Volker Amelung, Patricia Ex, Helmut Hildebrandt, Franz Knieps, Nachmachen erlaubt: Innovative Ansätze aus dem Schweizer Gesundheitssystem* in:

G&S Gesundheits- und Sozialpolitik, page 42 - 48

GuS, Volume 74 (2020), Issue 6, ISSN: 1611-5821, ISSN online: 1611-5821, https://doi.org/10.5771/1611-5821-2020-6-42

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42 ZUR DISKUSSION G+S 6/2020 DOI: 10.5771/1611-5821-2020-6-42 Nachmachen erlaubt: Innovative Ansätze aus dem Schweizer Gesundheitssystem* VOLKER AMELUNG, PATRICIA EX, HELMUT HILDEBRANDT, FRANZ KNIEPS Prof. Dr. Volker E. Amelung ist Inhaber der Schwerpunktprofessur für Internationale Gesundheitssystemforschung an der Medizinischen Hochschule Hannover sowie Vorsitzender des Bundesverbandes Managed Care, Berlin. Prof. Amelung ist darüber hinaus Mitherausgeber der Zeitschrift Gesundheits- und Sozialpolitik Dr. Patricia Ex ist Geschäftsführerin des Bundesverbandes Managed Care, Berlin Dr. h.c. Helmut Hildebrandt ist Vorstandsvorsitzender der opdiMedis AG, Hamburg Franz Knieps ist Vorstand im BKK Dachverband e.V. und Mitherausgeber der Zeitschrift Gesundheits- und Sozialpolitik Welche Modelle und Ansätze sind für Deutschland erfolgversprechend? Die BMC-Studienreise in die Schweiz gab vielerlei Impulse für Veränderung – insbesondere in den Bereichen Versorgungskoordination, alternative Vergütungsmodelle und Telemedizin – die in diesem Beitrag dargestellt werden. Die Corona-Pandemie stellt aktuell nahezu alle Gesundheitssysteme der Welt auf die Probe. Wie die einzelnen Länder dieser Situation begegnen, hat vermutlich auch mit den unterschiedlichen nationalen Systemstrukturen zu tun – und mit den Strategien, die auf diesen Strukturen aufbauen. Umso mehr lohnt ein Blick über den nationalen Tellerrand, denn wer aus der aktuellen Krise gut herauskommt, hat höchstwahrscheinlich schon vor COVID-19 in vielen Bereichen seine Hausaufgaben erledigt. Was jetzt zum Tragen kommt, betrifft nämlich nicht nur die Anzahl von Intensivbetten oder Beatmungsgeräten, sondern liegt auf wesentlich tiefgreifenderen Ebenen: Wie steht es um die Rahmenbedingungen für die Nutzung von Videosprechstunden oder digitalen Tools zur kontaktlosen Diagnostik? Wie konsequent werden ärztliche Ressourcen für originäre ärztliche Tätigkeiten freigehalten? Wie gut und wie aktionsbereit sind die Strukturen und Verknüpfungen zwischen den Berufsgruppen, den Praxen, den Pflege- und anderen Einrichtungen sowie des Öffentlichen Gesundheitsdienstes innerhalb der Landkreise bzw. Regionen organisiert. Wie gut sind Führungskulturen und Arbeitszeitmodelle darauf vorbereitet, mit extremen Belastungen umzugehen, ohne dass Motivation und Zufriedenheit auf der Strecke bleiben? – Die Antworten auf diese Fragen können wertvolle Impulse für die deutsche Innovationsstrategie liefern. Schauen wir uns unter unseren Nachbarn um, stellt vor allem die Schweiz ein lohnenswertes Studienobjekt dar: Die architektonischen Unterschiede des Systems sind deutlich genug, dass ein „Ideen- Shopping“ tatsächlich lohnt. Gleichzeitig sind die System-Abweichungen nicht so groß, dass ein Transfer interessanter Modelle in die deutsche Versorgungslandschaft per se unmöglich erscheint. Gesundheitsversorgung „Swiss made“: Qualität hat ihren Preis Die Bezeichnung „Swiss made“ gilt überall in der Welt als Ausweis höchster Qualität. Im Gesundheitswesen ist man sich dieses Anspruches in der jüngeren Vergangenheit wieder bewusst geworden. Zwar hatte die Schweiz im Hinblick auf Managed Care und innovative Versorgungsansätze bereits um die Jahr- * Der vorliegende Beitrag basiert auf den Erfahrungen einer Studienreise, die der Bundesverband Managed Care e. V. (BMC) vom 31.8. bis 1.9.2020 in die Schweiz unternommen hat. Das Forum Managed Care (fmc) hat als Schweizer Partnerorganisation des BMC ein spannendes Programm mit hochkarätigen Referentinnen und Referenten aus unterschiedlichsten Schweizer Gesundheitsinstitutionen zusammengestellt. Die Autoren des BMC danken insbesondere Dr. Ursula Koch und Oliver Strehle vom fmc für die Organisation. 43 ZUR DISKUSSION 6/2020G+S 1 Die finanziellen Belastungen durch die monatlichen Beiträge zur OKP (ohne Selbstbeteiligung) variieren relativ stark: Bei den am besten verdienenden 20 Prozent der Bevölkerung entsprechen sie 4,7 Prozent des verfügbaren Einkommens. Bei den am schlechtesten situierten 20 Prozent fallen sie mit 14,4 Prozent ins Gewicht (Wille & Schlup, 2019). Sobald die OKP-Prämien acht Prozent des steuerbaren Einkommens übersteigen, können beim Kanton Zuschüsse beantragt werden. will, muss dafür entsprechend mehr zahlen. Aber auch die OKP selbst sieht neben dem monatlichen Versicherungsbeitrag, der Prämie, weitere Eigenleistungen der Versicherten vor. Zum einen gibt es die sogenannte Franchise, einen festen jährlichen Betrag, den der oder die Versicherte bei Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen zu tragen hat. Die Franchise liegt bei mindestens 300 Franken pro Jahr (280 Euro, Stand November 2020) und kann je nach Versicherungsmodell bis zu 2.500 Franken (2.330 Euro, Stand November 2020) betragen. Zusätzlich zur Franchise wird im Behandlungsfall ein Selbstbehalt von zehn Prozent erhoben, der für Erwachsene auf maximal 700 Franken (650 Euro, Stand November 2020) pro Jahr begrenzt ist (vgl. Abbildung 1). Durchschnittlich liegt der Selbstzahleranteil (Franchise, Selbstbehalt und Ausgaben für Zusatzversicherungen) bei knapp 30 Prozent – eine Größenordnung, die in Deutschland kaum durchsetzbar wäre, wo durchschnittlich zwölf Prozent der Gesundheitsleistungen aus der eigenen Tasche bezahlt werden (OECD, 2019). Berücksichtigt man weiterhin, dass die Beiträge zur OKP nicht einkommensabhängig sind und es keinen Arbeitgeberanteil gibt, können die finanziellen Belastungen für die Bürgerinnen und Bürger respektive für Familien erheblich sein1. Eine Familienversicherung, wie wir sie kennen, gibt es in der Schweiz nicht, aber für Kinder fallen ermäßigte OKP- Beiträge an. Wenngleich die Krankenversicherungen ausschließlich bei privaten Versicherungsunternehmen abgeschlossen werden können, unterliegt der Bereich der privatwirtschaftlichen Unternehmen angeboten, die die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) mit Zusatzversicherungen verbinden. Während innerhalb der OKP ein regulierter Wettbewerb existiert – die Prämien müssen kostendeckend sein, es dürfen keine Gewinne erwirtschaftet werden und innerhalb der OKP besteht ein Risikoausgleich – gelangen die Versicherer dadurch an das für viele attraktivere Zusatzgeschäft. Das in Deutschland auf vier Ebenen verankerte Solidarprinzip (Junge für Alte, Gesunde für Kranke, Nicht-Familien für Familien, höhere Einkommen für niedrigere Einkommen) ist in der Schweiz – sehr vereinfacht – reduziert auf das Einkommen, d. h., dass bei einem Überschreiten der Krankenkassenbeiträge direkte Zuschüsse zum Einkommen gezahlt werden. Zwar besteht für alle in der Schweiz ansässigen Personen eine Krankenversicherungspflicht in Form der OKP, diese umfasst jedoch einen geringeren Leistungsumfang als die GKV-Regelversorgung. So sind beispielsweise keine zahnmedizinischen Behandlungen in der OKP enthalten. Vor diesem Hintergrund sind private Zusatzversicherungen in der Schweiz deutlich weiterverbreitet als in Deutschland: Wer besser versorgt sein tausendwende eine Vorreiterrolle inne. Danach folgte jedoch eine längere Phase, in der man sich eventuell auf dem Erreichten ausgeruht hat. Umso schwungvoller widmen sich die Schweizer nun aber der Weiterentwicklung des Systems, das heute wieder als eines der innovativsten in Europa bezeichnet werden kann, etwa im Bereich der Weiterentwicklung von Managed-Care-Ansätzen, digitalen Versorgungszugängen und nicht zuletzt im Hinblick auf die Arbeitszufriedenheit derjenigen, die in der Versorgung tätig sind. Zum besseren Verständnis der Innovationsansätze und -anreize werden die Grundzüge des Schweizer Gesundheitssystems im Folgenden kurz skizziert. Das helvetische Gesundheitswesen ist föderalistisch gegliedert: Der Bund ist für die Rahmenbedingungen rund um die Krankenversicherung, die Medikamentensicherheit und die Ausbildung von Fachpersonal zuständig. Die Koordination der Versorgungsleistungen, also die Krankenhausplanung und die Zulassung ambulanter Leistungserbringer, erfolgt durch die Kantone. Ein grundlegender Unterschied zum deutschen System liegt im Bereich der Krankenversicherung. Krankenversicherungen werden in der Schweiz von Abbildung 1: Verschiedene Varianten aus Franchise und Selbstbehalt in der Schweiz Der Anteil der Selbstbeteiligung kann je nach Prämienmodell zwischen 330 CHF (= min. Franchise zzgl. zehn Prozent Selbstbehalt) und 3.200 CHF (= max. Franchise zzgl. max. 700 CHF Selbstbehalt) variieren. Quelle: Eigene Darstellung 44 ZUR DISKUSSION G+S 6/2020 ligung und zu rund 20 Prozent aus Steuergeldern. Die Steuergelder fließen dabei fast vollständig in den stationären Sektor. Die größte gesundheitspolitische Herausforderung besteht derzeit im Bereich der Kostenentwicklung. Bei den Gesundheitsausgaben pro Kopf liegt die Schweiz im OECD-Vergleich auf dem zweiten Rang hinter den USA (OECD Health Statistics, 2019). Auch gemessen am Bruttoinlandsprodukt sind die Kosten in den vergangenen zehn Jahren von gut zehn Prozent auf aktuell gut zwölf Prozent des BIP gestiegen (Bundesamt für Statistik Schweiz, 2020). Die Gründe für die Kostensteigerungen unterscheiden sich kaum von denen, die wir auch in Deutschland kennen. Der medizinisch-technologische Fortschritt, die demografische Entwicklung und die Zunahme multimorbider Krankheitsbilder sind hier die wichtigsten Stichworte. In der Schweiz fallen darüber hinaus die hohen Gehälter für Ärztinnen und Ärzte sowie der ausgeprägte Föderalismus als Kostentreiber ins Gewicht. Im Prinzip besteht die Schweiz nicht aus einem Gesundheitswesen, sondern aus 26 einzel- Modellen geführt, vor allem die größeren Akteure arbeiten nahezu alle an derartigen Lösungen. Hier liegt auch einer der wichtigsten Ansatzpunkte für Innovationen. Mit Innovation gegen Kostenexplosion Die Finanzierung des Gesundheitssystems erfolgt zu etwa 80 Prozent aus den Versichertenbeiträgen inklusive Selbstbetei- OKP relativ weitreichenden gesetzlichen Regularien (vgl. Tabelle 1). So dürfen die Versicherer mit den OKP-Verträgen keine Gewinne erzielen und alle OKP- Prämienmodelle müssen dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) zur Genehmigung vorgelegt werden. Außerdem sind die Krankenkassen verpflichtet, allen Versicherten innerhalb eines Kantons die gleichen Prämien anzubieten, unabhängig von Alter, Geschlecht, Einkommen oder anderen Faktoren. Entsprechend variieren die Prämien signifikant zwischen den Kantonen (Abbildung 2). In der folgenden Tabelle sollen die Abgrenzungen zwischen der KVG und den Zusatzversicherungen dargestellt werden. Trotz dieser Bandagen verfügen die Versicherer über einen größeren Wettbewerbsspielraum. Gemäß KVG Art. 41 Abs. 4 können sie Versicherten Produkte mit einer eingeschränkten Leistungserbringerauswahl anbieten. In diesen Produkten verpflichten sich die Versicherten beispielsweise mindestens für ein Jahr, immer zuerst einen Hausarzt aufzusuchen oder ein telemedizinisches Zentrum zu kontaktieren. Als Ausgleich für die Einschränkung erhalten die Versicherten einen Prämienrabatt von bis zu 20 Prozent. Dies vom Gesetzgeber ausdrücklich vorgesehene Wettbewerbselement hat zu einer extrem ausdifferenzierten Tariflandschaft mit einer Vielzahl von Managed-Care- Tabelle 1: Schweizer Krankenversicherung im Überblick Grundversicherung nach Krankenversicherungsgesetz (KVG) Zusatzversicherungen nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Obligatorisch für alle in der Schweiz wohnhaften Personen Freiwillig, je nach Bedürfnis und finanziellen Möglichkeiten Krankenkassen müssen alle Personen vorbehaltlos aufnehmen Krankenkassen können Aufnahme verweigern oder Vorbehalte anbringen Kein Alterslimit für Neueintritte Alterslimit für Neuaufnahmen üblich Leistungen gesetzlich definiert (wegen Ermessensspielraum dennoch geringe Unterschiede) Leistungen sehr unterschiedlich (vor allem bezüglich des Umfangs) Keine Wartezeiten bei der Vergütung von Leistungen Wartefristen für Vergütung möglich (zum Beispiel bei Schwangerschaft) Einheitliche Prämien für Männer und Frauen pro Region und Kasse, Prämienunterschiede von Kasse zu Kasse Prämien abhängig von Alter, Geschlecht und Region auch innerhalb derselben Kasse (risikogerechte Prämie) Einheitliche Kündigungstermine und -fristen Unterschiedliche Kündigungsmodalitäten Kollektivverträge mit niedrigeren Prämien verboten, Rabatte möglich Kollektivverträge mit niedrigeren Prämien erlaubt Quelle: Forum Managed Care Abbildung 2: Spannweite der Prämien pro Schweizer Kanton Quelle: BAG 45 ZUR DISKUSSION 6/2020G+S Diese Logik überträgt sich auch auf die Leistungserbringer. Von einem gut geführten Hausarzt- oder HMO-Modell profitieren die Ärzte, denn in den meisten Verträgen fließt ein Teil der Einsparungen, die durch bessere Versorgungskoordination und Patientensteuerung erzielt werden, in Form eines variablen Vergütungsanteils zu ihnen zurück. Damit sind sie am finanziellen Risiko beteiligt und es besteht ein Anreiz für eine hohe Versorgungsqualität. Wie diese Qualitätskultur in der Praxis aussehen kann, lässt sich am Beispiel des Leistungserbringerverbundes mediX darstellen, der in insgesamt zehn Arztnetzen mit über 700 Ärztinnen und Ärzten etwa 400.000 Versicherte in der gesamten Schweiz betreut. Neben zertifizierten Prozessen und Strukturen geht es bei mediX vor allem um die Bereitschaft zur Transparenz: Nur durch die Offenlegung der Behandlungsdaten zwischen den beteiligten Praxen, kann konsequent ein Benchmarking verfolgt werden. Wer dazu nicht bereit ist, kann gar nicht erst am Netz partizipieren. Im Gegensatz zu Deutschland sind in der Schweiz Geschäftsmodelle möglich – so investiert der Retailer Migros in den Aufbau primärärztlicher Versorgungsstrukturen. Im Gegensatz zu Deutschland ist somit ein Markteintritt Dritter möglich. Die optimale Balance zwischen Effizienz und Qualität strebt auch Sanacare an, ein Unternehmen, das ebenfalls Hausre Formen alternativer Versicherungsmodelle. Somit stellen die alternativen Versicherungsmodelle inzwischen den Standard dar, während das traditionelle Standardmodell eher die Ausnahme bildet (vgl. Abbildung 3). Patientenzufriedenheit als Innovationstreiber Interessant ist, dass sich in dieser Konstellation ein Wettbewerb entfaltet, der gleichermaßen auf Qualität und Wirtschaftlichkeit ausgerichtet ist. Das gilt insbesondere für Hausarzt- und HMO- Modelle. Die Versicherten wollen niedrige Prämien und gleichzeitig eine hohe Versorgungsqualität. Hohe Rabatte bei den OKP-Prämien sind attraktiv und können Versicherte durchaus zum Kassenwechsel bewegen. Sind die Patienten jedoch mit der Versorgung unzufrieden, besteht für die Versicherer nicht nur das Risiko, dass die Patienten aus dem alternativen Versorgungsmodell aussteigen, sondern dass sie in diesem Zuge gleich die Versicherung wechseln – und zwar auch für die privaten Zusatzversicherungen. Und da die Versicherer mit der OKP keine Gewinne erzielen dürfen, machen die Zusatzversicherungen das „eigentliche“ Geschäft aus. Die Bedeutung von Patienten- respektive Kundenzufriedenheit potenziert sich dadurch. nen. Dies erschwert die kantonsübergreifende Versorgungsplanung, was u. a. zur höchsten Krankenhausdichte in Europa führt. Zudem besteht in hochentwickelten Ländern eine positive Elastizität der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen (Anderson, 2003): Je höher Wohlstand und Bildungsniveau, umso höher sind die Ansprüche an die Gesundheitsversorgung, was auch mit einer Ausweitung der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen einhergeht. Anders als in Deutschland ist der Kostenmechanismus in der Schweiz allerdings direkter an die Beiträge gekoppelt: Die Prämienmodelle werden bei den Krankenkassen jährlich angepasst, sodass sich seit 1996 eben nicht nur die Gesundheitskosten mehr als verdoppelt haben, sondern auch die Versichertenbeiträge. Das hat bei den Versicherten in den letzten Jahren vermehrt Widerstand hervorgerufen, der sich auch politisch niederschlägt. Umso wichtiger wird die bereits erwähnte Möglichkeit der Krankenkassen, den Versicherten Rabatte einzuräumen, wenn sie sich in spezielle Managed-Care- Programme, sogenannte Alternative Versicherungsmodelle (AVM), einschreiben. Zu den gängigsten Programmen gehören Hausarzt- bzw. HMO-Modelle, bei denen ein hohes Maß an Patientenkoordination erfolgt, wobei die Arztwahl auf die dem Vertrag angeschlossenen Ärzte beschränkt ist. Daneben wählen viele Versicherte telemedizinische Modelle, die vor dem Aufsuchen eines Arztes ein verpflichtendes Telefonat mit einer telemedizinischen Kontaktstelle vorsehen, um die Patienten in geeignete Versorgungsstrukturen zu steuern. Beide Ansätze sind nach den Erfahrungen größerer ambulanter Leistungserbringer bzw. Leistungserbringerverbünde in der Lage, die Versorgungskosten im Vergleich zum Standardmodell der OKP um bis zu 20 Prozent zu reduzieren. Diese Einsparungen werden direkt an die Leistungerbringer – in Form von vorteilhaften Verträgen – und die Versicherten – in Form von Rabatten auf die Versicherungsprämien – weitergegeben. Vor diesem Hintergrund erstaunt es nicht, dass mehr als zwei Drittel der Schweizer diese Möglichkeiten nutzen. Etwa ein Drittel ist in Hausarzt-/HMO-Modelle eingeschrieben, ein weiteres Drittel nutzt das telemedizinische Modell oder ande- Abbildung 3: Anteile der Versicherten in den unterschiedlichen Versorgungmodellen Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an fmc (2019): Denkstoff No. 5. (https://www.fmc.ch/_Resources/Persistent/70853fb1920c05908ad2d57389674e97006 bf879/Denkstoff%20Nr5.pdf) 46 ZUR DISKUSSION G+S 6/2020 Wochenarbeitszeit tätig. Das erhöht Arbeitszufriedenheit und Motivation. Es kann aber nur funktionieren, wenn alle entsprechend ihrer Kompetenzen und Zuständigkeiten eingesetzt werden. Versorgungsstrukturen passen sich an Patientenbedürfnisse an So wie sich die Arbeitsstrukturen zunehmend an die Lebensbedürfnisse derjenigen anpassen, die in der Versorgung tätig sind, passen sich in der Schweiz übrigens auch die Versorgungsangebote immer stärker an die Alltagsbedürfnisse der Versicherten an. Während Telemedizin- und Hausarzt-/HMO-Modelle eine Gatekeeping- und Koordinationsfunktion für Menschen mit schwerwiegenderen bzw. chronischen Erkrankungen erfüllen, wird für die kleineren „Wehwehchen“ des Alltags der Zugang zur Versorgung niedrigschwelliger und vielfältiger. Eine mögliche Linie bilden sogenannte Mini Clinics, die Patienten ohne Termin aufsuchen können. Medizinische Fachangestellte nehmen die gesundheitlichen Anliegen auf und können sie entweder selbst behandeln, per Telemedizin einen Arzt konsultieren oder den Patienten in die nächste Versorgungsebene steuern. Der Telemedizinanbieter Medgate hat 2017 die erste Mini Clinic in Basel eröffnet und plant die Einführung an weiteren Standorten in der Schweiz. Angesiedelt sind die aktuell existierenden zwei Mini Clinics in einer Apotheke und auf einem Werksgelände, denkbar sind aber auch Standorte in Supermärkten oder Bahnhöfen. Einen ähnlichen Ansatz verfolgt das Produkt medpharm von Swica, das erweiterte Kompetenzen der Grundversorgung für Apotheken vorsieht. Auch in diesen Modellen spielen Kundenorientierung auf der einen und die Entlastung ärztlicher Ressourcen auf der anderen Seite eine wichtige Rolle. Die zweite Linie, auf der Versorgungsangebote Menschen in ihrem Alltag dung für verschiedene Medizin- und Gesundheitsberufe vorsieht. Dies entspricht der Idee eines Gesundheitscampus, wie er auch vom BMC in der Vergangenheit immer wieder in die Diskussion eingebracht wurde. Dahinter steht der Gedanke, dass ein gemeinsames Lernsetting wesentlich zum Umgang auf Augenhöhe beiträgt. Ein entsprechendes Pilotprojekt in der ZIPAS, die am Universitätsspital Zürich angegliedert ist, zeigte: Besonders die räumliche Nähe, die einen direkten Austausch und gemeinsame Erlebnisse fördert, spielt eine wichtige Rolle für die Zufriedenheit der Auszubildenden und der Patienten. Das Konzept soll nunmehr auf weitere Krankenhäuser übertragen werden. Abgesehen von der besseren Versorgungsqualität und -effizienz, die durch mehr Interprofessionalität erreicht wird, sind in Deutschland rund um die Healthcare Workforce allerdings noch weitere Baustellen zu bearbeiten. Um die Systemrelevanz von Ärzten und Pflegekräften wissen wir nicht erst seit Corona, obgleich die Pandemie diese stärker ins öffentliche Bewusstsein gerückt hat. Demgegenüber steht die seit Jahren hohe Unzufriedenheit der in der Versorgung Tätigen. Zu unflexible Arbeitszeiten, die schlechte Vereinbarkeit von Familie und Beruf sowie die extreme körperliche und psychische Arbeitsbelastung sind nur einige der Punkte, warum ausgebildete Pflegekräfte durchschnittlich lediglich acht Jahre in ihrem Beruf arbeiten (Deutscher Berufsverband für Pflegekräfte, o. J.). Auch bei den Medizinerinnen und Medizinern könnte die Quote derjenigen, die nach dem teuren und langwierigen Studium tatsächlich „am Patienten“ ankommen, deutlich höher sein. In der Schweiz reagiert man darauf zumindest im ambulanten Bereich mit flexibleren Modellen. Teilzeitarbeit wird nicht nur mit einer größeren Selbstverständlichkeit angeboten, sondern auch angenommen – ohne dass Kinderbetreuung, Angehörigenpflege oder sonstige gesellschaftlich akzeptierte Verpflichtungen als Rechtfertigung herhalten müssen. So variiert die Arbeitszeit bei den mediX-Ärzten und -Fachangestellten beispielsweise zwischen Vollzeit und zwölf Wochenstunden. Durchschnittlich sind Männer bei mediX zu 80 Prozent und Frauen zu 60 Prozent der regulären arzt- bzw. HMO-Modelle umsetzt und an 13 Standorten in neun Schweizer Städten rund 120.000 Versicherte versorgt. Anders als bei mediX sind bei Sanacare ausschließlich angestellte Ärztinnen und Ärzte tätig. Ein besonderer Schwerpunkt liegt hier im Bereich Chronic Care Management (CCM). Durch die Gestaltung von Behandlungspfaden, das Einsetzen von Coaches und die klare Zuordnung von Rollen und Aufgaben erreicht Sanacare eine deutlich höhere Adhärenz von Patienten mit Bluthochdruck, Typ 2 Diabetes und COPD als die OKP-Standardversorgung (45 vs. 25 Prozent vollständig adhärente Patienten). Zudem übernehmen Coaches im Rahmen des CCM inzwischen knapp 40 Prozent der vormals durch Ärzte durchgeführten Konsultationen. Das ist eine beeindruckende Zahl, denn genau wie in Deutschland wird es auch in der Schweiz zukünftig darum gehen, Ärzte von allen Tätigkeiten zu entlasten, die keine explizit ärztliche Expertise erfordern, um dem (regionalen) Ärztemangel entgegenzuwirken. Zudem ist das Effizienzpotenzial, das in der interprofessionellen Zusammenarbeit liegt, nach wie vor weitgehend ungehoben. Interprofessionell ist das neue Professionell Diese Herausforderung steht in der Schweiz bereits seit 2013 auf der politischen Agenda: Die Förderung von Interprofessionalität war eines der Ziele der Strategie Gesundheit 2020. Interprofessionelle Zusammenarbeit meint dabei den dynamischen Austausch und die Entscheidungsfindung im Team, wobei das gemeinsam getroffene Ergebnis besser ist als dasjenige, das ein Individuum hätte erreichen können (Schmitz et al. 2020). Die Fähigkeit, gemeinsam mit Angehörigen anderer Berufe zu lernen, zu begleiten, zu beraten und zu entscheiden, ist als Anforderung mittlerweile im Medizinalberufe- und im Gesundheitsberufegesetz verankert. In der Praxis helfen Ausbildungs- und Förderinstitutionen wie die careum Stiftung, die Schweizer Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) und die Zürcher Interprofessionelle Ausbildungsstation (ZIPAS) nach. Ziel ist es, traditionelle Hierarchien abzubauen und eine Kultur der Wertschätzung zu gestalten. Hierfür entwickelte die SAMW die Charta Interprofessionalität, die gemeinsame Module der Aus- und Weiterbil- In der Schweiz passen sich auch die Versorgungsangebote immer stärker an die Alltagsbedürfnisse der Versicherten an. 47 ZUR DISKUSSION 6/2020G+S Dimension die nicht unbedingt zu den Kernkompetenzen der klassischen Akteure gehört. Das deutsche System tut sich extrem schwer, was den Marktzugang für neue Akteure angeht. Ob man es will oder nicht, werden sich globale Player wie Apple, Amazon, Google und Co. aufgrund ihrer Innovationskraft und Agilität, ihres technologischen Vorsprungs und ihrer Finanzkraft früher oder später aber Marktzugänge verschaffen und dann vermutlich auch Regeln einführen. Es stellt sich daher die Frage, ob man mit einer geordneten Öffnung des Marktes besser fährt und wie diese aussehen könnte. Die Schweizer Erfahrungen auf diesem Feld im Blick zu behalten, könnte sich als lohnenswert erweisen. Was den Umgang mit neuen Technologien angeht, scheinen die Schweizer entspannter und experimentierfreudiger zu sein. Zwar stellt die allgemeine elektronische Patientenakte (ePD, elektronisches Patientendossier) auch in der Schweiz ein Langzeitprojekt mit noch unklarem Ausgang dar. Nicht zuletzt durch die alternativen Versicherungsmodelle scheint in der Schweiz die Akzeptanz von digitalen Angeboten aber höher zu sein. Gerade die Telemedizin zeigt täglich, dass eine Fernbehandlung möglich ist. Die telefonische Beratung wird dort sukzessive um weitere digitale Angebote ergänzt. Der Unterschied, der den Unterschied macht, liegt am Ende – wie in vielen Lebensbereichen – vielleicht in der Haltung: Während die Deutschen dahin tendieren, nichts zu tun, bevor der Rechtsrahmen steht, fördert die Kultur der direkten Demokratie in der Schweiz, dass erst gestaltet und anschließend geregelt wird, was nötig ist. Die Machermentalität der Schweizer im Gesundheitswesen dürfen die Deutschen sich gern zum Vorbild nehmen. Nach den Erfahrungen mit der Corona- Pandemie wäre es mehr als fahrlässig, nicht alles dafür zu tun, dass wirklich etwas passiert. ■ Modellen, Mini Clinics und Symptom- Check per App – in allen diesen Ansätzen geht es um Effizienzgewinne durch freiwillig von Versicherten gewählte Unterstützungsformen mit besserer Integration und Koordination. Die Integrierte Versorgung in Deutschland dümpelt aber mehr oder weniger vor sich hin. Das liegt nicht zuletzt daran, dass in der Schweiz die durch Prämienrabatte erreichten Kosteneinsparungen von durchschnittlich 14 Prozent (nicht selten aber auch bis zu 20 Prozent) an die eingeschriebenen Patienten weitergereicht werden. Kosteneinsparungen in dieser Höhe in gut gemanagten Versorgungsmodellen sind eine Größenordnung, an der sich Managed-Care-Modelle auch in Deutschland orientieren können und sollten2. Dies gilt gerade auch in der aktuellen Zeit, die für die nächsten Jahre massive Finanzierungsprobleme in der GKV erwarten lässt. Im Schweizer System fließen diese Einsparungen an die Versicherten zurück und damit auch raus aus dem System. Im deutschen Kontext könnten solche Effizienzgewinne zumindest partiell anderen Bereichen zugutekommen, etwa der Primärprävention, die als Innovationsfeld noch wenig bearbeitet ist. Die eher privatwirtschaftliche Prägung des Schweizer Gesundheitswesens begünstigt, dass vormals branchenfremde Player in den Markt eintreten. Das Handelsunternehmen Migros, der Telefonie-Anbieter Swisscom, die Schweizer Post und die Investmentgesellschaft AEVIS VICTO- RIA, die u. a. an medgate und der zweitgrößten Privatklinikgruppe der Schweiz, Swiss Medical Network, beteiligt sind, sind hierfür nur einige Beispiele. Gemeinsam mit den Versicherungsunternehmen gehören auch sie zu den Innovationstreibern, weil sie erhebliche Investitionen in Infrastrukturen des Gesundheitswesens leisten. Nicht zuletzt können andere Player auch mehr Dienstleistungsorientierung und Nutzerzentrierung anbieten – eine abholen, sind eHealth-Anwendungen. Zahlreiche Krankenkassen statten ihre Versicherten mit Apps aus, die vielfältige Funktionalitäten vom Symptom-Checker über gesicherte medizinische Informationen und Kontaktdaten der gelisteten Leistungserbringer bis hin zu Vorsorgeempfehlungen, Arzt-Chat und digitaler Anamnese beinhalten. Nicht erst seit der Corona-Pandemie werden von den Versicherern zudem Angebote vorangetrieben, die kontaktlose Diagnosen und Behandlungen ermöglichen. Neben telemedizinischen Konsultationen erprobt das Unternehmen Santé24 beispielsweise den Einsatz des Diagnosegerätes TytoCare. Das Gerät vereint mehrere medizinische Instrumente wie Stethoskop, Dermatoskop, Thermometer, Spatel und Otoskop, mit denen Untersuchungen zu Hause selbst durchgeführt werden können. Die auf diese Weise generierten Daten können dann entweder digital an die Praxis versendet oder per Videochat direkt mit einem Arzt besprochen werden. In die Versorgung gelangen viele der digitalen Anwendungen über eHealth Labs, die an größere Versicherer angegliedert sind. Folgt man den Erkenntnissen des CSS Health Labs, so wird in Zukunft ein wichtiger Versorgungsbaustein in sogenannten EcoSystems bestehen – Community-Angeboten für Menschen mit bestimmten chronischen Erkrankungen, beispielsweise Diabetes, Asthma, Schmerz oder psychische Indikationen. Die Apps erfüllen Funktionen wie Vermittlung von Health Literacy, Erhöhung der Adhärenz, Vernetzung mit anderen Betroffenen, Unterstützung bei Lebensstilveränderungen oder Coaching. Gleichzeitig werden über die Anwendungen große Datenmengen generiert, aus denen sich wiederum Ansatzpunkte für die Verbesserung der Versorgung ergeben. Inspirationen für Innovationen Der Blick in die Schweizer Innovationssphäre zeigt: Die Ansätze sind extrem vielfältig und sie werden von unterschiedlichsten Akteuren vorangetrieben. Doch was sind die Learnings, die sich auf die deutsche Situation beziehen lassen? Interprofessionelle Arbeit in Managed Care-Modellen, extrem strukturierte Behandlungspfade für chronisch Kranke, Triage-Ansätze in telemedizinischen 2 Dass diese Zahl nicht unrealistisch hoch ist, zeigt auch eine Studie, die das Schweizer Bundesamt für Gesundheit zum Effizienzpotenzial bei den KVG-pflichtigen Leistungen 2018 in Auftrag gegeben hat. Die Studie kommt zu der Einschätzung, dass sich das gesamte Effizienzpotenzial über alle Versorgungsbereiche hinweg auf 16 bis 19 Prozent beläuft. (Bundesamt für Gesundheit, 2019) Die Machermentalität der Schweizer im Gesundheitswesen dürfen die Deutschen sich gern zum Vorbild nehmen. 48 ZUR DISKUSSION G+S 6/2020 Literatur Apotheke Adhoc (2017). Miniklinik in der Apotheke. https://m.apotheke-adhoc.de/nc/ nachrichten/detail/internationales/schweizmini-klinik-in-der-apotheke/ (abgerufen am 28.09.2020) Bundesamt für Gesundheit Schweiz (2018). Effizienzpotenzial in der OKP. Bericht zur Literaturanalyse. https://www.bag. admin.ch/bag/de/home/versicherungen/ krankenversicherung/krankenversicherungrevisionsprojekte/kvg-aenderungmassnahmen-zur-kostendaempfung-paket-2. html (abgerufen am 27.09.2020) Bundesamt für Gesundheit Schweiz (2019). Effizienzpotenzial bei den KVG-pflichtigen Leistungen. Schlussbericht. https://www.bag. admin.ch/bag/de/home/versicherungen/ krankenversicherung/krankenversicherungrevisionsprojekte/kvg-aenderungmassnahmen-zur-kostendaempfung-paket-2. html (abgerufen am 27.09.2020) Bundesamt für Gesundheit Schweiz (2020). Kostendämpfung. https://www.bag. admin.ch/bag/de/home/versicherungen/ krankenversicherung/kostendaempfung-kv. html (abgerufen am 27.09.2020) Bundesamt für Statistik Schweiz (2020). Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesens seit 1960. https://www. bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/ querschnittsthemen/wohlfahrtsmessung/ alle-indikatoren/gesellschaft/ gesundheitsausgaben.assetdetail.12567514. html (abgerufen am 26.09.2020) Bundesrat Schweiz (2017) Kostenbeteiligung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/ das-bag/publikationen/bundesratsberichte. html (abgerufen am 26.09.2020) Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe (o. J.) 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(2000): Stand und Zukunft der interprofessionellen Zusammenarbeit in Deutschland. In: Zukunft der Arbeit, MWV Verlag, Berlin. Wille, N. & Schlup, J. (2019). Schweizer Krankenkassenprmien: Wer zahlt wieviel? Schweizerische Ärztezeitung, 100(37), 1212–1216. https://doi.org/10.4414/saez.2019.18160 NomosBestellen Sie im Buchhandel oder versandkostenfrei online unter nomos-shop.deBestell-Hotline +49 7221 2104-37 | E-Mail bestellung@nomos.de | Fax +49 7221 2104-43 Alle Preise inkl. Mehrwertsteuer eLibrary Nomos nomos-elibrary.de Altersbilder und ihre Bedeutung für das Gesundheits- und Sozialwesen Altersbilder und Sorgestrukturen 3. Goldegger Dialogforum Mensch und Endlichkeit Herausgegeben von Univ.-Prof. Dr. Willibald J. Stronegger und Mag.a Kristin Attems 2020, 168 S., brosch., 36,– € ISBN 978-3-8487-6417-4 (Bioethik in Wissenschaft und Gesellschaft, Bd. 8) Der Wert von Altersbildern liegt in ihrer Fähigkeit, auf die Grundfragen des Alters Antworten anbieten zu können: auf die Fragen nach dem Umgang mit Leid und Endlichkeit. Die Beiträge des Bandes widmen sich der gesellschaftlichen Bedingtheit von Altersbildern und ihrer Rolle für Sorgestrukturen. Altersbilder und Sorgestrukturen 3. Goldegger Dialogforum Mensch und Endlichkeit Willibald J. Stronegger | Kristin Attems [Hrsg.] Bioethik in Wissenschaft und Gesellschaft l 8

Zusammenfassung

Welche Modelle und Ansätze sind für Deutschland erfolgversprechend? Die BMC-Studienreise in die Schweiz gab vielerlei Impulse für Veränderung - insbesondere in den Bereichen Versorgungskoordination, alternative Vergütungsmodelle und Telemedizin - die in diesem Beitrag dargestellt werden.

References
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Abstract

Gesundheits- und Sozialpolitik is an independent journal that informs about new developments in legislature and management regarding healthcare and social security. Insiders and scholars discuss recent reforms, rehash background information, develop case scenarios for legislature, describe ways and conflicts of management, and document jurisdiction in a comprised form.

The journal addresses corporations of all industries, human resources managers, organizations, administration bureaus, unions, and works committees.

Website: www.gus.nomos.de

Zusammenfassung

Die Zeitschrift berichtet als interessenpolitisch unabhängige Fachzeitschrift über neue Entwicklungen in Gesetzgebung und Management des Gesundheitswesens und der sozialen Sicherungssysteme. Insider und Wissenschaftler diskutieren aktuelle Reformen, bereiten Hintergrundinformationen auf, entwerfen Szenarien der Gesetzgebung, beschreiben Wege und Konflikte des Managements und dokumentieren die Rechtsprechung in komprimierter Form.

Die Zeitschrift "Gesundheits- und Sozialpolitik" wendet sich an Unternehmen aller Wirtschaftszweige, Personalverantwortliche, Verbände, Verwaltungsdienststellen, Gewerkschaften, Betriebsräte.

Homepage: www.gus.nomos.de