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Theodor Klotz, 1.1 Volkskrankheiten in:

Hendrik Jürges, Johannes Siegrist, Matthias Stiehler (Ed.)

Männer und der Übergang in die Rente, page 15 - 30

Vierter Deutscher Männergesundheitsbericht der Stiftung Männergesundheit

1. Edition 2020, ISBN print: 978-3-8379-3023-8, ISBN online: 978-3-8379-7704-2, https://doi.org/10.30820/9783837977042-15

Series: Forschung Psychosozial

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Kapitel 1 Die gesundheitliche Lage von Männern zwischen 55 bis 74 Jahren 17 1.1 Volkskrankheiten Ausgewählte geschlechtsspezifische Aspekte Theodor Klotz Zusammenfassung Volkskrankheiten beeinflussen über Lebensstile, Alterungsprozesse und sozioökonomische Bedingungen die Lebenserwartung von Männern und Frauen in entwickelten Gesellschaften wie Deutschland. Eine besondere Rolle spielen dabei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Arthrose, Diabetes und Tumorerkrankungen. In diesem Kapitel werden geschlechtsspezifische Aspekte der Häufigkeit sowie der Prävention und Behandlung dieser Erkrankungen erörtert, wobei die onkologische Inzidenz und Mortalität ausführlicher thematisiert wird. Das Kapitel befasst sich auch kritisch mit methodischen Begrenzungen der Todesursachenstatistik. Da führende Volkskrankheiten einige gemeinsame Risikofaktoren aufweisen, ergeben sich für eine verstärkte präventive Arbeit wichtige Aufgaben. Diese Aufgaben sollten auch die individualisierte Risikobeurteilung und Beratung einschließen. Common Diseases Selected Gender-Specific Aspects Diseases with public health impact affect the life expectancy of men and women in modern societies, such as Germany, through lifestyles, aging processes, and socioeconomic circumstances. Among these, cardiovascular diseases, arthrosis, diabetes and cancer are of primary significance. This chapter discusses genderspecific aspects of their prevalence, prevention and treatment, with special emphasis on incidence and mortality of distinct cancers. The chapter also addresses some critical comments on death certificates and their methodological restrictions. As leading chronic diseases share certain risk factors, improved preventive activities are required, and these activities should include individualized risk screening and counselling. Einleitung »Als Volkskrankheiten bewertet werden nichtepidemische Krankheiten, die aufgrund ihrer Verbreitung und ihrer wirtschaftlichen Auswirkungen (Behandlungskosten, Anspruch auf Lohnausgleich bei Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung ) sozial ins Gewicht fallen. Typische Zivilisationskrankheiten in den Industrienationen sind Herz-Kreislauf- und Nieren-Erkrankungen  […], Arthrose und Diabetes mellitus Typ  2 (die Folge von Überernährung). Eine weitere bedeutende Volkskrankheit ist Krebs« [1]. Nachfolgend sollen einige spezifische interdisziplinäre Aspekte mit Schwerpunkt männliche Volkskrankheiten und Alterung diskutiert werden. Der Renteneintritt fällt in der Regel bei beiden Geschlechtern in eine Lebensphase, in der spezifische Erkrankungen bei vielen Menschen als sogenannte Volkskrankheiten symptomatisch 18 Theodor Klotz werden. Die Betrachtung der geschlechtsspezifischen Unterschiede ist dabei wesentlich, da sich daraus unterschiedliche Präventions- und Behandlungsstrategien ableiten. Spezifisch männliche Gesundheitsprobleme sind seit ca. 20 Jahren ein Thema der wissenschaftlichen und öffentlichen Diskussion, die sich aus der augenfälligen unterschiedlichen Lebenserwartung der Geschlechter zum Nachteil von Männern ergeben musste. Aktuell beträgt der geschlechtsspezifische Lebenserwartungsunterschied in der BRD ca. 5–6  Jahre bei leicht sinkender Tendenz. Das dominierende biomedizinische Modell von Gesundheit und Krankheit kann aufgrund der eher mechanistischen Kausalitätsketten auf viele Fragen bezüglich der geschlechtsspezifischen Lebenserwartung alleine keine befriedigenden Antworten geben, sodass weitgehend Konsens besteht, biomedizinische und soziokulturelle Erklärungsmodelle für die unterschiedliche Morbidität und Mortalität bei Frauen und Männern heranzuziehen [2, 3]. Dies gilt besonders für die reife Lebensphase um den Renteneintritt, da hier biologische Kompensationsmechanismen häufig erschöpft sind. In dieser Lebensphase werden dispositionelle, sozio-kulturelle und biologische Risiken, die in der Regel eine lange Wirkzeit aufgewiesen haben, biologisch-organisch symptomatisch, was dann zu den erwähnten Volkskrankheiten führt. In der BRD beträgt der Anteil der über 50-Jährigen in vielen Kommunen über 40 % der Gesamtbevölkerung. Daher besteht die Notwendigkeit, sich mit Alterungsprozessen, Prävention und Gesundheitsförderung zu befassen. In diesem Beitrag sollen auf verständliche Weise einige geschlechtsspezifische Risiken und Morbiditäten diskutiert werden, wobei interdisziplinäre, medizinische und gesundheitswissenschaftliche Aspekte mit besonderem Bezug zu Männern betont werden. Auf die Darstellung der Epidemiologie sowie Inzidenz und Mortalität von Erkrankungen wird nachfolgend bei einigen Volkskrankheiten verzichtet, da diese für jeden Interessierten in den Statistiken der bundesdeutschen Gesundheitsberichterstattung abgerufen werden kann [4, 5]. Die Vielschichtigkeit der Zusammenhänge bedingt weiterhin eine mehr oder weniger subjektive und willkürliche Darstellung von Einzelaspekten. Lebenserwartung, Alterungs prozesse, sozialer Status und Lifestyle als Risikofaktoren für Volkskrankheiten Die durchschnittliche Lebenserwartung ist in der BRD in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen. Ein neugeborenes Mädchen wird aktuell ca. 83  Jahre und ein neugeborener Junge ca. 77  Jahre alt. Für die Thematik des Renteneintritts ist die sogenannte fernere Lebenserwartung relevant. Sie beträgt bei 65-jährigen Männern ca. 17 Jahre und bei Frauen ca. 20  Jahre, mit steigender Tendenz. Morbidität und Mortalität sind im wesentlichen Maße von nicht-biologischen Faktoren wie sozialem Status, Einkommen, Berufstätigkeit und Wohnort abhängig [6]. Daraus folgt, dass Häufigkeit und Schweregrad von Volkskrankheiten eine ausgeprägte soziale Schichtung aufweisen. Konkret heißt dies, dass es große Unterschiede gibt, in welchem Alter und in welchem Schweregrad eine sogenannte Volkskrankheit symptomatisch wird. So wird eine Gelenkarthrose beispielsweis nach einer 40-jährigen Arbeit bei einem Lagerarbeiter mehr oder weniger zwangs- 19 1.1 Volkskrankheiten läufig auftreten – eine Arthrose bei einem Lehrer dagegen eher nicht. Wenn geschlechtsspezifische Betrachtungen Eingang finden, wird die Beurteilung von Risiken noch komplizierter, da soziale Faktoren dispositionelle/genetische Risiken bezüglich Morbidität und Mortalität deutlich steigern oder auch senken können. Dasselbe gilt für traditionelle männliche Verhaltensweisen (»Lifestyle«). Lifestyle kann sowohl Gesundheitsrisiken reduzieren, als auch erhöhen. Wesentlich ist die Wirkdauer von Lifestyle, d. h. in der heutigen Generation der Männer um das Renteneintrittsalter waren Lebensumstände maßgebend, die vor mindestens 30 Jahren wirksam waren. In der Gruppe der Männer, die sich aktuell um das Renteneintrittsalter befinden, d. h. Altersklasse > 50Jahre, sollen nachfolgend einige Risiken dargestellt werden, die sich in einer Reihe von »Volkskrankheiten« manifestieren. Umweltnoxen und Alterung Auf die Beschreibung des weithin bekannten Risikofaktors des Nikotinabusus wird nachfolgend nur kurz eingegangen, da das Wissen um die Risiken für Morbidität und Mortalität sowohl in der wissenschaftlichen als auch öffentlichen Diskussion etabliert ist. Rauchen war besonders bei jüngeren Männern bis vor ca. 20 Jahren weit verbreitet – und auch jetzt ist der Anteil der Männer, die rauchen, höher als bei den Frauen. Erfreulicherweise ist in den letzten Jahren eine eher sinkende Tendenz der Zahl von Raucherinnen und Rauchern zu vermerken. Zweifellos war die Verhältnisprävention für diese Entwicklung in hohem Maße verantwortlich. Rauchen weist hochgradig atherogene und kanzerogene Effekte auf, die zum einem aus Veränderungen der Gefäßinnenhaut (Endothel) mit den bekannten atherogenen Folgen (arterielle Gefäßkrankheit) und zum anderen zu molekulargenetischen Tumorzellinitiierungen (Kanzerogenese) führen. Die körpereigenen Reparatursysteme bzw. das Immunsystem können diese toxischen Einflüsse individuell unterschiedlich eine lange Zeit kompensieren, wobei mit zunehmendem Alter Erschöpfungsprozesse auftreten, die dann zu der jeweiligen symptomatischen Erkrankung führen. Man könnte sagen, dass Rauchen und andere chronische Umweltnoxen (Sonneneinstrahlung, Alkoholabusus) Alterungsprozesse beschleunigen und damit zu den sogenannten Volkskrankheiten wie Atherosklerose und Krebs entscheidend beitragen. In diesem Zusammenhang ist unter geschlechtsspezifischer Perspektive zu betonen, dass das weibliche Endothel und Immunsystem für die Noxe »Rauchen« anfälliger ist. Deutlich sichtbar ist dies in der steigenden Morbidität von z. B. Lungenkrebs bei Raucherinnen. Prinzipiell ist aufgrund der höheren Lebenserwartung bei beiden Geschlechtern die Entstehung von sogenannten Volkskrankheiten unvermeidlich. Durch Umwelteinflüsse im weitesten Sinn wird unsere dispositionelle Lebenserwartung reduziert (Abb.  1). Daraus folgt, dass Volkskrankheiten nicht vermieden, sondern nur herausgezögert werden können. Im besten Fall kann eine Prävention und Gesundheitsförderung die Phase der Morbidität ebenfalls herauszögern und komprimieren, aber letztlich nicht verhindern. Auf den Aspekt der Morbiditätskompression wird an anderer Stelle in diesem Männergesundheitsbericht eingegangen. 20 Theodor Klotz Volkskrankheiten und Problematik der Todesursachenstatistiken Die wissenschaftliche und politische Diskussion bezüglich der sogenannten Volkskrankheiten wird in der Regel beherrscht durch die Todesursachenstatistik. Hier werden als Volkskrankheiten Herz-Kreislauf-Krankheiten (Herzinfarkt, Schlaganfall), Diabetes mellitus und Krebserkrankungen am häufigsten genannt. Landläufig bekannt ist, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache darstellen (»wir alle müssen sterben und Tod bedeutet Herz- Kreislauf-Versagen«). Diese Perspektive ist problematisch. Hier gilt es sich erneut zu vergegenwärtigen, dass ein unendlicher Anstieg der Lebenserwartung nicht möglich ist. Ebenfalls unmittelbar einsichtig ist, dass es eine Todesursache geben muss, die in letzter Konsequenz immer als Herz-Kreislauf-Versagen zu interpretieren ist. Herz-Kreislauf-Versagen oder der akute Herztod sind also nicht selten Folge einer Grunderkrankung, die im höheren Alter in den onkologischen Entitäten und/oder anderen Begleiterkrankungen zu suchen ist. In vielen, auch wissenschaftlich geführten Diskussionen wird jedoch die dokumentierte Todesursache auf dem offiziellen Totenschein quasi als Einzeldiagnose betont. Dies ist sicher nicht mehr zielführend. Am Ende eines langen Lebens besteht im Rahmen der meist vorhandenen Polymorbidität immer ein Zusammenspiel von Erkrankungen, welche zum Tode führen. Die Betonung einer isolierten Todesursache, im Rahmen des Todesscheins, die dann auch in die Todesfallstatistiken eingeht, ist daher problematisch. Dies gilt umso mehr, da der Totenschein häufig nicht vom behandelnden Hausarzt und ohne Kenntnis der Anamnese ausgefüllt wird. Auch bei Eintritt des Todes im Krankenhaus liegt die Bestimmung der korrekten Todesursache meist nicht im Fokus. In diesem Zusammenhang muss betont werden, dass in Deutschland praktisch keine pathologischen Obduktionen (außer bei ungeklärter Todesursache) stattfinden, da diese von den Kostenträgern nicht vergütet werden. Der eigentlich sinnvolle Vermerk »unklare oder ungeklärte Todesursache« bei Tod (z. B. Verdacht auf Lungenembolie im Rahmen einer Infektion bei Immobilität bei Arthrose) löst jedoch über polizeiliche Vermittlungen und Staatsanwaltschaft einen Bürokratismus aus, sodass ein Ver- Abbildung 1: Lebenszeitverkürzung durch umweltassoziierte Risiken (modifiziert T. Klotz – aus Prävention und Gesundheitsförderung 2018) 21 1.1 Volkskrankheiten meidungsverhalten entsteht. Dies führt dazu, dass die Todesursache als »natürlich« dokumentiert wird, was zwar medizinisch akzeptabel ist, jedoch die eigentliche Todesursache (z. B. Darmkarzinom unter Chemotherapie als Ursache einer tödlichen Lungenembolie mit Begleiterkrankung Diabetes) nicht immer korrekt wiedergibt. Ebenfalls erfolgt keine wünschenswerte Qualitätssicherung durch eine pathologisch-anatomische Untersuchung (Obduktion). In der Zusammenfassung ist davon auszugehen, dass momentan in Deutschland Todesursachen häufig fehlbeschrieben werden und kardio-vaskuläre Erkrankungen als maßgebende Todesursache überrepräsentiert sind. Die momentane Todesursachenstatistik verzerrt und erschwert daher eine Analyse der geschlechtsspezifischen Polymorbidität am Ende eines Lebens außerordentlich und wird vor allem der Komplexität von Erkrankungen, die ineinandergreifen und sich gegenseitig bedingen, nicht gerecht. Dennoch bleibt festzuhalten, dass Männer in fast allen Erkrankungsentitäten, die man gemeinhin als Volkskrankheiten bezeichnet, benachteiligt sind. Dies bedeutet, sie erkranken früher und sterben häufiger daran, was letztlich einen relevanten Anteil an der unterschiedlichen geschlechtsspezifischen Lebenserwartung ausmacht. Nicht unterschlagen werden darf, dass ein hoher Anteil der niedrigeren männlichen Lebenserwartung auf Todesfälle im jungen Erwachsenenalter zurückzuführen ist (z. B. Arbeitsunfälle, Infektionen, gewaltsamer Tod etc.)  – also gar nichts mit den sogenannten Volkskrankheiten zu tun hat. Auf diesen Sachverhalt wurde bereits in den vorherigen Männergesundheitsberichten eingegangen [7]. Ernährung und Volkskrankheiten Durch die Betrachtung von geschlechtsspezifischen Verhaltensweisen lassen sich Ansatzpunkte für die Entstehung von Volkskrankheiten finden. Hier spielt die Ernährung eine entscheidende Rolle. Nahrungszusammensetzung, Nahrungsmenge und zeitliche Rhythmik der Nahrungsaufnahme bestimmen das geschlechtsspezifische Ernährungsverhalten. Bisher werden Ernährungsprobleme eher mit dem weiblichen Geschlecht assoziiert, jedoch sind falsche Ernährungsverhaltensweisen zweifellos ein »Sargnagel« für die männliche Morbidität und Mortalität. Betont werden muss, dass die Frage, wie mit einem Überangebot an Essbarem umgegangen wird, nur für die Industrienationen relevant ist. In der geschlechtsspezifischen Analyse der Adipositas fällt auf, dass ein deutlich höherer Anteil von Männern in den jüngeren Altersklassen adipös ist, während eine ausgeprägte Fettleibigkeit mit einem Body-Mass-Index > 30 kg/m2 vor allem bei Frauen der höheren Altersklassen vorkommt. Fast 70 % der über 50-jährigen Männer weisen eine Adipositas auf, deren Spätfolgen sich dann im weiteren Verlauf manifestieren. Beispiele sind Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus und knöchern-degenerative Erkrankungen [8, 9, 10]. Dabei ist nicht nur die Menge und Verwertung, sondern auch die Auswahl der Speisen geschlechtsspezifisch. So essen bereits Jungen mehr Salz, Fett und Zucker, während Mädchen mehr Obst und Gemüse verzehren. Im Erwachsenenalter findet man bei Männern einen höheren Verzehr von Fleisch, Brot, Alkohol und Süßwaren, während Frauen Obst, Joghurt und Kaffee bevorzugen. Metaanalysen haben gezeigt, dass der Verzehr von 22 Theodor Klotz rotem Fleisch (z. B. Rind, Schwein) mit einer erhöhten Rate an Darmkrebs korreliert. Als risikoreich gilt zudem scharf angebratenes und gegrilltes Fleisch. Männer bevorzugen genau diese Zubereitungsarten. Insgesamt ist die Kost von Frauen abwechslungs- und vitaminreicher. Für das männliche Geschlecht besteht somit in Ernährungsfragen ein immenser Aufklärungs- und Informationsbedarf. Dies ist bemerkenswert, da in den letzten Jahren das mediale Interesse an gesunder Ernährung (siehe z. B. Kochshows) und Aufklärung enorm gestiegen ist, jedoch die Fettleibigkeit bei beiden Geschlechtern in allen Altersklassen eher zunimmt. Herz-Kreislauf-Krankheiten, muskeldegenerative Erkrankungen und körperliche Aktivität Altern bringt eine langsame Verringerung der funktionellen Kapazität fast aller Organsysteme mit sich. Als Faustregel gilt ein Abfall der funktionellen Kapazität von 10–15 % pro Dekade. Dieser ist an einer Reihe von physiologischen Parametern ablesbar (Tabelle  1). Dabei kommt der Verringerung der funktionellen Kapazität alleine noch kein Krankheitswert zu, allerdings können additive Belastungen schlechter kompensiert werden. Männer weisen im jüngeren Erwachsenenalter eher eine höhere körperliche Aktivität aus, die dann in den reiferen Lebensphasen deutlich nachlässt. Die höhere Aktivität in jungen Jahren geht allerdings nicht selten mit einem inad- äquaten Risikoverhalten (z. B. Autorennen, Risikosportarten) und entsprechendem erhöhtem Unfallrisiko etc. einher. Im höheren Erwachsenenalter liegt eher eine zu geringe körperliche Aktivität vor, was ebenfalls Risiken birgt, da Organsysteme (Kreislaufsystem, Muskulatur) funktionell nicht mehr stimuliert und trainiert werden, was zu einer organisch-morphologischen Degeneration (Osteoporose, Hirnleistungsstörungen) führt. Ziel einer Prävention von Volkskrankheiten und Erhalt einer möglichst hohen Lebensqualität ist es, den altersbedingten Verlust an funktioneller Kapazität zu verzögern. Das dazugehörige Leitbild wurde durch den Begriff des »Gesunden Alterns« von der WHO vor mehr als 15 Jahren treffend beschrieben. Zweifellos ist der Alterungsprozess in weiten Teilen genetisch-dispositionell fixiert, dennoch spielen Umwelt- und Verhaltensfaktoren, wie bereits mehrfach erläutert, eine entscheidende Rolle. Damit reiht sich der Umweltfaktor »körperliche Aktivität« nahtlos als Ressource oder bei Fehlen als Risikofaktor für sogenannte Volkskrankheiten ein. Es existieren eine Vielzahl von Untersuchungen über den günstigen Einfluss von körperlicher Aktivität auf einzelne Organsysteme. Von besonderem Interesse sind Studien zur koronaren Sterblichkeit bei Männern, da der plötzliche Herztod bei Männern zu der häufigsten Todesursache in der Altersgruppe zwischen 50–70 Jahren zählt, und hier ein deutliches Tabelle 1: Physiologische Parameter und Alterung im Erwachsenenalter Parameter Veränderungen beim Mann Blutdruck ↑ 10–40 mmHg bis zum 70. Lebensjahr Abdominelles Fett ↑ 20% bis zum 70. Lebensjahr Knochendichte ↓ 1–2% pro Jahr ab dem 50. Lebensjahr Nervenleitgeschwindigkeit ↓ 0,4% pro Jahr ab dem 20. Lebensjahr Testosteron ↓ 1% pro Jahr ab dem 40. Lebensjahr 23 1.1 Volkskrankheiten Ungleichgewicht zum weiblichen Geschlecht besteht. Auf diesen Sachverhalt wurde in den vorherigen Männergesundheitsberichten bereits mehrfach ausführlich eingegangen [7]. Es konnte in Longitudinaluntersuchungen gezeigt werden, dass bereits leichtes Spazierengehen über 3  km/Tag eine Halbierung der Mortalität bezüglich der koronaren Herzerkrankung bewirkt. Kontrollierte Trainingsprogramme erreichen bei 65–74-jährigen Männern für eine Vielzahl von kardiopulmonalen Parametern eine Verbesserung, die den Alterungsprozess teilweise kompensieren. Interessant sind Untersuchungen zu hormonellen Parametern und zur Immunologie. Es konnte nachgewiesen werden, dass Ausdauertraining die ß-Endorphinbasalwerte deutlich steigert. Diese körpereigenen Endorphine verbessern nicht nur Stimmungslage und Libido, sondern erhöhen auch die Fettverbrennung und reduzieren die Schmerzempfindlichkeit. Obwohl die Befunde in der Literatur bezüglich einer Stimulation des Immunstatus nicht in allen Punkten konsistent sind, ist unter moderatem Ausdauertraining eine unspezifische Steigerung des Immunstatus wahrscheinlich. Ein bei Männern bisher unterschätztes Gesundheitsproblem stellt die Osteoporose dar. Zwar ist hier das weibliche Geschlecht nach der Menopause bevorzugt betroffen (Knochenabbau 2–3 % pro Jahr), jedoch zeigt sich auch bei Männern über dem 50.  Lebensjahr ein relevanter Knochensubstanzverlust (1–2 % pro Jahr). Die höhere Prävalenz der Osteoporose bei Frauen erklärt sich durch das hormonelle Östrogendefizit nach der Menopause. Hier haben Männer einen Vorteil, da der Testosteroneinfluss individuell unterschiedlich bis ins hohe Alter bestehen bleibt. Es kann in Deutschland von ca. 4 Millionen Männern und 8 Millionen Frauen ausgegangen werden, die an einer relevanten Osteoporose leiden. Männer erleiden die krankheitsrelevanten Frakturen meist ab dem 75. Lebensjahr. Für ältere Männer sind aufgrund ihrer Sozialisation und ihres geschlechtsspezifischen Risikomusters die positiven Effekte einer moderaten sportlichen Aktivität besonders ausgeprägt, allerdings auch besonders schwer zu vermitteln. Dabei muss der Beginn einer regelmä- ßigen sportlichen Aktivität möglichst vor dem 30–35.  Lebensjahr beginnen, damit die positiven Effekte im höheren Alter zum Tragen kommen  [11, 12]. Die Basisempfehlungen sind seit Jahren weitgehend gleichbleibend, banal und sollen hier aufgrund hoher Relevanz für sogenannte Volkskrankheiten dargestellt werden (Tab. 2). Krebs als Volkskrankheit – Grundlagen Krebserkrankungen stellen in den westlichen Industrienationen die zweithäufigste Todesursache in der Todesursachenstatistik dar. Aufgrund der oben geschilderten Problematik der Todesursachenstatistik werden onkologische Erkrankungen in der Häufigkeit eher unter- als überschätzt. Tabelle 2: Empfehlungen für moderates Training im Erwachsenenalter Sport (z. B. Laufen, Schwimmen, Radfahren) 3–5x wöchentlich Verteilung 75% Ausdauertraining, 25% Krafttraining Intensität 60–80% der max. Herzfrequenz (220-Alter) Dauer 30–60 Minuten 24 Theodor Klotz Daher soll auf Krebs als Volkskrankheit im Folgenden etwas ausführlicher eingegangen werden. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Arthrose, Diabetes und Tumorerkrankungen als Volkskrankheiten sind stark abhängig von Alterungsprozessen und beeinflussen sich gegenseitig. Die Risikofaktoren von Tumorerkrankungen und Herz-Kreislauf- Erkrankungen überschneiden sich in weitem Maße (Abb. 2). Im Jahre 2011 wurde in Deutschland der Nationale Krebsplan publiziert, welcher die Bedeutung der Diagnose »Krebs« für Individuum und Gesellschaft unterstreicht und aktuell fortwirkt. Die Diagnose »Krebs« ist in ihrer Häufigkeit altersabhängig, was aufgrund der demografischen Entwicklung in den Industrienationen relevant ist. Prinzipiell sind beide Geschlechter von dieser Entwicklung gleich betroffen. Es handelt sich bei den epidemiologisch relevanten Krebserkrankungen um sogenannte epitheliale Tumoren drüsiger Organe (z. B. Brust, Darm, Prostata). Die rohe Inzidenz (d.h. Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr) hat sich mehr als verdoppelt. Ca. 250.000 Männer und 225.000  Frauen erkranken in Deutschland pro Jahr an Krebs. Die häufigsten Krebsarten beim Mann sind bezüglich der Inzidenz das Prostatakarzinom (ca. 26 %), das Lungenkarzinom (ca. 14 %) und Darmkarzinome (ca. 13 %). Beim weiblichen Geschlecht sind die häufigsten Krebsarten bezüglich der Inzidenz der Brustkrebs (ca. 31 %), gefolgt vom Darmkarzinom (ca. 13 %) und dem Lungenkarzinom (ca. 8 %). An diesen epidemiologischen Daten wird sich bis auf absehbare Zeit nichts prinzipiell ändern (Abb. 3). Wichtig ist, dass Inzidenz und Mortalität (Sterblichkeit) streng zu trennen sind. Dies gilt insbesondere auch aus der geschlechtsspezifischen Perspektive. Die Analyse der Bedeutung der Diagnose »Krebs« wird aufgrund der Tatsache erschwert, dass prinzipiell nicht jede diagnostizierte Krebserkrankung Einfluss auf die Lebenserwartung hat. Eine Reihe von sogenannten »Alterskrebsen« (Hautkrebsarten, Prostatakrebs, Mammakarzinom, Alterslymphome) werden für das einzelne Individuum bezüglich der Lebenserwartung nicht mehr relevant, da die Lebenserwartung durch Komorbiditäten (z. B. Demenz, Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen) stärker beeinflusst wird. Somit ist die Gleichsetzung »Krebs = baldiger Tod« stark zu relativieren. »Krebs« wird immer mehr zu Abbildung 2: Vermeidbare Krebsrisikofaktoren (www.krebsinformationsdienst.de) 25 1.1 Volkskrankheiten einer chronischen Erkrankung  – »mit« der man lebt, aber »an« der man nicht unbedingt stirbt. Die modernen Therapiekonzepte führen häufig über eine »Chronifizierung der Tumorerkrankung« zu einer Verlängerung des tumorspezifischen Überlebens – natürlich u. a. um den Preis einer fortschreitenden Medikalisierung. Bei fast allen Tumorarten ist dieser Trend in den letzten Jahren zu bemerken. Die Erkrankung Krebs wird auch beim älteren Menschen beider Geschlechter interdisziplinär und multimodal (Operation, Radiotherapie, medikamentöse Tumortherapie, Immuntherapie etc.) behandelt, wobei die einzelnen Verfahren je nach Tumorentität planmäßig verzahnt oder je nach Erkrankungsverlauf und Stadium hintereinandergeschaltet werden. Nicht selten lassen sich onkologische Therapien bei guter Lebensqualität über viele Jahre fortführen und führen zu der bereits erwähnten Chronifizierung der Tumorerkrankung, was u. a. durch die Etablierung von Leitlinien möglich wurde. Die von den Fachgesellschaften in den letzten Jahren interdisziplinär entwickelten S3-Leitlinien haben dabei insbesondere in der Onkologie einen sehr hohen Stellenwert erlangt. Sie spiegeln über hochrangige Einzelpublikationen und Registerdaten hinaus die momentan höchste verfügbare Evidenz in der Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge von häufigen Krebserkrankungen wider, sind frei verfügbar und werden in der Regel alle zwei Jahre aktualisiert. Die Bewertung von Publikationen, die in eine S3-Leitlinie Eingang finden können, unterliegt dabei definierten Kriterien an Design, Methodik, Datenanalyse und Interpretation der zugrundeliegenden Studien [13–16]. Geschlechtsspezifische onkologische Inzidenz und Mortalität im Überblick Die Inzidenz von Tumorerkrankungen stimmt beim männlichen Geschlecht nicht mit der Rangfolge bei den Krebstodesfällen überein. Beim Mann des mittleren Lebensalters (40–65  Jahre) führt hinsichtlich der Mortalität der Lungenkrebs, gefolgt von Darm- und Prostatakarzinom. Beim Prostatakarzinom des Mannes ist ein starker Inzidenzanstieg zu verzeichnen, was auf das verbreitete PSA- Screening (prostataspezifisches Antigen- Sekundärprävention) zurückzuführen Abbildung 3: Prozentualer Anteil der häufigsten Krebsneuerkrankungen in Deutschland 2010 (aus RKI 2013: Krebs in Deutschland 2009/2010) 26 Theodor Klotz ist. Allerdings stellt es zurzeit nicht die häufigste onkologische Todesursache bei Männern im Renteneintrittsalter dar. Erst bei den onkologischen Erkrankungen des alten Mannes (> 70 Jahre) ist das Prostatakarzinom führend. Beim jungen Mann (20–35  Jahre) ist die häufigste onkologische Erkrankung der Hodenkrebs. Epidemiologisch spielt dieser als Todesursache jedoch eine untergeordnete Rolle. Bei der Frau ist die Inzidenz des Brustkrebses (Mammakarzinom) steigend, was auf die Einführung des Mammografie-Screenings zurückzuführen ist (Sekundärprävention). Das Mammakarzinom stellt jedoch auch die häufigste onkologische Todesursache der jüngeren Frau dar. Dennoch ist in den letzten 20  Jahren insgesamt die Mortalität beim Mammakarzinom leicht sinkend, während beim Bronchialkarzinom der Frau sowohl die Inzidenz als auch Mortalität steigen. Aus der Geschlechterperspektive sind folgende grobe onkologische Trends in Deutschland in den letzten Jahren festzustellen: ➣ Die altersstandardisierten Sterberaten an Krebs sind bei beiden Geschlechtern rückläufig (Rückgang bei Männern ca. 17 %, Rückgang bei Frauen ca. 11 %). Allerdings stieg die absolute Zahl der Sterbefälle bei Männern um ca. 8 % an, während sie bei Frauen weitgehend gleichbleibend ist. ➣ Mamma- und Prostatakarzinome weisen eine deutlich steigende Inzidenz bei abnehmender Mortalität auf. Ursächlich ist eine verbreitete und gesundheitspolitisch gestützte Sekundärprävention, wodurch frühe Tumorstadien auch im höheren Alter entdeckt werden. ➣ Die Lungenkrebsinzidenz steigt bei Frauen. Ursächlich ist der im Zeitverlauf häufigere Zigarettenkonsum, das spezifische Rauchverhalten beim weiblichen Geschlecht und die erhöhte Vulnerabilität des weiblichen Bronchialsystems gegenüber Kanzerogenen. ➣ Hodentumoren stellen die häufigsten Karzinome des jungen Mannes (20–40 Jahre) dar. Es ist ein langsamer aber stetiger Inzidenzanstieg zu beobachten. Epidemiologisch handelt es sich um keine relevante Todesursache des jungen Mannes. Ein maßgeblicher Risikofaktor stellt der kindliche Hodenhochstand dar. Die Therapieerfolge beim Hodentumor sind beeindruckend. Ca. 90 % aller Patienten können unabhängig vom Stadium geheilt werden. ➣ Zervixkarzinome (Gebärmutterhalskrebs) weisen eine deutliche Inzidenzabnahme auf, was unter anderem auf die akzeptierte und effiziente Vorsorgeuntersuchung auch bei jungen Frauen (PAP-Abstrich) zurückzuführen ist. Eine Primärprävention durch die Impfung gegen Papillomviren wird seit dem Jahre 2014 bei Mädchen empfohlen. ➣ Das spezifisch männliche Peniskarzinom spielt keine epidemiologisch relevante Rolle. Allerdings sind zum Teil auch Papillomviren ursächlich für die Tumorentstehung. Die HPV- Impfung wird seit ca. zwei  Jahren ebenfalls für Jungen offiziell empfohlen (Herdenimmunität). Bezüglich der onkologischen Todesursachen ist bei Frauen in der Altersklasse der 30–44-Jährigen ein Ungleichgewicht zu Ungunsten des weiblichen Geschlechts zu konstatieren (SMR – Sex Mortality Ratio 0,8). Dies lässt sich fast ausschließlich auf das Mammakarzinom zurückführen. 27 1.1 Volkskrankheiten In der Altersklasse der 45–64-Jährigen ist ein Ungleichgewicht zu Ungunsten des männlichen Geschlechts festzustellen (SMR – Sex Mortality Ratio 1,5). Im höheren Lebensalter bleibt das Ungleichgewicht zu Ungunsten der Männer bestehen. Häufige männliche Tumorentitäten Jede Tumorentität weist Besonderheiten aus Sicht der Geschlechterperspektive auf [17]. Dies gilt nicht nur für die typischen geschlechtsspezifischen Tumore (Mammakarzinom, Prostatakarzinom). Im Nachfolgenden soll auf die einzelnen häufigen Tumorentitäten mit männlichem Geschlechterbezug eingegangen werden. ➣ Lungenkarzinom: Der Lungenkrebs ist in Deutschland die häufigste Krebstodesursache bei Männern (25 %) und die dritthäufigste Krebstodesursache bei Frauen (14 %). Betont werden muss, dass sich die altersstandardisierten Erkrankungsund Sterberaten bei den Geschlechtern gegenläufig entwickeln. In den letzten 20 Jahren stiegen die Inzidenz und Mortalität bei Frauen um ca. 30 %, während sie bei Männern um ca. 20 % zurückging. Dies kann auf die geänderten Rauchgewohnheiten zurückgeführt werden. ➣ Prostatakarzinom: Das Prostatakarzinom ist mit ca. 25 % aller diagnostizierten Krebserkrankungen die häufigste Krebserkrankung des Mannes in Deutschland. Die Inzidenz beträgt ca. 120 auf 100.000 Männer pro Jahr. Es erkranken ca. 65–70.000  Männer pro Jahr neu an Prostatakarzinom. Die vermeintlich starke Zunahme ist zum einen auf die verbesserte Früherkennung durch das PSA-Screening (prostataspezifisches Antigen), als auch auf die höhere Lebenserwartung zurückzuführen. Die Gesamtzahl der Todesfälle liegt bei ca. 12.000  Männern pro Jahr in Deutschland. Es existieren international deutliche regionale Unterschiede. Die weltweit höchste beschriebene Inzidenz findet sich den USA, insbesondere bei afroamerikanischen Männern (Tumorinzidenz 185 pro 100.000 Männer pro Jahr). Bei den tödlich verlaufenden Tumorerkrankungen bei Männern steht das Prostatakarzinom mit ca. 10 % in Deutschland an dritter Stelle. Allerdings stellt das Prostatakarzinom die häufigste onkologische Todesursache des alten Mannes (> 70 Jahre) dar. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei ca. 69  Jahren. Insgesamt tragen ca. 40 % der männlichen Bevölkerung das Risiko, im Laufe ihres Lebens ein Prostatakarzinom zu entwickeln, aber nur 10 % werden symptomatisch und nur 3 % versterben daran (S3-Leitlinie 2019). Es steigt insbesondere der Anteil früher Stadien. Diese Stadienverschiebung wird auf die Bestimmung des Tumormarkers PSA (prostataspezifisches Antigen) zurückgeführt. Im Frühstadium sind die Tumoren asymptomatisch. Das PSA-Screening stellt im Gegensatz zur Mammografie keine gesetzlich verankerte Früherkennungsmethode dar, obwohl die Bedeutung des PSA-Wertes als Marker, sofern er angemessen eingesetzt wird, wissenschaftlich bereits lange unstrittig ist (S3-Leitlinie 2019). Besonderheiten der onkologischen Prävention im höheren Erwachsenalter Die Geschlechterperspektive bei Krebserkrankungen hängt stark von der Tu- 28 Theodor Klotz morentität ab. In dem komplexen Diagnose- und Therapiefeld hat sich die Etablierung der sogenannten S3-Leitlinien vor allem bei den häufigen onkologischen Entitäten bewährt (Mammakarzinom, Prostatakarzinom). Diese sind frei zugänglich. Es besteht bei den altersabhängigen epithelialen Tumoren, insbesondere beim Mammakarzinom und Prostatakarzinom, eine Screening- Problematik. Die Sinnhaftigkeit von Screening-Programmen (Mammografie- Screening, PSA-gestütztes Screening ) wird zurzeit sehr differenziert kontrovers diskutiert. Klar ist, dass die geschlechtsspezifischen Screeningprogramme im Rahmen der Sekundärprävention wirksam sind, jedoch mit Überbehandlungen einhergehen. Dies ist bedeutsam, da die Diagnose und Behandlung sowohl beim Mammakarzinom als auch beim Prostatakarzinom einschneidende Einschnitte in der Lebensqualität bedeuten können (Body-Image, Selbstwertgefühl, erektile Funktion, Inkontinenz, Berufstätigkeit etc.). Erkennbar wird, dass bei Tumoren des weiblichen Geschlechts eindeutig eine höhere politisch motivierte Neigung besteht, Screeningprogramme (PAP-Abstrich, Mammografie) und Primärpräventionsprogramme (Impfung gegen Papillomviren) zu Lasten der Kostenträger zu verankern. Dies ist aus der Geschlechterperspektive betrachtet durchaus bemerkenswert. Ausblick und Fazit bezüglich Prävention und Therapie von Volkskrankheiten Deutlich erkennbar wird, dass für die sogenannten Volkskrankheiten in Zukunft die dispositionellen Einflüsse im Sinne der Genetik/Disposition einen höheren Stellenwert bekommen werden. Dies lässt sich in der Onkologie bereits seit Längerem gut zeigen. Es bestehen z. B. Leitlinien bezüglich der Hochrisikogene BRCA1 und BRCA2 beim Mammakarzinom und Prostatakarzinom. Für die heterogene Gruppe der Risikofaktoren der Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Fettstoffwechsel) oder Diabetes mellitus ist dies ebenfalls teilweise etabliert. Damit wird insbesondere eine geschlechtsspezifische Beratung im Rahmen der Primärund Sekundärprävention in Zukunft deutlich an Stellenwert gewinnen und an die jeweilige Lebenssituation angepasst werden. Aufgrund der Fortschritte in der präventiven Diagnostik wird sich in Zukunft ein Risikoprofil für die sogenannten Volkserkrankungen erstellen lassen, welches die genetischen Dispositionen und umweltbezogenen Einflussfaktoren berücksichtigt. Hier haben geschlechtsspezifische Verhaltensunterschiede eine hohe Relevanz, wie sich anhand des Rauchverhaltens belegen lässt. Auf der Basis dieses Risikoprofils kann nicht nur eine individualisierte Primär- und Sekundärprävention aufbauen, sondern auch eine individualisierte Therapieentscheidung. Hier stehen wir jedoch noch am Anfang einer Entwicklung. Bedeutsam ist weiterhin, dass durch die etablierten effektiven multimodalen Therapien Spätnebenwirkungen induziert werden, die bisher nur inadäquat wissenschaftlich untersucht sind. Zweifellos erhöht sich in den nächsten Jahren die Komplexität der oft multimodalen Therapiekonzepte von Volkskrankheiten trotz der akzeptierten S3-Leitlinien. Die Bedeutung eines engen Arzt-Patienten-Verhältnisses wird gerade durch die zunehmende Individualisierung der Therapie und individuelle Medikalisierung weiter an Bedeutung zunehmen. 29 1.1 Volkskrankheiten Folgerungen für die Praxis ➣ Volkskrankheiten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus, Arthrose und Krebs sind mit dem Alterungsprozess assoziiert und weisen viele gemeinsame Risikofaktoren auf. Ernährung, körperliche Aktivität sowie viele Umweltnoxen sind beeinflussbar. ➣ Sozialer Status, Einkommen und Erwerbsstatus beeinflussen in hohem Maße bekannte Risikofaktoren, das Spektrum und das zeitliche Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Erkrankungen des Stützapparates und Tumorerkrankungen. ➣ Herz-Kreislauf-Erkrankungen, funktionelle Organdefizite und Tumorerkrankungen sind altersabhängig und werden häufig symptomatisch um das Renteneintrittsalter. Männer sind etwas häufiger betroffen. ➣ Alterungsprozesse und Volkskrankheiten können zwar verzögert, aber nicht vermieden werden. Ziel ist eine Kompression der Morbidität. ➣ Die Berücksichtigung der individuellen Disposition bzw. der genetischen Beratung in Abhängigkeit von den umweltassoziierten Risiken (Beruf, Wohnort etc.) wird für alle Erkrankungen in den nächsten Jahren wesentlicher Bestandteil der Prävention und Therapie von Volkskrankheiten. Damit könnte allerdings die geschlechtsspezifische Betrachtung von Verhaltensrisiken etwas in den Hintergrund treten. Literatur 1 Volkskrankheit. In: Wikipedia. Die freie Enzyklopädie. https://de.wikipedia.org/wiki/Volkskrankheit (03.01.2020). 2 Härtel U. Krankheiten des Herzkreislauf-Systems bei Männern und Frauen. In: Hurrelmann K, Kolip P (Hrsg.), Geschlecht, Gesundheit und Krankheit. Bern: Huber; 2002. 3 Werner N. Prävention von Herz-Kreislauf- Krankheiten. In: Hurrelmann K, Richter M, Klotz T, Stock S (Hrsg.), Prävention und Gesundheitsförderung. 5. Aufl. Bern: Hogrefe; 2018. 4 Gesundheitsgefahren. In: Bundesgesundheitsministerium. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/gesundheitsgefahren/krebs.html (03.01.2020). 5 Krebsstatistik. In: Krebsinformationsdienst. https://www.krebsinformationsdienst.de/ tumorarten/grundlagen/krebsstatistiken. php#inhalt5 (03.01.2020). 6 Bäcker G, Jansen A, Schmitz J. Rente erst ab 70? Probleme und Perspektiven des Alters- übergangs. IAQ-Forschung 2017, Universität Duisburg/Essen. 7 Männergesundheitsberichte 1–3 der Stiftung Männergesundheit. www.stiftungmännergesundheit.de 8 Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK, 5. Aufl.; 2019. https://www.awmf.org/ leitlinien/detail/ll/nvl-004.html (03.01.2020). 9 Düsing R, Middeke M. Europäische Hypertonie-Leitlinie 2018: Ein Spiegel der schwierigen Datenlage. Dtsch Ärztebl. 2018;115(26):A-1267/B-1070/C-1062. 10 Sotos-Prieto M, Bhupathiraju SN, Mattei J et al. Association of Changes in Diet Quality with Toal and Cause Specific Mortality. NEJM. 2017;377:143–153. 11 Buset M, Primary prevention of colorectal cancer. Acta Gastroenterol Belg. 2003;66(1):20–27. 12 Leyk, D. Bedeutung regelmäßiger körperlicher Aktivität in Prävention und Therapie. Dtsch Ärztebl Int 2009;106(44):713–714. 13 Bericht zum Krebsgeschehen in Deutschland 2016, RKI, Berlin; November 2016. 14 S3-Leitlinie Prostatakarzinom 2019, AWMF. http://www.leitlinienprogramm-onkologie. de/leitlinien/prostatakarzinom/ (29.05.2020). 15 S3-Leitlinie Mammakarzinom, 2020, AWMF. https://www.leitlinienprogramm-onkologie. de/leitlinien/mammakarzinom/ (29.05.2020). 30 Theodor Klotz 16 Klotz T. Prävention von Krebserkrankungen. In: Hurrelmann K, Richter M, Klotz T, Stock S (Hrsg.), Prävention und Gesundheitsförderung. 5. Aufl. Bern: Hogrefe; 2018. 17 Bericht zum Krebsgeschehen in Deutschland 2016, RKI, Berlin. November 2016. http:// www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/ Publikationen/Krebsgeschehen/Krebsgeschehen_node.html (29.05.2020). Prof. Dr. Theodor Klotz Ausgeübte Tätigkeit: Chefarzt Klinik für Urologie, Andrologie und Kinderurologie, Interdisziplinäres Prostatazentrum Arbeits- und Forschungsschwerpunkte: Prävention, Männergesundheit, Uroonkologie, Andrologie Adresse: Klinikum Weiden, Klinik für Urologie, Andrologie und Kinderurologie, Söllnerstr. 16, 92637 Weiden E-Mail: theodor.klotz@kliniken-nordoberpfalz.ag

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Schlagworte

Rente, Pension, Männergesundheitsbericht, Männergesundheit, Männer, Lebensqualität, Gesundheit, Gesellschaft, Geschlechterforschung, Alter

References

Zusammenfassung

Bis zum Jahr 2050 wird es etwa 23 Millionen über 65-Jährige in Deutschland geben. Dadurch wird es gesellschaftlich wie individuell zunehmend notwendig, gute Voraussetzungen für das Rentenalter als Lebensphase zu schaffen. Um es bei guter Gesundheit und Lebensqualität zu verbringen, sollte bereits die Zeit vor dem Übergang zur Vorbereitung genutzt werden. Insbesondere Männer, die sich oft stark mit ihrer Berufstätigkeit identifizieren, sind gefordert, ein hohes Gesundheitspotenzial und gute soziale Bedingungen verantwortungsbewusst aufzubauen.

Der Vierte Deutsche Männergesundheitsbericht setzt bei einer fundierten Bestandsaufnahme der Situation der Männer zwischen 55 und 74 Jahren an. Aus ihr ergeben sich wichtige Themen für die Politik, für die Soziale Arbeit und für den gesellschaftlichen Diskurs insgesamt: die Situation der Erwerbsarbeit zehn Jahre vor der Berentung, die Übergangsphase sowie gesundheitsfördernde Projekte für Männer vor und nach dem Renteneintritt.

Mit Beiträgen von Doris Bardehle, Eric Bonsang, Daniela Borchart, Martina Brandt, Jennifer Burchardi, Christian Deindl, Dina Frommert, Freya Geishecker, Siegfried Geyer, Stefan Gruber, Felizia Hanemann, Hans Martin Hasselhorn, Moritz Hess, Jens Hoebel, Hanno Hoven, Rainer Jordan, Hendrik Jürges, Theo Klotz, Adèle Lemoine, Michal Levinsky, Howard Litwin, Peggy Looks, Thorsten Lunau, Ingrid Mayer-Dörfler, Anne Maria Möller-Leimkühler, Niels Michalski, Bernhard Mühlbrecht, Laura Naegele, Nikola Ornig, Kathleen Pöge, Jean-Baptist du Prel, Gregor Sand, Alina Schmitz, Johannes Siegrist, Stefanie Sperlich, Anne Starker, Matthias Stiehler und Morten Wahrendorf

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Rente, Pension, Männergesundheitsbericht, Männergesundheit, Männer, Lebensqualität, Gesundheit, Gesellschaft, Geschlechterforschung, Alter