Tine Hanrieder, Das globale Unten: Die Konstruktion eines globalen medizinischen Südens in den USA in:

ZIB Zeitschrift für Internationale Beziehungen, page 110 - 120

ZIB, Volume 27 (2020), Issue 1, ISSN: 0946-7165, ISSN online: 0946-7165, https://doi.org/10.5771/0946-7165-2020-1-110

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Tine Hanrieder Das globale Unten: Die Konstruktion eines globalen medizinischen Südens in den USA Der Beitrag diskutiert Vorstellungen von Globalität in Theorie und Praxis der glo‐ bal governance. Er stellt der Idee einer globalen Gemeinschaft, wie sie in Theorien der global governance und der Internationalen Beziehungen (IB) vorherrscht, eine sozialgeographische Sicht gegenüber, die die Konstruktion postnationaler Raum‐ hierarchien herausarbeitet. Am Beispiel der Konstruktion von sogenannten globa‐ len Orten in der US Medizin zeige ich, wie auf diskursiver, institutioneller und poli‐ tikprogrammatischer Ebene heimische Peripherien in einen globalen medizinischen Süden eingemeindet werden. Der Rückgriff aufs Globale normalisiert in diesem Kontext Ungleichheiten im eigenen Land, die durch räumliche Konnotationen aus der Entwicklungspolitik noch natürlicher erscheinen. Einleitung Die Begeisterung für global governance ist ungleich verteilt, nicht nur zwischen, sondern auch innerhalb von Ländern.1 Dies zeigen nicht zuletzt Michael Zürns Ar‐ beiten zur Umstrittenheit globaler Institutionen (Zürn 2018) und zu neuen gesell‐ schaftlichen cleavages, die sich zwischen elitären GlobalisierungsbefürworterInnen und abgehängten GlobalisierungskritikerInnen auftun (de Wilde et al. 2019). Im Lichte dieser Beobachtungen diskutiert der vorliegende Beitrag, ob ein wenig hinterfragter Kernbegriff der global governance – nämlich Globalität – den beob‐ achteten transnationalen Dynamiken und Verwerfungen angemessen ist. Globalität wird in der Literatur zu global governance und auch in Zürns Arbeiten im Sinne von Supraterritorialität gedeutet – als der ortlose Ort globaler Institutionen und uni‐ verseller Werte (Zürn 2013; Zürn 2018: 25-36, und siehe unten, Abschnitt 2). Ich schlage demgegenüber vor, einen sozialgeographischen Blick auf global governance zu werfen, um die Ordnungsvorstellungen von global governance an‐ hand ihrer Verräumlichung zu erfassen. Die geographische Perspektive ermöglicht es, etablierte Vorstellungen des Globalen als supraterritorialen Raum geteilter Wer‐ te zu überschreiten und stattdessen räumlich konnotierte Hierarchien und damit ein‐ hergehende symbolische Grenzziehungen zu betrachten, die mit postnationaler Ent‐ grenzung einhergehen. 1. 1 Ich danke meinem Kommentator Pieter de Wilde und allen weiteren Teilnehmerinnen und Teilnehmern des Workshops zur Zukunft der global governance für ihre konstruktiven Kommentare, ebenso den beiden anonymen GutachterInnen. 110 Zeitschrift für Internationale Beziehungen 27. Jg. (2020) Heft 1, S. 110 – 120, DOI: 10.5771/0946-7165-2020-1-110 Konkret untersuche ich die Konstruktion von Globalität am Beispiel Weltgesund‐ heitspolitik – Global Health Governance. Dieses Politikfeld steht exemplarisch für weit verbreitete Vorstellungen von Globalität in der global governance. Transnatio‐ nale Verflechtungen und beschleunigte Reise- und Transportbewegungen sorgen seit Langem dafür, dass beispielsweise Infektionskrankheiten nicht an Grenzen Halt machen – das heißt für eine Kompression von Raum und Zeit (Zacher und Keefe 2008). Internationale Regeln, Netzwerke aus Fachleuten, und immer mehr finanzi‐ elle Ressourcen für globale Gesundheitspolitik gelten zudem als Beleg für die Dia‐ gnose, dass Gesundheit als universelles Gut anerkannt und Gesundheitspolitik Teil der globalen Vergemeinschaftung sei (Youde 2018). Doch gerade an diesem Politikfeld lässt sich zugleich zeigen, wie das Globale zu einem Begriff wird, der nicht universell-integrierend ist, sondern als Merkmal für periphere Regionen in armen aber auch in reichen Ländern reserviert wird. Ich kon‐ zentriere mich dabei auf die Vereinigten Staaten von Amerika (USA), ein Kernland des Weltgesundheitsdiskurses, und zeige, wie dort marginalisierte Gruppen im eige‐ nen Land auf dreifache Weise dem globalen medizinischen Süden eingemeindet werden. Dies geschieht erstens diskursiv, durch die Definition einheimischer globa‐ ler Gesundheitsprobleme als die Probleme derer da unten; zweitens institutionell, durch die räumliche Ausweitung der Zuständigkeit von ehedem auf Entwicklungs‐ länder fokussierte Organisationen auf Bereiche im eigenen Land; und drittens auf der Policy-Ebene durch die Übertragung von Versorgungsmodellen, die bislang pri‐ mär in Entwicklungsländern eingesetzt wurden, auf die heimischen Peripherien. Der globale Blick der Globalisierer wird hier gleichsam zum kolonialen Blick, der die geographische Distanz zu peripheren Ländern wie Ghana mit der sozialen Dis‐ tanz zu abgehängten Gesellschaftsgruppen innerhalb der USA verschränkt. Aus dieser Sicht ist eine internationale wie nationale Zweiklassenmedizin die logische Konsequenz. Für die breitere Debatte um global governance stellt sich angesichts dieser Beobachtung die Frage, ob und wann Weltregieren wirklich nur auf Un‐ gleichheiten reagiert, oder sie nicht auch naturalisiert. Im Folgenden diskutiere ich zunächst Vorstellungen von Globalität in den IB. Anschließend schlage ich unter Rückgriff auf die Sozialgeographie vor, Globalisie‐ rung als Ungleichheitsheuristik und die Konstruktion postnationaler Hierarchien zu begreifen. Schließlich skizziere ich am Beispiel Weltgesundheitspolitik die transna‐ tionale Konstruktion eines globalen medizinischen Südens in den USA. Das Globale in der IB-Theorie In den 90er Jahren des vergangenen Jahrhunderts war die Debatte über internatio‐ nale Institutionen stark mit einer begrifflichen Verschiebung befasst: weg vom in‐ ternationalen Regieren und hin zum globalen Regieren. Diese Verschiebung gilt weithin als Ausdruck dafür, dass nicht mehr nur Staaten und zwischen-staatliche Institutionen, sondern auch nichtstaatliche Akteure wie Nichtregierungsorganisatio‐ nen, Unternehmensverbände oder Stiftungen am Projekt Weltregieren teilnehmen 2. Tine Hanrieder: Das globale Unten: Konstruktion eines globalen medizinischen Südens in den USA 1/2020 111 (vgl. Dingwerth/Pattberg 2006; Reinicke und Deng 2000). Die gesellschaftliche Triebkraft dieser politischen Neuordnung wurde in der zunehmenden Entgrenzung – Globalisierung – der Gesellschaft verortet, die von Handel über Reisebewegun‐ gen bis hin zu kulturellen und normativen Verflechtungen reicht (Beisheim et al. 1999). Globalisierung wird in der Debatte um das Weltregieren also liberal interpretiert: als Vernetzung von Individuen auf der Grundlage von Werten wie Gleichheit, De‐ mokratie und Marktwirtschaft (vgl. de Wilde et al. 2019). Darin kommt eine spezi‐ fische Raumvorstellung des Globalen, wie sie generell in der IB-Theorie vor‐ herrscht, zum Ausdruck. Die globale Gesellschaft (Albert et al. 2013) oder Gemein‐ schaft (Bartelson 2009), die durch internationale Institutionen gesteuert wird, ist eine Gemeinschaft der prinzipiell gleichwertigen Individuen (Bartelson 2010). Während manche nicht-liberale Staaten durchaus stratifikatorische Ordnungsprinzi‐ pien aufweisen mögen, ist Ungleichheit kein explizites Ordnungsprinzip der globa‐ len Gesellschaft (Zürn et al. 2013). Faktische Ungleichheit mag aus den Wirt‐ schaftsverhältnissen zwar resultieren und ist gegebenenfalls korrekturbedürftig. Doch zumindest an der Oberfläche ist sie nicht durch symbolische Ungleichheit ze‐ mentiert. Dazu trägt die Symbolik des Globalen bei, heißt also hier erdumfassend und ega‐ litär (Bartelson 2009; 2010). National-territoriale Grenzen werden tendenziell irre‐ levant, denn wir bewegen uns im „supra-territorialen“ (Bartelson 2010: 221, unter Rückgriff auf Scholte 2000) globalen Dorf. Damit einher gehen Werte und Ord‐ nungsvorstellungen mit universellem Anspruch, die nicht primär von Nationalstaa‐ ten, sondern zunehmend von supranationalen Bürokratien (Barnett/Finnemore 2004), transnationalen Nichtregierungsorganisationen (Boli/Thomas 1999) und Be‐ rufsverbänden (Fourcade 2006; Seabrooke/Henriksen 2017) verbreitet werden. De‐ ren Aktivitäten fließen in Vorstellungen eines postnationalen Gemeinwohls ein, die für global governance konstitutiv sind (Zürn 2018: 7, 25-36). Freilich lassen sich konkrete Politikinhalte, wie sie von globalen Institutionen hervorgebracht werden, immer auf ihre Verteilungswirkung oder auch diskriminie‐ renden Charakter befragen (vgl. Enloe 2014; Vitalis 2015); die Existenz von Ge‐ winnerInnen und VerliererInnen globaler Politik ist ja gerade ein Antrieb für die po‐ litische Soziologie der global governance (de Wilde et al. 2019). Davon getrennt gilt es jedoch zu problematisieren, ob die räumlichen Vorstellungen von Supraterri‐ torialität und erdumfassender Integration, wie sie in den IB vorausgesetzt werden, sich wirklich mit den Ordnungsprinzipien der global governance decken. Hierzu lohnt sich ein Blick in die Sozialgeographie. Räumliche Differenzierung jenseits des Nationalstaates In der Wirtschaftsgeographie und der Stadtsoziologie wird Globalisierung nicht mehr primär als die Überwindung des Raums oder als das Zeitalter der Supraterri‐ torialität erforscht. Vielmehr betonen Wirtschaftsgeographen wie etwa Neil 3. Forum 112 Brenner, dass durch Globalisierungsprozesse neue Organisationsprinzipien entstan‐ den sind, die auch neue Hierarchien zwischen Räumen jenseits des Nationalstaates erzeugen. Beispielsweise habe die europäische Wirtschaftspolitik sich seit den 1970er Jahren nicht nur vom Keynesianischen Wohlfahrtsstaat abgewandt. Sie habe darüber hinaus auch neue, postnationale Hierarchien zwischen Wirtschaftsräumen hervorgebracht, etwa zwischen urbanen Wachstumszentren und dem abgehängten Hinterland (Brenner 2004). Ähnlich beschreibt Saskia Sassen das Aufkommen von untereinander vernetzten globalen Städten (Sassen 1991), die teils losgelöst von na‐ tionalem Territorium organisiert sind, oder identifiziert Michael Goldman den welt‐ weiten Diskurs über erstklassige world cities (Goldman 2011). Solche wirtschaftsgeographischen Analysen zeigen, wie bestimmte Räume – Städte, Grenzregionen, Sonderwirtschaftszonen – mit besonderen Ressourcen, Re‐ gulierungen oder auch images versehen werden. Die so entstehende räumliche Schichtung ist kulturell sanktioniert und fließt, so zeigt insbesondere die Stadtso‐ ziologie, in die unterschiedliche gesellschaftliche Bewertung von Räumen ein. Wenn beispielsweise bestimmte Stadtgebiete mit bestimmten Rassenstereotypen, diskreditierten Verhaltensweisen oder sozialen Problemtypen assoziiert werden, verschränken sich symbolische und räumliche Hierarchisierungen. Schlimmsten‐ falls bedeuten bestimmte Verortungen von Menschen, etwa als gefährliche und un‐ hygienische BewohnerInnen von Randbezirken europäischer Metropolen, dass de‐ ren Schlechterstellung, da räumlich konnotiert, gleichsam natürlich erscheint. Die Klassifikation von Räumen legitimiert damit auch auf subtile Weise die Ungleich‐ behandlung von Mitmenschen (van Gent/Jaffe 2017). Auch in globalen Institutionen und sozialen Bewegungen ist die Ausgestaltung von räumlichen Ordnungsbegriffen ein hochpolitischer Prozess. Beispiele hierfür sind Kontroversen über Begriffe wie Entwicklungs- versus Industrieländer oder die Dritte Welt, oder auch die Konstruktion einer westlichen Wertegemeinschaft als zi‐ vilisierter Teil der Erde (Dados/Connell 2012; Jackson 2006). Derlei Einteilungen haben Konsequenzen für die unterschiedliche Behandlung von Nationalstaaten durch internationale Institutionen, etwa wenn ärmere Länder von Freihandelsregeln ausgenommen oder für sie gesonderte Klimaschutzziele ausgehandelt werden (Dingwerth et al. 2019). Jenseits dieser Differenzierung zwischen Nationalstaaten (vgl. Viola 2013) lässt sich jedoch, so meine These, mittlerweile zunehmend eine postnationale Form der räumlichen Differenzierung beobachten. Das Aidland (Mosse 2013) der Entwicklungspolitik wird zunehmend als transnationaler Raum aufgefasst, so dass die Peripherien von Industrieländern in den globalen Süden ein‐ gemeindet werden. Dies zeigt ein Blick auf die globale Gesundheitspolitik der USA, wo sich Vorstellungen von der Ungleichwertigkeit des globalen Südens mit der Exotisierung inländischer Peripherien verschränken. Tine Hanrieder: Das globale Unten: Konstruktion eines globalen medizinischen Südens in den USA 1/2020 113 Das globale Land der Armen in der US Gesundheitspolitik „We have global health here, too.” So lautete die Antwort einer angehenden Ärztin, die mir vom Global Health Programm ihrer Klinik in Kalifornien berichtete.2 Ich hatte nach den Aktivitäten dieses Programms gefragt, und sie nannte mir zunächst Partnerschaften mit einigen Kliniken in Afrika und Asien – um dann, nach kurzem Stocken, weitere Aktivitäten mit benachteiligten Patienten vor Ort zu nennen. Denn, Sie wissen schon, globale Gesundheit gibt es hier auch. Einerseits ist diese Antwort nicht überraschend. Die USA gelten als wichtiger Ursprungsort des Global Health Diskurses. Das Aufkommen der globalen Begriff‐ lichkeit ist eng verknüpft mit dem Einzug internationaler Gesundheitsbedrohungen in den nationalen Sicherheitsdiskurs der USA, der in den 2000er Jahren stattfand (Weir/Mykhalovskiy 2010). Die amerikanische Gesundheit sollte also zunehmend auch in Übersee und in tropischen Pandemieherden geschützt werden (Rushton 2011). Nationale Interessenpolitik und die Vorstellung von einem globalen Gesund‐ heitsdorf, das „durch Ansteckung vereint“3 sei, gehen bei dieser Deutung von glo‐ baler Gesundheit Hand in Hand. Andererseits ist diese Antwort durchaus überraschend. Denn, trotz aller Rede von weltweiten Ansteckungsgefahren und Gesundheitsbedrohungen durch Globalisie‐ rung (Lee 2003), wird das Einsatzgebiet globaler Gesundheitspolitik überwiegend außerhalb von Industrieländern verortet. Globale Gesundheit findet in armen Län‐ dern statt und dient einer minimalen Gesundheitsversorgung beziehungsweise Pan‐ demieeindämmung in entfernten Weltregionen (Janes/Corbett 2009; Packard 2016). Sie ist institutionalisiert in internationalen Hilfsprogrammen, Entwicklungsagentu‐ ren und in Forschungspartnerschaften zwischen Universitäten in Industrieländern und Standorten im globalen Süden (Crane 2013). Wenn also hier in Kalifornien globale Gesundheit stattfindet, um was für einen Ort handelt es sich dann? Ein genauerer Blick auf die als global markierten Ge‐ sundheitsaktivitäten in den USA zeigt, dass dieses hier keine universelle Verbrei‐ tung globaler Politiken (oder auch Bedrohungen) etwa im Sinne eines globalen Ge‐ sundheitsdorfs meint. Es geht vielmehr um einen Sozialraum, der sich als globaler medizinischer Süden der USA bezeichnen lässt: der Hinterhof des US-Gesundheits‐ systems, der von schlecht oder nicht versicherten, ethnisch Fremden oder anderwei‐ tig ausgegrenzten Personen bevölkert wird. Die Konstruktion dieses globalen medi‐ 4. 2 Dieser Abschnitt fußt auf diversen empirischen Materialien. Ich habe 2018 und 2019 mehr als 40 Interviews mit US-MedizinerInnen und Gesundheitsfachkräften, die in Global Health Projekten arbeiten, geführt, unter anderem in Albuquerque, Oakland, Chicago, und telefonisch mit Boston, Washington, und Houston. Auch die teilnehmende Beobachtung der Jahreskonferenz 2019 des Consortium of Universitites for Global Health, der Commu‐ nity Health Worker Konferenz in Wenatchee 2019, und des Jahrestreffens 2018 des Social Medicine Consortium fließen in die Analyse ein. Schließlich habe ich Webseiten von US- Universitäten und die medizinische Fachliteratur über Global Health Studiengänge in den USA ausgewertet (vgl. hierzu auch Hanrieder 2019). 3 So der Untertitel einer Studie von Zacher und Keefe (2008) zur internationalen Kooperati‐ on beim Seuchenschutz. Forum 114 zinischen Südens lässt sich an drei Dynamiken festmachen: erstens an der diskursi‐ ven Markierung des heimischen Hinterlands als global, zweitens an der zunehmen‐ den Hinwendung internationaler Gesundheitsorganisationen zu den Problemen dieser Sozialräume und drittens an der Übertragung von Politikmodellen, die noch im 20. Jahrhundert als Drittweltmedizin galten, auf die als global markierten Ge‐ genden der USA. Die aufkommende Bezeichnung von heimischen Gebieten als global lässt sich besonders deutlich an US-Universitäten nachvollziehen, wo im letzten Jahrzehnt massiv in den Ausbau von Global Health Programmen investiert wurde (Merson 2014). Diese Programme bestehen nicht nur aus Forschungs- und Ausbildungsab‐ kommen mit Partneruniversitäten im globalen Süden (Crane 2013). Zunehmend in‐ tegrieren die Universitäten auch Einsatzgebiete innerhalb der USA in ihre als glo‐ bale Gesundheit deklarierten Programme in Forschung und Ausbildung. So zeigt eine Durchsicht der Praktikumsangebote in den Global Health Studienprogrammen der führenden US-Medizinuniversitäten, dass 20 von 42 Programmen globale Pra‐ xiserfahrungen im eigenen Land anbieten (Hanrieder 2019: 307). Die Spezifizie‐ rung der hier ausgewiesenen heimischen Einsatzgebiete bietet Aufschluss über die Art von Raum, der in den USA als global gilt: Es handelt sich hier zum einen um sozioökonomische Kategorien wie die Gruppe der Unterversorgten und von Res‐ sourcenarmut geprägte Gegenden (Macfarlane et al. 2008). Zum anderen sind die Adressaten globaler heimischer Programme ethnisch-kulturelle Gruppen wie Stäm‐ me, MigrantInnen, und sogenannte multikulturelle Kontexte sowie die BewohnerIn‐ nen von Grenzregionen. Als Ausbildungsorte gelten derlei Gebiete als besonders geeignet, um globale medizinische Tugenden wie Kultursensibilität und den Um‐ gang mit Fremden sowie die Fähigkeit zur Minimalversorgung unter Bedingungen der Mittelknappheit zu erlernen (vgl. Hanrieder 2019). Eine zweite Form der Globalisierung der heimischen Peripherie vollzieht sich mit der Ausdehnung des Tätigkeitsraums ehedem internationaler, das heißt auf Ein‐ satzgebiete außerhalb der USA spezialisierter, Gesundheitsorganisationen. So hat sich in letzter Zeit eine Reihe von Organisationen, die bislang vor allem Gesund‐ heitsarbeit außerhalb der USA leistete, neue Einsatzgebiete in den USA erschlos‐ sen. Dazu zählt beispielsweise die Nichtregierungsorganisation Partners in Health (PIH), gegründet 1987, die sich mit ihrem Einsatz in Haiti und Ruanda einen Na‐ men gemacht hat. PIH lancierte im Jahr 2009 ein Programm in der indigenen Nava‐ jo Nation, das mittlerweile zum eigenständigen Schwesterprogramm wurde und sich für primäre Gesundheitsversorgung inklusive Ernährungssicherheit engagiert.4 Auch die philanthropische Einrichtung der Sondergesandten für Gesundheit der Vereinten Nationen hat ihre Aktivitäten jüngst auf die USA ausgedehnt, wo sie den Einsatz von primären GesundheitsarbeiterInnen (community health workers) unter‐ stützt.5 Und selbst die Weltgesundheitsorganisation (WHO), die gemeinhin eher als 4 Siehe https://www.copeprogram.org/aboutus; 27.8.2019. 5 Vgl. http://www.healthenvoy.org/essential-role-of-community-health-workers-in-the-us-ne w-report/; 27.8.2019. Tine Hanrieder: Das globale Unten: Konstruktion eines globalen medizinischen Südens in den USA 1/2020 115 Weisungsempfängerin ihrer Geberländer wie insbesondere der USA gilt, verkünde‐ te Ende 2018 eine globale Wende: Ihr Generaldirektor Tedros Ghebreyesus kündig‐ te an, zukünftig auch verstärkt auf gesundheitspolitische Probleme wohlhabender Länder Einfluss nehmen zu wollen (Horton 2019). Drittens schließlich hat in den USA im letzten Jahrzehnt ein Politikmodell an Po‐ pularität gewonnen, das bislang als Modell für arme Länder beziehungsweise die Dritte Welt galt: das oben bereits genannte Modell der community health workers (CHW). Dies ist ein Sammelbegriff für Gesundheitspersonal, das üblicherweise keinen höheren Bildungsabschluss hat und Gesundheitsarbeit jenseits medizini‐ scher Eingriffe beziehungsweise außerhalb von Praxen und Krankenhäusern leistet. Hierzu zählen Haus- und Schulbesuche, Aufklärungsarbeit, breitere soziale Hilfe‐ stellungen rund um Wohnraum, Nahrung, Aufenthaltsstatus oder Arbeit, manchmal aber auch einfache diagnostische Maßnahmen oder das eigenständige Verabreichen von Impfstoffen (Perry et al. 2014). In der Weltgesundheitspolitik sind CHWs vor allem als Ikonen der Primary Health Care Bewegung der späten 1970er und frühen 1980er Jahre bekannt. Mit dieser Bewegung setzte sich die WHO für ein alternatives Gesundheitsmodell in Entwicklungsländern ein, das weniger auf krankenhausbasierte Versorgung und stattdessen mehr auf sozial verankerte und präventive Dienstleistungen setzte – al‐ len voran erbracht durch CHWs. Sie gelten daher in UNO-Kreisen noch weithin als Drittweltmedizin (Medcalf/Nunes 2018; Perry et al. 2014). In jüngsten Jahren jedoch findet dieses Politikmodell in den USA immer größere Aufmerksamkeit und auch öffentliche Legitimität. CHWs werden in immer mehr Studien und Pilotprojekten als alternative Fachkräfte erprobt, sind als eigene Be‐ rufsgruppe im Arbeitsministerium geführt, und wurden im Affordable Care Act der Obama-Regierung als wertvolle Ergänzung des Gesundheitssystems explizit er‐ wähnt – was eine ganze Welle an neuen (Pilot-)Projekten sowie Initiativen zur Zer‐ tifizierung der CHW-Tätigkeit in verschiedenen Staaten beflügelte (Kangovi/Asch 2018). Bei der laufenden Suche nach CHW-Innovationen in den USA ist hervorzuheben, dass diese Maßnahmen explizit für periphere Gebiete beziehungsweise unterver‐ sorgte US-PatientInnen skaliert werden. Sie richten sich also an den globalen medi‐ zinischen Süden im eigenen Land (Singh/Chokshi 2013). Darüber hinaus erlangen Versorgungsmodelle aus dem globalen Süden prominenten Vorbildcharakter und werden gar zum Ort der Entdeckung des CHW-Modells stilisiert. Zahlreiche Be‐ richte in den Mainstream-Medien fokussieren auf Erzählungen über Initiativen, die von heimgekehrten Internationalisten entwickelt wurden, etwa das New Yorker CHW-Projekt City Health Works, dessen GründerInnen durch ihre Auslandserfah‐ rungen in Indien und Afrika zum CHW-Modell gebracht worden seien (Kenen 2017; Loewenson/Simpson 2017). Auch PIH wird in einem Bestseller der Harvard Business Press als leuchtendes Beispiel von reverse innovation gefeiert, also als eine Organisation, die neue Modelle für die USA in fernen Ländern entwickelt. Die Ironie an dieser Entdeckungserzählung ist freilich, dass CHWs in den USA schon seit Jahrzehnten am Rande des Gesundheitssystems – in karitativen Projek‐ Forum 116 ten, durch Freiwilligenarbeit oder sogenannten community health centers tätig sind. Gerade die Arbeit der CHWs in indigenen Reservaten, formalisiert Ende der 1960er, gilt als ältestes offizielles CHW-Programm der USA, das durch PIH allen‐ falls unterstützt, jedoch nicht eingeführt wurde (Kalm-Freeman 2009). Dass der ak‐ tuelle Mainstreamdiskurs dazu neigt, diese heimischen Vorläufer zu übersehen, be‐ ziehungsweise das Rad mithilfe der international mobilen Global Health Elite neu zu erfinden, führt geradezu zu einer doppelten Marginalisierung der heimischen Gesundheitsperipherie: Einerseits wird sie als Fall für Entwicklungsmedizin dem globalen medizinischen Süden eingemeindet, andererseits werden bestehende und bislang kaum beachtete Formen der (Selbst-)Hilfe am Rande der Gesellschaft weit‐ hin ignoriert. Fazit Global governance wird häufig als Prozess der Verbreitung von Normen und Politi‐ ken mit universellem Geltungsanspruch verstanden – ein Prozess, in dem erst ein‐ mal alle Individuen gleich sind, und bei dem nur unglückliche Verteilungsprozesse manche Gruppen schlechterstellen. Demgegenüber weist ein Blick auf die Ver‐ räumlichung von global governance darauf hin, dass die Konstruktion von Globali‐ tät auch mit symbolischen Grenzziehungen einhergeht. Am Beispiel der Weltgesundheitspolitik habe ich gezeigt, wie transnationale Dis‐ kurse und Institutionen zur Konstruktion einer gleichsam globalen Peripherie in einem Industrieland beitragen: dem globalen medizinischen Süden in den USA. Zwar sind die Ausgrenzung und dramatische medizinische Unterversorgung breiter Bevölkerungsgruppen in diesem Land kein Novum und wurden nicht erst durch die symbolische Eingemeindung in den globalen Süden erzeugt. Doch aus der Geogra‐ phie und Kultursoziologie ist wohlbekannt, dass die symbolische Grenzziehung die materielle Grenzziehung mit ermöglicht und verfestigt (van gent/Jaffe 2017; La‐ mont/Molnár 2002). Ein Rückgriff auf Global Health Symbolik und Instrumente der Entwicklungsmedizin zur Addressierung heimischer Ungleichheit mag zwar dem Ziel dienen, diese Ungleichheit zu bekämpfen. Die damit einhergehende sym‐ bolische Extraterritorialisierung ganzer Bevölkerungsgruppen trägt aber auch zur institutionellen und symbolischen Verfestigung einer postnationalen Zweiklassen‐ gesellschaft sowie zur Verfremdung und Exotisierung der eigenen NachbarInnen bei (Koptiuch 1991). Schließlich ist zu betonen, dass die US-Gesundheitspolitik nur ein Fall der Neu‐ gestaltung sozialer Räume durch Institutionen der global governance ist. Im Be‐ reich Humanitarismus beispielsweise ist zu beobachten, dass Nichtregierungsorga‐ nisationen wie Ärzte ohne Grenzen längst auch Gesundheitskrisen in Wohlfahrts‐ staaten addressieren, beispielsweise in Frankreich (Hanrieder/Galesne 2019). Auch sie schaffen neue Raumvorstellungen jenseits des Nationalstaates. Im Bereich der Entwicklungspolitik ist festzustellen, dass viele Staaten ihre Ausgaben für inländi‐ sche Flüchtlingshilfe als Entwicklungshilfe verbuchen und damit auch den Sozial‐ 5. Tine Hanrieder: Das globale Unten: Konstruktion eines globalen medizinischen Südens in den USA 1/2020 117 raum der Entwicklung neu vermessen. Solche räumlichen Ausdifferenzierungen des Weltregierens unterstreichen den Bedarf, die politische Soziologie der global governance um eine geographische Perspektive zu erweitern. 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Abstract

This contribution discusses ideas about globality in the theory and practice of global governance. Problematizing the cosmopolitan view of a global community that dominates the literatures on global governance and International Relations, I advance a social geography perspective on spatial differentiation through global governance. Using the example of health policy and, more specifically, the rise of a global health field in the United States, I show how so-called global health spaces transcend national boundaries and integrate the peripheries of industrialized states. This post-national periphery is global not by being universal or cosmopolitan, but by being poor and in need of frugal, low-tech solutions.

Zusammenfassung

Der Beitrag diskutiert Vorstellungen von Globalität in Theorie und Praxis der global governance. Er stellt der Idee einer globalen Gemeinschaft, wie sie in Theorien der global governance und der Internationalen Beziehungen (IB) vorherrscht, eine sozialgeographische Sicht gegenüber, die die Konstruktion postnationaler Raumhierarchien herausarbeitet. Am Beispiel der Konstruktion von sogenannten globalen Orten in der US Medizin zeige ich, wie auf diskursiver, institutioneller und politikprogrammatischer Ebene heimische Peripherien in einen globalen medizinischen Süden eingemeindet werden. Der Rückgriff aufs Globale normalisiert in diesem Kontext Ungleichheiten im eigenen Land, die durch räumliche Konnotationen aus der Entwicklungspolitik noch natürlicher erscheinen.

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Abstract

Zeitschrift für Internationale Beziehungen (ZIB) is the flagship journal of the German International Relations community. According to a poll amongst German political scientists across various sub-fields conducted in 2009 it is also considered the best German-language journal in Political Science at large. ZIB publishes articles that make original as well as theoretically and methodically reflected contributions to the study of international relations. The thematic spectrum includes the entire range of IR, including IR theory, foreign policy analysis, international institutions, peace and conflict resolution, security policy, European integration, North-South relations, development policy, and international economic relations.

The high quality of articles that are published in ZIB is ensured through  double blind peer review. ZIB was the first journal in German Political Science to introduce such a process.

Since its founding in 1994 ZIB has greatly contributed to the professionalization of the German IR-community and can be considered a key source for thematic stimuli on theoretical, methodological and empirical levels at the edge of contemporary IR research.

Website: www.zib.nomos.de

Zusammenfassung

Die "Zeitschrift für Internationale Beziehungen" (ZIB) ist das zentrale Publikationsorgan der Sektion Internationale Politik der Deutschen Vereinigung für Politische Wissenschaft (DVPW). Ihre Aufgabe ist es, aus unaufgefordert eingesandten Beiträgen in einem doppelt anonymisierten Begutachtungsverfahren die besten auszuwählen, um auf diese Weise die qualitativ avancierte, theoretisch und methodisch reflektierte IB-Forschung in Deutschland zu repräsentieren.

Seit ihrer Gründung 1994 hat die ZIB wesentlich zur Profilbildung der deutschen IB-Community beigetragen und wichtige inhaltliche Impulse gegeben. Lange fehlte es den Internationalen Beziehungen in Deutschland an einem Kommunikationsforum, das den Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern eine mehr als nur punktuelle Zusammenführung der fachlichen Diskussion bieten konnte.

Durch ihr Format schließt die ZIB diese Lücke und schafft Raum für umfassende wissenschaftliche Kontroversen und vielfältigen Austausch. Idealtypisch umfasst jedes Heft drei Aufsätze, die einen originären, theoretisch und methodisch reflektierten Beitrag zur Disziplin Internationale Beziehungen leisten, sowie entweder die Rubrik Forum oder die Rubrik Symposium.

Homepage: www.zib.nomos.de