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Christoph Reichebner, Elke Berger, Astrid Eriksen, Matthias Kretzler, Reinhard Busse, Jahrzehnte der Transformation: Eine Analyse Dänemarks Struktur- und Krankenhausreform in:

G&S Gesundheits- und Sozialpolitik, page 21 - 30

GuS, Volume 74 (2020), Issue 4-5, ISSN: 1611-5821, ISSN online: 1611-5821, https://doi.org/10.5771/1611-5821-2020-4-5-21

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21 THEMA 4-5/2020G+SDOI: 10.5771/1611-5821-2020-4-5-21 Jahrzehnte der Transformation: Eine Analyse Dänemarks Strukturund Krankenhausreform* CHRISTOPH REICHEBNER ET AL. Christoph Reichebner, M. Sc., Elke Berger, MPH und Astrid Eriksen, M. Sc. sind wissenschaftliche Mitarbeiter*innen am Fachgebiet Management im Gesundheitswesen (MiG) an der TU Berlin Matthias Kretzler, MHMM, ist Referent Krankenhaus und Innovation beim BKK Dachverband e. V., Berlin Prof. Dr. med. Reinhard Busse, MPH FFPH, ist Leiter des Fachgebiets Management im Gesundheitswesen (MiG) an der TU Berlin Dänemark hat seine Krankenhauslandschaft in Jahrzenten der Transformation grundlegenden Veränderungen unterzogen. Den Kern bilden dabei die Strukturreform zur Umgestaltung des öffentlichen Sektors sowie die Krankenhausreform, die im vorliegenden Artikel exemplarisch beschrieben werden. Anhand von Theorien der empirischen Politikwissenschaft werden darüber hinaus die politischen Prozesse hinter der Krankenhausreform analysiert und entscheidende Erfolgsfaktoren identifiziert. Abschließend werden die Übertragungsmöglichkeiten dieser Faktoren einer kritischen Diskussion unterzogen. 1. Einleitung Demographischer Wandel, steigende Spezialisierung in der Medizin, gestiegene Erwartungen an die Qualität und Sicherheit von Behandlungen sowie die resultierende Kostensteigerung – all diese Aspekte setzen Gesundheitssysteme international zunehmend unter größeren Reformdruck (European Commission (EC), 2017). Unter den Ländern, die sich diesem Reformdruck früh gestellt haben, sticht Dänemark besonders hervor. Denn das dänische Gesundheitssystem wurde in den vergangenen Jahrzenten stetig an die veränderten Bedingungen und Herausforderungen angepasst und durch eine Vielzahl an Reformen neu strukturiert. Dabei ist in erster Linie der 2007 durch die Krankenhausreform (Sygehusreform) begonnene Umbau des stationären Sektors zu nennen, dessen wahrscheinlich sichtbarstes Ergebnis die Errichtung von „Superkrankenhäusern“ ist. Aber auch weitere assoziierte Reformen wie die vorweggeschaltete Strukturreform (Strukturreformen) des öffentlichen Sektors haben zu einer tiefgreifenden Veränderung des Gesundheitssystems beigetragen. Auch in Deutschland wird der Bedarf an Zentralisierung der Krankenhauslandschaft diskutiert (Busse et al., 2016; Busse und Berger, 2018; Bertelsmann Stiftung, 2019). Dadurch rückte das dänische Gesundheitssystem in den Fokus von Politik, Systemplanung, der wissenschaftlichen Gemeinschaft und nicht zuletzt der breiten Öffentlichkeit. Das Konsortium des Innovationsfonds-Projekts „Krankenhaus: Impulse für Deutschland aus Dänemark (K:IDD)“ verfolgt aus diesem Grund das Ziel, vom Nachbarland Dänemark zu lernen, indem u. a. diese tiefgreifenden Reformen und die planerischen Ansätze sowie zugrunde liegenden Prozesse analysiert werden. Das Ziel ist, auf diese Weise größtmögliche Impulse für den deutschen Kontext zu generieren (Berger et al., 2018).1 * Der Artikel ist im Rahmen des vom Innovationsfonds geförderten Projekts „Krankenhaus: Impulse für Deutschland aus Dänemark (K:IDD)“ entstanden. (FKZ: 01VSF18044) 1 Siehe Beitrag Das Projekt Krankenhaus: Impulse für Deutschland aus Dänemark (K:IDD) in diesem Heft. GuS_4-5_2020_Buch.indb 21 09.10.20 13:07 22 THEMA G+S 4-5/2020 oder die Einführung des dänischen DRG- Systems (2002). Weiterhin sind Ansätze wie Richtlinien zur Spezialisierungsplanung (1995), Steuerungskomitees für die Krebsbehandlung (1998) sowie die Erarbeitung eines nationalen Krebsplans (2000) zu nennen – sämtlich Ansätze, die in der späteren Krankenhausreform von zentraler Bedeutung sein würden. Diese wäre jedoch ohne die zuvor durchgeführte Strukturreform des öffentlichen Sektors nicht denkbar gewesen. 3.1 Die Strukturreform Der Strukturreform wiederum vorausgegangen war die Berufung einer Expert*innenkommission (Strukturkommissionen) im Jahr 2002, bestehend aus nationalen Expert*innen verschiedener politischer Ressorts und der Wissenschaft. Die Kommission sollte Vor- und Nachteile einer alternativen Verteilung von Aufgaben und Verantwortlichkeiten des öffentlichen Sektors evaluieren, um dessen Leistungsfähigkeit sicherzustellen. Die Empfehlungen des von der Kommission 2004 vorgestellten Abschlussberichts (Strukturkommissionen, 2004) wurden im Wesentlichen vom regierenden Minderheitsbündnis aus Liberalen (Venstre) und Konservativer Volkspartei (Det Konservative Folkeparti), unter Tolerierung durch die Dänische Volkspartei (Dansk Folkeparti), umgesetzt (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2006). Die 2004 beschlossene und 2007 implementierte Strukturreform hatte als ordnungs-, struktur- und fiskalpolitische Reform tiefgreifende Auswirkungen auf die Struktur und Aufgabenverteilung zwischen den Verwaltungsebenen sowie auf die Finanzierung des dänischen Sozialstaatssystems. Kernbestandteil der Reform waren 50 Gesetze, an denen 14 verschiedene Ministerien beteiligt waren (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2005). Der zeitliche Ablauf der Strukturreform ist in Abbildung 1 veranschaulicht. Auf strukturpolitischer Ebene ist vor allem die Umgestaltung der zuvor 13 Landkreise (Amter) und deren Überführung in fünf Regionen (Regiomente von Behörden stützt. Dabei wird an die Literaturauswahl kein Anspruch auf Vollständigkeit im Sinne einer systematischen Literaturrecherche gestellt. Für die Analyse des politischen Prozesses hinter der Krankenhausreform wird diese als gesonderte Fallstudie betrachtet und anhand von Theorien des politischen Prozesses genauer explorativ und beschreibend beleuchtet, um Erkenntnisse über die zentralen Vorgänge zu erlangen (George und Bennett, 2005). Die Prozessanalyse ist eine der zentralen Untersuchungsmethoden für qualitative Fallstudien in der Politikwissenschaft, in der durch theoriegeleitete fall- und kontextbezogene Schlussfolgerungen Zusammenhänge evaluiert werden (Wenzelburger und Zohlnhöfer, 2015). Hierzu kommen neben Literaturquellen ebenfalls gewonnene Erkenntnisse aus durchgeführten Expert*inneninterviews und einer Analyse der medialen Berichterstattung zu den Reformen zum Einsatz. 3. Überblick über die Reformen Es lässt sich eine Reihe an Entwicklungen und Reformen identifizieren, die zur stetigen Weiterentwicklung des dänischen Gesundheitssystems beigetragen haben, ohne dass diese unmittelbar mit der Struktur- oder der Krankenhausreform verknüpft sind. Zentrale Entwicklungen bis zu diesen Reformen waren etwa die Schließung von mitgliedsbasierten Krankenkassen (1973), die Einführung der freien Krankenhauswahl (1993), die Einführung von aktivitätsbezogener Finanzierung von Krankenhäusern (1999) So tiefgreifende Reformen sind im Gegensatz zu punktuellen Anpassungen selten. Das wirft die Frage auf, welche Begebenheiten dazu beigetragen haben, den politisch handelnden Akteuren in Dänemark die Neugestaltung der Krankenhauslandschaft zu ermöglichen. Die politischen Prozesse hinter derartigen Reformen sind sehr komplex, da zumeist eine Vielzahl individueller und korporatistischer Akteure mit unterschiedlichen Interessen und Erwartungen involviert ist. Der vorliegende Artikel soll dem Lesenden zunächst Verständnis über die Veränderungen des dänischen Gesundheitssystems geben und verdeutlichen, welche Veränderungen dieses System ins Zentrum des Interesses gerückt haben. Dies erfolgt mithilfe eines kurzen Überblicks über die zwei zentralen Reformen. Darüber hinaus findet eine Analyse des politischen Prozesses statt, um zu zeigen, welche Faktoren die Umsetzung der beschriebenen Reformen begünstigt haben. Die gewonnen Erkenntnisse sollen dazu beitragen, Impulse für den deutschen Kontext zu generieren und so gesundheitspolitische Entscheidungsträger*innen bei der Realisierung von Reformvorhaben und damit der Verbesserung der Versorgungssituation zu unterstützen. 2. Methodik Für den Überblick über die zwei zentralen Reformen in Dänemark wurde ein deskriptiver Ansatz gewählt, der sich auf ausgewählte Fachliteratur sowie Doku- Abbildung 1: Zeitstrahl Strukturreform Quelle: Eigene Darstellung GuS_4-5_2020_Buch.indb 22 09.10.20 13:07 23 THEMA 4-5/2020G+S Ausgestaltung des stationären Sektors im Rahmen einer Spezialisierungsplanung (Specialeplanlægning) (Sundhedsstyrelsen, 2007a), was ebenfalls als notwendige Bedingung für die spätere Krankenhausreform gesehen werden kann. Ebenso entscheidend für die Weiterentwicklung des Gesundheitssystems war die Reorganisation der Finanzierungsstruktur zwischen Staat, Regionen und Gemeinden. Die Regionen besitzen nicht mehr die Möglichkeit der Erhebung eigener Steuern. Stattdessen werden sie durch eine Mischung aus staatlichen Block-Zuschüssen, aktivitätsbezogener Finanzierung und Ko-Finanzierung durch die Gemeinden finanziert. Durch diese Ko-Finanzierung von Krankenhausleistungen für ihre Bürger*innen sollen die Gemeinden einen finanziellen Anreiz erhalten, Aufgaben der Prävention, Gesundheitsförderung und Rehabilitation möglichst effektiv zu organisieren. Zudem soll einer übermäßigen Ausweitung der Nutzung des stationären Sektors entgegengewirkt werden. Als Folge der Parlamentswahlen 2011 wurde im Folgejahr eine Kommission zur Evaluation der Strukturreform einberufen. In dem 2013 vorgestellten Abschlussbericht kam diese zu der Schlussfolgerung, dass die Strukturreform einen robusteren öffentlichen Sektor hervorgebracht hatte, der adäquater auf zukünftige Herausforderungen ausgerichtet sei (Ministry of Economic Affairs and Interior, 2013). Nichtsdestotrotz kam die Kommission in ihrer abschließenden Evaluation ebenfalls zu dem Ergebnis, dass weitere Anpassungen vor allem in Bezug auf die Verteilung von Aufgaben und Verantwortungen hinsichtlich Primärversorgung, IT im Gesundheitswesen, Psychiatrie, Rehabilitation und Finanzierung der Gemeinden folgen müssten. Diese wurden von der Regierung zum Großteil noch im Jahr 2013 implementiert (Danske Regioner, 2007). Landkreise mit einer durchschnittlichen Einwohnerzahl weniger als 400.000 Personen in Bezug auf spezialisierte Krankenhausleistungen (Christiansen, 2012); daher wurde die Verantwortung dafür den neu geschaffenen Regionen mit einer durchschnittlichen Einwohnerzahl von 1,1 Mio. übertragen. Die Gemeinden wurden unter anderem mit der Verantwortung für Prävention, Gesundheitsförderung und Rehabilitation außerhalb des Krankenhauses betraut. Als gesetzliche Grundlage für die Neugestaltung der Gesundheitsversorgung verabschiedete das Parlament (Folketing) 2005 das dänische Gesundheitsgesetz (Sundhedsloven) (Sundhedsloven, 2005). Dieses war Teil von Vereinbarungen und eines Implementierungsplans zwischen Liberalen und konservativer Partei und trat zeitgleich mit der Implementierung der neu geschaffenen Regionen 2007 in Kraft. Neben der juristischen Festschreibung von Verantwortung und Zuständigkeiten zur Organisation der stationären Versorgung durch die Regionen, wurde im Rahmen des Gesetzes eine Stärkung der nationalen Gesundheitsbehörde (Sundhedsstyrelsen) beschlossen. Dies geschah vor allem in Bezug auf die Planung und ner) sowie die Verringerung der Anzahl der Gemeinden von 271 auf 98 mit einer durchschnittlichen Einwohnerzahl von knapp 60.000 zu nennen. Direkte Auswirkungen auf das Gesundheitssystem hatten die ordnungspolitischen Aspekte, die sich auf die Verlagerung beziehungsweise Neuordnung von Verantwortlichkeiten und Aufgaben zwischen den drei administrativen Ebenen (Staat, Regionen, Gemeinden) beziehen (siehe Tabelle 1). Ziel der Strukturreform war vor allem die Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung des demokratisch gesteuerten öffentlichen Sektors. Zudem sollten die Reformmaßnahmen eine Grundlage für die Weiterentwicklung des dänischen Wohlfahrtsstaates bilden. Durch die territoriale Reorganisation hin zu vergrößerten Regionen und Gemeinden sollten vor allem Skalenerträge und Synergieeffekte erzielt werden (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2004). Entscheidender für das dänische Gesundheitssystem war jedoch die Umverteilung von Aufgaben und Verantwortlichkeiten. Es bestand unter Expert*innen Einigkeit darin, dass die bestehenden Gemeinden oftmals zu klein waren, um eine effiziente Organisation und Ausrichtung spezialisierter Gesundheitsleistungen zu gewährleisten, und gleiches galt für die Tabelle 1: Überblick über die Verteilung von Aufgaben und Zuständigkeiten vor und nach der Strukturreform vor 2007 ab 2007 Staat Sicherheits- und Außenpolitik, Gesetzgebungskompetenz, Richtlinienkompetenz in Bezug auf Bildung, Gesundheit und Soziales, Umweltfragen, Kontrolle der lokalen Regierungen Staat Sicherheits- und Außenpolitik, Gesetzgebungskompetenz, Richtlinienkompetenz und Zielformulierung sowie Leistungskontrolle lokaler Regierungen Landkreise Regionale Funktionen, Bildung, Gesundheitsleistungen, Arbeitsmarktpolitik, lokale Wirtschaftspolitik und Koordination, Bauplanung und Gesundheitsfragen in Bezug auf ländliche Gebiete Regionen Krankenhausleistungen, öffentlicher Personennahverkehr, Planung und Koordination von Gesundheitsfragen Gemeinden Bürgerservices, Bildung, Soziales und Gesundheit, Stadtplanung und -entwicklung Gemeinden Bürgerservices, Bildung, Kultur, Soziales und Gesundheit (Prävention, Gesundheitsförderung, Rehabilitation), Planung und Entwicklung Stadt und Land, Arbeitsmarkt- und lokale Wirtschaftspolitik Quelle: Eigene Darstellung – angelehnt an Andersen (2008) In der Strukturreform wurde auch eine Stärkung der nationalen Gesundheitsbehörde (Sundhedsstyrelsen) beschlossen. GuS_4-5_2020_Buch.indb 23 09.10.20 13:07 24 THEMA G+S 4-5/2020 wurden von der nationalen Gesundheitsbehörde gemeinsam mit den Regionen sowie den wissenschaftlichen Dachorganisationen der Ärzt*innen (Dansk Medicinsk Selskab) und der Pfleger*innen (Dansk Sygeplejefagligt Selskab) verabschiedet (Sundhedsstyrelsen, 2007b). Unter anderem wurde die Empfehlung erarbeitet, dass eine akutmedizinische Hospitalisierung stets über interdisziplinäre Notaufnahmen (Fælles Akutmodtagelse) beziehungsweise spezialisierte Trauma-Zentren (Traumecentre) stattfinden soll. Jede dieser Notaufnahmen würde künftig zwischen 200.000-400.000 Personen versorgen und auf diese Weise Größenvorteile nutzen, wie etwa die ständige Verfügbarkeit von Fachärzt*innen. Die weitere Arbeit des Expertenpanels war in zwei Phasen unterteilt: Zunächst sollte eine Krankenhausstruktur unter Berücksichtigung der Richtlinien zur Spezialisierungsplanung und den Empfehlungen der verbesserten Notfallversorgung im Sinne einer nationalen Krankenhausplanung erarbeitet werden, die mehr Kohärenz mit anderen Bereichen aufweist. In der zweiten Phase sollte die Evaluation konkreter Bauprojekte, deren Bedarfs- und Finanzierungsplanung sowie eine projizierte Produktivitäts- und Leistungsverbesserung stattfinden. In dem 2008 vorgestellten ersten Bericht des Expert*innenpanels, der zugleich den Abschluss der ersten Arbeitsphase markiert, empfahlen die Mitglieder des Panels eine Reduktion der Standorte auf 21 Akutkrankenhäuser mit interdisziplinärer Notaufnahme. Die anschließende Planbewertung der von den Regionen erarbeiteten einzelnen Projektalternativen und die allgemeinen Überlegungen in Bezug auf die spezifische Projektbewertung waren für die zukünftigen Krankenhausstrukturen von erheblicher Bedeutung, deutung (Juhl et al., 2008) von zentraler Bedeutung. Die Investitionen waren Teil einer breiter angelegten Qualitätsreform (Bedre velfærd og større arbejdsglæde) für den öffentlichen Sektor, welche die Regierung im August 2007 vorstellte. Für diese wurde ein Qualitätsfonds ( Kvalitetsfond) mit insgesamt 50 Mrd. DKK (6,5 Mrd. Euro) aufgelegt (Statsministeriet, 2007). 25 Mrd. DKK (3,25 Mrd. Euro) dieses Qualitätsfonds waren für den Umbau des stationären Sektors im Rahmen der Krankenhausreform vorgesehen. Die Regionen, die zusätzlich bis zu 15 Mrd. DKK (1,95 Mrd. Euro) aus eigenen Budgets einbringen durften, konnten sich mit konkreten Projektanträgen auf die Gelder bewerben. Die Finanzierung der Projekte war an die Einhaltung der Richtlinien der Spezialisierungsplanung gekoppelt, womit ein starker finanzieller Anreiz zur Einhaltung der zugrunde gelegten Kriterien geschaffen wurde (Christiansen und Vrangbæk, 2018). Aufgrund der resultierenden Zentralisierung spezialisierter Krankenhausleistungen wurde als Teil der Qualitätsinitiative für den öffentlichen Sektor ebenfalls beschlossen, dass sowohl die prä- als auch akutstationäre Versorgung ausgebaut und gestärkt werden sollte. 24 Empfehlungen zur gestärkten Notfallversorgung (Styrket akutberedskab) 3.2 Krankenhausreform Die Strukturreform wurde nicht explizit mit dem Ziel beschlossen, die Krankenhauslandschaft umzustrukturieren. Sie bildete jedoch das Fundament, das die folgenden Reformen ermöglichte – etwa durch die Schaffung der Regionen mit der Verantwortung zur Organisation der stationären Versorgung sowie der beschriebenen Stärkung der nationalen Gesundheitsbehörde und ihrer Verantwortung für die Spezialisierungsplanung.2 Der zeitliche Verlauf der Krankenhausreform ist in in Abbildung 2 dargestellt. In den jährlichen Finanzverhandlungen zwischen Regionen und Gemeinden wurde für das Jahr 2008 die Absicht einer tiefgreifenden strukturellen Veränderung im stationären Sektor festgeschrieben. Das mündete in die Einberufung eines Expert*innenpanels, welches sich mit Investitionen in den Krankenhaussektor befassen sollte. Das Expert*innenpanel für Krankenhausinvestitionen (Ekspertpanel vedrørende sygehusinvesteringer) sollte auf Grundlage des Gesundheitsgesetzes bzw. der Richtlinien zur Spezialisierungsplanung einen Plan für die Realisierung von Großbauprojekten, den sogenannten „Superkrankenhäusern“, erarbeiten. Dabei waren v. a. die Kriterien Betriebsrentabilität, Effizienz und Qualität von Be- 2 Siehe Beitrag Zentralisierung und Spezialisierung – Dänemarks Spezialisierungspläne als strategisches Planungs- und Steuerungsinstrument am Beispiel der Krebsbehandlung in diesem Heft. Abbildung 2: Zeitstrahl Krankenhausreform Quelle: Eigene Darstellung GuS_4-5_2020_Buch.indb 24 09.10.20 13:07 25 THEMA 4-5/2020G+S weitere Bauprojekte und die Änderung bezüglich des Krankenhaus Aalborgs, was die Gesamtsumme auf 41,4 Mrd. DKK (5,38 Mrd. Euro) erhöhte (siehe Tabelle 4). In den Jahren 2010-2014 gab die Regierung auf der Grundlage überarbeiteter Anträge der Regionen endgültige Zusagen für die insgesamt 16 geförderten Projekte (siehe Abbildung 3). Das erste Bauprojekt war 2013 mit Abschluss der Arbeiten im Krankenhaus Slagelse fertiggestellt. Inzwischen sind vier Krankenhäuser vollständig in Betrieb, sieben weitere im Teilbetrieb (Sundheds- og Ældreministeriet, 2020). Es wird erwartet, dass alle 16 Bauprojekte bis 2023 abschließend realisiert und in Betrieb genommen sein werden. Erst dann wird auch die Konsolidierung der dänischen Krankenhauslandschaft vollständig abgeschlossen sein. 4. Politikanalyse Krankenhausreform Die Fallstudie des vorliegenden Artikels umfasst den politischen Prozess der Krankenhausreform, der sich an die Strukturreform 2007 angeschlossen und zum Entschluss für eine Restrukturierung der Krankenhauslandschaft geführt hat. Durch die Krankenhausreform ist das dänische Gesundheitssystem tiefgreifend verändert und weiterentwickelt worden. Abgesehen von „Superkrankenhäusern“ und der drastischen Reduzierung der Krankenhausstandorte als sichtbarste Ergebnisse der Umgestaltung der Krankenhauslandschaft hatte die Reform Auswirkungen auf sämtliche Bereiche des Versorgungsgeschehens und auf die breite Bevölkerung. Gerade die Zusammenlegung oder Schließung von Krankenhäusern erzeugt oft Widerstand vieler Akteure, nicht zuletzt der Öffentlichkeit. Vor diesem Hintergrund scheint die Frage danach, wie eine Reform in diesem Umfang politisch umgesetzt werden konnte, von besonderem Interesse. In der folgenden Analyse sollen daher Faktoren identifiziert werden, die zur Umsetzbarkeit der Krankenhausreform beigetragen haben. Die Faktoren, welche die Umsetzung der Strukturreform begünstigt haben, sind bereits umfassend in der Literatur beschrieben (Bundgaard und Vrangbæk, 2007; Munk, Christiansen und Baggesen Klitgaard, 2008; Christiansen und Klitgaard, 2010; Christiansen, 2012). Aufgrund der genannten Zusammenhänge Anstiegs der Anzahl ambulanter Behandlungen um 50 Prozent und einer erwarteten Bettenreduzierung um 20 Prozent im Zeitraum von 2007-2020 (Sundheds- og Ældreministeriet, 2015). Der finanzielle Rahmen für jedes Projekt wurde anhand der in Tabelle 2 vereinfacht dargestellten Berechnungsmatrix kalkuliert. Anhand der Berechnung sprach sich das Panel 2009 zunächst für eine vorläufige Empfehlung für die Realisierung von 11 Neubauprojekten für 23,35 Mrd. DKK (3,04 Mrd. Euro) aus (siehe Tabelle 3). Zwischen 2008 und 2010 wurden die Spezialisierungspläne zwischen den Regionen und den Krankenhäusern weiter diskutiert. Ende 2010 machte das Expert*innenpanel Vorschläge für fünf da eine Einstufung als weniger relevanter Standort die Schließung bedeuten konnte. Die Bewertungskriterien, die das Expert*innenpanel zugrunde legte, lassen sich wie folgt zusammenfassen: ■ Die Bedeutung des Projekts in einer neuen Krankenhausstruktur, sowohl regional als auch national; ■ Mögliche Alternativen zum beantragten Projekt; ■ Bedarfsprognose, Kapazitätsauslastung, Flächenbedarf und Wirtschaftlichkeit; ■ Produktivität und betriebliche Verbesserungen. Die Dimensionierung der Projekte erfolgte auf Grundlage eines erwarteten Tabelle 2: Berechnungsmatrix zur Bewertung von Bauprojekten Prognostizierter Behandlungsbedarf (Bsp. Patienten, Operationen, ambulante Patienten etc.), prognostizierte Kapazitätsauslastung (Bsp. Öffnungszeiten, Betrieb und Scans pro Tag etc.), Anzahl und Art benötigter Räume, und zugrunde gelegte Bereichsstandards (geschätzter Flächenbedarf (m2) für Patientenzimmer, Operationssaal etc.) ergeben die Nettoflächenanforderung; in Beziehung zum Brutto- / Nettofaktor (einschließlich Korridorbereiche und Technikräume etc.) ergibt sich der Bruttoflächenbedarf, umgelegt anhand der Preise pro m2 die Anschaffungs- / Investitionskosten Quelle: Vereinfachte Darstellung nach Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Finansministeriet (2008) Tabelle 3: Vorläufig empfohlene Bauprojekte I Investitionsprojekt Projektart Geschätzter Investitionsrahmen in Mrd. DKK (Euro) Krankenhaus Aalborg Expansion/Erweiterung 3,2 (0,41) Universitätskrankenhaus Aarhus Neubau (Anknüpfung an Krankenhaus Skejby) 6,35 (0,83) Regionskrankenhaus Viborg Expansion/Erweiterung 1,15 (0,15) Universitätskrankenhaus Odense Greenfield-Projekt 6,3 (0,82) Krankenhaus Kolding Expansion/Modernisierung 0,9 (0,12) Psychiatrie Slagelse Greenfield-Projekt 1,05 (0,14) Krankenhaus Slagelse Akutaufnahme 0,3 (0,04) Rigshospitalet (Kopenhagen) Expansion/Modernisierung 1,85 (0,24) Krankenhaus Herlev Expansion/Modernisierung 2,25 (0,29) Krankenhaus Hvidovre Expansion/Modernisierung 1,45 (0,19) Krankenhaus St. Hans Psychiatrie/Erweiterung 0,55 (0,07) Gesamtsumme erster vorläufiger Förderrunde 25,35 (3,04) Quelle: Sundheds- og Ældreministeriet (2010) GuS_4-5_2020_Buch.indb 25 09.10.20 13:07 26 THEMA G+S 4-5/2020 Ebene Lösungen gefunden werden müssen. Der Strom der Lösungsvorschläge umfasst das Set aller denkbaren Optionen, welche zur Lösung des Problems möglich erscheinen und in einer „urzeitlichen Lösungs-Suppe“ („primeval policy soup“) herumschwimmen (Kingdon, 2014). Die verschiedenen Lösungsalternativen werden in so genannten Policy Communities, d. h. Netzwerken von Expert*innen erarbeitet. Der Begriff der Policy Community umfasste ursprünglich lediglich Politikfeldspezialist*innen, die ein gemeinsamen Interesse an einem bestimmten Sachverhalt haben (Herweg, 2015). Der dieser Arbeit zugrunde gelegte Akteursbegriff im Sinne von Advocacy-Koalitionen schließt jedoch ebenfalls Wissenschaftler*innen und Journalist*innen ein (Sabatier, 2007). Der Strom der Entscheidungsprozesse wird einerseits durch eine wage definierte nationale Stimmung (national mood) beziehungsweise öffentliches Meinungsklima und andererseits anhand von Wahlergebnissen operationalisiert. Wenn die drei Ströme durch einen politischen Entrepreneur (policy entrepreneur) gekoppelt werden können, eröffnet sich ein Gelegenpolitischen Entscheidungen und (3) das Erarbeiten von mit den Interessen der Akteure kompatiblen Lösungen für das Problem. Das Modell unterteilt politische Prozesse dazu in drei Ströme: den Problem-Strom (Problem-Stream), den Strom der Lösungsvorschläge (Policy-Stream) und den Strom der Entscheidungsprozesse (Politics-Stream). Der Problem-Strom beschreibt die Ereignisse und Vorgänge, die das Problem von öffentlichem Interesse erscheinen lassen, für die auf politischer werden ausgewählte entscheidende Entwicklungen für die Krankenhausreform entsprechend aufgegriffen. 4.1 Theoretischer Rahmen Zur Beantwortung der Frage, welche Faktoren die politische Umsetzung der Krankenhausreform beeinflusst haben, wird diese als Fallstudie im Rahmen einer Prozessanalyse untersucht. Dabei wird auf Theorien des politischen Prozesses aus der empirischen Politikwissenschaft zurückgegriffen. Diese ermöglichen es, den durch die Vielzahl an beteiligten Akteuren mit unterschiedlichen Erwartungen und Interessen komplexen Prozess hinter der Implementierung von Reformen zu beleuchten und zu verstehen (Sabatier, 2007). Zur Politikanalyse wird Kingdons Multiple- Stream-Ansatz (MSA) (Kingdon, 2014) verwendet, welcher im Politikzyklus zur Beschreibung des Agenda-Settings verwendet wird. Er erlaubt zu untersuchen, warum Themen auf die politische Agenda gelangen und schließlich zu Entscheidungen führen. Dem Modell zufolge sind es vor allem drei Aspekte, die den Erfolg politischer Initiativen beeinflussen: (1) Die Erzeugung öffentlicher Aufmerksamkeit für das Problem, (2) das Gewinnen von Mehrheiten für die Tabelle 4: Vorläufig empfohlene Bauprojekte II Investitionsprojekt Projektart Geschätzter Investitionsrah-men in Mrd. DKK (Euro) Krankenhaus Aalborg Veränderte Planung – Neubau 0,9 (0,12) Insgesamt: 4,1 (0,54) Krankenhaus Gødstrup Neubau 3,15 (0,41) Krankenhaus Aabrenraa Expansion/Erweiterung 1,25 (0,16) Krankenhaus Køge Substantielle Erweiterung 4 (0,52) Krankenhaus Bisbjerg Expansion/Modernisierung 2,95 (0,38) Krankenhaus Hillerød Neubau 3,8 (0,49) Gesamtsumme zweiter vorläufiger Förderrunde 16,05 (2,09) Geschätzter Investitionsbedarf gesamt 41,4 (5,38) Quelle: Sundheds- og Ældreministeriet (2010) Abbildung 3: Karte geplanter Standorte Quelle: Eigene Darstellung GuS_4-5_2020_Buch.indb 26 09.10.20 13:07 27 THEMA 4-5/2020G+S öffnet wurde, 2009 das neueste war (Olejaz M, 2012). Die Einführung von garantierten Wartezeiten auf stationäre Behandlungen, die Veröffentlichung von Qualitätsindikatoren und die freie Krankenhauswahl trugen nur wenig zur Steuerung der Patient*innenströme in adäquate Versorgungsstrukturen bei (Vrangbaek und Christiansen, 2005). Auf politischer Ebene waren vor allem nationale Politiker*innen frustriert darüber, für Probleme in Bezug auf die Krankenhausversorgung kritisiert zu werden, da die Verantwortung hierfür außerhalb ihrer Zuständigkeit lag (Bundgaard und Vrangbæk, 2007). Das Problem der starken Fragmentierung der Krankenhauslandschaft konnten die neuen Regionen, die die Verantwortung zur Organisation der stationären Versorgung im Rahmen der Strukturreform von den Landkreisen übernahmen, nur bedingt lösen werden, sodass der Bedarf an weiteren Reformen stärker in den Fokus der politisch handelnden Akteure rückte. Es waren vor allem die Unterschiede in der Versorgung von Patient*innen mit Krebs- oder Herz-Kreislauferkrankungen, die in den Medien zunehmend thematisiert und skandalisiert wurden.3 Diese Qualitätsvariationen, die vor allem auf die großen Mengenunterschiede zurückzuführen waren, führten zu einem ortsabhängig ungleichen Versorgungsgeschehen, was zunehmend dem dänischen Gleichheitsgedanken widersprach. Die Sensibilisierung der Bevölkerung für dieses Problem infolge der medialen Berichterstattung erhöhte die Reformbereitschaft der Politik in Bezug auf die stationäre Versorgung zusätzlich. Ein zentrales Ergebnis, dass das KIDD-Konsortium bei der Analyse der Expert*inneninterviews festhalten konnte, war die klare Einigkeit hinsichtlich der Notwendigkeit weiterer Reformen über die Fachgrenzen hinweg. Dies drückte Beide Theorien werden in den folgenden Abschnitten verwendet, um die politischen Prozesse hinter der Krankenhausreform zu analysieren. So sollen Faktoren identifiziert werden, die sich auf die Reformentscheidung ausgewirkt haben. 4.2 Problem-Strom Als Ergebnis der Literaturrecherche, der Medienanalyse und der im Forschungsprojekt geführten Expert*inneninterviews ließen sich folgende Faktoren identifizieren, die entscheidend für den Weg der Krankenhausreform auf die politische Agenda waren: (1) Ungleichheit beim Zugang zu Gesundheitsleistungen, (2) eine unzureichende Steuerung der Patienten zu adäquater Versorgung, sowie (3) eine hohe Qualitätsvariation. Die stark dezentrale Organisation des dänischen Krankhaussektors hatte in der Vergangenheit zu einer ungleichen Verteilung von Ressourcen geführt, mit dem Ergebnis eines ungleichen Zugangs zu Gesundheitsleistungen. Dies zeigte sich unter anderem in regionalen Unterschieden in Bezug auf Wartezeiten, Verfügbarkeit und Einsatz von medizinischen Behandlungsmöglichkeiten (Strandberg-Larsen, 2007). Weiterhin bestand in vielen Krankenhäusern ein enormer Investitionsstau in Bezug auf technische Ausstattung und Gebäudesubstanz. Als Ausdruck dieses Investitionsstaus kann gewertet werden, dass das Krankenhaus in Skejby, welches 1987 erheitsfenster (Window of Opportunity), welches die Umsetzung von Reformvorhaben begünstigt (siehe Abbildung 4). Durch den MSA lässt sich somit der Zeitpunkt eines Wandels erklären (Herweg, 2015). Darüber hinaus wird Tsebelis Veto- Spieler-Theorie (Tsebelis, 2011) verwendet, um handelnde Akteure innerhalb des politischen Prozesses zu identifizieren, deren Zustimmung beziehungsweise Ablehnung entscheidenden Einfluss auf die Abkehr vom Status quo im Sinne einer Reform haben. Veto-Spieler können dabei sowohl individuelle als auch kollektive Akteure wie Parteien, Interessensgruppen oder Verbände sein. Zentrale Hypothesen der Veto-Spieler-Theorie sind, dass die Erfolgswahrscheinlichkeit von politischen Initiativen umso größer ist, (1) je kleiner die Anzahl der handelnden Akteure ist, (2) je größer die inhaltliche Kongruenz in Bezug auf mögliche Lösungen unter den Akteuren ist, (3) je weniger die Veto-Spieler untereinander vernetzt sind beziehungsweise je geringer deren Kohäsion ist (Tsebelis, 1995). Die Veto-Spieler-Theorie wird wie der MSA ebenfalls zur Rekonstruktion und Analyse des politischen Prozesses verwendet, zielt jedoch mehr auf die Identifizierung und Erklärung des Prozesses auf Ebene der Akteure ab (Blank, 2012). Abbildung 4: Multiple-Stream-Framework (MSA) Quelle: Eigene Darstellung – angelehnt an Kingdon (2014) 3 Siehe Beitrag Zentralisierung und Spezialisierung – Dänemarks Spezialisierungspläne als strategisches Planungs- und Steuerungsinstrument am Beispiel der Krebsbehandlung in diesem Heft. GuS_4-5_2020_Buch.indb 27 09.10.20 13:07 28 THEMA G+S 4-5/2020 kenhaus bedeuten würden, führte zwar vor allem in dünn besiedelten Gebieten zu Wahlstimmenverlusten. Trotzdem konnte sich die regierende Koalition durch eine Zusammenarbeit mit der neu gegründeten Partei Neue Allianz (Ny Alliance) knapp die absolute Mehrheit sichern. Eine konstant positive nationale Stimmung den Reformen gegenüber erhöhte die Erfolgswahrscheinlichkeit der Krankenhausreform, ebenso die Stabilität der Regierungsverhältnisse. Dazu hat möglicherweise auch beigetragen, dass die Regierung in der für die Finanzierung der Krankenhausreform entscheidenden Wahl wiederholt auf eine Agenda mit konkreten Zielen für die Gesundheitsversorgung gesetzt hat und aus dieser gestärkt hervorgegangen ist. In Folge der Strukturreform beziehungsweise der Schaffung der Regionen sowie der Verlagerung von Aufgaben und Verantwortlichkeiten kam es zu Verschiebungen im politischen System. Durch die resultierenden Findungsprozesse war die Kohäsion einiger Veto-Spieler vermindert, was sich ebenfalls positiv auf die Umsetzung der Krankenhausreform ausgewirkt hat. 4.5 Politischer Entrepreneur und Gelegenheitsfenster Einigkeit unter den interviewten Expert*innen bestand in Bezug auf Lars Løkke Rasmussen in seiner Rolle als politischer Entrepreneur. Als Stadtrat und stellvertretender Bürgermeister der Kommune Græsted-Gilleleje sowie später als Amtsbürgermeister des Bezirks Frederiksborg hatte er genaue Kenntnis über die lokalen und regionalen Strukturen. Bereits in der vorhergehenden Strukturreform wird er als entscheidender Akteur beschrieben (Bundgaard und Vrangbæk, 2007) und hatte als Innen- und Gesundheitsminister eine Kernfunktion inne. Nach den Wahlen im Jahr 2007 agierte der nunmehr designierte Finanzminister in den Finanzverhandlungen 2008 als zentrale Figur. Die Wahl, die den Kurs der Liberalen bekräftigte, führte schlussendlich zur Öffnung des Gelegenheitsfensters. Es kann angenommen werden, dass dieses bereits zur Realisierung der Strukturreform genutzte Gelegenheitsfenster auf die Krankenhausreform ausgedehnt wurde. Möglich machte dies neben den positiven Wahlergebnissen der Liberalen vor allem das gebliebene Problembewusstsein in Bezug auf die Defizite der stationären Versorgung. Lars Løkke Rasder Bevölkerung und deren Bedenken in Bezug auf Erreichbarkeit von stationären Leistungen durch die Zentralisierung entgegenzuwirken. Beispielhaft ist zu nennen, dass die Versorgung durch Rettungshubschrauber ausgebaut werden sollte (und wurde), um die gestiegenen Distanzen zu überbrücken. Verdeutlicht wird dies durch den medial aufgegriffenen und initial für die Akzeptanz in der Bevölkerung entscheidenden Leitsatz „Qualität vor Nähe“ („kvalitet før nærhed“). Darüber hinaus hatte der Begriff des „Superkrankenhauses“, der auf den Neubau des Krankenhauses Aarhus zurückzuführen ist, einen positiven Effekt auf die Akzeptanz in der Bevölkerung. 4.4 Strom der Entscheidungsprozesse Betrachtet man die Ergebnisse der Parlamentswahlen (Folketingsvalg) im Zeitraum 2001 bis 2011, so ist diese Dekade vor allem von den über den gesamten Zeitraum regierenden Liberalen dominiert. Drei Wahlperioden lang führte Premierminister Anders Fogh Rasmussen (sein späterer Nachfolger und verantwortlich für die Reformen, Lars Løkke Rasmussen, fungierte zunächst als Innen- und Gesundheitsminister) die Minderheitsregierung aus Liberalen und Konservativer Partei unter Tolerierung der Dänischen Volkspartei an. Entsprechend kann davon ausgegangen werden, dass die Bevölkerung den Kurs der Partei auch nach Beschluss der Strukturreform unterstützte. Bereits im Wahlprogramm der Liberalen zur Parlamentswahl 2005 war die Investition von 2 Mrd. DKK (260 Mio. Euro) für bessere Qualität und bessere Krankenhäuser angekündigt (Venstre, 2005). In der vorgezogenen Wahl 2007 kandidierten die Liberalen mit der Ankündigung der Qualitätsreform und der Investition von 50 Mrd. DKK (6,5 Mrd. Euro) in den öffentlichen Sektor in den kommenden 10 Jahren (Venstre, 2007). Die angestrebte Sozialversicherungsreform (velfærdsreform) der größten Oppositionspartei, den Sozialdemokraten (Socialdemokraterne), beinhaltete zwar das Recht auf sofortige Behandlung im Fall lebensbedrohlicher Krankheiten, jedoch keine größere Vision für das Gesundheitswesen (Socialdemokraterne, 2007). Dass die geplanten Reformen mancherorts künftig eine höhere Entfernung zum nächstgelegenen Kransich in der von den Befragten mehrfach unabhängig voneinander wortwörtlich formulierten Äußerung „es musste etwas getan werden“ („something had to be done“) aus. 4.3 Strom der Lösungsvorschläge Aus der Dokumenten- und Medienanalyse sowie den geführten Expert*inneninterviews geht hervor, dass nur wenige Alternativen zu zentralen Aspekten der später beschlossenen Krankenhausreform präsentiert wurden. Der Neugestaltung des stationären Sektors im Sinne einer nationalen Krankenhausplanung durch eine detaillierte, spezifische Spezialisierungsplanung als präsentierte Lösung für das Problem des ungleichen Zugangs, der Patientensteuerung und der Qualitätsvariation wurden kaum Alternativen entgegengestellt. Und das, obwohl die Bewertung und Einordnung einzelner zugrunde gelegter Indikatoren bzw. deren Evidenzgrad unter Expert*innen zum Teil unterschiedlich ausfiel. Aus den geführten Interviews geht hervor, dass vor allem die Evidenz in Bezug auf das Kriterium der Mindestmengen diskutiert worden ist. Nichtsdestotrotz bestand Einigkeit darin, dass sich Mindestmengen bis zu einem gewissen Grad positiv auf die Qualität des Versorgungsgeschehens auswirken würden. Weiterhin wurde die Definition von Einzugsgebieten und anderer Merkmale, die zur exakten Bestimmung des Standortes von spezialisierten Funktionen geführt haben, von Expert*innen diskutiert. Zwei Faktoren konnten identifiziert werden, die entscheidenden Einfluss auf die Akzeptanz der Reform bei den Politiker*innen, den im Gesundheitswesen Beschäftigten und in der wissenschaftlichen Gemeinschaft hatten: Durch die starke Einbeziehung der medizinischen und pflegerischen Fachgesellschaften in die Spezialisierungsplanung und die Planung der Akutversorgung einerseits sowie die Berufung des Expert*innenpanels für Krankenhausinvestments unter Einbeziehung bekannter Vertreter*innen unterschiedlicher Ressorts andererseits, konnte inhaltliche Kongruenz unter den Akteuren sichergestellt werden. Die Maßnahmen zum Ausbau und der Weiterentwicklung des prä- und akutstationären Bereichs waren ein starkes Argument, um dem anfänglichen Widerstand GuS_4-5_2020_Buch.indb 28 09.10.20 13:07 29 THEMA 4-5/2020G+S terhin wurden andere Initiativen auf den Weg gebracht, welche einen Einfluss auf das Versorgungsgeschehen hatten. Dazu zählen die stetig überarbeitete Digitalisierungsstrategie5 oder die beschriebene Stärkung der präklinischen Versorgung. Demnach wäre eine abschließende Bewertung der Krankenhausreform als einzelne Reform verzerrt. 6. Fazit Die dänische Versorgungslandschaft wurde durch die Struktur- und Krankenhausreform gänzlich neu strukturiert und an die gegebenen Bedingungen und Herausforderungen angepasst. Vor allem die auf einer gestärkten nationalen Planung basierende Krankenhausreform führte letztendlich zur radikalen Umgestaltung dieses Sektors und zur Errichtung von „Superkrankenhäusern“. Auf politischer Ebene führten vor allem die zunehmend medial aufgegriffenen bestehenden Probleme dazu, dass die Reformbereitschaft stieg. Darüber hinaus konnte mit der angestrebten Krankenhausreform und der damit einhergehenden Zentralisierung eine politische Lösung präsentiert werden, die unter den relevanten Akteuren bzw. Veto-Spielern auf Zustimmung stieß. Als geschickt agierendem „politischem Entrepreneur“ gelang es Lars Løkke Rasmussen das gestiegene Problembewusstsein aufzugreifen, die politische Mehrheitslage zu nutzen und die Krankenhausreform zu gestalten. Eine Übertragbarkeit der Ergebnisse ist nicht uneingeschränkt möglich, jedoch konnten einige Aspekte identifiziert werden, die sich auch positiv auf die Erfolgschancen ähnlicher Reformvorhaben auswirken können. Wesentliche Aspekte sind die Einbeziehung der verschiedenen Veto-Spieler in die Entscheidungsfindung und die mediale Thematisierung der Probleme, die in eine öffentliche Debatte mündete. Dar- über hinaus war die Einigkeit darüber entscheidend, dass marginale Reformen keine substantielle Verbesserung mehr erzielen würden – sondern grundsätzlich „etwas passieren musste“. ■ Kausalzusammenhänge abzubilden. Gerade durch die verschiedenen Betrachtungsweisen lassen sich die beschriebenen korrelierenden Ereignisse und die daraus abgeleiteten Schlüsse jedoch als verlässlich ansehen. Die gewählte Methodik der Prozessanalyse zur Erklärung eines spezifischen Ergebnisses umfasste ursprünglich lediglich eine minimal hinreichende Erklärung anhand zentraler Aspekte (Beach und Pedersen, 2013). Die gewonnen Erkenntnisse, vor allem in Bezug auf ermöglichende Faktoren in der Politikanalyse, die die Krankenhausreform in Dänemark begünstigt haben, sind natürlich nicht uneingeschränkt generalisierbar. Das liegt zum einen an der in Teilen unterschiedlichen Ausgestaltung des dänischen Gesundheitssystems im Vergleich zum deutschen System.4 Zum anderen muss davon ausgegangen werden, dass manche der beschriebenen Faktoren sich zwar auf diese Reform positiv ausgewirkt haben, sich jedoch auf in Umfang oder Intention anders gelagerte Reformbestrebungen unterschiedlich auswirken können. Damit zusammenhängend werden die Partizipationsmöglichkeiten der Bevölkerung und die Transparenz in Bezug auf Entscheidungen in anderen Ländern unterschiedlich ausgestaltet sein. Es ist jedoch anzunehmen, dass eine breite mediale Aufarbeitung von Problemlagen auch in anderen Ländern die Reformaussichten erhöht. Das Erzielen von öffentlichem Konsens in Bezug darauf, dass eine höhere Behandlungsqualität wichtiger wiegt als die alleinige Nähe zum Krankenhaus – zumindest solange größere Entfernungen durch eine Stärkung der akut- und notfallmedizinischen Versorgung gut zu überbrücken sind – erscheint ebenfalls als erfolgversprechende, übertragbare Strategie. Es muss erwähnt sein, dass alle interviewten Expert*innen die Krankenhausreform in Dänemark in ihrem abschließenden Urteil positiv bewerteten. Da die Reform jedoch ausschließlich auf die Neustrukturierung der Krankenhauslandschaft abzielte, besteht in anderen Bereichen des Gesundheitssystems weiterer Reformbedarf. Zu nennen ist hier etwa die Koordination beziehungsweise Kohärenz zwischen der hausärztlichen und der stationären Versorgung. Weimussen verstand es darüber hinaus sehr geschickt, die partizipativen Elemente, die in der Strukturreform zum Erfolg geführt hatten, richtig zu nutzen. Während dadurch die inhaltliche Debatte über die Kriterien zur Standortbestimmung sowie zur Auswahl einzelner Projekte zum Teil auch öffentlich geführt wurde, wurden die Entscheidungen auf politischer Ebene zum Teil hinter verschlossen Türen getroffen. Dank der Einbeziehung von Fachgesellschaften und dadurch, dass die Vorschläge zur Restrukturierung der Krankenhauslandschaft durch respektierte Expert*innenpanels erarbeitet worden waren, hatten die Vorschläge bereits die nötige inhaltliche Legitimation, sowohl gegenüber der Fachwelt als auch der breiten Öffentlichkeit. Unklarheit bestand allein noch in Bezug auf die Positionierung der Standorte bis zur finalen Präsentation der Krankenhausprojekte. Eine ähnliche Strategie, welche als sogenannter Schleier der Unbestimmtheit (veil of vagueness) bezeichnet wird, hatte sich bereits in der Strukturreform als Erfolgsfaktor herausgestellt (Blom-Hansen et al., 2012; Christiansen und Klitgaard, 2010). Darüber hinaus könnte dies als Strategie gewertet werden, die potentielle Veto-Spieler-Rolle der Akteure zu entkräften, indem eine inhaltliche Kongruenz sichergestellt wurde. In den geführten Interviews wurde das Vorgehen von Lars Løkke Rasmussen daher als Meisterstück politischen Handelns bezeichnet, womit es ebenfalls als entscheidender Faktor für die Erfolgsaussicht der Krankenhausreform angesehen werden kann. 5. Diskussion Der für den vorliegenden Artikel gewählte deskriptive Ansatz und die Beschreibung der Fallstudie anhand von Literaturquellen, Expert*inneninterviews und einer Medienanalyse sind nicht dazu geeignet, 4 Siehe Beitrag Deutschland und Dänemark – verschiedene Welten? Ein umfassender Vergleich der Gesundheitssysteme in diesem Heft. 5 Siehe Beitrag Wie digitalisiert ist die Gesundheitsversorgung in Dänemark im Vergleich zu Deutschland? in diesem Heft. Die auf einer gestärkten nationalen Planung basierende Krankenhausreform führte zur radikalen Umgestaltung dieses Sektors und zur Errichtung von „Superkrankenhäusern“. GuS_4-5_2020_Buch.indb 29 09.10.20 13:07 30 THEMA G+S 4-5/2020 Literatur Andersen, H.T. (2008). The emerging Danish government reform – centralised decentralisation. Urban Res. Pract. 1, 3–17. 10.1080/17535060701795298. Beach, D. und Pedersen, R.B. (2013). Processtracing methods: foundations and guidelines. University of Michigan Press, Ann Arbor. 978-0-472-07189-0. Berger, E.; Busse, R.; Finger, B.; Focke, K.; Geissler, A. (2018). Gesundh.- Sozialpolitik 72, 19–24. 10.5771/1611-5821-2018-3-19. Bertelsmann Stiftung (2019) (Hrsg.). Neuordnung der Krankenhaus-Landschaft: Eine bessere Versorgung ist nur mit weniger Kliniken möglich. 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Zusammenfassung

Dänemark hat seine Krankenhauslandschaft grundlegenden Veränderungen unterzogen. Den Kern bilden dabei die Strukturreform zur Umgestaltung des öffentlichen Sektors sowie die Krankenhausreform, die in diesem Artikel exemplarisch beschrieben werden. Darüber hinaus werden die politischen Prozesse analysiert und wesentliche Erfolgsfaktoren identifiziert. Möglichkeiten einer Übertragung dieser Faktoren werden diskutiert.

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Abstract

Gesundheits- und Sozialpolitik is an independent journal that informs about new developments in legislature and management regarding healthcare and social security. Insiders and scholars discuss recent reforms, rehash background information, develop case scenarios for legislature, describe ways and conflicts of management, and document jurisdiction in a comprised form.

The journal addresses corporations of all industries, human resources managers, organizations, administration bureaus, unions, and works committees.

Website: www.gus.nomos.de

Zusammenfassung

Die Zeitschrift berichtet als interessenpolitisch unabhängige Fachzeitschrift über neue Entwicklungen in Gesetzgebung und Management des Gesundheitswesens und der sozialen Sicherungssysteme. Insider und Wissenschaftler diskutieren aktuelle Reformen, bereiten Hintergrundinformationen auf, entwerfen Szenarien der Gesetzgebung, beschreiben Wege und Konflikte des Managements und dokumentieren die Rechtsprechung in komprimierter Form.

Die Zeitschrift "Gesundheits- und Sozialpolitik" wendet sich an Unternehmen aller Wirtschaftszweige, Personalverantwortliche, Verbände, Verwaltungsdienststellen, Gewerkschaften, Betriebsräte.

Homepage: www.gus.nomos.de