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Florian Sommer, Matthias Anthuber, Die Widerspruchslösung aus transplantationsmedizinischer bzw. ärztlicher Sicht in:

Josef Franz Lindner (Ed.)

Transplantationsmedizinrecht, page 15 - 20

Beiträge zur aktuellen Diskussion um die Widerspruchslösung

1. Edition 2019, ISBN print: 978-3-8487-6010-7, ISBN online: 978-3-7489-0130-3, https://doi.org/10.5771/9783748901303-15

Series: Schriften zum Bio-, Gesundheits- und Medizinrecht, vol. 36

Bibliographic information
Die Widerspruchslösung aus transplantationsmedizinischer bzw. ärztlicher Sicht Florian Sommer, Matthias Anthuber Das ärztliche Handeln ist geprägt von den aus dem Hippokratischen Eid1 abgeleiteten Grundsätzen, die unter anderem besagen, dass es ärztliches Interesse sein muss Schaden von Patienten abzuwenden. Im Hinblick auf die vielen wartenden Patienten auf eine lebensnotwendige Organtransplantation bekommt diese Aufgabe im aktuellen Kontext eine besondere Bedeutung. Täglich stellen sich in unseren Kliniken Patienten vor, die aufgrund einer chronischen oder akuten Verschlechterung von Organfunktionen in ihrem Wohlbefinden, in der Lebensführung, vor allem aber in ihrer Lebensqualität eingeschränkt oder gar lebensbedrohlich (akutes Herz-, Lungen- oder Leberversagen) gefährdet sind. Im Hinblick auf die oben genannten ärztlichen Grundsätze und in Kenntnis der durch medizinisch wissenschaftliche Studien belegten, erfolgversprechenden Behandlungsoption der Organtransplantation2, ist eine zeitnahe Hilfe durch eine Organtransplantation für diese Patientin essenziell. Um diese für Nichtmediziner sehr abstrakte Situation zu verdeutlichen dient eine spezielle Patientenkasuistik. Über die transplantationsmedizinische Ambulanz stellt sich eine junge Patientin vor, welche aufgrund eines familiären Leidens dialysepflichtig wurde. Sie steht mitten im Leben, ist voll arbeitsfähig, bemerkt aber zunehmend, dass aufgrund der chronischen Niereninsuffizienz ihre Leistungsfähigkeit schleichend aber spürbar abnimmt. Die notwendige Dialysebehandlung erhält sie dreimal wöchentlich nachts, damit sie tagsüber ihrer Arbeit nachgehen kann und somit nicht gefährdet ist, ihren Arbeitsplatz zu verlieren. Sie stellt sich in unserer Ambulanz mit dem Wunsch vor transplantiert zu werden, um in jeder 1 Offizielle deutsche Übersetzung der Deklaration von Genf, autorisiert durch den Weltärztebund, Oktober 2017, abgerufen am 30. April 2018. 2 Organtransplantation: Stiftung veröffentlicht Qualitätsberichte der Transplantationszentren, Dtsch Arztebl 2019; 116(19): A-952 / B-784 / C-771. 15 Form in ihr altes Leben zurückkehren zu können3. Von diesen Patienten mit teilweise sehr ähnlichen Lebensgeschichten gibt es über 10.000 auf den Wartelisten. Ihr Wunsch ist aus ärztlicher Sicht mehr als nachvollziehbar und wie bei allen anderen Erkrankungen, bei denen ärztliche Hilfe geleistet werden kann, ist es eine sowohl ärztliche Aufgabe wie auch ein mitmenschliches Anliegen diesen Menschen zu helfen. Allein gemessen daran, wie sich die postmortale Organspende in Deutschland in den letzten 10 Jahren entwickelt hat, muss man feststellen, dass das aktuelle System der Organspende und Transplantation große Schwächen aufweist. 21 Jahre nach Einführung des Transplantationsgesetzes4, welches zum Ziel hatte, die Bevölkerung breit zu informieren und Transparenz herzustellen, um darüber vor allem die Organspendebereitschaft zu erhöhen und schließlich Organspende und Organtransplantation in einem rechtssicheren Rahmen in Deutschland durchzuführen, ist die Bilanz enttäuschend. In Deutschland beträgt derzeit die Wartezeit auf eine Spenderniere blutgruppenabhängig zwischen sechs und acht Jahren. Medizinisch wissenschaftlich ist vollkommen unbestritten, dass je schneller ein Patient ein Spenderorgan erhält, desto besser seine Chancen auf eine erfolgreiche Transplantation sind, verbunden mit einer gesteigerten Lebenserwartung und Lebensqualität. Aufgrund des besorgniserregenden Mangels an Spenderorganen ist es über die letzten Jahre in dem Dilemma der Mangelverwaltung und dem Versuch die Wartelisten zu verringern zwangsweise dazu gekommen, die Kriterien für die Akzeptanz von Spenderorganen in verantwortlichem Maß auszuweiten. In dessen Folge mussten Abstriche in der primären Qualität von Spenderorganen hingenommen werden, was sich jedoch erkennbar in einer Verschlechterung der Langzeitergebnisse nach Transplantation niedergeschlagen hat. Täglich sterben drei Patienten auf den nationalen Wartelisten. Das ist nicht unmittelbar, aber doch zumindest mittelbar Folge des Mangels an Spenderorganen. Um diesem Dilemma zu begegnen, ist es unverzichtbar, das gesamte System der Organspende in all seinen Facetten zu reevaluieren und zu reformieren. Hierzu lohnt es sich auch den internationalen Vergleich heranzuziehen. Deutschland ist im Eurotransplant-Verbund das 3 Schulz/Kraft/Ewers/Wein/Kröncke/Koch, Lebensqualität nach Organtransplantation. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitschutz, 45 (2002), 782–794. 4 Transplantationsgesetz in der Fassung der Bekanntmachung vom 4. September 2007 (BGBl. I S. 2206), das zuletzt durch Artikel 1 des Gesetzes vom 22. März 2019 (BGBl. I S. 352) geändert worden ist. Florian Sommer, Matthias Anthuber 16 Schlusslicht in punkto Organspende. 2017 waren es weniger als zehn Spender pro Million Einwohner und dies war das schlechteste Ergebnis seit Aufzeichnung der Organspenderaten. Die anderen europäischen Länder sind uns weit vorausgeeilt. In Kroatien oder Spanien können Organspenderaten für postmortale Spenden von hirntoten Spendern von 25-35 Spender pro Million Einwohner erreicht werden. Nimmt man die Spende nach Herz-Kreislaufstillstand5 (sog. „donation after circulatory death“; DCD; non heart beating donor) hinzu, die so in Deutschland im gelten Rechtsrahmen nicht erlaubt ist, erreichen diese Länder 35 bis 48 Spender pro eine Million Einwohner. In der Konsequenz ist die Wartezeit auf ein Spenderorgan in diesen Ländern konstant unter zwei Jahren. Selbstverständlich sind auch die Qualität der Organe und die Ergebnisqualität der Transplantation damit besser. Es ist also festzuhalten, dass es uns in Deutschland als Folge eines manifesten Mangels an Spenderorganen nicht gelingt, in nur annähernd den Bedürfnissen entsprechenden Zahlen Organtransplantationen durchzuführen. Bezüglich des ärztlichen Handelns bedeutet dies, und das ist eine bittere Erkenntnis, dass es uns nicht möglich ist unsere Patienten nach internationalen Standards zu versorgen. Ist hierfür die Änderung der gesetzlichen Regelung hin zur Widerspruchslösung der Schlüssel zum Erfolg? Wenn man den internationalen Vergleich heranzieht, so ist die Widerspruchslösung im benachbarten europäischen Ausland die Regel. Ein unmittelbarer Effekt der Einführung der Widerspruchslösung, im Sinne eines sofortigen Anstiegs der verfügbaren Spenderorgane konnte wissenschaftlich bislang nicht bewiesen werden. Fest steht jedoch, dass durch die Einführung einer Widerspruchslösung über die Zeit die Einstellung in der Gesellschaft zur Organspende verändert wird. In der Widerspruchslösung drückt sich ein gesellschaftlicher Konsens zur verpflichtenden Erklärung pro oder contra Organspende zu Lebzeiten aus, die ausdrücklich nicht als Organabgabepflicht, wie es von vielen Gegner der Widerspruchslösung interpretiert wird, zu sehen ist. Und es kann nicht oft genug betont werden: Zu jeder Zeit bleibt die Entscheidungshoheit des einzelnen über seinen Körper erhalten. Durch die Kenntnis der Einstellung des hirntoten Organspenders werden viele Prozesse im Ablauf einer Organspende mittelbar oder unmittelbar günstig beeinflusst und vereinfacht. Von der Berücksichtigung der Patientenverfügung oder der Stel- 5 Smith/Dominguez-Gil/Greer et al.,Organ donation after circulatory death: current status and future potential; Intensive Care Med (2019) 45: 310. Die Widerspruchslösung aus transplantationsmedizinischer bzw. ärztlicher Sicht 17 lungnahme des Vorsorgebevollmächtigten auf der Intensivstation bis hin zum Führen von Angehörigengesprächen ist die Widerspruchslösung ein zentrales Element. Somit würde sich nach der Einführung der Widerspruchslösung, so die Erfahrung in anderen Ländern, mittel- bis langfristig in der Öffentlichkeit die Einstellung Bahn brechen, dass die Organspende eine gesamtgesellschaftliche, wenngleich nicht verpflichtende Aufgabe ist, der man sich als Einzelner durch Widerspruch entziehen kann. Die Einführung der Widerspruchslösung allein kann jedoch die Situation der Patienten auf der Warteliste nicht substantiell verbessern. Hier sind es vor allem strukturelle Reformen, die zwingend notwendig sind6. Mit dem Gesetzesentwurf zur Verbesserung der Strukturen und der Zusammenarbeit in der Organspende7 hat der aktuelle Gesundheitsminister Jens Spahn den Grundstein für weitreichende Reformen gelegt. Er setzt an entscheidenden Schlüsselpositionen im Organspendeprozess an und verbessert u.a. die Stellung der Transplantationbeauftragten in den Kliniken. Wenn man diesbezüglich den internationalen Vergleich heranzieht, so weiß man aus Spanien, dass dieser Restrukturierungsprozess hin zu sogenannten „Inhouse-Koordinatoren“ eine entscheidende Verbesserung in der Erkennung von potentiellen Organspendern erzielt hat. Ein weiterer sehr wichtiger Schritt ist die Anpassung der Vergütung der Krankenhausleistungen, die im Rahmen eines Organspendeprozesses erbracht werden. Wenn es gesellschaftlicher Konsens ist, dass durch eine Organspende nicht nur dem einzelnen Patienten geholfen wird, sondern auch volkswirtschaftlich ein Interesse daran besteht, den transplantierten Patienten wieder als vollwertiges Mitglied in die Sozialgemeinschaft zu integrieren, müssen Kosten im Zusammenhang des Organspendeprozess durch eine Erhöhung des Budgets ausgeglichen werden. Wenn eine Klinik zur Durchführung einer Organspende einen Spender nach Hirntodfeststellung noch über mehrere Tage auf der Intensivstation versorgt, eine Vielzahl technischer Untersuchungen und eine Multiorganentnahme im Operationssaal durchführt, dann muss dies selbstverständlich auch zu einer ad- äquaten Vergütung dieser Leistungen führen. Die bisherige Pauschale konnte die Aufwendungen des Organspendeprozesses nicht annähernd decken. Im Hinblick auf die Förderung der Organspende in Zeiten ange- 6 Richter-Kuhlmann, Organspende: Wege aus der Krise, Dtsch Arztebl 2018; 115(27-28): A-1312 / B-1110 / C-1102. 7 Zweites Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes – Verbesserung der Zusammenarbeit und der Strukturen bei der Organspende, BGBl. 2019 Teil 1 Nr. 9. Florian Sommer, Matthias Anthuber 18 spannter Krankenhausbudgets ist es deshalb zielführend, die erbrachten Leistungen adäquat zu vergüten. Ein weiterer sehr wichtiger Inhalt des Gesetzesentwurfs beschäftigt sich mit der Sicherstellung der flächendeckenden Bereitstellung von hochspezialisierten Medizinern zur Feststellung des Hirntodes. Der Großteil der deutschen Akutkrankenhäuser ist der Grund- und Regelversorgungsstufe zuzuordnen. In diesen Krankenhäusern, wo laut Statistik das größte Potential an hirntoten Organspendern zu erwarten ist, gibt es jedoch nicht zu jeder Tages- und Nachtzeit über 365 Tage im Jahr einen in der Hirntoddiagnostik geschulten Neurologen, Neurochirurgen oder Intensivmediziner. Nur durch die zeitgerechte und flächendeckende Bereitstellung von Hirntotdiagnostik ist es jedoch möglich das Konzept der Organspende in der heutigen Form rechtssicher und flächendeckend umzusetzen. Nach Feststellung des Hirntods gibt es grundsätzlich nur zwei Möglichkeiten: alle Geräte werden aktiv abgeschaltet, in dessen Folge es zum irreversiblen Herzstillstand kommt, oder der Organspendeprozess wird eingeleitet. Auch ist für eine optimale Betreuung und Begleitung der Angehörigen in der Bewältigung des Verlustes eines Angehörigen und darüber hinaus in der Auseinandersetzung mit der Möglichkeit einer Organspende ein essenzieller Bestandteil des ganzheitlichen Konzepts der Organspende. Diesbezüglich ist die Deutsche Stiftung Organtransplantation seit Jahren ein Garant für eine optimale Betreuung der Angehörigen auch weit über die Organspendephase hinaus, und wird dies auch unter den veränderten gesetzlichen Regelungen bleiben. Zusammenfassend kann man festhalten, dass in Anlehnung an die Verhältnisse in unseren europäischen Nachbarländern8 der Einführung der Widerspruchslösung in der Bewältigung des Organspendermangels in Deutschland eine zentrale Aufgabe zukommt. Darüber hinaus ist es allerdings auch notwendig im Sinne umfassender Reformprozesse Veränderungen in den Krankenhäusern herbeizuführen. Aus transplantationsmedizinischer und ärztlicher Sicht, aber noch viel mehr aus Sicht der vielen Patienten, die auf ein Spenderorgan warten, ist zu hoffen, dass die politische Diskussion dahingehend weitergeführt wird die derzeit geltende erweiterte Zustimmungslösung mit breitem gesellschaftlichen Konsens in eine Widerspruchslösung umzuwandeln. 8 Tackmann/Dettmer, Measures influencing post-mortem organ donation rates in Germany, the Netherlands, Spain and the UK : A systematic review,.Anaesthesist 2019 Jun;68(6):377-383. doi: 10.1007/s00101-019-0600-4. Epub 2019 May 17. Die Widerspruchslösung aus transplantationsmedizinischer bzw. ärztlicher Sicht 19

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Zusammenfassung

Die Transplantationsmedizin zählt zu den ethisch und rechtlich umstrittensten Bereichen der Medizin. Ihre Rechtsgrundlagen sind in Deutschland im Transplantationsgesetz enthalten, das in verschiedener Hinsicht stark kritisiert wird. Seit Jahren werden rechtspolitische Diskussionen darüber geführt, wie sich die Zahl der Spenderorgane erhöhen lässt. Im Rahmen der postmortalen Organspende wird seit längerem über eine sog. „Widerspruchslösung“ nachgedacht, die die derzeit in Deutschland geltende Zustimmungslösung ablösen soll. Aufgrund der eingebrachten Gesetzentwürfe, ist ab Herbst 2019 im Deutschen Bundestag eine lebhafte Diskussion zu erwarten. Der Band bietet einen interdisziplinären Ausblick auf die Zukunft der Transplantationsmedizin, auch über die nationalen Grenzen hinaus nach Österreich. Insbesondere die Widerspruchslösung wird aus ärztlicher, verfassungsrechtlicher, medizinethischer, moraltheologischer und gesundheitssoziologischer Sicht analysiert. Außerdem enthält der Band Beiträge aus der Praxis der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) und von Eurotransplant. Mit Beiträgen von Prof. Dr. Matthias Anthuber und Dr. Florian Sommer, Prof. Dr. Erwin Bernat, Prof. Dr. Heiner Fangerau, Prof. Dr. Friedhelm Hufen, Prof. Dr. Alexandra Manzei, Dr. Axel Rahmel, Prof. Dr. Kerstin Schlögl-Flierl, Prof. Dr. Ulrich Schroth, Serge Vogelaar, MD