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Matthias Kretzler, Elke Berger, Christoph Reichebner, Matthias Offermanns, Robin Heber, Clemens Krause, Mandy Schulz, Reinhard Busse, Deutschland und Dänemark – verschiedene Welten? Ein umfassender Vergleich der Gesundheitssysteme in:

G&S Gesundheits- und Sozialpolitik, page 13 - 20

GuS, Volume 74 (2020), Issue 4-5, ISSN: 1611-5821, ISSN online: 1611-5821, https://doi.org/10.5771/1611-5821-2020-4-5-13

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13 THEMA 4-5/2020G+SDOI: 10.5771/1611-5821-2020-4-5-13 Deutschland und Dänemark: verschiedene Welten?* Ein umfassender Vergleich der Gesundheitssysteme MATTHIAS KRETZLER ET AL. Matthias Kretzler, MHMM, ist Referent Krankenhaus und Innovationen beim BKK Dachverband e. V., Berlin Elke Berger, MPH, und Christoph Reichebner, M. Sc., sind wissenschaftliche Mitarbeiter*innen am Fachgebiet Management im Gesundheitswesen (MiG) an der TU Berlin Dr. Matthias Offermanns ist Senior Research Manager beim Deutschen Krankenhausinstitut e.V., Düsseldorf Robin Heber, M.Sc., ist Junior Research Manager beim Deutschen Krankenhausinstitut e.V., Düsseldorf Clemens Krause, Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi), Berlin Dr. Mandy Schulz, Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi), Berlin Prof. Dr. med. Reinhard Busse, MPH FFPH, ist Leiter des Fachgebiets Management im Gesundheitswesen (MiG) an der TU Berlin Seit 2007 erregt Dänemark mit einer umfangreichen Krankenhausreform weltweit Aufsehen. Das Hauptaugenmerk liegt auf Maßnahmen zur Spezialisierung, Zentralisierung und Digitalisierung. Können Teile der Reform auch auf Deutschland übertragen werden? Welchen Einfluss haben Unterschiede, etwa hinsichtlich der Ausgestaltung der Versicherungspflicht, der Steuerung oder der Vernetzung der handelnden Personen und Institutionen auf die Morbidität der Menschen oder die Wirtschaftlichkeit der Organisation? Sind Deutschland und Dänemark überhaupt miteinander vergleichbar und was können wir tatsächlich vom Nachbarland lernen? Einleitung Dänemark investiert umgerechnet rund 5,38 Mrd. EUR in den Neu- und Umbau von Krankenhäusern. Die bereits niedrige Zahl der Akutkrankenhäuser wird dabei mehr als halbiert (SUM, 2010, Christiansen, 2012). Diese Entwicklungen fanden Eingang in ein Thesenpapier der Leopoldina Nationale Akademie der Wissenschaften (2016), wonach bei einer Krankenhausdichte wie in Dänemark 330 gut ausgestattete Krankenhäuser für die Versorgung hierzulande genügten. Das Konsortium hinter dem vom Innovationsfonds geförderten Projekt „Krankenhaus: Impulse für Deutschland aus Dänemark (K:IDD)“ will für die seither geführte Diskussion um die Übertragbarkeit der dänischen Reformmaßnahmen neue Erkenntnisse liefern. Der vorliegende Artikel bietet hierfür zunächst einem umfassenden Überblick über das dänische Gesundheitssystem und stellt die einzelnen Aspekte dem deutschen System direkt gegenüber, um eine leichtere Einordnung zu ermöglichen. Methode Die Auswahl der zu vergleichenden Elemente wurde in mehreren Workshops durch die Mitglieder des K:IDD- Konsortiums zusammen mit weiteren hinzugezogenen Expertinnen und Experten aus den Reihen der Kostenträger und Leistungserbringer erarbeitet. Dabei wurde deutlich, dass neben den gesundheitsökonomischen Kennzahlen vor allem die Rolle der Institutionen und der politischen Akteure bzw. der rechtlichen Grundlagen zu beleuchten sein würden. Diese Inhalte wurden in 17 mit dänischen Systeminsidern im August/ September 2019 geführten strukturierten Interviews vertieft. Somit handelt es sich um einen vorwiegend beschreibenden Vergleich. Wir setzen das deutsche Ge- * Der Artikel ist im Rahmen des vom Innovationsfonds geförderten Projekts "Krankenhaus: Impulse für Deutschland aus Dänemark (K:IDD)" entstanden. (FKZ: 01VSF18044) 1 Mehr zu K:IDD in der Projektbeschreibung in diesem Heft. GuS_4-5_2020_Buch.indb 13 09.10.20 13:07 14 THEMA G+S 4-5/2020 und der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte zuständig sind. Auch wenn die Regionsräte alle vier Jahre von der Bevölkerung gewählt werden und sich ihre Mitglieder aus den politischen Parteien rekrutieren, sind die dänischen Regionen keineswegs mit den deutschen Bundesländern zu vergleichen. So beschließen diese weder regionale Gesetze, noch wirken sie landesweit legislativ, wie etwa der Bundesrat. Zudem sind die Regionen fast ausschließlich für Gesundheitsthemen zuständig (Danske Regioner o. D.a). Dabei nehmen sie Aufgaben war, die auch in Deutschland von Bundesländern, aber vor allem von den selbstverwalteten Spitzen- und Landesorganisationen der Krankenkassen und den Kassen selbst, den Kassen(Zahn-)ärztlichen Vereinigungen sowie von den Krankenhausgesellschaften übernommen werden. Die Organisation der niedergelassenen Allgemeinärzte in Dänemark (praktiserende lægers organisation – PLO) wird vom Gesetz zwar nicht direkt adressiert, hat aber aufgrund des vorherrschenden Gatekeeperprinzips und der damit prominenten Stellung der hausärztlichen Versorgung eine herausragende Rolle in der dänischen Gesundheitspolitik, die im Vergleich mit Deutschland zwischen Hausärzteverband (DHÄV) und Kassen- ärztliche Bundesvereinigung (KBV) anzusiedeln wäre. Im deutschen Gesundheitssystem delegieren sowohl die Selbstverwaltung über den Gemeinsamen Bundesausschuss (G- BA) als auch das Bundesgesundheitsministerium (BMG) die Behandlung von Fachfragen vielfach an nachgelagerte Institutionen (beim G-BA z. B. Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen, beim BMG z. B. das Robert-Koch-Institut). In Dänemark sind derartige Institutionen sämtlich dem Gesundheitsministerium in Kopenhagen untergeordnet. Diese sind (vgl. SUM, 2019): ■ Gesundheitsbehörde (Sundhedsstyrelsen): Zuständig u. a. für Prävention, Evidenz und Planung ■ Arzneimittelbehörde (Lægemiddelstyrelsen): Kontrolle von Arzneimitteln und Herstellern ■ Behörde für Patientensicherheit (Styrelsen for patientsikkerhed): Zentrale Verwaltung der Meldungen von Behandlungsfehlern Ländern nahezu identisch. Das Pro- Kopf-Einkommen liegt in Dänemark etwa 6 % höher. Während in beiden Ländern knapp über ein Viertel der 55-64-Jährigen über einen Hochschulabschluss verfügen, ist dieser Anteil bei den 25-34-Jährigen mit 48,8 % deutlich höher als in Deutschland mit 32,2 % (OECD, 2020). Gesetzliche Grundlagen, hoheitliche Ebenen und weitere Akteure Das Gesundheitsgesetz (sundhedsloven) vom 24.06.2005 ist die zentrale Rechtsgrundlage im dänischen Gesundheitssystem. Grundprinzipien sind nach § 2: Leichter und gleicher Zugang zum Gesundheitswesen, qualitativ hochwertige Behandlung, Integration verschiedener Angebote, Wahlfreiheit, einfacher Zugang zu Informationen, Transparenz sowie kurze Wartezeiten auf Behandlungen. Das Gesetz erfüllt damit eine ähnliche Rolle wie das deutsche SGB V, indem es grundsätzliche Fragen klärt und die konkrete Umsetzung von Aufgaben an verschiedene Beteiligte delegiert, etwa an diverse staatliche Behörden. Während das SGB V darüber hinaus vor allem die Selbstverwaltung adressiert, wird in Dänemark den fünf Regionen (zuständig für Behandlung) und den 198 Kommunen (zuständig für Prävention und Gesundheitsförderung) die Verantwortung für die Versorgung der Patientinnen und Patienten übertragen (§ 3). Aufgrund ihres (Sicherstellung-)Auftrags erscheinen die Regionen als die für einen Vergleich aus deutscher Sicht reichhaltigsten Entitäten, da sie für den gesamten Bereich der Krankenhäuser sundheitssystem als bekannt voraus, so dass der Fokus der folgenden Darstellungen auf dem dänischen System liegt. Vergleich Bevölkerung und Morbidität Dänemark ist im Jahr 2020 mit einer Bevölkerung von rund 5,8 Millionen wesentlich kleiner und mit einer Bevölkerungsdichte von 137 Einwohnern pro km2 deutlich dünner besiedelt als Deutschland (83 Mio., 240 Ew/km2) (UN, 2019). Noch stärker als in Deutschland zeigen sich in Dänemark Unterschiede zwischen städtischen Ballungsgebieten, z. B. im Großraum Kopenhagen, und dem ländlichen Raum. Dabei imponiert die besondere Lage der zahlreichen dänischen Inseln (Statistics Denmark, 2020). Morbidität und Mortalität sind sowohl in Deutschland als auch in Dänemark regional unterschiedlich verteilt. Für Deutschland konnten z. B. Schulz et al. (2015) den direkten Zusammenhang zwischen regionaler gesundheitlicher und sozioökonomischer Deprivation nachweisen. Auch für Dänemark lassen sich ortsabhängige Unterschiede beobachten. So liegt etwa die Überlebensrate nach Herzstillstand nach 30 Tagen in der Region Midt bei 35 %, in der Region Seeland nur bei 23 %. (Regeringen, 2019). Die Altersverteilung ist in Deutschland und Dänemark ähnlich. In beiden Ländern nimmt der Anteil der älteren Menschen zu. Auch der Anteil der Personen im erwerbsfähigen Alter an der Bevölkerung ist mit 64-65 % in beiden Tabelle 1: Bevölkerung und Morbidität Deutschland Dänemark Bevölkerungszahl 83 Mio. 5,8 Mio. Bevölkerungsdichte EW/km2 240 137 BIP pro Kopf in USD (2019) 56.085 59.646 Arbeitende Bevölkerung (2018) 65 % 64 % Junge Bevölkerung (< 15 Jahre, 2018) 13,5 % (v. a. Süd und Nordwest), sinkend 16,6 %, sinkend Ältere Bevölkerung (65+ Jahre, 2018) 21,5 % (v. a. neue Länder und Saarland), steigend 19,5 %, steigend Tertiäre Bildung 55-64-Jährige/ 25-34-Jährige 26,3 % /32,2 % 28,8 % / 48,8 % Regionale Morbiditätsunterschiede Ost-West-Gradient, Ruhrgebiet Vorhanden, unsystematisch Quelle: Eigene Darstellung (siehe Text) GuS_4-5_2020_Buch.indb 14 09.10.20 13:07 15 THEMA 4-5/2020G+S der freien Leistungserbringerwahl. In Deutschland können gesetzlich Versicherte die Leistungen unterschiedlicher hausund fachärztlicher Praxen in Anspruch nehmen, sofern diese an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Zudem besteht die freie Krankenhauswahl und die Möglichkeit, sich im Akutfall ohne Überweisung an die Notaufnahmen der Krankenhäuser zu wenden. Auch in Dänemark können Patientinnen und Patienten das (öffentliche) Krankenhaus landesweit frei wählen. Ohne Überweisung müssen sie jedoch, sofern es sich nicht um einen eindeutigen Notfall handelt, in den sprechstundenfreien Zeiten die Nummer der örtlichen Akutstelle wählen und sich damit einer Telefon-Triage unterziehen (siehe Abschnitt „Versorgungsstrukturen“). Termine können auch über die zentrale Plattform sundhed.dk vereinbart werden, über die alle Versicherten zudem umfassenden Einblick in ihre eigenen Behandlungsdaten erhalten (Sundhed.dk, 2016). Ähnlich wie in Deutschland ist auch in Dänemark der landesweite Zugang zum Gesundheitssystem zunehmend durch einen punktuellen Mangel an medizinischem Fachpersonal erschwert. Ein Grund hierfür könnte im demografischen Wandel liegen. Dänische Primärpraxen haben im Durchschnitt 1561 Patientin- Versicherungsbereich besteht in der Entscheidung für eine von zwei Versicherungsgruppen: Mitglieder der Gruppe 1 (98 % der Bevölkerung) wählen eine hausärztliche Praxis und benötigen von dieser eine Überweisung für die kostenfreie Inanspruchnahme der Leistungen anderer niedergelassener Allgemein- und Fachärzt*innen. Versicherte in Gruppe 2 können solche direkt konsultieren, haben einen Teil der Behandlungskosten dann aber selbst zu tragen (§ 64 Abs. 2 Sundhedsloven). Darüber hinaus sind in Dänemark wie in Deutschland private Zusatzversicherungen üblich, etwa für die Kostenbeteiligung bei zahnärztlichen Behandlungen. In Dänemark ist hierzu als Erbe des früheren Kassensystems 1973 die selbstverwaltete Zusatzversicherung „Danmark“ entstanden, die heute 2,5 Mio. Mitglieder zählt (Danmark Sygeforsikring, o. D.). Leistung und Zugang Während in Deutschland der Versicherungsstatus maßgeblich für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen ist, gilt in Dänemark das Grundprinzip des universellen und umfassenden Zugangs für die gesamte im Land wohnhaft gemeldete Bevölkerung (§ 2 Sundhedsloven). Ein weiterer Unterschied zwischen Deutschland und Dänemark besteht bei ■ Behörde für Patientenklagen (Styrelsen for Patientklager) ■ Gesundheitsdatenbehörde (Sundhedsdatastyrelsen): Gesundheitsberichterstattung, Schaffung digitaler Lösungen, DRG-System ■ Institut zur Vorbeugung und Bekämpfung von Infektionserkrankungen (Statens Serum Institut) ■ Ethikrat (Sekretariat for Etisk Råd og National Videnskabsetisk Komité) ■ Zentrum für die Umsetzung der nationalen Strategie für personalisierte Medizin (Nationalt Genom Center) Versicherungssystem In Dänemark existierte von 1892 bis 1973 ein dem Bismarck’schen System verwandtes Krankenkassenmodell, das von dem in der dänischen Gesellschaft stark verankerten Gewerkschaftssystem getragen und im Lauf der Zeit zunehmend vom Staat unterstützt wurde. Als Ergebnis eines seit 1956 diskutierten umfassenden Vorhabens, den Sozialstaat grundsätzlich zu reformieren, wurden ab 1970 die Krankenkassen aufgelöst und in das heutige System einer öffentlichen Krankenversicherung überführt (Petersen et al, 2012). Im Bereich der Arbeitslosenversicherung ist das Prinzip der Selbstverwaltung durch die Gewerkschaften bis heute erhalten (vgl. § 30ff Lov om arbejdsløshedsforsikring). In Deutschland existiert seit dem Jahr 2009 eine allgemeine Krankenversicherungspflicht. Jeder und jede muss gegen den Krankheitsfall und hierdurch entstehende Kosten entweder gesetzlich oder privat versichert sein. Demgegenüber sind in Dänemark seit der o. g. Reform alle Einwohnerinnen und Einwohner automatisch öffentlich krankenversichert und erhalten bei ihrer Anmeldung in der Kommune einen Versichertenausweis der jeweiligen Region. Deutsche Besonderheiten wie die Familienversicherung oder die studentische Versicherung finden im steuerfinanzierten dänischen Modell keine Anwendung. Ein prägendes Element des deutschen Versicherungssystems ist der Wettbewerb zwischen den verschiedenen Krankenkassen, den verschiedenen Kassenarten und vor allem die in Europa mittlerweile einzigartige Möglichkeit, bei gegebenen Voraussetzungen von der GKV in die private Vollversicherung zu wechseln (Opt-Out). All dies ist in Dänemark heute nicht mehr bekannt. Die einzige Wahlmöglichkeit im Tabelle 2: Gesetzliche Grundlagen Deutschland Dänemark Zentrales Gesundheitsgesetz SGB V Sundhedsloven Adressiert Selbstverwaltung, Bundes-, seltener Landesbehörden Regionen, Kommunen, (nationale) Behörden Delegation von Fachfragen Gemeinsame Selbstverwaltung und Institute, BMG- Geschäftsbereiche Dem Gesundheitsministerium unterstellte Behörden Sicherstellungsauftrag K(Z)Vn Regionen Krankenhausplanung Länder Regionen Quelle: Eigene Darstellung (siehe Text) Tabelle 3: Versicherungssysteme Deutschland Dänemark Versicherungspflicht Pflicht zur Wahl einer GKV oder PKV Automatische staatliche Versicherung Finanzierung der sozialen Versicherung Beiträge und Steuerzuschuss Steuern Wahlfreiheit 105 Krankenkassen, Opt-Out in PKV möglich; Zusatzversicherungen mögl. 2 Versicherungsgruppen, kein Opt-Out; Zusatzversicherungen mögl. Quelle: Eigene Darstellung (siehe Text) GuS_4-5_2020_Buch.indb 15 09.10.20 13:07 16 THEMA G+S 4-5/2020 de die fachärztliche Versorgung einen Anteil von 71 % im niedergelassenen Bereich ausmacht (BÄK, 2019), sind in Dänemark 64 % der rund 2600 Praxen allgemeinärztlicher Art, was durch die hohe Bedeutung der Gatekeeper Funktion zu erklären ist. An zweiter und dritter Stelle stehen in Dänemark augenärztliche und HNO-Praxen mit einem Anteil von jeweils 6 %. Landesweit ist nur eine radiologische Praxis gelistet (medcom. dk, 2020). Im Gegensatz zu Deutschland spielt sich das fachärztliche ambulante Geschehen in Dänemark stattdessen hauptsächlich im Krankenhaus ab und nimmt stetig zu. So wurden 2009 für jede stationär im Krankenhaus erbrachte Leistung 7,6 ambulante Leistungen im Krankenhaus durchgeführt. 2017 waren es bereits 11,3 (+ 50 %) (VIVE, 2018). Berechnungen für 2012 zeigen, dass in Dänemark 32 % der ambulanten Leistungsausgaben auf Leistungen im Krankenhaus entfielen, in Deutschland hingegen nur 2,8 % (Geissler et al. 2016). In Deutschland besteht zwischen dem vertragsärztlichen und dem Krankenhausbereich eine deutliche Trennung. In Dänemark liegt der Fokus der Diskussion vor allem auf Brüchen in der Behandlungskontinuität zwischen dem primärärztlichen Bereich und allen weiterführenden Behandlungen (Olejaz et al, 2012). Insbesondere das Zusammenspiel zwischen Primärpraxis, Krankenhaus eine heterogene Landschaft privater Angebote unterschiedlicher Größe und Funktionen. Je 1000 Einwohner zählt Deutschland ca. 6, Dänemark ca. 2,4 Betten für die medizinische Behandlung in Krankenhäusern (Eurostat, 2020). Während die Krankenhausplanung in Deutschland Ländersache ist und eine bundesweit abgestimmte Rahmenplanung nicht existiert, werden Vorgaben für die Gestaltung der stationären Versorgung in Dänemark auf einer landesweiten Basis erteilt. Die Gesundheitsbehörde errichtet hierzu einen Ausschuss, dem Vertreterinnen und Vertreter der beiden maßgeblichen Fachgesellschaften der medizinischen und pflegerischen Wissenschaften, der Regionsräte und des Gesundheitsministeriums sowie der Behörde selbst angehören. Dieser Ausschuss unterstützt die Gesundheitsbehörde bei der Festlegung von Anforderungen an die regionale Krankenhausplanung (vgl. §§ 207 u. 208 Sundhedsloven). In Abhängigkeit etwa von der Anzahl der Betten oder Fachabteilungen, den Versorgungsaufgaben oder dem Spezialisierungsgrad werden in Deutschland die Krankenhäuser in den Krankenhausplänen der Bundesländer teilweise nach Versorgungsstufen unterteilt. Hierbei gibt es jedoch kein einheitliches Vorgehen zwischen den Bundesländern. In Dänemark sind die verschiedenen Versorgungsstufen dagegen landesweit definiert und abgestimmt.2 In Deutschland wie auch in Dänemark sind niedergelassene Ärztinnen und Ärzte freiberuflich in eigener oder in Gemeinschaftspraxis tätig. Während hierzulannen und Patienten und können ihre Liste ab 1600 Personen schließen (Pedersen et al., 2012). Laut einer Erhebung des zuständigen Verbands PLO haben heute bereits 140.000 Menschen in Dänemark keine fest zugeordneten Primärpraxis (Lægeforeningen, 2020), so dass diese sich an neu eingerichtete Allgemeinarztpraxen in Krankenhäusern wenden müssen (Region Hovedstaden, 2019). Zugangsbeschränkungen werden in Dänemark vor allem in Form von Wartezeiten diskutiert. Seit 2013 haben Patientinnen und Patienten ein Recht auf eine Diagnose innerhalb eines Monats und auf eine Behandlung innerhalb von zwei Monaten. Kann die Region dies nicht leisten, muss sie Ersatz im privaten Sektor finanzieren (Sundheds- og Forebyggelsesministeriet, 2012). In beiden Ländern ist der versicherte Leistungsumfang nicht konkret festgeschrieben. Sowohl das SGB V als auch das dänische Gesundheitsgesetz definieren nur in allgemeiner Form, welche Leistungen von der GKV (§ 11ff SGB V) bzw. in Dänemark von den Regionen und Kommunen (§ 59ff Sundhedsloven) zu gewähren sind. Evidenzbasierte und klinisch erprobte Behandlungen finden im Allgemeinen ihren Weg in die Abrechnungskataloge der ambulanten und stationären Versorgung. Für die Bewertung und Zulassung neuartiger Leistungen sind analog zu den Verfahren des G-BA in Deutschland in Dänemark die verschiedenen Fachbehörden (s. o.) zuständig. Versorgungsstrukturen Die rund 1900 Kliniken (davon knapp 1600 allgemeine Krankenhäuser) in Deutschland befinden sich zu ca. je 1/3 in öffentlicher, frei-gemeinnütziger oder privater Trägerschaft. Mit knapp 48 % der Betten repräsentieren die öffentlichen Krankenhäuser weiterhin den größten Kapazitätsumfang (DKG, 2018). In Dänemark gibt es 21 somatische Akutkrankenhäuser (die 19 psychiatrischen Notaufnahmen sind teilweise an anderen Standorten), darüber hinaus 32 organisatorisch zumeist hieran angegliederte weitere Standorte für Krankenhausleistungen (Regeringen, 2019). Diese von den Regionen getragenen, öffentlichen Krankenhäuser repräsentieren knapp 97 % der Bettenkapazitäten (Vrangbæk, 2020). Der Rest verteilt sich auf 2 Näheres hierzu im Beitrag Zentralisierung und Spezialisierung – Dänemarks Spezialisierungspläne als strategisches Planungs- und Steuerungsinstrument am Beispiel der Krebsbehandlung in diesem Heft. Tabelle 4: Leistung und Zugang Deutschland Dänemark Leistungszugang über Notfall hinaus i. Allg. abhängig von Versicherungsstatus Aufenthaltstitel Zugang zu fachärztlicher Versorgung Direkter Zugang zu vertragsärztl. Versorgung Nur Augen- und HNO-Ärztinnen und Ärzte, sonst Überweisung durch gewählte Allgemeinpraxis Zugang zu fachärztlicher Behandlung im Krankenhaus ohne Notfall Direkter Zugang möglich Hausärztliche oder telefonische Überweisung erforderlich Leistungsumfang Allgemein gehalten Allgemein gehalten Zulassung bzw. Verbot von Verfahren G-BA Dem Gesundheitsministerium unterstellte Behörden Wartezeiten auf Operationen Keine gesetzlichen Regelungen Diagnose innerhalb eines Monats, Behandlung innerhalb von zwei Monaten, sonst kostenlose Privatleistung Quelle: Eigene Darstellung (siehe Text) GuS_4-5_2020_Buch.indb 16 09.10.20 13:07 17 THEMA 4-5/2020G+S handlung“ wiederum speist sich aus der Erfüllung der Qualitätsziele in den klinischen Datenbanken (SUM et al, 2019). Diese Datenbanken werden nach § 196 Sundhedsloven von der Gesundheitsdatenbehörde (Sundhedsdatastyrelsen) zugelassen, die auch die Zuständigkeiten für die Datenlieferung festlegt. Derzeit sind 78 Qualitätsdatenbanken gelistet, welche diverse Krankheiten und Operationen abdecken (Sundhedsdatastyrelsen, 2020a). Finanzierung und Vergütung Im Gegensatz zum deutschen Gesundheitssystem, dass sich, abgesehen von einem steuerfinanzierten Bundeszuschuss, vor allem aus individuellen Versicherungsbeiträgen finanziert, erfolgt die Finanzierung im dänischen Gesundheitssystem maßgeblich durch Steuereinnahmen. Die gesamten Gesundheitsausgaben betrugen 2018 10,1% des BIP und lagen damit über dem OECD-Durchschnitt von 8,8% (Deutschland: 11,5 %). Private Ausgaben (ohne Versicherungen, z. B. Selbstzahlerleistungen, Zuzahlungen) summierten sich 2018 auf 13,8 % der Gesundheitsausgaben (Deutschland: 12,5 %). Auffällig ist der niedrigere Anteil an ambulanten Ausgaben in Deutschland (21,6 vs. 30,4 % in Dänemark) und der demgegenüber höhere Anteil für Arzneimittel und Medizinprodukte (19,3 vs. 10,0 %) (OECD, 2020b). sind eher mit klassischen KV-Diensten vergleichbar und telefonisch nur in den sprechstundenfreien Zeiten zu erreichen (Lægevagten.dk, o. D.). Qualität In beiden Ländern zielt die Gesetzgebung darauf ab, eine bestimmte Versorgungsqualität zu sichern. In Deutschland erfolgt dies beispielsweise über die Verpflichtung zur Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen (§ 135a SGB V) oder zur Veröffentlichung der Qualitätsberichte nach § 136b Abs. 7 SGB V. Mindestmengen als Qualitätssicherungsinstrument für planbare Leistungen werden in beiden Ländern definiert. Während aber in Dänemark für alle Behandlungen, die sich in den Spezialisierungsplänen wiederfinden, Mindestmengen vereinbart sind, trifft dies in Deutschland nur für sieben ausgewählte Operationsarten zu (G-BA, 2020). In Dänemark vereinbaren seit 2016 jährlich Regierung, Regionen und Kommunen nationale Ziele (2019: 8 Ziele) für das Gesundheitswesen, welche sich in regionale bzw. kommunale Teilziele (2019: 28) untergliedern. So sind Einzelindikatoren des nationalen Ziels „Geringere Sterblichkeit und mehr Patientensicherheit“ bspw. die Fünfjahres- Überlebensrate nach Krebs, nosokomiale Krankenhausinfektionen oder der Verbrauch von Antibiotika in hausärztlichen Praxen. Das Ziel „Hochqualitative Beund Kommune bezeichneten viele der vom K:IDD-Konsortium Befragten als „Bermudadreieck“. So werde das Entlassmanagement von den Kommunen oft nicht umgesetzt und es fehlten Daten aus der hausärztlichen Versorgung. Eine Maßnahme, um Patientinnen und Patienten besser durch das Gesundheitssystem zu geleiten, sind Disease Management Programme (DMP), die in Deutschland seit 2002 und in Dänemark seit 2008 eingeführt wurden (Frølich et al, 2015). Aktuell versucht die dänische Regierung vor allem durch eine Digitalisierungsstrategie die Zusammenarbeit der Beteiligten zu verbessern (vgl. SUM, 2018).3 Die dänischen Notfallstrukturen werden in drei Ebenen organisiert, die vom deutschen Konzept der Basis-, erweiterten und umfassenden Notfallversorgung nach § 136c Abs. 4. SGB V abweichen. So gibt es in Dänemark zwei Traumazentren für Schwerverletzte in Kopenhagen und Aarhus, 21 übers ganze Land verteilte Notaufnahmen (akutmodtagelser) und darüber hinaus Akutkliniken, in denen leichte Verletzungen (z. B. Insektenstiche) behandelt werden. Die Notaufnahmen dienen heute als Rückgrat der Akutversorgung und ihre Reorganisation war einer der Ausgangspunkte für die Krankenhausreform seit 2007. Es setzte sich die Empfehlung des oben genannten Gremiums bei der Gesundheitsbehörde durch, dass künftig ausschließlich zentrale Notaufnahmen jeweils 200.000 bis 400.000 Einwohner versorgen sollen (Sundhedsstyrelsen, 2007). In Deutschland ist der Rettungsdienst Aufgabe der Länder, Landkreise und kreisfreien Städte, in Dänemark der Regionen. Während die Notfallnummer 112 auch in Dänemark landesweit gilt, ist das Pendant zum KV-Bereitschaftstelefon (116 117) in jeder Region unterschiedlich aufgestellt. So betreibt die Hauptstadtregion unter der Nummer 1813 ein rund um die Uhr erreichbares zentrales Call- Center, in dem Notfallpflegekräfte die Anrufenden triagieren und Rettungsmittel disponieren. Die Bereitschaftsdienste (lægevagter) in den anderen Regionen 3 Näheres hierzu im Beitrag Wie digitalisiert ist die Gesundheitsversorgung in Dänemark im Vergleich zu Deutschland? in diesem Heft. Tabelle 5: Versorgungsstrukturen Deutschland Dänemark Krankenhäuser Ca. 1900 Ca. 25 Krankenhausbetten je 1000 Einwohner 6,0 (2017) 2,4 (2018) Krankenhausträger Ca. 1/3 öffentliche, freigemeinnützige, private v. a. öffentliche, nur wenige sonstige Träger Versorgungsstufen Nicht einheitlich Landesweit von Grund- bis hochspezialisierte Versorgung Notfallstufen Basis, erweitert, umfassend Leichtverletzte, allgemein, Schwerverletzte Zuständig für Rettungsdienst Länder, Landkreise, Kreisfreie Städte Regionen Notfallnummer 112 (24/7) 112 (24/7) Bereitschaftsdienstnummer 116 117 (24/7), bundesweit 1813 (nur Hauptstadtregion) (24/7), regionale Nummern (16-8 Uhr) Quelle: Eigene Darstellung (siehe Text) Die Finanzierung des dänischen Gesundheits systems erfolgt maßgeblich durch Steuern. GuS_4-5_2020_Buch.indb 17 09.10.20 13:07 18 THEMA G+S 4-5/2020 sammen. Örtliche Sondervereinbarungen machen weniger als 10 % der hausärztlichen Aktivitäten aus. Die Vergütung wird zweimal jährlich an die Inflation angepasst. Die aktuelle Vereinbarung sieht Honorartabellen zur Einzelleistungsvergütung vor, wobei die Honorare für die Behandlung von in Gruppe 2 Versicherte höher sind als für Versicherte in Gruppe 1. Die Ausgaben der Praxis pro Kopf sind bei einem Wert von 25 % über dem Regionsdurchschnitt gedeckelt (PLO, 2018). Die Bedingungen für den fachärztlichen niedergelassenen Bereich werden in Dänemark mit der Vereinigung der Praktizierenden Fachärzte auf analoge Weise ausgehandelt (FAPS & RLTN, 2018). Wer private Gesundheitsleistungen anbietet, rechnet in Dänemark wie in Deutschland aufgrund von Einzelverträgen mit privaten (Zusatz-)Versicherungen oder direkt mit dem Patienten oder der Patientin ab. Durch das bereits erwähnte Serviceversprechen hinsichtlich Wartezeitenlimits („erweiterte freie Krankenhauswahl“) gibt es in Dänemark zudem spezifische Vereinbarungen zwischen den verschiedenen Regionen und diversen Versorgungsangeboten (Danske Regioner, o. D.b). Diskussion Vergleichende Analysen von Gesundheitssystemen sind grundsätzlich problembehaftet. Es ist unmöglich vorherzusagen, ob sich zwei Länder nach der Durchführung identischer Reformen auf die gleiche Weise entwickeln werden. Dies liegt an der hohen Bandbreite an Einflussfaktoren, wodurch die Ursache eines einzelnen Effekts nicht klar zu belegen ist. Wer über die Betrachtung des vorhandenen Zahlenmaterials hinaus eine qualitative Analyse vornimmt, ist zudem stets dem Vorurteil einer „unmethodischen“ Analyse ausgesetzt (Pickel & Pickel, 2009). Daraus zu schließen, der jeweils zuständigen Krankenkasse überwiesen. In Dänemark dienen die ermittelten DRG-Punkte hingegen ausschließlich dazu, das jährliche Budget des Krankenhauses festzulegen. Steigerungen der Leistungsmengen führen daher nicht zu höheren Einnahmen und wurden in der Vergangenheit zusätzlich gebremst, indem bis 2019 jedes Krankenhaus Produktivitätssteigerungen in Höhe von jährlich 2 % nachweisen musste. Das bedeutet, dass zunehmende Fallzahlen bei gleichbleibenden Ausgaben bewältigt bzw. Einsparungen an anderer Stelle erbracht werden müssen, z. B. durch Nichtwiederbesetzung vakanter Stellen (vgl. Region Midtjylland 2019). Seit 2020 gilt eine vergleichbare Regelung nur noch für jene 16 Krankenhäuser, die Zuweisungen im Rahmen der Krankenhausreform erhalten. Diese müssen, je nach Projekt, zwischen 6 und 8 % jährlich an Produktivitätszuwächsen nachweisen (Møller Pedersen, 2014). Im niedergelassenen Bereich sind in Deutschland größtenteils die Kassen- ärztlichen Vereinigungen für die Honorar- und Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen und die Verteilung der von diesen geleisteten Gesamtvergütungen an die einzelnen Praxen zuständig. Parallel dazu können diese stets Leistungen auf Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) privat abrechnen. Ausgewählte Behandlungsmodelle sehen zudem eine direkte Abrechnung mit den Krankenkassen (z. B. die hausarztzentrierte Versorgung) vor. In Dänemark verhandelt die PLO alle drei Jahre mit den Regionen und dem dänischen Staat über die Bezahlung der freiberuflich tätigen Mitglieder. Deren Einkommen setzt sich zu ca. 30 % aus Kopfpauschalen für die eingetragenen Patientinnen und Patienten und zu ca. 70 % aus Einzelleistungsvergütungen zu- In Dänemark können nur der Staat und die Kommunen Steuern erheben, nicht aber die Regionen. Diese sind seit ihrer Gründung 2007 (die zuvor existierenden Landkreise hatten noch eigene Steuereinnahmen) auf Zuweisungen angewiesen. Die Regionen erhalten vom Staat ca. 80 % der Ausgaben in Form von pauschalen Zuschüssen refinanziert und durchschnittlich 20 % von den Kommunen als Kofinanzierung. Die konkrete Höhe der Zuweisungen an die verschiedenen Regionen wird in jährlichen Budgetverhandlungen festgelegt (vgl. z. B. Regeringen & Danske Regioner, 2020). Datengrundlage hierfür sind u. a. die Fallpauschalen im Krankenhaus. Ungefähr zur gleichen Zeit, in der Deutschland das GDRG-System einführte, startete Dänemark eine eigene Version des nordischen Gruppierungsschlüssels NordDRG. Dieses begann als DkDRG im Jahr 2002 mit 561 stationären DRG und 48 ambulanten DAGS-Gruppen und wurde im Laufe der Jahre kontinuierlich erweitert. Durch die Integration ambulanter Leistungen außerhalb des Krankenhauses wurde das System zunehmend komplex. Mit dem neuen TAKST-System ab 2019 entschied sich Dänemark zu einer einheitlichen Abbildung aller Leistungen in heute (2020) 959 Gruppen. Psychiatrische Leistungen werden mit einer Einheitspauschale (3835 DKK/Tag stationär, 1919 DKK/ Tag ambulant, umgerechnet ca. 515 bzw. 258 EUR/Tag) bewertet (Sundhedsdatastyrelsen, 2020b). Der wichtigste Unterschied zwischen Deutschland und Dänemark besteht im Bereich der DRG-Systeme weniger in ihrer detaillierten Ausgestaltung als in dem Zweck, den sie jeweils erfüllen: In Deutschland gibt es Budgetverhandlungen auf Ortsebene, Abschläge und Mengenbegrenzungen – im Grundsatz jedoch erhalten Krankenhäuser für jede korrekt abgerechnete DRG den vom Landesbasisfallwert abhängigen Betrag von Tabelle 6: Qualität Deutschland Dänemark Mindestmengen Für 7(8) OP-Arten vereinbart Für alle Behandlungen in Spezialisierungsplänen vorgegeben. Entwicklung nationaler Gesundheitsziele Ja; vgl. Gesundheitsziele.de, Beteiligung Bund, Länder, Selbstverwaltung Ja; Staat, Kommune, Regionen Quelle: Eigene Darstellung (siehe Text) Es ist unmöglich vorherzusagen, ob sich zwei Länder nach identischen Reformen auf die gleiche Weise entwickeln werden. GuS_4-5_2020_Buch.indb 18 09.10.20 13:07 19 THEMA 4-5/2020G+S waltung nicht mehr existent sind, dafür aber in Praxis und Krankenhaus in einem anderen Rechtsbereich erscheinen. Eine Modellannahme, dass die „gemeinsame Selbstverwaltung“ eine konsistente und damit dem dänischen System vergleichbare Einheit sein könnte, wäre vor diesem Hintergrund schwer aufrechtzuerhalten. Fazit und Ausblick Mit dem vorliegenden Vergleich liefert das Konsortium um das Innovationsfondsprojekt K:IDD einen strukturierten Überblick über das dänische Gesundheitssystem im Verhältnis zu den bekannten deutschen Strukturen. Aus Platzgründen konnten nicht sämtliche möglicherweise relevanten Aspekte berücksichtigt werden. So bedarf es hinsichtlich etwa solcher Faktoren wie Mentalität oder Vertrauen gegenüber Institutionen gewiss weiterer Analysen. Die Arbeit zeichnet sich insbesondere dadurch aus, dass die gemeinsame Fach expertise von Krankenkassen, Krankenhäusern, Vertragsärzteschaft und Wissenschaft verwendet wurde. Zudem nutzten Angehörige aller beteiligten Institutionen die Gelegenheit, das dänische System und seine Akteure vor Ort kennen zu lernen und so ein tieferes Verständnis zu entwickeln. Dabei zeigte sich, dass Unterschiede, welche die Adaption übertragungswürdiger Aspekte verhindern könnten, weniger in Größenordnungen oder dem Staatsaufbau zu finden sind. Neben deutlichen Unterschieden in der Finanzierung verhindert sicher die Aufteilung des deutschen Systems in gleichrangige, um Einfluss und Mittel konkurrierende Institutionen die Übertragung vieler Erkenntnisse. Dieses Spannungsfeld aufzulösen ist weder realistisch noch erstrebenswert. Die in der Diskussion getroffenen Annahmen sind theoretischer Natur. Durch sie entsteht vielmehr die Erkenntnis, dass eine „gemeinsame Selbstverwaltung“ trotz aller Konflikte durchaus das Potential hätte, große Veränderungen anzustoßen, die in Umfang und Wirkung einer Reform wie in Dänemark4 in nichts nachstehen müssten. ■ föderale Teilstaaten als vielmehr an eine Gesundheitsselbstverwaltung. Könnten sie wieder selbst Steuern erheben und würde gleichzeitig in Deutschland die Krankenhausfinanzierung vollständig auf die Krankenkassen übergehen – was unweigerlich eine erhebliche Mitsprache der Kassen bei der Krankenhausplanung mit sich bringen würde – dann wären die Unterschiede gering: Beide Institutionen sind demokratisch legitimiert (in Deutschland über Sozialwahlen), verhandeln mit Versorgungsentitäten über Budgets und Honorare und setzen damit im Gesundheitsbereich Aufgaben um, die der Staat umfassend an sie delegiert hat. Dieses Gedankenspiel findet seine Grenzen eher in der starken Vermischung von gesetzlich und privat finanzierten Leistungen in Deutschland. Krankenhäuser arbeiten hierzulande immer auch in privaten Parallelstrukturen, die sich dem Einfluss des SGB V entziehen. Dazu kommt die Möglichkeit der Versicherten, dass gesetzliche System komplett zu verlassen, wodurch sie für die Selbstverdass sich von anderen Ländern gar nichts lernen ließe, wäre jedoch mutlos. Gerade weil das K:IDD-Projektkonsortium unterschiedliche Blickwinkel einbringt und die Beratung dänischer Expertinnen und Experten eingeholt hat, erscheint der vorliegende Vergleich als sinnvoller erster Schritt bei der Erkundung neuer Wege. Zweifelsohne wirken Dänemark und Deutschland zunächst unvergleichbar: Das eine Land ist mit einer Bevölkerung von 83 Mio. Menschen die größte Volkswirtschaft Europas, föderalistisch und mit selbstverwaltetem Krankenkassensystem. Das andere ist ein verhältnismäßig kleiner Zentralstaat mit 5,8 Mio. Menschen und einer öffentlichen Gesundheitsversorgung. Betrachten wir die selektierten Bereiche des dänischen und deutschen Gesundheitssystems jedoch losgelöst von ihren jeweiligen Bezeichnungen und vielmehr hinsichtlich ihrer Funktionen, lassen sich durchaus Parallelen skizzieren und denkbare Modellannahmen treffen. So sind die Regionen zwar territoriale Gebilde, erinnern jedoch weniger an 4 Näheres hierzu im Beitrag Jahrzehnte der Transformation – Eine Analyse von Dänemarks Struktur- und Krankenhausreform in diesem Heft. Tabelle 7: Finanzierung und Vergütung Deutschland Dänemark Gesundheitsausgaben 2018 (% BIP) 11,5 % 10,1 % davon: privat (ohne Versicherungen) 12,5 % 13,8 % stationär 26,1 % 25,1 % ambulant 21,6 % 30,4 % Arzneimittel und Medizinprodukte 19,3 % 10,0 % Verwaltung 4,7 % 2,5 % Verteilung der Mittel an Kostenträger Gesundheitsfonds Budgetverhandlungen Finanzierung Krankenhaus Betrieb: Krankenkassen, Investitionen: Bundesländer Betrieb und Investitionen: Regionen (Ausnahme: Projekte der Krankenhausreform: Regionen und Staat) Funktion Fallpauschalen Vergütung von Leistungen ( Betriebskosten) Budgetermittlung Fallpauschalendefinition InEK Gesundheitsdatenbehörde ( Sundhedsdatastyrelsen) Abrechnung stationäre Psychiatrie PEPP-System Einheitspauschale Vergütung niedergelassener Bereich Kopfpauschale und abgestaffelte Einzelleistungsvergütung (PKV: unbegrenzt); separate Vergütungskataloge für GKV und PKV (unterschiedliche Systematik) Kopfpauschale und Einzelleistungsvergütung bis max. 25 % über Regionsdurchschnitt; separate Vergütungskataloge für Gruppe 1 und 2 (gleiche Systematik) Vergütung Privatleistungen Out-of-pocket, PKV, Einzelverträge (sporadisch) Out-of-pocket, PKV, Einzelverträge (systematisch) Quelle: Eigene Darstellung (siehe Text) GuS_4-5_2020_Buch.indb 19 09.10.20 13:07 20 THEMA G+S 4-5/2020 Literatur Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) (2016): Sozialkompass Europa – Soziale Sicherheit im Vergleich. 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Zusammenfassung

Seit 2007 erregt Dänemark mit einer umfangreichen Krankenhausreform weltweit Aufsehen. Das Hauptaugenmerk liegt auf den Maßnahmen zur Spezialisierung, Zentralisierung und Digitalisierung. Können Reformteile auch auf Deutschland übertragen werden? Welchen Einfluss haben Unterschiede, hinsichtlich Ausgestaltung, Versicherungspflicht, Steuerung oder Vernetzung der handelnden Personen und Institutionen auf die Morbidität oder die Wirtschaftlichkeit der Organisation?

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Abstract

Gesundheits- und Sozialpolitik is an independent journal that informs about new developments in legislature and management regarding healthcare and social security. Insiders and scholars discuss recent reforms, rehash background information, develop case scenarios for legislature, describe ways and conflicts of management, and document jurisdiction in a comprised form.

The journal addresses corporations of all industries, human resources managers, organizations, administration bureaus, unions, and works committees.

Website: www.gus.nomos.de

Zusammenfassung

Die Zeitschrift berichtet als interessenpolitisch unabhängige Fachzeitschrift über neue Entwicklungen in Gesetzgebung und Management des Gesundheitswesens und der sozialen Sicherungssysteme. Insider und Wissenschaftler diskutieren aktuelle Reformen, bereiten Hintergrundinformationen auf, entwerfen Szenarien der Gesetzgebung, beschreiben Wege und Konflikte des Managements und dokumentieren die Rechtsprechung in komprimierter Form.

Die Zeitschrift "Gesundheits- und Sozialpolitik" wendet sich an Unternehmen aller Wirtschaftszweige, Personalverantwortliche, Verbände, Verwaltungsdienststellen, Gewerkschaften, Betriebsräte.

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