzes im Laufe der Zeit Beitragssatz der RV ablauf 161 Das durchschnittliche Nettoarbeitsentgelt (Männer) Anhang: Abbildungen Abbildung 3.3: Rentenniveau (2004) 393.000 Yen 100 %)/// Rente Altersrente Altersrente Altersrente der der VRV der VRV ARV (Ehefrau) (Ehemann) (Ehemann) 66.000 Yen 66.000 Yen 101.000 Yen 162 Anhang: Abbildungen Tabelle 3.1: Anhebung der Altersgrenze (Männer) Geburtstag Altersgrenze für den nicht einkommensbezogenen Teil (Jahre) Altersgrenze für den einkommensbezogenen Teil (Jahre) bis 1.4.1941 60 60 ab 2.4.1941-1943 61 60 1943-1945 62 60 1945-1947 63 60 1947-1949 64 60 1949-1953 65 60 1953- 1955 65 61 1955- 1957 65 62 1957- 1959 65 63 1959- 1961 65 64 1961 - 65 65 163 Anhang: Abbildungen Abbildung 3.4: Anrechnung von Einkommen Rente + Arbeitsentgelt (Tausend Yen) *In diesem Fall beträgt die Altersrente monatlich 100.000 Yen. Arbeitsentgelt (Tausend Yen) 164 Anhang: Abbildungen Abbildung 3.5: Quote von Erwerbstätigen* nach dem Alter (Frauen) Alter * einschließlich Arbeitslosen Quelle: Ministerium für Innere Angelegenheiten und Kommunikation, Jahresbericht einer Untersuchung über Arbeitskräfte (2005). 165 Anhang: Abbildungen Abbildung 3.6: Reform des Leistungssystems Arbeitnehmer Frau Arbeitnehmer Frau (nicht beschäftigt) (nicht beschäftigt) 166 Anhang: Abbildungen Abbildung 3.7: Versicherungspflicht der Teilzeitbeschäftigten Einkommen (pro Jahr) A 1,3 Mio. Yen Versicherten gruppe 1 Versichertengruppe 2 (Versicherte der ARV) 3/4 der nomalen Arbeitszeit und -tage Arbeitszeit und -tage 167 zu Teil 5: Anhang: Abbildungen Tabelle 5.1: System der betrieblichen und privaten Altersvorsorge* Leistungsbezogenes System Beitragsbezogenes System Altersvorsorge für Arbeitnehmer Arbeitnehmerrenten fonds Zertifizierte Altersvor sorge Betriebsrentenfonds ► Betriebliche Alters vorsorge** B eitragsb ezogene Altersvorsorge (Betrieblicher Typ) Beitragsbezogene Altersvorsorge (Individueller Typ) Altersvorsorge für nicht Arbeit nehmer Volksrentenfonds Beitragsbezogene Altersvorsorge (Individueller Typ) * Die private Altersvorsorge bei einem privaten Kreditinstitut oder der „Japan Post“ ist nicht einbezogen. ** Wird im Auftrag des Arbeitgebers durch ein Kreditinstitut durchgeflihrt. 168 Literaturverzeichnis 1. Literatur in japanischer Sprache Beirat über die Deregulierung, Zwischenbericht (Chukan torimatome) vom 3.8.2004. Der allgemeine Versicherungsverein Japans, Untersuchung über die Schadensversicherung (Songaihohen ni kansuru zenkoku chosa), Tokio 2003. Der beratende Ausschuss für Gesundheit und Wohlfahrt älterer Menschen, Der letzte Bericht über den Aufbau einer Pflegeversicherung (Koreisha kaigohoken seido no sosetsu ni tsuite [saishu hokoku]) vom 22.4.1996. Der beratende Ausschuss für die Rentenversicherung, Stellungnahme zur Rentenreform (Nenkin seido kaisei ni kansuru iken) vom 12.9.2003. Der beratende Ausschuss für die Pflegeversicherung, Stellungnahme zur Reform des Pflegeversiche rungssystems (Kaigohoken seido no minaoshi ni kansuru iken) vom 30.7.2004. Die beratenden Ausschuss für Wohlfahrt körperlich behinderter Menschen, Stellungnahme (Ikengushin) vom 10.6.1996. Endo H./Ikegami N., Krankenversicherung / Vergütungssystem (Iryohoken shinryohoshu seido), Tokio 2005. Grundzüge der künftigen Gesundheitsreform (Kihonhoshin), Kabinettsbeschluss vom 28.3.2003. Hori K., Umbau des Rentenversicherungssystems (,Nenkin seido no saikochiku), Tokio 1998. Ikegami NJCampbell J. C., Medizinische Versorgung in Japan (Nihon no iryo), Tokio 1996. Japan Business Federation (Nippon Keidanren), Zur einheitlichen Reform des sozialen Sicherheits systems und des Finanz- und Steuersystems (shakaihosho seido nado no ittaiteki kaikaku ni mukete) vom 21.9. 2004. Japanisches Institut für Lebensversicherung, Art der Versicherung (Shukeiyaku no shurui). (http ://www.j ili. or.jp). Japanisches Institut für Lebensversicherung, Untersuchung über die Sicherung des Lebens (Seikatsuhosho ni kansuru chosa) im Finanzjahr 2004, Tokio 2005. Kabinettamt, Volkswirtschaftliche Gesamtrechnung (Kokumin keizai keisan). Kimura Y., Renten- und Krankenversicherung (Nenkin iryohoken ron), Tokio 2001. Kommission für das Rentensystem, das dem Wandel des Lebensstils von Frauen entsprechen kann, Renten von Frauen (Jose to Nenkin) - Das Rentensystem, in dem der Beitrag von Frauen ge recht bewertet wird, Tokio 2002. Matsumoto K., Die strukturelle Reform der sozialen Sicherheit -Reformmaßnahmen und Richtung der Politik in Deutschland, (Shakaihosho kozokaikaku -doitsu ni okeru torikumi to seisaku no hoko), Tokio 1998. Matsumoto K., Soziale Sicherheit in Deutschland, Band 1 -Krankenversicherung (Doitsu Shakai hosho ron -iryohoken), Tokio 2003. Matsumoto K., Soziale Sicherheit in Deutschland, Band 2 -Rentenversicherung (Doitsu Shakaihos ho ron -nenkinhoken), Tokio 2004. Masuda M, Pflegeversicherungsgesetz (Kaigohokenho), Tokio 2000. Masuda M., Streitpunkte über die Reform der Pflegeversicherung (Kaigohoken minaoshi no soten), Kioto 2003. 169 Literaturverzeichnis Ministerium der Finanzen, Zur Finanzlage, Internationaler Vergleich (Zaisei jijo no kokusai hikaku). (http://www. mof.go.jp) Ministerium für Arbeit, Untersuchung über das Management der Beschäftigung (Koyokanri chosa). Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Altenpflege (Koreisha kaigo) im Jahr 2015, Tokio 2003. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Aufgaben und Gesichtspunkte der Gesundheits reform (Iryohoken kaikaku no kadai to shiteri) Tokio 2001. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Bevölkerungsbewegungsstatistik (Jinko dotai tokei). Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Gesamtbild der Reform der Pflege Versicherung (Kaigohoken kaikaku no zentaizo), Tokio 2005. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Grunduntersuchung über das Leben der Bevöl kerung {Kokumin seikatsu kisochosa). Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Ziel der wichtigen Punkte der Rentenreform und Diskussionsthemen {Nenkin kaikaku no kokkaku ni kansuru hokose to ronteri), Tokio 2002. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Stellungnahme zum Zwischenbericht vom Beirat für Deregulierung {Kisei kaikaku minkan kaiho suishin kaigi chukan torimatome ni taisuru kangaekata) vom 5 .8 . 2004. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Sterbetafel (,Seimeihyo), 2004. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Übersicht über die Reform des Pflegeversiche rungssystems (Kaigohoken seido kaikaku no gaiyo), Tokio 2006. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Untersuchung der Lohnstruktur {Chingin kozo kihon tokei chosa). Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Untersuchung über die Pflegeeinrichtungen und die Pflegedienste (Kaigo sabisu shisetsu jigyosho chosa), 2001. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Weißbuch (Koseirodo hakusho) 2005, Tokio 2005. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Wichtige Punkte der Rentenreform (Nenkin seido kaisei no pointo) 2004. (http://www.mhlw.go.jp). Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Zur Gesundheitsreform (.Iryohoken seido kaika ku ni tsuite), Tokio 2001. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Zusammenfassung des Ergebnisses der Grund untersuchung über das Leben der Bevölkerung (.Kokumin seikatsu kisochosa kekka no gaiyo), 2003. Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt, Das Weißbuch über die Rentenversicherung {Nenkin hakusyo), Tokio 1999. Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt, Entwicklung der medizinischen Ausgaben (.Iryohi no doko), 1998. Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt, Richtung der künftigen Gesundheitspolitik {Kongo no iryoseisaku no hoko), 1984. Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt, Unterlagen über einen vorläufigen Entwurf der Pflege versicherung {Kaigohokenseido sian ni kansuru shiryo) vom 15.5.1996. Ministerium für innere Angelegenheit und Kommunikation, Jahresbericht einer Untersuchung über Arbeitskräfte {Rodoryoku chosa nenpo). Miyatake G., Alles über Renten {Nenkin no subete), Tokio 2000. 170 Literaturverzeichnis Mukuno M./Tanaka K., Guide to Social Security (Hajimete no shakaihosho), 2. Auflage, Tokio 2003. Nishimura K., Sozialrecht {Shakaihoshoho), Tokio 2003. Okabe F., Das Gesetz über die leistungsbezogene betriebliche Altersvorsorge und das Gesetz über die beitragsbezogene Altersvorsorge (Kakutei kyufu kigyonenkinho & Kakutei kyosyutsu nenkinho), Tokio 2002. Premierministeramt, Umfrage über das System der sozialen Sicherheit (Shakaihosho seido ni kansuru chosa), Januar 1999. Saguchi T./Tsuchida T., Grundriss der sozialen Sicherheit {Shakaihosho gaisetsu), Tokio 2003. Sozialversicherungsamt des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Wohlfahrt, Jahresgeschäftsbe richt (.Jigyonenpo). Tsutsumi S., Soziale Sicherheit - ihre Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft {Shakaihosho -sono kizai genzai mirai), Tokio 2000. Verband der Arbeitnehmerrentenfonds, Frage und Antwort über die betriebliche Altersvorsorge {Q &A, Koseinenkinkikin seido no shikumi). ( http://www.pfa.or.jp). Verband der Volksrentenfonds, Rolle der Volksrentenfonds {Kokuminnenkinkikin seido no yakuwari). (http://www.npfa.or.jp). Yano T., Rentenversicherangssystem im neuen Jahrhundert {Shinseiki no nenkin seido), Tokio 2001. Yoshihara K., Neues Rentenrecht {Shin nenkin ho), Tokio 1987. Yoshihara K./Wada M., Geschichte des Krankenversicherungssystems in Japan {Nihon iryohoken seidoshi), Tokio 1999. 2. Literatur in englischer Sprache National Institute of Population and Social Security Research, Annual Report on Social Security Statistics, Tokio 2003. National Institute of Population and Social Security Research, The Cost of Social Security in Japan , Tokio 2005. National Institute of Population and Social Security Research, Population Projections for Japan: 2001-2100. 171

References